UE 9 Item 309

Tumeurs du sein

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C hapitre 22

Dr Elsa Curtit1, Pr Yazid Belkacemi2, Dr Céline Bourgier3, Dr Marc Espié 4, Pr Joseph Gligorov5, Pr Christophe Henne-
quin6, Pr Gilles Houvenaeghel7, Pr Michel Marty4, Pr Thierry Petit8, Pr Xavier Pivot1
1
Service d'Oncologie médicale, CHRU de Besançon, Institut Régional Fédératif du Cancer de Franche-Comté
2
Service d'Oncologie Radiothérapie, Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, AP-HP Centre Sein Henri Mondor, Créteil
3
Service de Radiothérapie oncologique, Institut du cancer de Montpellier
4
Sénopôle Saint Louis, territoire cancer nord, AP-HP
5
IUC-UPMC, Hôpital Tenon, AP-HP, Paris
6
Service de Cancérologie-Radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris
7
Institut Paoli Calmettes et CRCM, Marseille
8
Service d'Oncologie médicale, Centre Paul Strauss, Strasbourg

1. Épidémiologie et facteurs de risque 6. Traitement des formes localisées

1.1. Incidence 6.1. Stratégie thérapeutique et indications
1.2. Facteurs de risque 6.2. Traitement loco-régional chirurgical
2. Physiopathologie, cancérogenèse et histoire 6.3. Radiothérapie loco-régionale
naturelle 6.4. Traitement adjuvant systémique
3. Diagnostic 6.5. Prises en charge de formes cliniques particulières
3.1. Formes et symptômes cliniques 7. Traitement des formes métastatiques
3.2. Imagerie 7.1. Stratégie thérapeutique et indications
3.3. Anatomo-pathologie et biologie 7.2. Traitement anti-hormonal
4. Évolution, pronostic 7.3. Chimiothérapie
4.1. Bilan d’extension 7.4. Inhibiteurs de HER2
4.2. Scores pronostiques et classifications 7.5. Autres thérapies ciblées
5. Généralités sur les traitements des cancers 7.6. Bisphosphonates et denosumab
du sein 8. Suivi des patients présentant un cancer du sein
5.1. Objectifs des traitements 8.1. Cancer du sein localisé traité
5.2. Prérequis avant de décider d’un traitement 8.2. Cancer du sein métastatique

OBJECTIFS iECN Mots clés : Cancer du sein – Récepteurs hormonaux –

Œstrogène – Progestérone – HER2 – Mammographie
ÎÎ Tumeurs du sein
– Tumorectomie – Mastectomie – Curage
–– Diagnostiquer une tumeur du sein axillaire – Ganglion sentinelle – Chimiothérapie –
–– Planifier le suivi du patient Trastuzumab – Hormonothérapie – Radiothérapie.

yy Avec plus de 50 000 nouveaux cas par an en France et 12 000 décès, le cancer du sein est le 1er cancer chez la
femme, à la fois en incidence et en mortalité. Le diagnostic est généralement fait dans deux contextes différents : le
dépistage par mammographie ou la présence de signes cliniques, au niveau mammaire ou plus rarement au niveau
ganglionnaire ou à distance.
yy Le diagnostic positif est affirmé par l’histologie ; il nécessite donc une biopsie avec un examen anatomo-
pathologique. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome infiltrant de type non spécifique (également
appelé carcinome canalaire infiltrant). Le diagnostic s’accompagne toujours de l’évaluation de l’expression des
récepteurs hormonaux (récepteur aux œstrogènes et récepteur à la progestérone) et de HER2 (Human Epidermal
growth factor Receptor 2).
yy Pour connaître les indications thérapeutiques dans les cancers du sein, il faut à l’issue du diagnostic : savoir s’il
s'agit d'un cancer hormono-sensible, HER2 positif ou triple négatif ; avoir défini les facteurs pronostiques.

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 38 3

 1. Épidémiologie et facteurs de risque

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1.1. Incidence
yy Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme (il concerne rarement l’homme) et le 2e cancer
le plus fréquent tous sexes confondus. L’incidence a tendance à augmenter avec une stabilisation ces dernières
années, alors que la mortalité diminue depuis le début des années 1990.

En France* :
–– 1 femme sur 8 à 10 développera un cancer du sein ;
–– il y a environ 54 000 nouveaux cas par an ;
–– il y a environ 12 000 décès par an ;
–– l’âge médian au diagnostic est de 61 ans.
*(d’après les données de l’INCa, Institut National du Cancer, « Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France
métropolitaine en 2015 »).

yy Dans le monde, on estime le nombre annuel de nouveaux cancers du sein à environ 1,7 million et celui des décès
à 500 000.

1.2. Facteurs de risque

1.2.1. Facteurs liés aux antécédents, à l’âge et au mode de vie
yy L’âge : environ la moitié des cancers du sein survient entre 45 et 65 ans.
yy L’alcool.
yy Les antécédents familiaux, dont les prédispositions génétiques.
yy Les antécédents personnels de cancer du sein, de carcinome in situ, d’hyperplasie atypique.
yy Les antécédents personnels de radiothérapie thoracique (par exemple : lymphome de Hodgkin).

1.2.2. Facteurs liés aux hormones

yy La durée d’exposition aux hormones avec l’âge précoce de la puberté (< 12 ans) et l’âge tardif de la ménopause
(> 55 ans).
yy L’âge tardif de la première grossesse (> 30 ans).
yy L’absence d’allaitement.
yy L’utilisation de traitements hormonaux.

Traitements hormonaux et risque de cancers

yy D’après le World Cancer Report de 2014 :
–– les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause majorent légèrement le risque de cancer
du sein et de l’endomètre, surtout s’il s’agit d’une combinaison œstrogène + progestérone (versus
œstrogène seul) ; cela dépend également du schéma d’administration (nombre de jours/mois avec
progestérone) et de la durée totale du traitement ;
–– l’utilisation des contraceptifs œstro-progestatifs augmente légèrement le risque de cancers du sein, du
col utérin, du foie et diminue le risque de cancers de l’endomètre et de l’ovaire ;
–– le tamoxifène majore le risque de cancer de l’endomètre et diminue le risque de (récidive du) cancer
du sein.
yy À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne contre-indique pas ces traitements.

384 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

1.2.3. Facteurs génétiques

yy Les deux principaux gènes identifiés comme facteurs de risque de cancer du sein sont BRCA1 et BRCA2 (pour

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BReast CAncer).
yy Il existe également de multiples variants génétiques décrits (94 publiés à ce jour) qui confèrent un petit sur-risque
de cancer du sein et peuvent être additionnés en un score de risque.

BRCA1 et BRCA2
yy Ce sont des gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN. La mutation d’un allèle de
l’un de ces deux gènes entraîne une prédisposition à développer des cancers du sein et de l’ovaire. En cas de
suspicion de mutation (cancer du sein avant 35 ans, cancer du sein bilatéral ou association cancers du sein et de
l’ovaire, cancer du sein chez l’homme, antécédents familiaux évocateurs), la patiente sera orientée en consulta-
tion d’oncogénétique. Ces mutations sont présentes dans moins de 5 % des cas.
yy Une patiente porteuse d’une mutation BRCA doit avoir une surveillance spécifique avec une proposition de
mastectomie bilatérale prophylactique et d’annexectomie bilatérale (comme Angelina Jolie !).

Attention !
L’existence de lésions bénignes mammaires ne représente pas un facteur de risque (sauf pour les hyperplasies
atypiques, cf. 1.2).

2. Physiopathologie, cancérogenèse et histoire naturelle

yy Le cancer du sein naît des cellules de l’appareil sécrétoire du sein constitué des lobules et des canaux galactophores.
yy Dans une première étape, l’évolution est intra-épithéliale, sans franchissement de la membrane basale : ces lésions
sont nommées cancers (ou carcinomes) in situ.
yy Quand il n’existe pas d’invasion de la membrane basale, l’évolution est exclusivement mammaire et conditionne
les modalités du traitement local.
yy Le risque est l’évolution en plusieurs années vers un cancer invasif après franchissement de la membrane basale,
qui constitue la pathologie étudiée dans ce chapitre.
yy La diffusion des cellules néoplasiques devient alors possible par voie vasculaire et/ou lymphatique à l’ensemble de
l’organisme, expliquant la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie.

Figure 1. Physiopathologie du cancer du sein

Carcinome
in situ

Franchissement membrane basale :

Carcinome infiltrant

Extension hématogène :
Extension par contiguïté Métastases (os, peau, foie
(T4) poumons, plèvre, système
nerveux central)

Extension lymphatique
Adénopathies des chaînes axillaire, sous et sus-claviculaire, mammaire interne
Métastases

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 38 5

 3. Diagnostic

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3.1. Formes et symptômes cliniques
3.1.1. Le dépistage (par définition en l’absence de signe clinique)
yy Le dépistage du cancer du sein est justifié par son incidence, l’existence d’un test sensible et non invasif (la mam-
mographie) et l’impact démontré sur la morbidité et la mortalité des femmes dépistées.

Les recommandations nationales du dépistage de masse organisé sont les suivantes :

Le dépistage est réalisé :
–– en l’absence de signe clinique (examen clinique systématique) ;
–– par mammographie bilatérale ;
–– avec deux incidences (au minimum) ;
–– avec double lecture ;
–– tous les deux ans ;
–– de 50 à 74 ans.

yy La mammographie n’affirme pas le diagnostic et doit entraîner la mise en œuvre d’autres explorations en cas
d’image suspecte. Toute image anormale doit faire l’objet d’exploration complémentaire.

3.1.2. Les signes cliniques

3.1.2.1. Recherche de signes mammaires
yy L’examen physique du sein comporte une inspection en position assise (les bras ballants puis relevés) puis en
décubitus dorsal, à la recherche de :
–– déformation cutanée (masse ou, au contraire fossette ou méplat cutané) (Figures 2 et 3) ;
–– anomalies cutanées à caractère inflammatoire (œdème, rougeur, chaleur) (Figures 4, 5, 6 et 7) ;
–– aspect en peau d’orange (Figure 7) ;

Figure 2. Déformation cutanée (fossette ou méplat cutané)

ou

386 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

–– nodules de perméation, ulcérations (Figure 8) ;

–– écoulement du mamelon (Figure 9, cas extrême, en général plus discret) ;

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–– rétraction du mamelon (Figures 2, 3, 6, 7 et 9) ;
–– modification de l’aspect du mamelon avec notamment l’aspect ezcématiforme qui évoque une maladie de
Paget ;
–– squirrhe mammaire (tumeur dure, avec épaississement des tissus) (Figure 7) ;

Figure 3. Déformation cutanée

Figure 4. Sein inflammatoire PEV 3 Figure 5. Sein inflammatoire PEV 3

Figure 6. Majoration du volume du sein + léger érythème = sein inflammatoire (PEV 2) (+ rétraction du mamelon)

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 38 7

 Figure 7. Cancer du sein inflammatoire

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Figure 8. Nodule de perméation ulcéré (situé dans le prolongement axillaire de la glande mammaire)

Figure 9. Squirrhe mammaire (dans ce cas, tumeur d’évolution lente négligée sur plusieurs années)

388 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

yy Puis la palpation s’effectue dans les mêmes positions, en comprimant la glande contre le gril costal par petits mou-
vements circulaires (quadrant par quadrant) à la recherche d’une masse. En cas de détection d’une telle lésion,
il faudra préciser sa position dans le sein (quadrant atteint), sa taille, sa dureté, sa mobilité par rapport au plan

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superficiel et aux plans profonds musculaires.
3.1.2.2. Recherche d’adénopathies et de signes évoquant des métastases à distance
yy Un examen clinique régional recherche des adénopathies axillaires homolatérales et sous et sus-claviculaires.
yy Un examen clinique général recherche des signes cliniques de métastases très rarement présentes d’emblée (1 à
35 % selon les cohortes).

3.2. Imagerie
3.2.1. Mammographie et échographie mammaire
yy La mammographie bilatérale associée à l’échographie mammaire bilatérale et des aires ganglionnaires sont réali-
sées systématiquement devant toute suspicion clinique ou radiologique de tumeur mammaire. Deux incidences
au minimum sont réalisées, correspondant aux incidences du dépistage de masse : cliché de face (aussi appelé
crânio-caudal) et cliché oblique (aussi appelé oblique externe ou médiolatéral oblique). Des clichés de profil strict,
centrés ou agrandis sur l'anomalie détectée peuvent être faits en complément.
yy Les images suspectes à la mammographie peuvent être notamment des opacités spiculées, irrégulières ou des amas
de microcalcifications irrégulières (Figure 10). Les macrocalcifications évoquent des lésions bénignes.
yy Les images mammographiques sont classées avec la classification BI-RADS de l’ACR (Breast Imaging-Reporting
And Data System de l’American College of Radiology).

Figure 10. Mammographie

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 38 9

 Tableau 1. CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE BI-RADS DE L’ACR
ACR Définitions

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ACR 0 Pas de conclusion possible, des investigations complémentaires sont nécessaires

ACR 1 Mammographie normale

ACR 2 Images bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

ACR 3 Images évoquant une lésion probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court
terme est conseillée

ACR 4 Images évoquant une anomalie potentiellement suspecte qui nécessite une vérification
histologique

ACR 5 Anomalie extrêmement évocatrice d’un cancer qui nécessite une vérification histologique

3.2.2. IRM mammaire

yy L’IRM mammaire n’est pas réalisée systématiquement et est réservée à des situations bien spécifiques, notam-
ment :
–– dépistage des femmes porteuses de mutations BRCA ;
–– bilan d’extension local des carcinomes infiltrants de type lobulaire devant le risque de multi-focalité ;
–– discordance clinico-radiologique (signes cliniques au niveau du sein sans anomalie retrouvée par la
mammographie et l’échographie mammaire) ;
–– seins denses non évaluables en mammographie / échographie.

3.3. Anatomo-pathologie et biologie

yy C’est l’anatomo-pathologie qui affirme le diagnostic de cancer du sein : devant toute anomalie clinique et/
ou radiologique, un prélèvement pour diagnostic histologique s’impose. Les prélèvements se font sous forme de
biopsies percutanées mammaires (microbiopsie pour des masses ou opacités suspectes, macrobiopsie pour des
foyers de microcalcifications) guidées par la clinique ou par échographie ou par mammographie (ponction en
conditions stéréotaxiques).
yy L’analyse anatomo-pathologique permet d’affirmer le diagnostic et de préciser le risque évolutif. Des histo-
logies rares sont possibles comme les lymphomes, les sarcomes, les métastases intra-mammaires d’autres cancers
primitifs. Dans la majorité des cas, les cancers du sein sont des adénocarcinomes (abrégés en carcinomes le plus
souvent) canalaires ou lobulaires infiltrants.
yy L’examen anatomo-pathologique précisera :
1) Sur la biopsie
–– Le type de cancer du sein (carcinome infiltrant de type non spécifique – également appelé carcinome canalaire
infiltrant – dans 75 % des cas, carcinome lobulaire infiltrant dans 15 % des cas, autres formes rares dans 10 %
des cas).
–– Le grade histopronostique. Le grade Elston et Ellis actuellement recommandé en Europe correspond au grade
SBR (Scarff-Bloom et Richardson) modifié. Il s’agit d’un score correspondant à la somme de trois critères,
architectural, nucléaire et compte mitotique, côtés de 1 à 3. Le grade est pronostic.
➢➢ un score total de 3, 4 ou 5 correspond à un grade Elston et Ellis I ;
➢➢ un score total de 6 ou 7 correspond à un grade Elston et Ellis II ;
➢➢ un score total de 8 ou 9 correspond à un grade Elston et Ellis III.
–– L’expression immunohistochimique des récepteurs hormonaux, œstrogène et progestérone. Le seuil
de positivité retenu en Europe est de 10 % d’expression. Ces récepteurs sont l’outil de transmission de la
stimulation de la prolifération entre les hormones stéroïdiennes circulantes et l’ADN de la cellule tumorale.
Leur présence représente un facteur pronostique et un facteur prédictif de réponse à l’hormonothérapie (qui
est malgré son nom un traitement anti-hormonal).

390 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

–– Le statut HER2. HER2 est un oncogène qui code pour une protéine transmembranaire de type récepteur
tyrosine kinase impliquée dans la survie et la prolifération cellulaire. La recherche d’une surexpression de
la protéine HER2 est faite en immunohistochimie ; l’amplification du gène HER2 est recherchée par des

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techniques d’hybridation in situ (cf. 290). HER2 est un facteur à la fois pronostique et prédictif de la réponse
au trastuzumab.
–– Le Ki67, qui traduit la prolifération cellulaire (protéine exprimée lors du cycle cellulaire), est également évalué
en immunohistochimie.
2) Sur la pièce opératoire
–– Une fois le diagnostic et le type histologique confirmés, l’anatomo-pathologie précisera :
➢➢ le nombre de tumeurs ;
➢➢ la taille de la (les) tumeur(s) ;
➢➢ la présence ou non de métastases ganglionnaires axillaires ;
➢➢ la présence d’emboles vasculaires ;
➢➢ la qualité de l’exérèse : l’envahissement des marges d’exérèse augmente le risque de récidive locale et
nécessite une reprise chirurgicale ;
➢➢ en cas de chimiothérapie néo-adjuvante, l’examen anatomo-pathologique permet d’évaluer l’efficacité du
traitement (pourcentage de tumeur résiduelle, atteinte ganglionnaire).
–– L’ensemble de ces éléments permet d’établir la classification pTNM ou ypTNM (cf. item 289).

Comment connaître le statut HER2 ?

En immunohistochimie :
–– si HER2 est évalué à 0 ou 1+, le cancer est HER2-négatif ;
–– si HER2 est évalué à 3+, le cancer est HER2-positif ;
–– si HER2 est évalué à 2+, on ne peut pas conclure. Il est alors nécessaire de faire une technique
d’hybridation in situ (par exemple FISH) pour regarder si le gène HER2 est amplifié (cancer HER2-positif)
ou non amplifié (cancer HER2-négatif).

Mémo : les éléments obtenus par l’examen anatomo-pathologique

Nombre de lésions tumorales
Taille
Type histologique
Grade de Elston et Ellis (Scarff-Bloom et Richardson modifié)
Pourcentage de l’expression des récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone)
Statut HER2
Ki67
Nombre de ganglions axillaires envahis
Emboles vasculaires
Exérèse microscopiquement complète (R0) ou marges d’exérèse envahies (R1)
Si chimiothérapie néo-adjuvante : effet du traitement (% cellules tumorales vivantes / mortes)

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 39 1

 4. Évolution, pronostic

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4.1. Bilan d’extension
yy Le bilan d’extension a pour but de savoir si le cancer du sein est localisé : atteinte du sein +/- des ganglions de
drainage loco-régionaux, ou métastatique.

4.1.1. Bilan d’extension clinique

Cf. paragraphe 2.1.2
4.1.2. Bilan d’extension paraclinique
yy Il associe généralement un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté en l’absence de contre-indication et une
scintigraphie osseuse. Ce bilan ne s’adresse qu’aux patientes ayant un cancer du sein localement avancé ou associé
à des facteurs de mauvais pronostic (cf. chapitre diagnostic).
yy Aucun bilan d’extension biologique n’est systématiquement recommandé. Un bilan pré-thérapeutique standard
est souvent réalisé (numération formule sanguine et plaquettaire, bilan de coagulation, calcémie corrigée, bilan
hépatique) ainsi que parfois le CA 15.3 (cf. encadré).

Le CA 15.3 : Cancer Antigen 15.3

yy Ce marqueur du « cancer du sein » est dosable dans le sang mais n’apparaît dans aucune recommandation. Et
pour cause, il est peu sensible (il peut être normal chez une patiente ayant un cancer du sein) et peu spécifique
(il peut être augmenté par certaines pathologies bénignes et par des cancers non mammaires). Au final, ce
marqueur n’a aucune valeur diagnostique, pronostique ou prédictive démontrée.
yy Si vous passez en stage en oncologie, vous verrez peut-être le CA 15.3 dosé :
–– soit dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer du sein (une valeur élevée fera alors rechercher plus
« activement » des métastases) ;
–– soit dans le cadre du suivi d’un cancer du sein métastatique : dans certains cas, le CA 15.3 peut varier en
parallèle des phases de progression / régression de la maladie métastatique.

Les recommandations de l’INCa (Institut National du Cancer) concernant le bilan d’extension

sont les suivantes :
yy Compte tenu des faibles prévalences observées chez les patientes atteintes de tumeur T1 et T2 sans enva-
hissement ganglionnaire clinique, il n’est pas recommandé de réaliser un bilan d’extension systématique en
l’absence de point d’appel clinique chez ces patientes.
yy En pratique, un bilan d’imagerie d’extension est recommandé :
–– pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+ ;
–– après chirurgie, en cas d’envahissement ganglionnaire macrométastatique.
yy Le bilan de première intention peut reposer sur l’une des trois options suivantes :
–– radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse ;
–– scanner thoraco-abdominal et scintigraphie osseuse ;
–– TEP-TDM au FDG.

392 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

4.2. Scores pronostiques et classifications

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4.2.1. Le pronostic
yy La survie globale à 5 ans tous stades confondus est de 87 %.
yy Dans les stades localisés, le traitement est réalisé dans un but curatif. Malgré un traitement mené selon les recom-
mandations, 15-30 % des cancers du sein vont avoir une évolution métastatique.
yy Dans les stades métastatiques, le traitement n’est pas réalisé dans un objectif curatif. La survie globale médiane
est d’environ 3 ans mais varie de moins de 2 ans (cancers triple négatifs) à plus de 5 ans (cancers du sein HER2-
positif et cancers hormono-sensibles) avec la possibilité d’avoir des patientes longues survivantes à plus de 10 ans.
4.2.1.1. Les facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes localisées

Rappel : la différence entre pronostique et prédictif (item 289)

–– Un facteur pronostique permet d’évaluer la gravité de la maladie.
–– Un facteur prédictif permet d’évaluer l’intérêt d’un traitement (il permet de « prédire » si le traitement
va marcher).

Tableau 2. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRÉDICTIFS DES FORMES LOCALISÉES

Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques et prédictifs
Envahissement ganglionnaire (N) : Récepteurs hormonaux (aux œstrogènes et à la
facteur pronostique principal progestérone)
(Si N+ = mauvais pronostic) (= bon pronostic)

Grade HER2
(grade III = mauvais pronostic) (= mauvais pronostic)

Taille (T)
(≥ T2 = mauvais pronostic)

Âge
(< 35 ans = mauvais pronostic)

Inflammation
(= mauvais pronostic)

Emboles
(= mauvais pronostic)

Un mot sur les signatures moléculaires

Elles ont pour objectif d’analyser plus en détail la biologie de la tumeur et permettent d’établir un score corrélé
au pronostic individuel de la patiente. La valeur prédictive de ces différentes signatures est en train d’être
établie par des essais cliniques de phase III. En effet, certaines chimiothérapies adjuvantes, notamment dans
les cancers dits « luminaux », sont faites par excès, alors que la chirurgie, la radiothérapie et l’hormonothérapie
suffisent à guérir la maladie. Un des objectifs de ces signatures est d’identifier les patientes qui bénéficient de
la chimiothérapie adjuvante et celles qui n’en ont pas besoin.

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 39 3

 4.2.1.2. Les facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes métastatiques
Tableau 3. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRÉDICTIFS DES FORMES MÉTASTATIQUES

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Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques et prédictifs
Statut OMS Récepteurs hormonaux (aux œstrogènes et à la
(> 1 = mauvais pronostic) progestérone)
(bon pronostic)

Âge HER2
(élevé = mauvais pronostic) (mauvais pronostic compensé par les traitements
anti-HER2)

Antécédent de chimiothérapie (néo)adjuvante

(mauvais pronostic)

Délai de récidive par rapport au stade localisé < 2 ans

(mauvais pronostic)

Maladie symptomatique, défaillance d’organe liée aux

métastases (= crise viscérale)
(mauvais pronostic)

4.2.2. Classifications
À l’issue du bilan d’extension, le cancer pourra être classé selon la classification TNM en cTNM (cf. item 289).

4.2.2.1. La classification TNM (Tableaux 4.1, 4.2, 4.3)

yy Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une classification anatomo-pathologique).

Tableau 4.1. TUMEUR PRIMITIVE

Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ

T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T1mi Micro-invasion[1] ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension

T1a Tumeur > 0,1 cm et ≤ 0,5 cm dans sa plus grande dimension

T1b Tumeur > 0,5 cm et ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension

T1c Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

Tumeur de toutes tailles avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b) (ulcération
T4
ou nodules cutanés)[2]

T4a Extension à la paroi thoracique (invasion du muscle pectoral exclue)

Œdème cutané, y compris la « peau d’orange », ou ulcération cutanée du sein, ou nodules de

T4b
perméation cutanés limités au même sein

T4c À la fois 4a et 4b

T4d Carcinome inflammatoire

394 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

1
La micro-invasion est l’extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents sans former
de foyer > 0,1 cm dans sa plus grande dimension. Lorsqu’il s’agit de multiples foyers de micro-invasion, on ne tient compte que
du plus grand pour la classification (ne pas additionner la taille de tous les foyers). La présence de multiples foyers de micro-

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invasion doit être notée, comme c’est le cas pour les tumeurs invasives multiples.
2
L’invasion du derme seul ne classe pas en T4. La paroi thoracique comprend les côtes, les muscles intercostaux et grand den-
telé, mais ne comprend pas le muscle pectoral.

yy Adénopathies régionales (N)

(détectées à l’examen clinique ou radiologique).
Tableau 4.2. ADÉNOPATHIES RÉGIONALES

Nx Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d’une exérèse antérieure)

N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional

N1 Ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux mobiles

Métastases dans un ou plusieurs ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux fixé(s) ou confluents

N2 ou dans un ou plusieurs ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement détectables[1] en
l’absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement évidente
Métastases dans un ou plusieurs ganglion(s) axillaire(s) fixé(s) entre eux (confluents) ou à d’autres
N2a
structures
Métastases cliniquement détectables[1] uniquement dans les ganglions mammaires internes, et en
N2b
l’absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement décelable
Métastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III) avec ou sans envahissement
ganglionnaire axillaire (niveau I, II) ou métastase ganglionnaire mammaire interne homolatérale
N3 cliniquement détectable[1] en présence de métastase axillaire (niveau I, II) cliniquement évidente ; ou
métastases ganglionnaires sous-claviculaires homolatérales avec ou sans envahissement ganglionnaire
axillaire ou mammaire interne

N3a Métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s)

N3b Métastases ganglionnaires mammaires internes et axillaires

N3c Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s)

1
Cliniquement détectable signifie : détecté par un examen clinique ou par l’imagerie (lymphoscintigraphie exclue) et présentant
des caractéristiques hautement suspectes de malignité, ou suspicion histopathologique de macrométastase fondée sur l’analyse
cytologique d’un prélèvement par cytoponction.

yy Métastases à distance (M)

Tableau 4.3. MÉTASTASES À DISTANCE

MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Absence de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

4.2.2.2. Classification PEV (Poussée EVolutive)

Tableau 5. CLASSIFICATION PEV
PEV Définitions
PEV0 Pas d’inflammation

PEV1 Volume tumoral multiplié par 2 en moins de 6 mois

PEV2 Inflammation limitée à 1/3 du sein

PEV3 Inflammation diffuse, mastite carcinomateuse

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 39 5

 4.2.3. Définir le sous-type de cancer
On distingue 3 types de cancer du sein sur le plan thérapeutique, cette distinction permet de définir les indications

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des traitements systémiques :
–– les cancers HER2-positifs (environ 15 % des cancers du sein) reçoivent systématiquement un traitement par
trastuzumab associé à une chimiothérapie ;
–– les cancers dits triple-négatifs (environ 15 % des cancers du sein) qui n’expriment ni HER2, ni les récepteurs
hormonaux, sont systématiquement traités par chimiothérapie ;
–– les cancers dits hormono-sensibles ou parfois appelés par excès « luminaux » (environ 70 % des cancers du
sein) expriment les récepteurs aux hormones et n’expriment pas HER2. Le traitement adjuvant consiste en
une hormonothérapie. La chimiothérapie est effectuée s’il existe des facteurs de mauvais pronostique associés.

Figure 11. Comment définir les différents sous-types de cancer du sein ?

HER2

Positif* Négatif*

15 %
Cancer du sein HER2 positif
(quel que soit le statut des Récepteurs hormonaux
récepteurs hormonaux)
Positif** Négatif**
70 % 15 %
Cancer du sein Cancer du sein
hormono-sensibles triple négatif

*Cf. encadré du paragraphe 3.3.2 pour déterminer si HER2 est positif.

** Récepteurs hormonaux positifs = récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone > 10 % en immunohistochimie.

5. Généralités sur les traitements des cancers du sein

5.1. Objectifs des traitements

yy Dans les stades localisés, le traitement est réalisé dans un but curatif et comprend toujours une chirurgie mam-
maire et une chirurgie des ganglions axillaires homolatéraux. La chirurgie conservatrice est systématiquement
suivie d’une radiothérapie mammaire. En fonction des différents facteurs pronostiques et prédictifs, peuvent être
réalisés en situation (néo)adjuvante, une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie et/ou un traitement par
trastuzumab et/ou une radiothérapie post-mastectomie complémentaire.
yy Dans le cas des cancers du sein métastatiques, le traitement ne peut être curatif et est essentiellement basé sur
les traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées). L’objectif des traitements est
d’augmenter la survie des patientes et d’améliorer leur qualité de vie.

396 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

Ne pas oublier les mesures associées :

–– Discussion de la stratégie thérapeutique en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour

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définir le traitement optimal pour la patiente.
–– Consultation d’annonce, explication du plan personnalisé de soin (PPS).
–– Demande d’exonération du ticket modérateur (ALD 30).
–– Prise en charge globale, notamment psychologique, sociale, diététique.
–– Les soins de support prennent en charge les conséquences de la maladie et de ses traitements
et peuvent inclure, entre autres : prise en charge de la douleur, nutrition, fatigue, fertilité/sexualité,
séances d’activité physique adaptée, art-thérapie, conseils socio-esthétiques…

5.2. Prérequis avant de décider d’un traitement

yy Pour connaître les indications thérapeutiques dans les cancers du sein, il faut à l’issue du diagnostic :
1. savoir s’il s’agit d’une forme localisée (M0 dans la classification TNM) ou métastatique (M1) ;
2. savoir s’il s’agit d’un cancer HER2-positif ou triple-négatif ou hormono-sensible/luminal (sous-type de
cancer) ;
3. avoir défini les facteurs pronostiques.

6. Traitement des formes localisées

6.1. Stratégie thérapeutique et indications

yy Le traitement du cancer du sein inclut des traitements loco-régionaux et des traitements systémiques.

Figure 12. Traitements loco-régionaux et traitements systémiques dans le cancer du sein localisé

Oncologie
Chirurgie Radiothérapie
médicale

Traitements systémiques
Traitements loco-régionaux yy Chimiothérapie à base
yy Chirurgie mammaire + procédure du d’anthracyclines +/- taxanes
ganglion sentinelle ou curage axillaire yy Hormonothérapie : tamoxifene
yy Radiothérapie externe (sein +/- aires et anti-aromatase
ganglionnaires) yy Thérapies ciblées : trastuzumab
(anti-HER2)

yy La chirurgie (du sein et des ganglions axillaires) est indiquée dans tous les cas. La radiothérapie est systématique
en cas de traitement chirurgical conservateur ; en cas de mastectomie, elle sera indiquée selon les facteurs pronos-
tiques de récidive loco-régionale. Les traitements systémiques seront indiqués en fonction des facteurs pronos-
tiques de dissémination métastatique et prédictifs de réponse à un traitement.

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 39 7

 Tableau 6. LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LE CANCER DU SEIN LOCALISÉ
Chimiothérapie Hormonothérapie

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Chirurgie Radiothérapie
adjuvante adjuvante
Trastuzumab

Cancers Si récepteurs
HER2- Après chirurgie Toujours Toujours
hormonaux positifs
positifs conservatrice :
systématique
Cancers
triple- Après Toujours Jamais Jamais
Chirurgie
négatifs mastectomie :
mammaire
indication de
et axillaire
radiothérapie
homolatérale
très fréquente
Cancers (tient compte Si facteurs
hormono- des facteurs de mauvais Toujours** Jamais
sensibles de mauvais pronostic*
pronostic)

*Cf. tableau 2 ; dans ce cas, les indications ne sont pas consensuelles, mais en cas d’envahissement ganglionnaire ou de
grade III, la chimiothérapie est proposée.
**Si une tumeur présente l’ensemble des facteurs de bon pronostic chez une patiente ménopausée, on peut se passer d’hor-
monothérapie adjuvante (non consensuel).

6.2. Traitement loco-régional chirurgical

yy Le traitement chirurgical est le premier temps thérapeutique, permettant le recueil des éléments pronostiques
issus de l’examen anatomo-pathologique de la tumeur ainsi que l’étude des ganglions axillaires.

6.2.1. Traitement chirurgical conservateur

yy Il consiste en l’exérèse de la tumeur et d’une marge de sécurité.
yy Il s’agit d’une tumorectomie (tumeur palpable) ou d’une mastectomie partielle (exérèse de la zone repérée par
imagerie avec mise en place d’un clip dans le cas des tumeurs non palpables, aussi appelée zonectomie).
yy En raison du dépistage organisé permettant de diagnostiquer des cancers du sein de petite taille, le traitement
conservateur est possible dans 60-65 % des cas.
yy En revanche, l’indication de conservation mammaire n’est pas possible en cas d’atteinte multifocale ou de taille
> 3-5 cm en fonction du volume mammaire.

6.2.2. Traitement chirurgical radical (mastectomie)

yy Il consiste en l’ablation du sein et de son revêtement cutané ainsi que du mamelon.
yy Les indications de mastectomie sont les suivantes : après chimiothérapie néo-adjuvante dans les cancers du sein
inflammatoires, en cas de non réduction ou de réduction insuffisante du volume tumoral après chimiothérapie
néo-adjuvante, lorsque le traitement conservateur n’est pas réalisable (exemple : cancer du sein multifocal, exten-
sion diffuse de lésions de carcinome in situ…).

6.2.3. Curage ganglionnaire axillaire – technique du ganglion sentinelle

yy Le curage ganglionnaire homolatéral est un élément essentiel du bilan d’extension, effectué dans le même temps
chirurgical que le sein. L’examen anatomo-pathologique de tous les ganglions prélevés sera systématique.
yy Le curage axillaire est la principale cause de morbidité du geste chirurgical par les douleurs résiduelles, le risque de
périarthrite scapulo-humérale, de lymphœdème avec les contraintes que cette complication impose. Pour éviter
ces complications, en l’absence de signe clinique d’infiltration axillaire, une stratégie de prélèvement des ganglions
sentinelles est la règle.

398 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

yy L’étude du ganglion sentinelle a pour but de prélever les premiers relais ganglionnaires de drainage afin d’épargner
un curage extensif et de limiter les effets secondaires. En cas d’absence d’atteinte ganglionnaire significative, le
curage pourra être évité. La technique la plus fiable comporte une injection la veille de l’intervention d’un traceur

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radioactif à proximité de la tumeur, puis le jour de l’intervention d’un colorant vital et seul(s) le(s) ganglion(s)
coloré(s) et/ou radioactif(s) et/ou suspect(s) cliniquement est (sont) prélevé(s) et examiné(s). En cas d’atteinte
histologique, le curage ganglionnaire sera complété de façon à préciser l’importance de celle-ci.

6.3. Radiothérapie loco-régionale

yy L’intérêt de la radiothérapie dans le cancer du sein est de diminuer le risque de récidive loco-régionale, et d’aug-
menter ainsi la survie globale des patientes.
yy La radiothérapie mammaire est systématique après une chirurgie conservatrice. Elle associe une radiothérapie
externe de l’ensemble du sein et un complément d’irradiation sur le lit opératoire (« boost ») par des photons
ou des électrons ou une curiethérapie interstitielle. La radiothérapie pariétale (après mastectomie) associée à un
complément de dose dans le lit opératoire est indiquée en présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostique :
T3-T4, atteinte ganglionnaire (pN+), âge jeune (< 35 ans), grade III, présence d’emboles tumoraux.
yy Les effets aigus de la radiothérapie externe comprennent essentiellement un érythème cutané, pouvant aller
jusqu’à une épidermite exsudative en fin de radiothérapie (cf. item 291). Parmi les effets secondaires tardifs (sur-
venant au-delà de 6 mois après la radiothérapie), l’hyperpigmentation, la fibrose mammaire et des douleurs post-
thérapeutiques sont les plus fréquentes (cf. item 291).
yy La radiothérapie des aires ganglionnaires est justifiée en cas d’atteinte ganglionnaire axillaire. Elle comporte une
irradiation du creux sus-claviculaire et de la chaîne mammaire interne.

6.4. Traitement adjuvant systémique

yy Le traitement adjuvant systémique vise à détruire des micro-métastases qui ne sont pas décelées par le bilan
d’extension mais dont la probabilité peut être définie en fonction des caractéristiques de la tumeur.
yy Pour que le risque de dissémination sous forme de micro-métastases soit faible (< 1 %) et ne justifie pas la pro-
position d’un traitement adjuvant, il faut que toutes les caractéristiques suivantes soient observées : tumeur infra
centimétrique, sans envahissement ganglionnaire, tumeur de grade 1, récepteurs hormonaux présents, chez une
patiente âgée de plus de 35 ans.
yy Dans tous les autres cas, un traitement adjuvant est proposé et l’efficacité par éradication précoce des micro-
métastases en termes de réduction des rechutes et de la mortalité par cancer du sein est établie.
yy Ces traitements adjuvants incluent trois familles d’agents qui seront proposées, et quelques fois associées, en fonc-
tion des caractéristiques tumorales et des facteurs pronostiques et prédictifs.

6.4.1. Traitements adjuvants anti-hormonaux

yy Un traitement anti-hormonal (paradoxalement appelé hormonothérapie) est indiqué en cas d’expression des
récepteurs hormonaux par la tumeur primitive. La durée est généralement de 5 ans, même si une prolongation
peut être discutée.
yy Les options possibles incluent :
1) Anti-œstrogènes : tamoxifène
–– Il agit par liaison compétitive aux récepteurs aux œstrogènes au niveau des cellules mammaires, tout en
possédant des effets estrogéniques sur d’autres tissus (os, endomètre...).
–– Le tamoxifène est indiqué chez les patientes non ménopausées ou en périménopause.
–– Il est parfois prescrit chez les patientes ménopausées en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des
inhibiteurs de l’aromatase.
–– Les effets indésirables sont dominés par une majoration des bouffées de chaleur, une prise de poids, des
leucorrhées, des accidents thromboemboliques et une augmentation du risque de cancer de l’endomètre.

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 39 9

 2) Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, letrozole, exemestane
–– Ils inhibent la conversion des stéroïdes surrénaliens en œstrogènes dans les tissus périphériques.
–– Ils n’ont pas d’effet sur la production d’œstrogènes par les ovaires et leur administration est donc réservée à la
femme ménopausée.
–– Les principaux effets secondaires sont des bouffées de chaleur, des arthralgies, une dyslipidémie et une
ostéoporose.

6.4.2. Chimiothérapie (néo)adjuvante

yy La chimiothérapie adjuvante est administrée sous forme d’association de médicaments cytotoxiques combinant
de manière concomitante ou séquentielle le cyclophosphamide, une anthracycline et/ou un taxane. Le nombre de
cycles varie entre 4 et 8 sur une durée de 3 à 6 mois.
yy La chimiothérapie peut être réalisée après la chirurgie : elle est dite adjuvante.
yy Elle peut être réalisée avant la chirurgie en cas de tumeur volumineuse par rapport au volume mammaire ou en
cas de cancer du sein localement avancé (T3-T4, notamment les cancers du sein inflammatoires) : elle sera alors
néo-adjuvante.

Tableau 7. LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS ADJUVANTS ET NÉO-ADJUVANTS

Traitements adjuvants Traitements néo-adjuvants
Guérir la maladie = augmenter la survie des patientes (survie globale et survie sans récidive de la maladie)

Éradiquer les micrométastases à distance

Permettre une chirurgie conservatrice (si non possible d’emblée)

Évaluer la sensibilité des cellules tumorales au traitement

yy Les effets secondaires sont fréquents et traités dans l’item 291. Pour mémoire, les principaux sont :
–– toxicité veineuse justifiant la mise en place d’un site d’accès veineux central ;
–– toxicité hématologique (leucopénie et neutropénie) avec un risque d’infection ;
–– toxicité cutanée, muqueuse et sur les phanères (alopécie, quasiment constante) ;
–– nausées et vomissements dont la prévention est assurée selon les chimiothérapies prescrites, par l’emploi de
sétrons, de corticoïdes et d’un inhibiteur NK1 ;
–– ménopause induite dépendant de l’âge au moment du traitement et altération de la fertilité ;
–– neurotoxicité pour les taxanes ;
–– syndrome d’hyperperméabilité capillaire pour le docetaxel ;
–– les anthracyclines ont une cardiotoxicité dépendant de la dose cumulative ;
–– risque de leucémie secondaire dépendant des types de chimiothérapies et des doses utilisées.

6.4.3. Trastuzumab en situation adjuvante

yy Il s’agit d’un anticorps humanisé reconnaissant un récepteur de la famille des récepteurs des facteurs de croissance
épithéliaux HER2 exprimé par environ 15 % des cancers du sein.
yy Dans les formes l’exprimant, cet anticorps est proposé en administration intraveineuse ou sous-cutanée pendant
un an en débutant ce traitement de manière concomitante à la chimiothérapie adjuvante ou de manière séquen-
tielle après la fin de la chimiothérapie adjuvante.
yy La toxicité est essentiellement le risque de développer une toxicité myocardique qui justifie un contrôle trimestriel
de la fonction cardiaque pendant la durée d'administration du trastuzumab par échographie ou par scintigraphie
cardiaque (évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire).

400 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

6.5. Prises en charge de formes cliniques particulières

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6.5.1. Cancer du sein inflammatoire
yy Le diagnostic repose sur la clinique : inflammation cutanée (rougeur, chaleur, œdème), peau d’orange, augmen-
tation du volume mammaire et parfois douleur.
yy Au niveau histologique, une lymphangite diffuse est observée. Dans ce cas, la chirurgie première n’est pas indi-
quée, une chimiothérapie première qualifiée de néo-adjuvante est toujours administrée, suivie d’une chirurgie
radicale avec curage axillaire et radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires sus / sous-claviculaire et de la
chaîne mammaire interne.
yy En cas de sur-expression tumorale de HER2, le trastuzumab est proposé en néo-adjuvant avec la chimiothérapie
puis continué en adjuvant pour obtenir une année d’exposition au total.
yy Une hormonothérapie est préconisée en cas d’expression tumorale des récepteurs hormonaux.

6.5.2. Cancer du sein volumineux

yy Quand le rapport entre la taille tumorale et la taille du sein n’autorise pas à envisager une conservation mam-
maire, la réalisation de la chimiothérapie peut être indiquée en induction avant le traitement local, et il faut parler
alors de chimiothérapie néo-adjuvante.
yy Cette chimiothérapie a pour objectif principal de permettre un traitement local conservateur. Elle conserve cepen-
dant le même objectif d’éradication des micro-métastases.

6.5.3. Carcinome in situ

yy Il s’agit d’une lésion cancéreuse dans laquelle les cellules tumorales n’ont pas franchi la membrane basale.
yy Le risque métastatique est nul, il n’y a pas lieu de faire de bilan d’extension.
yy Le traitement consiste le plus souvent en une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie mam-
maire.
yy Les formes révélées par des microcalcifications diffuses (extensives) peuvent justifier d’une chirurgie radicale par
mastectomie totale +/- une reconstruction immédiate sans radiothérapie.

7. Traitement des formes métastatiques

7.1. Stratégie thérapeutique et indications

yy Dans 1 % à 35 %1 des cas selon les cohortes, le diagnostic de maladie métastatique est synchrone du diagnostic de
tumeur mammaire primitive.
yy Le délai entre le diagnostic initial et l’apparition des métastases est variable, mais le risque est plus important lors
des 5 premières années, voire dans les 2-3 premières années pour certains cancers triple-négatifs par exemple.
yy Les suspicions de métastase peuvent parfois justifier une confirmation histologique. Les sites métastatiques par
ordre de fréquence sont : os, peau, ganglions, foie, plèvre/poumon. Les métastases cérébrales peuvent être fré-
quentes dans certains sous-types comme les HER2-positifs.
yy La réalisation d’un bilan d’extension complet par scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse (ou
par TEP-TDM) en cas de détection d’une lésion métastatique s’impose, de même que la recherche d’un deuxième
cancer du sein primitif ou d’une récidive locale (examen clinique, mammographie, échographie mammaire). Le
bilan biologique comportera : numération formule sanguine et plaquettaire, bilan de coagulation, calcémie corri-
gée, bilan hépatique, créatininémie +/- CA 15.3 (cf. supra).

1. Pour comprendre ces chiffres très variables : dans les cohortes de patientes pour lesquelles le cancer est découvert par mam-
mographie de dépistage, c’est < 5 % de patientes métastatiques d’emblée ; dans les cohortes de patientes suivies en oncologie
médicale, cela peut atteindre 35 % !

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 40 1

 yy La stratégie utilise les mêmes armes systémiques que celles décrites dans la stratégie adjuvante. Le traitement loco-
régional est actuellement controversé car le pronostic repose sur le contrôle de l’évolutivité des lésions métasta-
tiques. Dans cette situation, la stratégie thérapeutique a un objectif non curatif, mais certaines patientes peuvent

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obtenir de longues survies.

Tableau 8. LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LE CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE

Bisphos-
Hormono- Autres thérapies phonates ou
Chimiothérapie Anti-HER2
thérapie ciblées denosumab

Toujours
Possible en relai
(trastuzumab
Cancers de la chimiothérapie
Toujours et/ou autres Jamais
HER2-positifs si récepteurs
thérapies anti-
hormonaux positifs
HER2)

Systématique
Cancers Possibilité d'anti-
si métastases
triple- Toujours Jamais Jamais angiogénique +
négatifs osseuses
chimiothérapie

Possible si maladie
Cancers progressant sous Possibilité
Traitement
hormono- hormonothérapies Jamais de thérapie ciblée +
préférentiel
sensibles ou agressive (crise hormonothérapie
viscérale)

7.2. Traitement anti-hormonal

yy Il n’est indiqué qu’en cas d’expression des récepteurs hormonaux par la tumeur primitive ou de manière plus
prédictive par un site métastatique.
yy Les possibilités reposent sur :
–– la suppression de l’activité ovarienne chirurgicale ou par analogues de la LHRH ;
–– les anti-œstrogènes : tamoxifène et fulvestrant ;
–– les anti-aromatases : letrozole, anastrozole et exemestane.

7.3. Chimiothérapie
yy Il utilise souvent une mono-chimiothérapie. Les molécules suivantes peuvent être utilisées : anthracyclines,
taxanes, capecitabine (prodrogue orale du 5-fluorouracile), vinorelbine, éribuline…

7.4. Inhibiteurs de HER2

yy Dans les formes tumorales qui expriment HER2, l’anticorps trastuzumab associé à la chimiothérapie (en général
des taxanes) est proposé et a démontré une amélioration considérable du pronostic de ces tumeurs.
yy D’autres traitements anti-HER2 ont été développés et contribuent à l’efficacité de la prise en charge des patientes
métastatiques comme :
–– le pertuzumab (anticorps anti-HER2 qui se fixe sur un site distinct de celui du trastuzumab) ;
–– le TDM-1 (trastuzumab combiné par un liant biologique avec une molécule de chimiothérapie) ;
–– le lapatinib (inhibiteur de tyrosine kinase intracellulaire du récepteur HER2).

402 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

7.5. Autres thérapies ciblées

yy Des thérapies ciblées ont l’autorisation de mise sur le marché dans le cancer du sein métastatique HER2-négatif :

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–– un anticorps monoclonal anti-VEGFR (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor), récepteur impliqué
dans l’angiogenèse (le bevacizumab) ;
–– une molécule qui inhibe la voie mTOR impliquée entre autres dans la prolifération cellulaire (l’évérolimus) ;
–– des molécules qui agissent sur des enzymes impliquées dans le cycle cellulaire, les CDK, cyclines dependent
kinases.

7.6. Bisphosphonates et denosumab

yy Bisphosphonates ou denosumab sont systématiquement indiqués en cas de métastases osseuses et ont pour objectif
de diminuer les complications induites par ces métastases (fractures, compressions médullaires, douleurs…).
yy Les deux principaux effets secondaires sont le risque d’ostéonécrose de la mâchoire et le risque d’hypocalcémie.
yy Un bilan bucco-dentaire est systématique avant toute prescription.
yy Les bisphosphonates (clodronate, pamidronate, zoledronate) inhibent l’activation des ostéoclastes, cellules qui
participent physiologiquement à la résorption osseuse et, dans des conditions métastatiques, à l’ostéolyse métas-
tatique.
yy Le denosumab, un anticorps anti-RANK ligand, agit également en diminuant la résorption osseuse.

8. Suivi des patients présentant un cancer du sein

8.1. Cancer du sein localisé traité

yy La surveillance a deux objectifs : détecter une récidive locale ou à distance, un deuxième cancer du sein et prendre
en charge les effets secondaires des traitements. Ses modalités et ses bénéfices doivent être expliqués à la patiente.
yy Le rythme recommandé est une consultation tous les 6 mois pendant 5 ans pour un examen clinique complet
(incluant examen mammaire et des aires ganglionnaires). Une évaluation de la tolérance des traitements doit
être réalisée à chaque consultation (post-chirurgie : abduction de l’épaule, lymphœdème ; post-radiothérapie :
troubles trophiques cutanés ; post-chimiothérapie : correction de l’alopécie, signes d’insuffisance cardiaque ; hor-
monothérapie : bouffées de chaleur, libido, dyspareunie, sécheresse vaginale…).
yy Seule une mammographie annuelle couplée à une échographie mammaire à vie est recommandée comme examen
d'imagerie..

8.2. Cancer du sein métastatique

yy La surveillance est variable et elle est adaptée aux traitements proposés, à l’évolutivité tumorale, aux sites métas-
tatiques.

▶▶ Références

yy Guide - affection longue durée - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique : Cancer du sein,
Janvier 2010. HAS
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_927251/fr/ald-n-30-cancer-du-sein
yy Cancers du sein/Du diagnostic au suivi. Mars 2016. INCa
http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-du-sein
yy Item 309 : Tumeurs du sein. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). 2011
http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item159/site/html/1.html
yy World Cancer Report 2014, International Agency for Research on Cancer, Lyon 2014.
http://publications.iarc.fr/Non-Series-Publications/World-Cancer-Reports/World-Cancer-Report-2014
UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 40 3
 POINTS CLÉS

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Epidémiologie Facteurs de risque
1er cancer chez la femme : + de 50 000 • l’âge, les antécédents personnels et familiaux
nouveaux cas/an et 12 000 décès/an • les facteurs hormonaux
en France • les facteurs génétiques (BRCA1, BRCA2)

Circonstances diagnostiques Examens complémentaires Diagnostic positif Bilan d’extension

Dépistage (mammographie) Mammographie (si non faite) Biopsie + Clinique +/- imagerie
ou signes cliniques + écho mammaire et aires examen anatomo- (scanner TAP + scintigraphie
ganglionnaires pathologique osseuse ou TEP-TDM)

Cancer du sein localisé Cancer du sein métastatique

Facteurs pronostiques +/- prédictifs Facteurs pronostiques +/- prédictifs

N, grade, taille, âge, inflammation, emboles, Age, OMS, chimio pour un stade localisé, délai de
récepteurs hormonaux (RE / RP) et HER2 récidive, crise viscérale, récepteurs hormonaux (RE / RP)
et HER2

Définition du type de cancer selon HER2 et les récepteurs hormonaux

HER2-positif (15 %) : Triple-négatif (15 %)
« Hormonosensible » (70 %) : HER2-, RH+ HER2+, RH+ ou RH- HER2-, RE-, RP-

Traitements des cancers localisés* Traitements des cancers métastatiques

Traitement chirurgical (sein + ganglion axillaire Chimiothérapie : toujours si cancer HER2-positif ou
homolatéraux) : toujours triple-négatif et selon facteurs pronostiques dans les
cancers hormonosensibles (notamment si crise viscérale)
Chimiothérapie (néo)adjuvante : toujours si
cancer HER2-positif ou triple-négatif et selon facteurs Hormonothérapie : à privilégier si cancer
pronostiques dans les cancers hormonosensibles hormonosensible
Trastuzumab (néo)adjuvant : si HER2+
Traitements anti-HER2 : toujours si cancer HER2-positif
Radiothérapie (mammaire ou pariétale +/- aires
Bisphosphonates ou denosumab si métastases osseuses
ganglionnaires) : presque toujours
Hormonothérapie adjuvante : si RH+

*dans l’ordre dans lequel ils sont le plus fréquemment effectués

RH: récepteurs hormonaux ; RE: récepteurs aux estrogènes, RP : récepteurs à la progestérone

404 T u m eu r s du sein I UE 9 – item 309

 UE 9 Item 309

LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT

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1. C’est le cancer le plus fréquent chez la femme.
2. Penser à proposer une consultation d’onco-génétique en cas de diagnostic chez une femme
jeune ou d’antécédent familiaux.
3. Bien connaître les différents éléments de l’analyse anatomo-pathologique (cf. encadré Points
clés : les éléments obtenus par l’examen anatomo-pathologique).
4. Connaître la classification TNM.
5. Savoir distinguer un cancer HER2-positif, triple-négatif ou hormonosensible.

9. 6. Pour les stratégies thérapeutiques, connaître les tableaux 6 et 8.

UE 9 – item 309 I T u m eu r s du sein 40 5

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