PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
Sauvegarder Réinitialiser Imprimer
Page de
Numéro de dossier :
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
DOCUMENTS D'IDENTITÉ ET RÉFÉRENCES
AVERTISSEMENT — Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire et tout document à l'appui, y compris la dissimulation de tout fait
important, peut être un motif de refus de délivrance d'un passeport, de révocation d'un passeport valide ou de refus de services de passeport et faire l'objet de
poursuites criminelles. Votre demande ne sera pas traitée si vous omettez de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et/ou refusez de consentir
à l'échange ou à la communication de tout renseignement personnel nécessaire à la prestation des services de passeport.
Taper ou écrire en LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR LE REQUÉRANT
Nom de famille Prénom(s) Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
DOCUMENTS D'IDENTITÉ SUPPLÉMENTAIRES
Vous devez joindre à votre formulaire de demande au moins un (1) document a l'appui de votre identité et du nom qui doit figurer dans le passeport.
Les copies sont acceptées pourvu que votre répondant signe et date une copie de chaque document (recto verso), confirmant qu'il a vu les originaux.
Date d'expiration, s'il y a lieu
Type de document Numéro du document Votre nom tel qu'il figure dans le document
1 (AAAA-MM-JJ)
Date d'expiration, s'il y a lieu
Type de document Numéro du document Votre nom tel qu'il figure dans le document
2 (AAAA-MM-JJ)
RÉFÉRENCES
Fournissez les renseignements suivants au sujet de deux (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant et qui vous
connaissent depuis au moins deux (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.
Nom de famille Prénom(s)
Lien Adresse (Numéro, Rue, Appartement, Ville, Province/Territoire/État, Pays, code Postal)
1
Téléphone (jour) Téléphone (autre) Téléphone cellulaire/adresse courriel (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années
Nom de famille Prénom(s)
Lien Adresse (Numéro, Rue, Appartement, Ville, Province/Territoire/État, Pays, code Postal)
2
Téléphone (jour) Téléphone (autre) Téléphone cellulaire/adresse courriel (facultatif) Me connaît depuis
Nombre d'années
DÉCLARATION DU REQUÉRANT
DÉCLARATION — Je déclare solennellement que je suis un citoyen canadien et que toutes les déclarations et informations contenues dans le présent
formulaire et relatives à tout document à l'appui sont véridiques. Je déclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de cette page et l’Avis de
confidentialité figurant parmi les Directives pour le formulaire de demande de passeport auquel ce formulaire se rattache (voir section N). Je consens que le
Programme de passeport d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada, ainsi que d'autres institutions du gouvernement fédéral, des bureaux du gouvernement
du Canada à l'étranger et des tierces parties, recueillent, utilisent et divulguent mes renseignements personnels, conformément à l'Avis de confidentialité.
Signé à
Signature du requérant Date (AAAA-MM-JJ) Ville Pays
PPTC 057 (01-2019) F (AVAILABLE IN ENGLISH - PPTC 057 E)
