AUTO-CERTIFICATION
Société Générale - S.A. au capital de 1 010 261 206, 25 EUR - 552 120 222 RCS Paris Siège social : 29, bd Haussmann 75009 Paris.
DE RÉSIDENCE FISCALE
PERSONNE PHYSIQUE
MERCI DE NE RAYER AUCUNE CLAUSE NI MENTION DE CE FORMULAIRE
RÉGLEMENTATION FISCALE
Merci de lire les mentions ci-dessous avant de compléter ce formulaire
La réglementation fiscale française exige que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA recueille et déclare certaines informations sur la résidence
fiscale du titulaire de comptes. Le terme « réglementation fiscale française » fait référence aux réglementations qui permettent
l'échange automatique d'informations et notamment la réglementation FATCA « Foreign Account Tax Compliance Act » et la norme
OCDE (Organisme de Coopération et de Développement Économique) d'échange automatique de renseignements relatifs aux
comptes financiers dite CRS « Common Reporting Standard », également connue sous le nom de EAI (Échange Automatique
d'Informations)(1).
Afin de permettre à SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA de se conformer à ses obligations, vous devez notamment nous communiquer au
moyen du présent formulaire la résidence fiscale de la personne identifiée comme titulaire de comptes. Pour les comptes ayant
plusieurs titulaires, chaque titulaire de comptes doit compléter un formulaire.
Le présent formulaire est à utiliser si le titulaire de comptes est une personne physique. Merci de remplir dans les autres cas
le formulaire « Auto-certification de résidence fiscale - Personne Morale ».
Vous devez compléter l'ensemble des rubriques applicables et fournir toute information complémentaire demandée permettant
de justifier les déclarations faites dans ce formulaire.
Si un changement lié à votre statut fiscal intervient ultérieurement, vous devrez nous adresser une nouvelle auto-certification
accompagnée des justificatifs requis dans les meilleurs délais et au plus tard 90 jours suivant ce changement de situation.
Il est à préciser que le défaut de remise par un titulaire de comptes, des informations sur sa (ses) résidence(s) fiscale(s) et son (ses)
numéro(s) d'identification fiscale expose celui-ci à une déclaration spécifique (article L 102 AG du Livre des procédures fiscales)
auprès de l'administration fiscale française et à une peine d'amende de 1 500 EUR (article 1740 C du Code général des impôts).
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA n'est pas habilitée à remplir ce document en votre nom(2). Si vous avez des questions sur la façon de
remplir ce formulaire ou sur les modalités de détermination de votre résidence fiscale, nous vous invitons à consulter un conseiller
fiscal ou les autorités administratives de votre lieu de résidence fiscale.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Dans le cadre du présent formulaire, SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA est conduite à recueillir des données à caractère personnel vous
concernant, en qualité de responsable de traitement. Les données collectées font l'objet de traitements et sont obligatoires pour
l'identification et la détermination de votre statut fiscal conformément aux obligations légales et réglementations applicables. Vos
données à caractère personnel pourront être conservées pour une durée de cinq (5) ans. Elles pourront au regard des finalités
mentionnées ci-dessus être communiquées aux autorités compétentes de type autorités fiscales, aux personnes morales du groupe
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE ainsi qu'en tant que de besoin, à ses sous-traitants et prestataires, dans les limites nécessaires à l'exécution
des finalités. Les transferts de données à caractère personnel rendus nécessaires interviennent dans des conditions et sous des
garanties propres à assurer la confidentialité et la sécurité de ces données. À ce titre, SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA met en oeuvre toutes
les mesures techniques et organisationnelles appropriées pour assurer la sécurité de vos données à caractère personnel qui pourront
également être communiquées, aux organismes officiels et aux autorités administratives et judiciaires habilitées du pays concerné,
notamment dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, la lutte contre la fraude et la
détermination du statut fiscal. Vous disposez d'un droit d'accès à vos données à caractère personnel, de rectification et d'effacement(3),
de limitation du traitement(3), d'opposition ainsi que d'un droit à la portabilité(3) dans les conditions prévues par la réglementation
applicable. Vous pouvez exercer vos droits ainsi que contacter le délégué à la protection des données(3) en vous rapprochant de
l'agence où est ouvert votre compte, par courrier électronique à l'adresse suivante protectiondesdonnees@[Link] ou sur
votre espace connecté(3). Vous avez le droit d'introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des
Libertés (CNIL), autorité de contrôle en charge du respect des obligations en matière de données à caractère personnel.
(1) Également connue sous le nom de NCD (Norme Commune de Déclaration)
(2) Hors les rubriques pour lesquelles les textes prévoient la possibilité d'un pré-remplissage
(3) Applicables à compter du 25 mai 2018
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AUTO-CERTIFICATION
Société Générale - S.A. au capital de 1 010 261 206, 25 EUR - 552 120 222 RCS Paris Siège social : 29, bd Haussmann 75009 Paris.
DE RÉSIDENCE FISCALE
PERSONNE PHYSIQUE
MERCI DE NE RAYER AUCUNE CLAUSE NI MENTION DE CE FORMULAIRE
1 – IDENTIFICATION DU TITULAIRE DE COMPTES
1A - CIVILITÉ þ Mme ¨ M.
Nom de naissance* BANZON
Nom d'usage BANZON
Prénom* TERESITA
Date de naissance* (JJ/MM/AAAA) 25/04/1954
Lieu de naissance* (Ville, Commune, Province, État) CATBALOGAN SAMAR
Code postal* 99220 Pays* PHILIPPINES
1B - ADRESSE PRINCIPALE
Numéro et rue* 5 RUE OSCAR ROTY
Ville, Commune, Province, État* PARIS
Code postal* 75015 Pays* FRANCE
1C - ADRESSE DE CORRESPONDANCE (si différente de l'adresse principale)
Numéro et rue
Ville, Commune, Province, État
Code postal Pays
2 – PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE - Numéro d'Identification Fiscale (NIF)
2A - RÉSIDENCE FISCALE
Vous êtes résident(e) fiscal(e)(4) de (nommez le pays)* FRANCE
si vous êtes résident(e) fiscal(e) de France
Indiquez le numéro NIF :
Le NIF (Numéro d'Identification Fiscale) figure sur la première page de votre déclaration ou de votre avis d'imposition.
si vous êtes résident(e) fiscal(e) hors de France
Indiquez le numéro NIF :
Le NIF (Numéro d'Identification Fiscale) fourni par le pays de résidence fiscale.
Si vous n'êtes pas en mesure de fournir de NIF, précisez le motif :
¨ Pays de résidence fiscale n'attribuant pas de NIF
¨ Autre(s) motif(s) :
2B - RÉSIDENCE FISCALE UNIQUE
þ Je certifie que je suis résident(e) fiscal(e) de l'unique pays indiqué en 2A.
Si vous cochez la case, passez directement à la rubrique 4 (page 3), sinon veuillez remplir la rubrique 3 ci-après.
3 – AUTRE(S) PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE (à remplir uniquement si la case 2B n'a pas été cochée)
Je certifie qu'en plus du pays mentionné ci-dessus en 2A, je suis résident(e) fiscal(e) (4) dans le(s) pays suivant(s) et le NIF correspondant
à chaque pays est ci-dessous :
Pays
NIF
Pays
NIF
Pays
NIF
Si vous n'êtes pas en mesure de fournir de NIF, précisez le motif :
¨ Pays de résidence fiscale n'attribuant pas de NIF
¨ Autre(s) motif(s) :
(4) Il convient de vérifier qu'il s'agit bien d'une réelle résidence fiscale (imposition en tant que résident fiscal de ce ou ces pays)
* Informations obligatoires
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AUTO-CERTIFICATION
Société Générale - S.A. au capital de 1 010 261 206, 25 EUR - 552 120 222 RCS Paris Siège social : 29, bd Haussmann 75009 Paris.
DE RÉSIDENCE FISCALE
PERSONNE PHYSIQUE
MERCI DE NE RAYER AUCUNE CLAUSE NI MENTION DE CE FORMULAIRE
4 – RÉGLEMENTATION FATCA
Je certifie qu'en ma qualité de titulaire de comptes* :
Je suis citoyen(ne) des États-Unis (nationalité multiple ou unique)*
¨ Oui þ Non
Je suis une « Personne US déterminée (Specified US Person) »*
Une « Personne US déterminée (Specified US Person) » au sens de la définition de l'IRS (Internal Revenue Service) : citoyenneté des Etats-
Unis, résidence fiscale aux Etats-Unis, détention d'une carte verte en cours de validité...
¨ Oui þ Non
À NOTER : si au moins une des réponses est OUI, vous devez impérativement compléter
et nous adresser le formulaire W-9 en vigueur de l'IRS dans les meilleurs délais.
5 – DÉCLARATION, ENGAGEMENTS ET SIGNATURE
Merci de lire les mentions ci-dessous et de signer ce formulaire.
J'atteste que les informations figurant sur cette auto-certification sont exactes et complètes.
Je m'engage à informer SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA de tout changement lié à mon statut fiscal dans les meilleurs délais et au plus
tard 90 jours suivant ce changement, et à lui fournir une nouvelle auto-certification accompagnée des justificatifs requis.
J'atteste avoir été informé(e) que toute information contenue dans cette auto-certification et que toute information relative au(x)
compte(s), présent(s) et futur(s), y compris leur(s) solde(s) et leurs revenus (dividendes, intérêts, autres revenus et produits de cession),
peuvent être transmises: 1/ à toute autorité à laquelle SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA est tenue de communiquer des informations d'ordre
fiscal, 2/ à toutes autres parties selon ce que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA peut estimer nécessaire pour se conformer aux « réglementations
fiscales » FATCA et CRS applicables ou pour éviter toute violation potentielle de ces réglementations.
J'atteste avoir été informé(e) que SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA peut fournir une copie de cette auto-certification, et le cas échéant une
copie de tout formulaire de l'IRS (Internal Revenue Service) complété ainsi que toute autre information nécessaire pour l'établissement
de mon statut fiscal, à toute autorité fiscale compétente et à toute autorité habilitée à auditer ou contrôler SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA
pour des raisons fiscales.
J'autorise SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA à transmettre toute information contenue dans cette auto-certification ainsi que toute information
relative au(x) compte(s), présent(s) et futur(s), y compris leur(s) solde(s) et leurs revenus (dividendes, intérêts, autres revenus et produits
de cession), à toute entité à laquelle SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA pourrait confier tout ou partie de ses obligations FATCA et CRS, y
compris à toute entité qui, au moment de la divulgation, appartient au groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE.
J'autorise SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA à fournir une copie de cette auto-certification et le cas échéant une copie de tout formulaire de
l'IRS (Internal Revenue Service) complété ainsi que toute autre information nécessaire pour l'établissement de mon statut fiscal à toute
entité qui, au moment de la divulgation, appartient au groupe SOCIÉTÉ GÉNÉRALE.
Nom complet : TERESITA BANZON
Signature
Si vous n'êtes pas le titulaire de compte, merci d'indiquer en quelle qualité (représentant légal, tuteur, curateur...), vous signez la présente
auto-certification. Si vous signez en vertu d'une procuration, merci de joindre une copie de la procuration.
Qualité :
À usage interne SOCIÉTÉ GÉNÉRALE SA
Formulaire à utiliser par les entités du Groupe SG localisées en environnement IGA 1 (Accord Inter-gouvernemental modèle 1)
N° tiers PP du titulaire de comptes BBH9708 Identifiant AC AC-0001
* Informations obligatoires
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