DIVERTICULOSE COLIQUE & DIVERTICULITE AIGUË SIGMOÏDIENNE - Item 287 (ex-284)
Recommandations novembre 2017 réactualisées en 2018
Définition Epidémiologie
- Diverticule colique : Hernie acquise de la MUQUEUSE et de la SOUS-MUQUEUSE à travers une zone de faiblesse de la paroi Prédominance dans les pays
MUSCULAIRE du côlon à Présentation la plus fréquente, les complications restent rares. Occidentaux
• Topographie préférentielle : côlon sigmoïde à Attention, peut se retrouver dans toutes les autres parties du colon. Très rare < 30 ans
• Diverticulose colique non compliquée (= Asymptomatique) à Aucun traitement n’est nécessaire Prévalence avec l’âge : 60-70 ans
- Diverticulite : Inflammation s’étendant au voisinage d’un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens FdR : Polykystose rénale
Facteurs de risque de complication de la maladie diverticulaire
- AINS
- CORTICOTHÉRAPIE
à Ces médicaments interfèrent avec les indications de chirurgie prophylactique de la récidive. Ils sont contre-indiqués en cas de diverticule compliquée
COMPLICATIONS DE DIVERTICULOSE
10%
DIVERTICULITES +/- péritonite, abcès, fistules et sténoses HÉMORRAGIE DIVERTICULAIRE
DIVERTICULITE
Les complications infectieuses sont les plus fréquentes
Clinique Examens complémentaires
- Douleurs en fosse iliaque gauche ou hypogastre +/- défense Syndrome inflammatoire biologique : Hyperleucocytose à PNN avec CRP
• Douleur à la décompression abdominale brutale = Irritation péritonéale TDM ABDOMINO-PELVIEN INJECTÉ EN URGENCE
- Troubles du transit : Constipation > diarrhée - Épaississement de la paroi colique > 4 mm
- Fièvre - Infiltration de la graisse péri-colique
Le lavement baryté et la coloscopie conventionnelle et virtuelle sont contre- - Présence de diverticules
indiqués en période de diverticulite. - Signe du peigne (engorgement vasculaire du méso-sigmoïde)
Critères d’hospitalisation
- Signe d’irritation péritonéale
- Impossible de maintenir une hydratation orale
- Absence d’amélioration après 48-72h de traitement ambulatoire
- Impossibilité de surveillance ambulatoire
- Terrain fragilisé
- Signe de gravité TDM :
• Fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste
• Abcès
Traitement
- Le traitement symptomatique (sans antibiotique) est recommandé dans les diverticulites non compliquées confirmées par TDM avec alimentation NON RESTRICTIVE.
- Si non réponse au traitement symptomatique : Antibiothérapie PO < 7 jours
• Antibiotiques actifs sur les bactéries aérobies (BGN & entérocoque) et anaérobies du côlon
• + Régime alimentaire sans résidu (pauvre en fibres) pendant la diverticulite = Repos digestif
HOSPITALISATION
AMBULATOIRE
- AUGMENTIN IV + GENTAMYCINE IV
- AUGMENTIN PO x 7 à 10 jours
- Si allergie : Céfotaxime (ou ceftriaxone) + Métronidazole
- Si allergie : FLUOROQUINOLONE + MÉTRONIDAZOLE
Relai PO : AUGMENTIN ou FLQ + MÉTRONIDAZOLE
- Chirurgie prophylactique pour supprimer les risques de récidive
à Résection sigmoïdienne ET de la charnière recto-sigmoïdienne (+++) sous cœlioscopie en période élective (« à froid ») > 2 mois
• Etendue de la résection : le côlon inflammatoire (PAS TOUT LE COLON DIVERTICULAIRE) et la charnière recto-sigmoïdienne (supposée être une zone de haute
pression qui serait responsable des diverticules) à Il n’y a JAMAIS de diverticules sur le rectum.
• C’est une résection non carcinologique (sans curage, sauf si arrière-pensée d’adénocarcinome).
à L’ouverture de la pièce par le chirurgien permet de redresser le diagnostic : Absence d’ulcération (ulcération = cancer).
• Indications :
1. Poussée de diverticulite AVEC signe de gravité TDM (abcès, fistule, sténose) OU instabilité hémodynamique
2. OU Patient avec comorbidités ou symptômes chroniques
à Ne pas faire de chirurgie à froid :
Poussée aiguë traitée en ambulatoire
Poussée aiguë sévère traitée en hospitalisation
Patient jeune
Contre-indication à la prise en charge symptomatique du la crise diverticulaire
- Signes de gravité radiologique (TDM) - Insuffisance rénale terminale
- Signes de gravité clinique (qSOFA) : PAS < 100 - FR > 22 - Confusion - Score ASA > 3
- Immunodépression - Cancer - Corticothérapie au long cours. - Grossesse
« L’ASTUCE du PU » - DIVERTICULITE & RÉGIME ALIMENTAIRE
- Il y a une indication à un régime alimentaire sans résidu (pauvre en fibres) pendant la diverticulite
à Repos digestif
- Cependant ce régime pauvre à un intérêt débattu en post-critique.
à Des méta analyses ont montré qu’il n’y avait aucune différence, mais le confort des malades est amélioré
DIVERTICULITES COMPLIQUÉES
Classification des infections intra-péritonéales au cours des diverticulites selon HINCHEY
Stade I - Phlegmon ou abcès péri-colique
Stade II - Abcès pelvien, abdominal ou rétro-péritonéal (péritonite localisée) ou hépatique
Stade III - Péritonite généralisée purulente
Stade IV - Péritonite fécale
à 1/3 des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent d’abcès
- Si abcès ≤ 3cm ou non drainable : Antibiotiques IV
ABCÈS - Si abcès > 3 cm et accessible : Drainage radiologique
• Si échec de drainage ou impossibilité : Résection-anastomose +/- stomie d’amont de
protection
- Péritonite purulente ou fécale (Stade III & IV) : Hartmann en URGENCE
• Drainage & Lavage péritonéaux
PÉRITONITE
• Résection sigmoïdienne emportant la perforation
• Colostomie terminale avec fermeture du bas sigmoïde ou haut rectum à Attention, ce n’est pas une « stomie de protection »
à < 10% des diverticulites sigmoïdiennes se compliquent de fistules
- Topographie : Colo-vesicale ou colo-vaginale (Attention, les diverticulites compliquées ne fistulisent jamais à la peau)
- Clinique :
• SFU - IU polymicrobiennes récidivantes - infections vaginales récidivantes
• Émissions de gaz/matières par le vagin (pneumaturie/fécalurie)
FISTULE - TDM non injecté : Air dans la vessie ou fuite de produit de contraste
- Traitement : Résection-anastomose (sans urgence) dans le mois avec sonde urinaire x 7 à 10 jours
« L’ASTUCE du PU »
Les signes d’irritation vésicale (pollakiurie, fausses envies) se voient souvent dans la diverticulite sigmoïdienne (la boucle sigmoïdienne étant posée
sur la vessie), sans pour autant qu’une fistule sigmoïdo-vésicale soit constituée.
- Régression habituellement sous ATB
STENOSE • Centrée, progressive, à bords réguliers
INFLAMMATOIRE (¹ Sténose cancéreuse : excentrée et à bords irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le côlon sain)
STÉNOSE NB : Coloscopie à distance si doute sur cancer colique
STENOSE - Se développe à distance des poussées itératives de diverticulite
SIGMOÏDIENNE - Clinique : Syndrome de Koenig (occlusion)
SÈCHE - Traitement : Résection chirurgicale avec anatomopathologie (éliminer un cancer colique)
- La pyléphlébite septique (ou thrombose purulente) du système veineux porte résultant d’une extension de proche en proche de
PYLÉPHLÉBITE
thrombophlébites suppurées, secondaires à un foyer infectieux abdominal.
+/- Abcès du foie
- Germes : Escherichia coli - Streptocoque +/- Enterobacter cloacae
HÉMORRAGIE D’ORIGINE DIVERTICULAIRE
1/3 des hémorragies basses soudaines de sang rouge
L’hémorragie diverticulaire est une complication propre de la pathologie diverticulaire et non de la diverticulite à La diverticulite ne se complique pas d’hémorragie.
Caractéristiques Traitement
- +/- Chirurgie prophylactique si épisodes récidivants
- En cas d’hémorragie basse abondante :
- Hémorragie brutale, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du • Endoscopie digestive haute + rectoscopie
diverticule • +/- Coloscopie totale en urgence après lavage intensif au PEG
• Indépendante d’une poussée de diverticulite • +/- Angio-TDM
• Cède spontanément dans > 80% cas - Si urgence hémodynamique :
• Récidive dans 15% des cas après un 1er épisode et 50% après un 2nd. • Stable : Électro-coagulation - Injection adrénalisée et/ou clip
• Instable : Embolisation radiologique
• Si inefficacité ou impossibilité : Colectomie segmentaire ou totale
TOUT 1ER ÉPISODE DE DIVERTICULITE AIGUE COMPLIQUÉE JUSTIFIE UNE COLOSCOPIE À DISTANCE À LA RECHERCHE D’UN CANCER COLO-RECTAL
Une poussée qui régresse incomplètement ou lentement doit faire suspecter un cancer.
À savoir cependant, la pathologie diverticulaire ne peut pas se transformer en cancer.
Nb : Une coloscopie à distance de diverticulite simple n’est indiquée que chez les patients à risque de cancer colorectal (comme dans le population général)
« L’ASTUCE du PU » - ÉPAISSISSEMENT des PAROIS
CHOLECYSTITE AIGUË - Paroi > 4 mm
DIVERTICULITE AIGUË - Paroi > 4 mm
APPENDICITE AIGUË - Paroi > 3 mm
R2C - Item 287 (ex-284)
A - Définition de : Diverticule, Diverticulose, Diverticulite, Diverticulite compliquée B - Connaitre les facteurs de risque de complication
B - Connaitre l'incidence de la diverticulose et histoire naturelle B - Indication des examens d'imagerie dans la maladie diverticulaire et ses
B - Physiopathologie de la maladie diverticulaire et de ses complications complications
A - Diagnostiquer un Diverticule, Diverticulose, Diverticulite +/- compliquée) B - Sémiologie radiologique de la diverticulose et de ses complications
A - Diagnostic différentiel (Diverticule, Diverticulose, Diverticulite +/- compliquée) A - Principes de la prise en charge médicale d'une diverticulite aiguë non compliquée
A - Identifier les signes de gravité des 2 urgences compliquant une maladie B - Connaitre la prise en charge médicale initiale d'une diverticulite aiguë compliquée
diverticulaire : une péritonite perforée et une hémorragie diverticulaire A - Connaître les indications d'une prise en charge chirurgicale et de ses complications
