R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 13/4/2022

ITEM 235 : PÉRICARDITE AIGUË

Péricardite = inflammation des feuillets du péricarde avec ou sans épanchement péricardique :

- Principale cause de péricardite +++
- Virus (rarement retrouvé) : entérovirus (coxsackie A et B, échovirus), adénovirus, EBV, CMV, hépatite
B et C, COVID-19... Début brutal, fébrile homme
- Terrain : sujet jeune avec tableau typique précédé d'un épisode viral
Virale ou
- Notion de "péricardite sèche" : péricardite sans épanchement péricardique (60% cas !)
idiopathique
- Principale complication : récidive +++
- Recherches virologiques n'ont pas d'intérêt (aucune implication thérapeutique) sauf VIH et VHC
- Péricardite liée au VIH  peut-être multifactorielle : atteinte péricardique virale directe / liée à un
lymphome ou sarcome de Kaposi / liée à une surinfection fungique/bactérienne sur immunodépression
- Terrain : chez le jeune ou surtout lors de réinfection chez le sujet âgé ou immunodéprimé (VIH,
greffé, alcoolique), survenant à la phase primo-secondaire (devenue rare)
- Clinique : tableau moins aigu que les autres péricardites, associé à une AEG et à une fièvre modérée
- Diagnostic : recherche de BK (tubages gastriques, expectoration ou liquide pleural/péricardique),
adénosine désaminase dans épanchements, IDR/Quantiféron
Tuberculose
- Complication à court terme : tamponnade / à long terme : péricardite chronique constrictive (PCZ)
(traitement parfois chirurgical avec décortication péricardique, ± biopsie péricardique à la recherche
d'un granulome inflammatoire)
- Traitement : celui de la tuberculose commune, mais prolongé d'au moins 1 an. Utilisation de
corticoïdes diminuerait le risque de péricardite constrictive
- Très rare mais grave. Terrain : syndrome septicémique (immunodéprimé) ou post-chirurgie cardiaque
ou thoracique
- Germes : germes pyogènes +++ (staphylocoque : post-chirurgie, pneumocoques, Haemophilus,
Péricardite
BGN…), méningocoque (avec ou sans méningite), Coxiella Burnetti, Legionella, maladie de Lyme...
purulente
Péricardites fungiques (immunodéprimé) et parasitaires (échinococcose, toxoplasmose) sont très rares
Étiologie

- Complications : tamponnade et péricardite constrictive

- TTT : Antibiotique adapté en IV à la ponction péricardique et drainage chirurgical systématique
- Précoce (J3-J5) : le plus souvent en cas d’IDM étendu
- Tardif (vers la 3ème semaine) = syndrome de Dressler (PCZ) : péricardite + fièvre + AEG + arthralgies
Post-infarctus
+ épanchement pleural G + syndrome inflammatoire biologique. Devenu rare depuis la
revascularisation coronarienne précoce
- Sur tumeur péricardique primitive : très rare= (mésothéliome péricardique)
- Sur hémopathie maligne ++ (fréquent) : en particulier lymphome
Péricardite
- Sur autre localisation secondaire : extension par contiguïté (sein, poumon) /à distance (métastases)
néoplasique
- Diagnostic : TDM et IRM cardiaques très utile ± drainage par voie transcutanée, analyse du liquide
(30%)
pour recherche des cellules néoplasiques
- Complication à court terme : tamponnade +++ (fréquemment par hémopéricarde)
- Maladies auto-immunes (lupus, PR, Sjögren, sclérodermie...), vascularites (Behçet, Churg et Strauss)
et maladies de système (sarcoïdose...)
- Post chirurgie cardiaque : quelques jours à des mois après la péricardotomie. Physiopathologie
semblable au Dressler (inflammatoire, immunisation par libération de substances myocardiques)
- Post-radique (maladie de Hodgkin, cancer du sein) : risque évolution vers la péricardite constrictive
- IRC terminale : - Péricardite urémique (exsudat) chez non dialysé : inflammation du péricarde
- Péricardite de l’hémodialysé (transsudat), liée à une surcharge volémique
Autres
- Myxœdémateuse (hypothyroïdie)
- Médicamenteuse : hydralazine, isoniazide, procaïnamide, anthracyclines, 5-FU, anti-TNF, pénicilline
(péricardite d'hypersensibilité avec hyperéosinophilie)
- Dissection aortique avec tamponnade sur rupture de l'aorte dans le péricarde
- Post traumatique : plaie du thorax, pose de PM/DAI, cathétérisme cardiaque
- Hémodynamiques : IC globale avec anasarque, HTP pré-capillaire
- Autres : amylose cardiaque, anorexie mentale

CODEX.:, S-ECN.COM
 R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 13/4/2022

≥ 2 critères/4 :
Critères - Douleur thoracique d'allure péricarditique
diagnostiques - Signes ECG : sus ST ou sous PQ
péricardite - Frottement péricardique à l’auscultation
aiguë (ESC - Épanchement péricardique à l’ETT (récent ou s'aggravant)
2015) L'existence d'inflammation biologique (CRP, VS, hyperleucocytose) ou inflammation péricardique au
TDM ou IRM sont des éléments additionnels en faveur d'une péricardite aiguë
- Douleur péricarditique : souvent précordiale, parfois rétrosternale, à type de brûlure ou constrictive.
Peut simuler la douleur angineuse mais : ne survient pas à l'effort ; pas calmée par la trinitrine (± vrai car
peut soulager, en plus longtemps que pour l'angor par remplissage et donc de la tension du
Signes
péricarde), prolongée ; augmentée par la toux, l'inspiration profonde et le décubitus ; calmée par
fonctionnels
l'antéflexion, parfois très intense
- Fièvre modérée : présente d’emblée (alors que retardée dans l'IDM)
- Syndrome grippal : précède de quelques jours la péricardite virale, mais peut passer inaperçu
- Frottement péricardique ++ : très spécifique mais peu sensible
. Bruit superficiel, fugace, d’intensité variable (d'un sujet à l'autre mais aussi d'un moment à l'autre
chez un même sujet)
. "Crissement de la soie au craquement du cuir neuf", parfois assourdissement des bruits du cœur
Examen
. Systolo-diastolique à 3 temps : protodiastolique (remplissage rapide), présystolique (systole
clinique
auriculaire) et systolique (systole ventriculaire). Parfois qu'1 ou 2 temps (par ordre de fréquence :
systolique, présystolique, protodiastolique)
. Persiste en apnée +++ (différence avec frottement pleural)
- Signes d’insuffisance cardiaque droite : suspecter une tamponnade
- ECG possiblement normal, à répéter
- Tétrade d'Holtzman : évolution de la repolarisation ventriculaire en 4 stades successifs
. 1 : sus-décalage du segment ST diffus (sauf parfois avR et V1) = circonférentiel, concave
vers le haut, souple, sans signe en miroir, pas d'onde Q (≠SCA)
. 2 : retour à la ligne isoélectrique du segment ST et aplatissement des ondes T
Diagnostic

ECG . 3 : négativation des ondes T de façon circonférentielle (= restent asymétriques)

. 4 : retour à la ligne isoélectrique du segment ST et des ondes T
- Sous-décalage du PQ (PCZ) (repolarisation auriculaire) : précoce, très évocateur
(modifications de l'espace PQ inversées par rapport à la polarité de l'onde P)
- Microvoltage diffus : QRS < 5 mm en dérivation périphérique et/ou < 10 mm en précordial,
uniquement en cas d'épanchement péricardique abondant
- Normale le plus souvent +++
- Anormale en cas d’épanchement péricardique abondant : cardiomégalie
Radio
symétrique en « carafe » ou en "théière"
Thoracique
- Orientation : lésions tuberculeuses, opacité pulmonaire néoplasique,
épanchement pleural souvent associé (= pleuro-péricardite)
Examens - Épanchement péricardique (parfois minime). Attention, l'absence d'épanchement
complé- n'exclut pas le diagnostic (= péricardite sèche dans 60 % cas)
ETT
mentaires - Signe de tamponnade
- Signes évocateurs d'étiologie (anomalie cinétique en faveur SCA, tumeur...)
- Bilan standard : NFS, VS-CRP (syndrome inflammatoire fréquemment associé, le
retour à la normale = un bon critère de guérison)
- Troponine I, CPK ( si myocardite sinon normal !!)
- Iono sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique, TSH
Biologie
- Sérologie VIH 1 et 2 + VHC systématique (PCZ)
- IDR si suspicion de BK, hémoculture si fièvre
- Bilan auto-immun si suspicion de lupus ...
- Pas d'intérêt à réaliser les autres sérologies virales +++ à titre systématique
- IRM cardiaque : si suspicion de myocardite associée et/ou de tumeur péricardique
- TDM thoracique : en cas de doute, pour voir un épanchement péricardique, intérêt
en cas de suspicion de péricardite néoplasique
Autre - Ponction péricardique indiquée si : tamponnade (analyse cytologique des cellules
néoplasiques, biochimique et bactériologique, rentabilité diagnostique médiocre)
- Coronarographie : si doute diagnostique (douleur thoracique + signes ECG...),
normale le plus souvent

CODEX.:, S-ECN.COM
 R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 13/4/2022

- Adiastolie aiguë sur compression des cavités droites (OD et VD), puis des cavités gauches à un stade
plus évolué, par un épanchement péricardique compressif (limite passage de sang des cavités D vers les
G : choc obstructif avec risque d'ACR)
- Complication la plus redoutable des péricardites et épanchement péricardiques
- Évolution de la péricardite connue ou révélatrice de l'affection
- Toutes peuvent donner des tamponnades, par ordre de fréquence :
. Péricardite néoplasique : 30% des tamponnades
Étiologie . Péricardite aiguë bénigne (idiopathique, virale) : même si tamponnade rare, 15 % des
tamponnades car péricardites fréquentes
. Hémopéricarde : dissection aortique, post-traumatique/chirurgical, ponction péricardique,
biopsie endomyocardique, PM, ablation d’électrode épicardique
. Urémique (10%), IDM (10%, notamment après thrombolyse)
. Autres : bactérienne, tuberculeuse, myxœdème, dissection aortique
- Dogme : de pression intrapéricardique due à l'épanchement dans un espace non expansif :
risque de tamponnade ne dépend pas de la taille de l'épanchement mais de la rapidité de
constitution
- Lorsque la pression intra-péricardique dépasse les pressions intracavitaires (cavités D puis G
Physiopathologie

avec égalisation des 3 pressions : péricardique, D, G) t compression des cavités cardiaques t

adiastolie = impossibilité de remplissage à cause de la compression VG
- En découle une du VES et de la PA, ± choc obstructif et ACR
- Pouls paradoxal :
. En temps normal : en inspiration, négativation des pressions thoraciques favorise le retour
veineux vers les cavités D qui augmentent de volume, déviant le septum vers le VG qui
diminue légèrement de taille
. Si tamponnade : en inspiration, idem, le VG est alors comprimé par les cavités D mais aussi
par l'épanchement t chute des pressions intraVG et la PA
. Définition : chute de la PAS > 10 mmHg en inspiration
- Urgence diagnostique et thérapeutique, diagnostic échographique
Complications

- Signes fonctionnels : polypnée, voire orthopnée

Tamponnade - Signes cliniques : choc avec signes d'ICD aiguë
. Polypnée, orthopnée, tachycardie, signes ICD : TJ avec RHJ
. Choc avec PA basse, en inspiration profonde = pouls paradoxal
. Pas toujours de douleur thoracique (épanchement important : pas de frottement entre les
feuillets)
- Autres états de choc avec signes d'IC droite hormis la tamponnade : IDM du VD, EI sur cœur D,
EP massive, pneumothorax compressif (tamponnade gazeuse), asthme aigu grave,
exacerbation de BPCO, SDRA
Diagnostic

- 1 signe non spécifique : microvoltage diffus ± signes de péricardite

ECG - 1 signe pathognomonique (inconstant) : alternance électrique des QRS (PCZ),
= alternance de QRS normovoltés et microvoltés au sein d'une même dérivation
RP - Cardiomégalie symétrique : si épanchement important («cœur en sabot»)
- Examen clé, doit être fait en urgence, en évitant de déplacer le patient («au lit»)
- Épanchement péricardique ± abondant, en règle circonférentiel, au sein duquel le
cœur paraît petit avec une contraction vigoureuse en balancement (aspect « swinging
ETT heart »)
- Compression des cavités D avec collapsus du VD et de l'OD : collapsus VD en
protodiastole (moment où la pression est la plus faible), alors que celui de l'OD est en
télédiastole. Signes majorés en expiration par diminution du retour veineux
t Urgence thérapeutique : transport demi-assis
- Drainage chirurgical (PCZ) par voie sous-xiphoïdienne : drain péricardique, analyse du liquide
et biopsie
- Ponction péricardique sous-xiphoïdienne si état critique ou en attente du drainage
(évacuation à la seringue ou mise en place d'un cathéter intra-péricardique)
TTT

- Traitement médical d'urgence dans l'attente du drainage : remplissage vasculaire (colloïdes) ±

inotropes (dobutamine)
- CI absolue à la réalisation du geste :
o Absolue : suspicion de dissection aortique ++
o Relative : trouble de la crase sanguine, épanchement localisé

CODEX.:, S-ECN.COM
 R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 13/4/2022

- Inflammation du myocarde qui peut entrainer des troubles de cinétique liés à l'œdème
- Toute troponine ± CPK avec tableau clinique de péricardite doit faire suspecter une myocardite
associée +++ t on parle de « myopéricardite »
- Étiologies : idem que péricardite (souvent virale, notamment Covid-19)
- Différents tableaux cliniques :
. Myopéricardite : péricardite avec troponine élevée
Myocardite . Forme mimant un SCA : douleur angineuse, signe ECG, trouble de cinétique ETT t coronarographie
à réaliser en urgence pour les différencier
. IC gauche aigue (OAP) : myocardite avec FEVG réduite (liée à l'œdème du myocarde)
. Choc cardiogénique : myocardite fulminante, dégradation rapide FEVG, en général récupération
ensuite aussi importante que le tableau d'installation est brutal
- 1 examen en urgence en cas de doute avec le SCA : coronarographie (PCZ)
- 1 examen de référence pour confirmer la myocardite : IRM cardiaque (PCZ) (œdème myocardique
identifié par la séquence de rehaussement tardif)

- Récidive = nouvel épisode de péricardite ≥ 4 à 6 semaines après un 1er épisode de péricardite

- Taux de récidive de 30 à 50% pour les péricardites virales
Péricardite
- Intérêt de la colchicine pour prévenir les récidives
récidivante
Complications

- Si péricardite chronique (≥ 3 mois) symptomatique : possibles biopsies à visée étiologique (peu

rentables), toujours suspecter une tuberculose ou cause néoplasique
- Physiopathologie : pathologie chronique du péricarde caractérisée par la formation d'une coque
péricardique fibreuse et calcifiée t contrainte mécanique sur le cœur t adiastolie chronique

- Causes principales : péricardite tuberculeuse, post-radique, purulente ou post-sternotomie

- Cliniquement : épisodes d'ICD à répétition, dyspnée, poids, OMI, TJ, RHJ ± anasarque avec ascite
- RP : calcifications péricardiques, pas de cardiomégalie
- ECG : microvoltage, trouble de repolarisation, FA, trouble de conduction
- ETT : dilatation des oreillettes, taille normale des ventricules, fasseyement septal, péricarde
épaissi, dilatation de la VCI et des veines sus hépatiques
Péricardite - TDM / IRM cardiaque : visualisation du péricarde épaissi et calcifié
constrictive - Cathétérisme cardiaque droit : preuve du retentissement hémodynamique de la constriction avec
aspect caractéristique «d'adiastolie avec dip plateau» de la pression du VD
. Dip plateau = aspect de la courbe de pression VD (ou VG) en diastole (aspect en racine carrée)
. En diastole le sang entre dans le VD mais du fait de la constriction, la pression VD rapidement
puis ne peut plus monter, avant même la fin de la diastole

- Traitement préventif :
. Drainage correct des péricardites purulentes (avec lavages)
. Corticoïdes : diminueraient le risque de constriction ultérieure si tuberculeuse
- Traitement curatif : décortication péricardique chirurgicale (résultats inconstants)
- La majorité des péricardites aigues virales du sujet jeune ne nécessitent pas d'hospitalisation si :
. Risque de tamponnade faible (peu ou pas d'épanchement sur l'ETT initiale)
. Possibilité de compliance au traitement / de revenir pour un contrôle ETT à 5-7 jours
. Pas de suspicion d'étiologie particulière (tuberculose par exemple)
. Pas de myocardite associée (risque de troubles du rythme)
- Hospitalisation si :
Quand . Péricardite hyperalgique
hospitaliser ? . Fièvre > 38°C
. Immunosuppression
Traitement

. Epanchement péricardique > 20 mm ou tamponnade

. Non-amélioration après 7 jours de traitement anti-inflammatoire bien suivi
. Myocardite associée ( troponines, faire IRM cardiaque)
. Patient sous anticoagulant ou post-traumatique (risque d'hémopéricarde)
. Suspicion de péricardite non virale idiopathique : tuberculose, néoplasie...
. Péricardite à répétition : rechercher une étiologie auto-immune, néoplasique, tuberculose...
- Repos avec arrêt de travail ++ : élément essentiel du traitement. Traitement médicamenteux.
- Traitement d'attaque anti-inflammatoire :
Péricardite . AINS : ibuprofène 600 mg 1 cp x 3/j PO OU aspirine 1 g x 3/j PO
aiguë bénigne . 2 à 3 semaines, progressive puis arrêt total (durée varie en fonction de clinique, CRP, ETT...)
. Si échec ou CI AINS/Aspirine : corticothérapie associée à la colchicine à discuter (éliminer une
infection avant mise en route de la corticothérapie++)

CODEX.:, S-ECN.COM
 R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 13/4/2022

- Traitement d'entretien d'emblée dès 1er épisode :

. Colchicine (1mg/jour) PO pour ≥ 3 mois si 1er épisode ou prolongée ≥ 6 mois si récidive
. Souvent Colchimax®, contient un ralentisseur de transit (tiémonium) car EI de diarrhée fréquent
. Dose adaptée à la fonction rénale, CI si IRC sévère, surveillance NFS, CPK, transaminases
- IPP systématique (Oméprazole 20 mg/jour par ex)
Péricardite - 1er contrôle J7 systématique : clinique, ECG, ETT, CRP puis suivi régulier à adapter à chaque cas
aiguë bénigne - 1 contre-indication théorique : anticoagulation à dose curative (risque d'hémopéricarde)
- En cas de péricardite récidivante :
. Eliminer tuberculose ou néoplasie
Traitement

. Repos + aspirine ou AINS + colchicine de manière prolongée (parfois > 6 mois). Suivi sur les
symptômes, ETT et la CRP
. Si échec : corticothérapie, si échec : immunoglobulines IV, voire péricardotomie
Péricardite - Traitement antituberculeux classique mais prolongé pendant 1 an
tuberculeuse - Corticothérapie qui pourrait diminuer le risque de constriction
- Péricardite néoplasique : drainage si tamponnade, puis prise en charge de la néoplasie
- Péricardite purulente : drainage chirurgical avec gros drain, instillation locale d'antibiotiques,
Autres cas antibiothérapie par voie générale prolongée et adaptée au germe
- Maladies auto-immunes : corticothérapie PO
- Traitement d'une hypothyroïdie
SYNTHÈSE DES 2 PRINCIPALES COMPLICATIONS
Tamponnade Péricardite constrictive

˗ Adiastolie aiguë ˗ Adiastolie chronique

Physiopathologie ˗ Tolérance liée à la rapidité de constitution de
l'épanchement

˗ Traumatisme, néoplasique, dissection aortique, ˗ Péricardites purulente, tuberculose, post-radique,

Etiologies
IRC, IDM virale post sternotomie

Signes fonctionnels ˗ Polypnée superficielle ˗ Dyspnée d'effort, asthénie

˗ État de choc, tachycardie, pouls paradoxal ˗ Peut-être normal

Signes cliniques
˗ Signes droits : TJ, RHJ ˗ Tachycardie, signes IC droite : TJ, RHJ, OMI, ascite

˗ Tachycardie, microvoltage, alternance ˗ Microvoltage, souvent normal

ECG
électrique

˗ Cardiomégalie symétrique ˗ Calcifications péricardiques inconstantes,

RP
épanchement pleuraux possibles

˗ Examen clé : épanchement péricardique ˗ Péricarde épaissi, remanié ± calcifié

circonférentiel abondant comprimant OD/VD, ˗ Mouvement paradoxal du septum interV
ETT "swinging heart" ˗ Ouverture prématurée des sigmoïdes
pulmonaires
˗ Dilatation des cavités D, des VSH et de la VCI

˗ Non indispensable au diagnostic ++, égalisation ˗ Indispensable au diagnostic, égalisation des

KT droit
des pressions droites sans dip plateau pressions droites avec dip plateau

Traitement ˗ Drainage en urgence (± ponction au lit patient) ˗ Décortication chirurgicale

CODEX.:, S-ECN.COM