QUESTIONNAIRE MEDICAL
Vous avez demandé à bénéficier des prestations pour incapacité ou invalidité prévues par votre contrat d’assurance.
Pour faciliter l’étude de votre dossier, Crédit Agricole Assurances - Emprunteur vous invite à compléter ce
questionnaire avec l'éventuelle assistance de votre médecin traitant ou spécialiste, à le dater, le signer et à
nous le retourner.
Vous êtes invité(e) à joindre à ce document les justificatifs en votre possession. Ceci contribuera au traitement de
votre demande de prestations.
PREDICA, S.A. au capital entièrement libéré de 1 029.934.935 €, entreprise régie par le Code des 06/2024 1/4
assurances, siège social : 16-18, Boulevard de Vaugirard – 75015 Paris, 334 028 123 RCS Paris.
- À REMPLIR OBLIGATOIREMENT -
1. VOTRE IDENTITE
Nom : Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance : Numéro de téléphone : | | | | | | | | | | |
Adresse actuelle :
Commune : Code postal : | | | | | |
2. VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE OU NON PROFESSIONNELLE
Votre profession au début de l’arrêt :
Salarié du secteur privé Activité non salariée
Salarié du secteur public Sans emploi depuis le : | | | | | | |
Autre cas Pensionné
3. VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE
VOUS ÊTES SALARIE(E) OU FONCTIONNAIRE VOUS N’ÊTES PAS SALARIE(E)
• Vous percevez des indemnités journalières : • Nom de votre organisme de protection sociale ?
(MSA, RSI, ORGANIC…)
du régime général de la Sécurité sociale
de la Mutualité Sociale Agricole • Vous percevez des indemnités journalières :
• Vous ne percevez pas d’indemnités journalières : Oui Non
du régime fonctionnaire ou assimilé Si oui, depuis quand ? | | | | | | |
du régime particulier
• A la date de votre demande de prestation, aviez-
Si régime particulier, lequel ? vous une activité professionnelle ?
Oui Non
Quelle est la date d'interruption d'activité actuelle : | | | | | | |
Si le motif de l’interruption est lié à une grossesse pathologique, merci de nous faire parvenir le
calendrier de suivi de grossesse de la CPAM et d’indiquer la date prévue du premier jour du congé
maternité : | | | | | | |
Avez vous repris une activité professionnelle/habituelle : À temps À temps non
partiel complet
Si oui, à quelle date ? | | | | | | |
4. VOUS BENEFICIEZ
d’une exonération ou réduction du ticket modérateur (ALD…)
Pour quel motif ? Depuis quand ? | | | | | | |
d’une pension d’invalidité, de quel type ? Depuis quand ? | | | | | | |
d’une rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle Taux : | |%
Depuis quand ? | | | | | | |
d’une allocation ou prestation pour handicap ou pour recours à une tierce personne :
Depuis quand ? | | | | | | | En cours de demande ? Oui Non
Merci de joindre les justificatifs correspondants aux rubriques 3 et 4 pour une étude rapide de votre dossier.
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- À REMPLIR PAR L'ASSURE(E) AVEC L'EVENTUELLE ASSISTANCE D'UN MEDECIN -
5. MOTIF DE L’INTERRUPTION D’ACTIVITE ACTUELLE
Maladie Accident
Quelle est la nature de votre ou vos affection(s) justifiant l’arrêt de votre activité ?
• S’il s’agit d’une maladie, date du diagnostic de l’affection principale en cours : | | | | | | |
• S’il s’agit d’un accident, précisez la date : | | | | | | |
• L’arrêt de travail actuel est-il une rechute ? Oui Non
Si oui, quelle est la date de l’arrêt de travail initial ? | | | | | | |
L’arrêt de travail est-il lié à l’une des pathologies citées ci-dessous ?
Oui (merci de cocher la ou les case(s) ci-dessous) Non
Les suites et conséquences de troubles du psychisme ou de maladies psychiatriques : névroses,
psychoses, syndrome dépressif, anxiété pathologique, troubles de l’adaptation et trouble bi-
polaires, ainsi que les suites et conséquences des syndromes de fatigues chroniques, fibromyalgie
ou syndrome polyalgique idiopathique diffus.
Les sinistres résultant d’une atteinte et/ou affection para-vertébrale, vertébrale, discale ou
radiculaire et spécialement : cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, radiculalgies (sciatalgies,
cruralgies, névralgies cervico-brachiales), et coccygodynies,
6. SUIVI MÉDICAL ANTÉRIEUR
• Avant l’interruption d'activité actuel, suiviez-vous un traitement médical régulier ? Oui Non
Date de début de traitement N° 1 : | | | | | | | ; Date de fin : | | | | | | | En cours :
Nature du traitement :
Date de début de traitement N° 2 : | | | | | | | ; Date de fin : | | | | | | | En cours :
Nature du traitement :
• Avant l’interruption d’activité actuelle, avez-vous eu, en liaison ou non avec l'affection actuelle, des arrêts
de travail pour raison de santé ? Oui Non
Si oui, à quelle date ? | | | | | | | Motif : Durée : | |
Si oui, à quelle date ? | | | | | | | Motif : Durée : | |
Si oui, à quelle date ? | | | | | | | Motif : Durée : | |
Si oui, à quelle date ? | | | | | | | Motif : Durée : | |
7. SUIVI MÉDICAL ACTUEL
• Concernant l’arrêt de travail actuel, suivez-vous un traitement médical régulier ?
Oui Non
Date de début de traitement N° 1 : | | | | | | | ; Date de fin : | | | | | | | En cours :
Nature du traitement :
Date de début de traitement N° 2 : | | | | | | | ; Date de fin : | | | | | | | En cours :
Nature du traitement :
Date de début de traitement N° 3 : | | | | | | | ; Date de fin : | | | | | | | En cours :
Nature du traitement :
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• Date et nature des consultations et/ou derniers examens réalisés sur les 6 derniers mois :
| | | | | | |:
| | | | | | |:
| | | | | | |:
• Y a-t-il eu hospitalisation ? Oui Non
Si oui, date de l’hospitalisation : | | | | | | | Durée de l’hospitalisation : | |
• Y a-t-il eu intervention chirurgicale ? Oui Non
Si oui, date et nature de cette intervention : | | | | | | |
Merci de joindre les comptes rendus hospitaliers et de consultations spécialisées.
• De nouvelles affections se sont-elles déclarées pendant l’arrêt de travail ? Oui Non
Si oui, Affection 1 depuis quelle date ? | | | | | | |
Affection 2 depuis quelle date ? | | | | | | |
• Si vous n'avez pas repris votre activité, peut-on actuellement envisager une date de reprise de
travail ? Oui Non
• Si oui, à quelle date ? : | | | | | | | À temps partiel À temps complet
• En cas de prolongation de l’arrêt de travail, durée prévisible de celle-ci :
• Y a-t-il consolidation de l’état de santé ? Oui Non
Si oui, à quelle date ? : | | | | | | |
Si non, date prévisible : | | | | | | |
• Avez-vous besoin d’une aide pour accomplir les actes ordinaires de la vie quotidienne ?
Oui Non
Si oui, depuis quelle date ? : | | | | | | |
Pour : Se déplacer (dans son logis) Se laver S’habiller S’alimenter (repas
préalablement préparé)
Cet état est-il définitif ? Oui Non
Je reconnais être informé(e) que les réponses et informations contenues dans ce questionnaire sont nécessaires
au traitement de mon dossier de sinistre dans le cadre de mon adhésion à l'assurance et sont destinées au
Médecin Conseil des assureurs.
J’autorise, par la signature du présent questionnaire médical, la collecte et le traitement par PREDICA,
responsable de traitement, de mes données de santé figurant dans ce questionnaire aux seules fins de
traitement du dossier dans les conditions décrites ci-dessus.
Conformément à la règlementation en vigueur sur la protection des données personnelles, vous disposez d’un
droit d’accès, de rectification, d'un droit à l'effacement, d'un droit d’opposition pour motif légitime ainsi qu’à la
portabilité des données vous concernant. Vous disposez également d’un droit de retrait de votre consentement à
la collecte de vos données de santé, et êtes informé qu’en cas de retrait de ce consentement vous ne mettez
plus l’assureur en mesure de réaliser la prestation objet du contrat. Vous pouvez exercer ces droits à tout
moment, selon les modalités figurant dans votre notice d'information en vous adressant à l'adresse mail :
donneespersonnelles-PREDICA-ADE@[Link] ou par courrier à : PREDICA – Délégué à la Protection
des Données – 75724 Paris Cedex 15. Etant précisé que ces adresses servent uniquement à répondre aux
demandes relatives à la protection de vos données personnelles, à l'exclusion de toutes autres questions.
Le : ____/____/_____ SIGNATURE
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