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Licence 2025

Licence

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Stéphane Andamane
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2024-2025

DIRIGEANT JOUEUR TECHNICIEN OFFICIEL


X

Nom de l’Association Sportive : ………………………………………………

Nom de l’Etablissement : …………………………………………………………………………

Nouvelle Licence Renouvellement

Nom : Prénoms :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Téléphone : Lieu de Résidence :
Email : Niveau d’étude :
Formation : Club :
Nationalité : Poste :
Sport principal : Sport secondaire :
Si licencié dans une ligue civile précisée :

La Licence de cette année est multi-sport : elle te permet de jouer dans toutes les
disciplines

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR


 1 Copie Carte d’étudiant
 1 demi carte photo numérique
 1 Carte CNAMGS
 Certificat médical

Nous certifions sur l'honneur l'exactitude des informations données ci-dessus et l'authenticité des documents
justificatifs accompagnant cette demande de licence. Pour servir et faire valoir ce que de droit.

Joueur Secrétaire Général de l’association


(Signature ( Signature

et Cachet)

PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATION N° DOSSIER :


Pièce d’identité fournis
Comité D’organisation
Photo d’identité
(Signature et Cachet)
Demande de licence correctement renseignée et
Signée et cachetée
Document complet

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