LE REFLUX

GASTRO-OESOPHAGIEN

Dr ZAKHAMA Mejda
Service de Gastro-enterologie
Monastir
 OBJECTIFS EDUCATIONNELS
▪ Indiquer les principaux facteurs
physiopathologiques du RGO

▪ Evoquer le diagnostic devant des symptômes

typiques et devant des symptômes trompeurs

▪ Proposer une stratégie diagnostique selon la

présentation clinique

▪ Reconnaître les principales complications du

RGO
 Introduction - Définition
• RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’
œsophage, à
travers le cardia
Le plus souvent acide
🡪 Symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse
oesophagienne

▪ Affection très fréquente / bénigne

▪ Tout âge/ prédominance masculine

▪ Évolution chronique : altère la qualité de vie !!

▪ Complications : exceptionnelles (Dégénérescence)

 PHYSIOPATHOLOGIE
▪ Multifactorielle

▪ 2 facteurs pathogéniques plus ou moins

intriqués:

Incontinence de la barrière anti-reflux

Défaut de clairance œsophagienne d’un reflux

+/- Autres facteurs : Hyperpression abdominale,

hypersensibilité de la muqueuse œsophagienne à
l’acide, Altération de la vidange gastrique
 PHYSIOPATHOLOGIE

Barrière anti-reflux

▪ SIO +++
sous contrôle nerveux et hormonal
▪ Le pilier droit du diaphragme
se contracte et ferme l’angle de His
▪ L’angle de His

▪ Ligament et membrane
phréno-oesophagiens
 PHYSIOPATHOLOGIE
Une incompétence du SIO: Mécanisme principal

Relaxations transitoires du SIO en dehors de

déglutition
Une hypotonie de la pression basale de ce sphincter

Chocolat
Aliments Graisses
Caféine, Thé
Tabac, alcool…

Médicaments Anticholinergiques
Inhibiteurs calciques
Dérivés nitrés…
Hormones Progesterone
Somatostatine…
 PHYSIOPATHOLOGIE

Défaut de la clairance œsophagienne

Clairance œsophagienne: C’est la capacité de l’

œsophage à éliminer le matériel de reflux

▪ Péristaltisme œsophagien

▪ Effet tampon des ions bicarbonates apportés par la

salive
 PHYSIOPATHOLOGIE

Conséquences du reflux:

⚫ L’agression acide de la muqueuse œsophagienne 🡪

symptomes cliniques+ œsophagite peptique

⚫ La réparation de la muqueuse oesophagienne

soumise à des agressions répétées 🡪formation
d’endobrachyoesophage

⚫ La cicatrisation des lésions 🡪 fibrose 🡪 une sténose

peptique
 Clinique
▪ Forme typique :
- Pyrosis : brulure rétro sternale ascendante qui
débute dans la région rétro-xiphoïdienne, pour
remonter parfois jusqu’à la base du cou.
- Régurgitations :remontée spontanée involontaire
de liquide gastrique, acide et chaud, dans la bouche.
-Douleurs thoraciques retrosternales

⚫ 3 caractéristiques sémiologiques:
- Syndrome postural : déclenchés ou majorés
par l’antéflexion et le décubitus
- Une survenue post prandiale
- Calmés par les anti- acides
 Clinique

▪ Symptômes d’alarme:
- Dysphagie
- Amaigrissement
- Anémie
🡪 Devant ces signes demander FOGD

▪ Examen physique: normal

 Clinique
Manifestations
extra-digestives
⚫ Fréquentes : 30-60%

⚫ ORL : Pharyngite, dysphonie, otalgie unilatérale,

Fausses angines à répétition

⚫ Respiratoires : Asthme, toux spasmodique

chronique, infections broncho-pulmonaires à
répétition

⚫ Cardiaques: Douleurs thoraciques atypiques pseudo

angineuses.

⚫ Dentaires : érosions dentaires

 EXAMENS
COMPLEMENAIRES

⚫ Non systématiques Sauf si:

- signes d’alarme
- âge>50ans
- symptômes atypiques

⚫ Ils vont permettre :

- D’affirmer l’existence d’un RGO
pathologique
- D’établir la relation de causalité RGO-
symptômes
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
FOGD

⚫ Affirme le diagnostic si lésions d’oesophagite

peptique

⚫ Normale : n’élimine pas le diagnostic

⚫ Recherche des complications : sténose, ulcère,

EBO, adénocarcinome
 Œsophagite peptique

⚫ Ulcérations qui
touchent la muqueuse
du 1/3 inférieur de l’
œsophage

⚫ Signe le RGO ++

⚫ Classification
endoscopique
(sévérité ++)
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
pHmétrie œsophagienne
⚫ La méthode de référence pour le Dg de RGO acide

⚫ Mesure sur 24h de l’exposition acide de l’œsophage

avec analyse de la relation entre symptômes et
reflux (symptômes 2 minutes après le reflux)

⚫ RGO pathologique quand pH <4 pendant plus de

5% du temps total d’enregistrement

⚫ Indication: RGO atypique + FOGD normale

RGO typique résistant aux IPP
En pré-opératoire
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
pHmétrie
œsophagienne
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
pHmétrie
œsophagienne
Permet de différencier :

-Reflux acide pathologique

Exposition acide > 5% du
temps

-Oesophage acido-sensible
Exposition acide normale mais
concordance
symptômes-reflux positive

-Pyrosis fonctionnel
Exposition acide normale, pas
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
pHimpédencemétrie
œsophagienne
▪ Indication: RGO typique résistant au traitement par
IPP

▪ Meilleure technique pour détecter et caractériser les

épisodes de reflux

▪ Elle permet :

- De distinguer entre un reflux liquide et un reflux

gazeux
- De mesurer la clairance oesophagienne
- Couplée à la PH-mètrie de distinguer entre un
 EXAMENS
COMPLEMENAIRES
Manométrie œsophagienne

▪ Pas de place dans le diagnostic

▪ Recommandé en pré-opératoire

▪ Si suspicion de troubles moteurs de

l’oesophage
 Stratégie diagnostique
Symptomes Symptomes
typiques atypiques

Age<50 ans Age>50 ans

Signes Signes
d’alarmes=0 d’alarmes +
FOGD

Oesophagite Normale
peptique
Dg clinique
pHmétrie
Ex
complémentaire=0

Traitement Diagnostic d’RGO

d’emblée
 Complications
Sténose peptique
▪ Principale complication de l’OP

▪ Dysphagie ou une odynophagie

▪ Sujet agé +++

▪ Diagnostic: Fibroscopie / TOGD

▪ Sténose régulière centrale

surmontée d’ulcérations (1/3 inf
de l’œsophage)

▪ Biopsies systématiques ++
 Complications
Ulcère de l’œsophage

▪ Douleurs rétrosternales
et/ou une dysphagie

▪ Ne dégénère pas mais Bx

systématiques (Dg
differentiel: ADK ?)

▪ Les risques évolutifs: la

sténose, la perforation,
l’hémorragie, fistulisation
 Complications
Endo-brachy-œsophage
(EBO)
▪ Remplacement de l’épithélium
malpighien par un épithélium
glandulaire en métaplasie
intestinale

▪ Il s’agit d’UN ETAT

PRECANCEREUX

▪ Évolution: DBG 🡺 DHG 🡺 ADK

🡺 Surveillance endoscopique
et histologique ++
 Complications
Hémorragie

▪ Parfois révélatrice„
„
▪ Sujet âgé

▪ Rarement patente , souvent

latente
 TRAITEMENT
Objectifs :

▪ Soulagement des symptômes

▪ Cicatrisation des lésions d’œsophagite

peptique

▪ Restauration et le maintien d’une bonne

qualité de vie

▪ Prévention des complications lésionnelles

 TRAITEMENT
Règles hygieno-diététiques

▪ Surélévation de la tête du lit de 15 cm

▪ Suppression du tabac, alcool, certains

médicaments

▪ Eviction des graisses, chocolat, boissons

gazeuses

▪ Perte du poids
 TRAITEMENT
Traitement médicamenteux

▪ Anti-acide et alginate : à la demande, ils

permettent une amélioration des symptômes mais
n’ont aucune action sur les lésions d’oesophagite

▪ Les antiH2 : Efficaces sur les symptomes et sur les

lésions d’oesophagite MAIS pas d’efficacité dans la
prévention des récidives

▪ Les prokinétiques :Agissent sur les anomalies

motrices du RGO, peu efficaces sur les symptômes
et n’ont actuellement plus de place
 TRAITEMENT
Traitement médicamenteux

Les IPP :

▪ Le traitement anti sécrétoire le plus efficace

▪ Biens tolérés, peu d’effets secondaires

▪ Le matin à jeun, 30 minutes avant le repas

 TRAITEMENT
Traitement instrumental

▪ Les dilatations endoscopiques aux bougies ou

hydrostatiques en cas de sténose peptique

▪ Les techniques de thermo ablation et de

résection endoscopique en cas d’EBO.
 TRAITEMENT
Traitement chirurgical
⚫ Objectif: Reconstituer une barrière anti-reflux
⚫ Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage
par la grosse tubérosité gastrique 🡪 valve
anti-reflux
⚫ Coelioscopie ++

Nissen: fundoplicature Toupet: fundoplicature

complète (360°) postérieure (180°)
 Stratégie thérapeutique initiale
RGO non compliqué
Symptomes
Symptomes
atypiques ou
typiques
signes d’alarme
Symptomes Symptomes
espacés raprochés
<1/sem ≥1/sem
FOGD

IPP pleine /
• RHD • RHD
• IPP demi dose double
• Ttt à la
/ dose
demande:
Anti-H2 x 4 4–8
Topiques/Anti- sem semaines
H2 Échec /
faible dose
récidive précoce
Stratégie thérapeutique initiale
RGO non compliqué
Prise en charge initiale :
succès

Arrêt du traitement

Rechutes Rechutes
espacées fréquentes

RGO IPP dépendant

Traitemen
t Traiteme Chirurg
nt Age jeune
ie
intermitte d’entretie Faible risque
 Traitement des complications
Oesophagite:
- Non sévère: même ttt que les formes non
compliquées
- Sévère: IPP double dose X 8 semaines +
contrôle endoscopique
Traitement d’entretien

Sténose:
Dilatation endoscopique + IPP

EBO:
- IPP si symptômes / œsophagite
-DHG: ttt endoscopique (électrocoagulation /
mucosectomie …)
 CONCLUSION
▪ Le RGO est une pathologie fréquente

▪ Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes

cardinaux du RGO

▪ Test thérapeutique par IPP sans examen

complémentaire si forme typique chez le sujet jeune

▪ Endoscopie digestive si signes d’alarme, > 50 ans, ou

échec du traitement médical

▪ Diagnostic de RGO si oesophagite ou pH métrie

oesophagienne positive

▪ Traitement chirurgical : “IPP dépendants” ;

régurgitations malgré le traitement médical.