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Coronarographie
F. Philippe

La coronarographie est l’angiographie invasive des coronaires. La formation et l’exercice de l’acte sont
étroitement réglementés et surveillés par les autorités de santé et les sociétés savantes. Son indication
relève exclusivement du cardiologue. Le rapport bénéfice–risque de l’examen est évalué individuellement
et doit être jugé favorable. Des recommandations précisent les indications reconnues. L’information du
patient est une étape capitale et obligatoire. Après présentation des avantages et inconvénients de
l’examen, le consentement éclairé doit être recueilli et archivé dans le dossier. La technique du cathé-
térisme cardiaque s’est améliorée ces dernières années avec le développement de la voie radiale. La
radiologie numérique permet, en quelques incidences-clés, l’acquisition d’une imagerie de haute qualité
et donne accès à une définition très précise de l’anatomie coronaire. La maladie coronaire athérosclé-
reuse doit être décrite en fonction du nombre de vaisseaux atteints et selon la sévérité et la complexité
des lésions. On peut alors calculer un score permettant d’identifier au mieux les indications préféren-
tielles de l’angioplastie et de la chirurgie. Les complications de l’examen sont rares. Le recours à la voie
radiale a permis de réduire considérablement les complications vasculaires. La mortalité de l’examen est
très faible (inférieur à 1/1000) et concerne presque exclusivement des situations cliniques gravissimes.
Le compte-rendu est un document à valeur médicolégale qui engage la responsabilité du médecin. Il
doit mentionner les éventuelles complications et les traitements appliqués. Toute situation anatomique
complexe nécessite une discussion médicochirurgicale afin de proposer au patient la meilleure thérapeu-
tique possible. Une revascularisation n’est pas toujours nécessaire et ne saurait constituer la seule option.
Les progrès accomplis placent désormais le traitement médical médicamenteux comme la pierre angulaire
de la prise en charge, suffisamment fiable et sûre en première ligne dans un certain nombre de situations
cliniques stables, réservant la revascularisation aux situations instables et/ou aux malades à plus haut
risque ischémique.
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Mots-clés : Coronarographie ; Voie radiale ; Consentement éclairé ; Score SYNTAX

Plan ■ Check-list avant la coronarographie 3

Vérification de l’indication 3
■ Introduction 2 Recherche des contre-indications éventuelles 3
Informations au patient et recueil du consentement éclairé 3
■ Évolution récente des aspects réglementaires de l’exercice Précautions particulières de préparation à l’examen 4
de la coronarographie 2
■ Aspects pratiques du déroulement de l’examen 4
Formation et compétence médicale 2
Seuils de volume d’activité (par centre, par opérateur) 2 Installation du patient 4
Technique du cathétérisme gauche 4
■ Indications de la coronarographie 2 Principales incidences 5
Coronarographie d’évaluation chez le coronarien stable 2 Analyse des lésions élémentaires 7
Coronarographie d’évaluation en urgence chez le coronarien
■ Complications de la coronarographie 8
instable 2
Coronarographie d’évaluation préopératoire chez un valvulaire 3 Risques d’un examen invasif avec un produit de contraste 8
Coronarographie d’évaluation préopératoire chez un polyartériel 3 Complications liées à l’alitement 9
Coronarographie diagnostique devant une cardiomyopathie Complications infectieuses nosocomiales 9
dilatée 3 ■ Compte-rendu de coronarographie 10
Coronarographie diagnostique devant une ischémie chez le ■ Surveillance en phase posthospitalière 10
diabétique 3 Point de ponction 10
Coronarographie diagnostique devant des précordialgies Antiagrégants : entre observance et effets indésirables 10
atypiques 3 Fonction rénale et néphrotoxicité différée 10
■ Conclusion 10

EMC - Cardiologie 1
Volume 8 > n◦ 4 > novembre 2013
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11-002-A-52  Coronarographie

 Introduction Pour être nommé maître de stage, le cardiologue interven-

tionnel doit enrichir son expérience et parfaire sa technique du
Apparue en 1966 sous l’impulsion de Judkins et Sones, la coro- traitement des lésions complexes pendant une période supplé-
narographie est l’angiographie invasive des coronaires utilisant mentaire de deux ans et avoir réalisé au moins 500 angioplasties.
l’imagerie par rayons X avec injection de produit de contraste.
L’examen s’est depuis considérablement développé, devenant
l’exploration de référence pour analyser l’anatomie coronaire et Seuils de volume d’activité (par centre,
rechercher des rétrécissements, ou sténoses, de la lumière artérielle par opérateur)
induits par l’athérosclérose, principale cause de morbimortalité
dans les pays industrialisés. La coronarographie est aussi la pre- Les analyses de stratification du risque de complications de
mière étape de l’angioplastie avec mise en place de stents. Environ l’angioplastie révèlent une relation avec le volume d’activité du
250 000 examens sont réalisés chaque année en France. Malgré centre et avec l’expérience des opérateurs.
l’essor récent du scanner coronaire, la coronarographie est restée Les recommandations de la SFC [2] précisent les seuils d’activité
la méthode de référence et garde une utilisation large. Les rensei- d’angioplastie par centre et par opérateur, indicateurs quantita-
gnements anatomiques fournis sont effectivement indispensables tifs indirects de la sécurité de l’acte : un nombre supérieur ou
pour analyser la sévérité de l’athérome coronaire et pour décider égal à 400 angioplasties/an/centre, un nombre supérieur ou égal
d’un éventuel geste de revascularisation. à 125 angioplasties/an/opérateur.
Pour les centres effectuant moins de 400 angioplasties par an,
les nouvelles Agences régionales de santé ont, depuis 2010, pour
mission d’organiser leurs regroupements sur des centres satisfai-
 Évolution récente des aspects sant à ces critères quantitatifs. Certaines régions françaises ont
réglementaires de l’exercice déjà eu à mettre en pratique ces dispositions courant 2011.

de la coronarographie
La réalisation d’une coronarographie nécessite un plateau  Indications
technique radiologique complexe et une équipe médicale et para- de la coronarographie
médicale spécialisée et expérimentée. Cette prestation implique
un investissement financier important, tant initial que pour la Des recommandations nord-américaines [3] précisent les indica-
gestion quotidienne, dont l’amortissement nécessite un nombre tions licites de la coronarographie selon le contexte clinique et le
annuel minimal d’actes diagnostiques et interventionnels. La bénéfice attendu. Si les principaux cas de figures sont répertoriés,
sécurité et la fiabilité de l’examen ont été reliées à des critères chaque patient doit être envisagé individuellement en prenant en
d’activité du centre, et à l’expérience des praticiens qui y exercent. compte tous les éléments cliniques, en particulier extracardiaques.
La coronarographie, examen diagnostique, est devenu avec l’essor
de l’angioplastie coronaire la première étape de l’acte thérapeu-
tique interventionnel.
Pour l’ensemble de ces raisons, la tendance observée ces
Coronarographie d’évaluation
dernières années a été au regroupement des salles de coronaro- chez le coronarien stable
graphies au sein de pôle cardiovasculaire dits « lourds » » où sont
L’examen est réalisé chez un coronarien connu :
pratiqués un nombre suffisant d’actes et où sont également pré-
• dont le diagnostic est acquis compte tenu d’un événement cli-
sentes une réanimation cardiologique et une unité de chirurgie
nique ancien ou récent sans équivoque et/ou d’un haut niveau
cardiaque. Ce dernier point était indispensable à la fin des années
de preuve d’ischémie myocardique et/ou d’une coronarogra-
1980, au début de l’angioplastie alors grevée d’un taux conséquent
phie antérieure et/ou d’une revascularisation antérieure ;
de complications aiguës pouvant justifier un pontage en urgence.
• dont l’évolution récente dominée par une ischémie résiduelle
Les progrès de la gestion de la dissection coronaire grâce au stent
symptomatique ou silencieuse sous traitement implique de
ont rendu caduque cette précaution. Une récente méta-analyse
(ré)évaluer le réseau coronaire à la recherche de lésion(s) athé-
nord-américaine valide la sécurité de l’angioplastie, que le centre
roscléreuse(s) pouvant relever d’une revascularisation (sténose
dispose ou non de la chirurgie cardiaque sur le site.
coronaire, resténose postangioplastie, dégénérescence de pon-
En France, la Haute Autorité de santé recommande, en mai
tages) ;
2011 [1] , que les angioplasties les plus complexes – et partant les
• le bénéfice additionnel d’une revascularisation sur le traitement
plus à risque – devraient être réalisées dans des centres organisés
médical est ici essentiellement fonctionnel au cours des pre-
en heart team combinant les compétences des cardiologues et des
miers mois suivant l’acte. Un bénéfice sur le pronostic vital a
chirurgiens cardiaques sur le même site afin d’offrir au patient
pu être établi uniquement chez les patients ayant une ischémie
les meilleures conditions d’évaluation préalable et de proposer
étendue.
la technique la plus adaptée à chaque situation. En l’absence de
Il n’est pas licite d’effectuer de coronarographie systématique
chirurgie sur le site, un partenariat avec un centre chirurgical de
après pontages ou après angioplastie en dehors d’études relevant
proximité doit être établi et réellement effectif pour assurer une
de la loi Huriet avec consentement écrit des patients.
prise en charge d’urgence dans un délai court.

Formation et compétence médicale Coronarographie d’évaluation en urgence

chez le coronarien instable
Les recommandations de la Société française de cardiologie
(SFC) précisent que la formation dispensée sur deux ans est réser- Les indications recommandées au niveau européen sont :
vée à des praticiens ayant déjà validé leur spécialité des maladies • le syndrome coronaire aigu pour lequel est envisagé un geste de
du cœur et des vaisseaux [2] . Elle combine les cours théoriques à revascularisation en urgence, soit immédiat en cas d’instabilité
l’activité technique régulière en salle de cathétérisme ainsi qu’à la clinique patente, soit dans les 24 heures en cas de critères de
prise en charge clinique des patients incluant la participation aux risque ischémique élevé (score Global Registry of Acute Coro-
discussions médicochirurgicales. Un nombre minimal d’actes doit nary Events [GRACE] ou score Thrombolysis in Myocardial
être validé par le maître de stage : 500 coronarographies en deux Infarction [TIMI]) ;
ans dont 300 en premier opérateur ainsi que 250 angioplasties • l’infarctus du myocarde aigu dans le cadre d’une angioplastie
dont 100 en premier opérateur. de première intention (angioplastie primaire) ;
Une formation à la radioprotection est obligatoire et constitue • l’infarctus du myocarde aigu après échec de thrombolyse
un critère d’accréditation. (angioplastie de sauvetage) ;

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• l’infarctus du myocarde aigu compliqué d’un état de choc car-

diogénique.
 Check-list avant
En dehors d’études loi Huriet, il n’est pas licite de coronarogra- la coronarographie
phier en urgence un patient présentant :
• un angor instable contrôlé par le traitement médical conven- Vérification de l’indication
tionnel et à risque ischémique faible : une coronarographie est
discutée secondairement au cas par cas ; L’interrogatoire du patient et l’analyse de son dossier per-
• un infarctus du myocarde thrombolysé avec critères de reper- mettent de confirmer une indication licite de coronarographie.
fusion : la coronarographie est différée après réévaluation. C’est la première étape de l’information du patient qui doit
conduire au recueil du consentement éclairé.

Coronarographie d’évaluation préopératoire

chez un valvulaire Recherche des contre-indications éventuelles
Les contre-indications de la coronarographie sont essentielle-
L’indication opératoire de remplacement valvulaire doit faire
ment temporaires, liées à une pathologie intercurrente dont la
discuter l’évaluation préalable du réseau coronaire. Évidente
prise en charge doit primer.
s’il existe des symptômes angineux ou une preuve d’ischémie,
l’indication est plus discutée chez un patient asymptomatique.
Elle paraît licite chez l’homme à partir de 45 ans et chez la femme Contre-indications temporaires
à partir de 55 ans, peut-être plus tôt s’il existe un haut niveau de Les situations suivantes sont habituellement admises comme
risque cardiovasculaire global. des contre-indications temporaires de la coronarographie pro-
grammée :
Coronarographie d’évaluation préopératoire • insuffisance rénale évolutive ;
• saignement gastro-intestinal évolutif ;
chez un polyartériel • trouble de l’hémostase, en particulier iatrogène (traitement par
une antivitamine K) ;
Elle doit être guidée par les méthodes non invasives
• sepsis intercurrent ;
d’évaluation de l’ischémie myocardique pour la majorité des
• hypertension artérielle (HTA) sévère non contrôlée ;
équipes. Pour d’autres, elle est systématique considérant la sensi-
• trouble hydroélectrolytique sévère, notamment une hypo- ou
bilité imparfaite des tests d’ischémie chez un patient polyartériel
une hyperkaliémie ;
limité à l’effort. Le choix de la voie d’abord est particulièrement
• anémie sévère, surtout si de découverte récente et non expli-
important pour le bon déroulement de l’examen et éviter les
quée ;
embolies de cholestérol, complication rare mais quasi privilégiée
• hypotension artérielle systolique et/ou bradycardie sévère iatro-
de ce type de patient. Une angioplastie ne doit pas être systé-
gène (antihypertenseur, bêtabloquant) favorisant le risque de
matique afin de ne pas différer inutilement une revascularisation
malaise vagal ;
artérielle qui peut être prioritaire.
• œdème pulmonaire récent ;
• affection neurologique responsable d’un état d’agitation ou de
Coronarographie diagnostique devant tremblement de grande amplitude (syndrome parkinsonien) ;
• refus par le patient de l’acte thérapeutique qui peut être proposé
une cardiomyopathie dilatée au décours ;
L’hypothèse d’une cardiomyopathie ischémique silencieuse • myélome évolutif avec risque d’insuffisance rénale aiguë.
doit être recherchée car, en présence d’une viabilité myocardique,
une revascularisation myocardique pourrait alors influer favora- Contre-indications définitives
blement sur la fonction ventriculaire gauche et sur le pronostic.
La seule véritable contre-indication définitive est exception-
nelle, c’est l’absence de voie d’abord artérielle. Un exemple
Coronarographie diagnostique devant rare est le patient polyartériel insuffisant rénal hémodialysé. La
voie fémorale peut être contre-indiquée par une culotte aor-
une ischémie chez le diabétique tobifémorale non ponctionnable ; les voies hautes brachiales
Si l’existence d’une ischémie myocardique silencieuse chez le peuvent être contre-indiquées par la présence d’une fistule arté-
diabétique est corrélée à une aggravation du pronostic, le niveau rioveineuse de dialyse d’un côté et par une lésion sténosante
de preuve d’une réversibilité du risque par la revascularisation sévère d’une artère sous-clavière de l’autre côté. La question
est encore controversé. Une ischémie scintigraphique étendue de la voie d’abord doit être soigneusement examinée chez ces
et réversible rend licite une évaluation coronarographique. C’est patients polyartériels hémodialysés en concertation avec l’équipe
moins le cas devant une ischémie limitée. néphrologique.

Coronarographie diagnostique devant Informations au patient et recueil

des précordialgies atypiques du consentement éclairé
C’est sans doute l’indication la plus litigieuse de la coronaro- L’information au patient préalablement à un acte invasif est une
graphie. C’est en revanche la meilleure indication du coroscanner obligation légale et déontologique.
dont la valeur prédictive négative est ici tout à fait remarquable Le temps passé aux explications données au patient et aux
dès lors que l’âge du patient n’est pas trop avancé (au mieux avant réponses fournies à ses questions est déterminant pour établir la
65 ans pour éviter les faux positifs des calcifications fréquentes relation de confiance indispensable au colloque singulier entre le
avec l’âge) et que la faisabilité technique est bonne (fréquence patient et son médecin.
cardiaque de repos inférieure à 70 battements/min [bpm] spon- Réalisé au mieux lors d’une consultation préalable ou lors
tanément ou sous bêtabloquant, apnée de 20 s possible). L’essor de l’hospitalisation, la veille de l’examen, l’entretien doit
de cet examen devrait permettre de diminuer les coronarogra- expliquer l’indication, le déroulement et les complications poten-
phies dites « normales » représentant encore un taux de 10 à 15 % tielles de l’examen. Les éventuelles indications thérapeutiques
de l’activité des centres. Le taux de coronarographies normales qui en découlent doivent être précisées et acceptées par le
est indirectement un indicateur de la pertinence des indications patient.
posées et pourrait être un critère administratif d’évaluation qua- La Fédération française de cardiologie (FFC) édite des bro-
litative et d’accréditation de l’activité d’un centre. chures explicatives illustrées, destinées aux patients qui vont

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11-002-A-52  Coronarographie

bénéficier d’une coronarographie ou d’une angioplastie [4] . Règles d’asepsie

Cette information doit toutefois être commentée avec le patient.
La prévention des infections nosocomiales est capitale. Le
Depuis l’arrêt de la Cour de cassation du 25/2/97, la charge de
dosier du patient doit comporter la traçabilité des gestes préven-
preuve en matière d’information à l’égard du patient incombe au
tifs : rasage, douche bétadinée et badigeon iodé cutané.
médecin.
En cas d’abord artériel fémoral, un rasage préalable bilatéral doit
Des textes rédigés par des experts et des juristes ont été
être réalisé de l’ombilic jusqu’aux genoux. L’installation du champ
adoptés par la SFC et constituent des modèles d’information pro-
stérile est précédée d’un badigeonnage antiseptique large.
posés aux cardiologues afin qu’ils les remettent à leur patient
En cas d’abord artériel radial, un rasage unilatéral est effectué
lors des consultations [5] . Ces documents, l’un pour la coro-
du coude au poignet.
narographie, l’autre pour l’angioplastie, ne sont pas imposés.
Des champs stériles jetables spécifiques à la coronarographie
Ils ne dispensent pas d’une information orale complémen-
sont utilisés. Le cardiologue est habillé stérilement avec casaque,
taire au patient. Le consentement écrit recueilli n’est pas une
gants, bavette et chapeau. Un champ stérile recouvre la table des-
décharge de la responsabilité de la part du médecin. Le docu-
tinée à recevoir le matériel ainsi que la partie de l’amplificateur de
ment de consentement signé est archivé dans le dossier du
brillance au contact du patient.
patient.

Précautions particulières de préparation Technique du cathétérisme gauche

à l’examen Le cathétérisme gauche est l’exploration hémodynamique et
angiographique du secteur cardiovasculaire gauche. La corona-
Les points suivants doivent être soigneusement respectés : rographie n’en constitue qu’une partie, au même titre que la
• patient à jeun depuis au moins 6 heures, sauf urgence ; ventriculographie gauche en double incidence et la mesure des
• toilette complète le matin de l’examen ; pressions gauches. Le dénominateur commun est l’abord artériel
• rasage soigneux et large de la zone de ponction ; percutané selon la technique de Seldinger qui permet d’éviter la
• traitement habituel reçu, notamment anti-ischémique chez le dénudation vasculaire.
coronarien ; Le respect des mesures de radioprotection est impératif : port de
• les traitements antithrombotiques font l’objet d’une prescrip- tablier plombé, d’un protège-thyroïde, de lunettes plombées, mise
tion spécifique selon le contexte clinique et la voie d’abord en place systématique d’un écran de protection, limitation de la
fémorale ou radiale ; durée de graphie et des incidences à forte obliquité, protocole de
• en cas d’antécédents allergiques aux produits de contraste, une réduction de dose délivrée, port d’un dosimètre.
préparation par antihistaminique et corticostéroïdes est réalisée
dès la veille de l’examen selon un protocole national ; Matériel
• en cas d’allergie à l’utilisation locale de la lidocaïne
(Xylocaïne® ), on peut utiliser la bupivacaïne (Marcaïne® ) ; Usage unique
• un bilan biologique récent est nécessaire comportant une Il est devenu obligatoire en application de la circulaire du
hémostase (taux de prothrombine [TP], international normalized 29 décembre 1994, DGS/S93, DGS/PH2/DH/EM n◦ 51. La resté-
ratio [INR], temps de céphaline activé [TCA]), un ionogramme rilisation du matériel de coronarographie est rigoureusement
avec créatininémie, des enzymes cardiaques, une numération- interdite.
formule sanguine (NFS) ; Introducteurs artériels
• une prémédication par benzodiazépine orale est proposée par
Ce système développé par Desilet et Hoffman permet un abord
certaines équipes ;
artériel percutané étanche grâce à une valve incorporée. La taille
• une voie d’abord veineuse périphérique est mise en place
des introducteurs artériels est exprimée en french (F). Six french
pour permettre l’injection de drogues parentérales et notam-
correspondent à 2 mm de diamètre interne. Pour la coronarogra-
ment d’atropine en cas de malaise vagal lors de la ponction
phie diagnostique, les tailles utilisées s’échelonnent actuellement
artérielle ;
du 4 F (1,33 mm de diamètre) au 6 F (2 mm de diamètre). Le choix
• en cas d’insuffisance rénale chronique modérée stable, un pré-
de la taille dépend des habitudes du cathétériseur. Les petites
traitement oral par la N-acétylcystéine paraît réduire le risque
tailles ont permis le développement de la coronarographie ambu-
néphrotoxique des produits de contraste, mais la mesure pré-
latoire et de l’approche radiale.
ventive la plus efficace est une hydratation soigneuse encadrant
l’acte ; Sondes
• chez le diabétique non insulinodépendant, le traitement oral Le cathétérisme rétrograde de l’aorte permet d’atteindre la
par la metformine est interrompu la veille de l’examen et ne doit racine de l’aorte. La naissance normale des coronaires gauche et
être réinstauré que 48 heures plus tard afin d’éviter la formation droite se situe respectivement dans les sinus de Valsalva antéro-
d’acide lactique ; gauche et antérodroit. Le cathétérisme sélectif de chaque ostium
• chez le diabétique insulinodépendant, le jeûne imposé par nécessite des sondes préformées spécifiques. La nomenclature
l’examen nécessite de perfuser le patient avec un glucosé à 10 % identifie par la lettre L (left) les sondes destinées à la coronaire
en maintenant la dose d’insuline habituelle sous couvert d’une gauche et par la lettre R (right) celles destinées à la coronaire droite.
surveillance de la glycémie capillaire. Différents types de formes ont été développés. Les plus utilisées
actuellement sont les modèles concus par Judkins (J), JL et JR.
Dans certains types d’anatomie aortique, on peut avoir recours
 Aspects pratiques aux sondes d’Amplatz (A), AL et AR. Le chiffre qui suit les lettres
de la nomenclature correspond au diamètre (en cm) de courbure
du déroulement de l’examen distale de la sonde. D’autres modèles spéciaux sont réservés à des
anomalies de naissance des artères coronaires.
Installation du patient
Produits de contraste
Surveillance continue Initialement exclusivement ioniques et hyperosmolaires
Un monitoring continu de l’électrocardiogramme est réalisé. (1500 mOsm/kg), les produits de contraste étaient assez mal
On peut également disposer d’un monitoring capillaire de la satu- tolérés, notamment au plan digestif. L’apparition de produits
ration sanguine en oxygène et une mesure intermittente de la de basse osmolalité (environ 700 mOsm/kg) d’une part et non
pression artérielle au brassard par Dynamap® , ce d’autant plus ioniques d’autre part a permis d’améliorer la tolérance. Les agents
qu’une sédation est effectuée par un anesthésiste. Une fois l’abord les plus récents sont quasi iso-osmolaires.
artériel réalisé, une surveillance continue de la pression artérielle L’élimination rénale des produits de contraste doit néan-
sanglante est obtenue. moins rendre très prudent, voire contre-indiquer au moins

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transitoirement leur utilisation dès lors qu’il existe une insuffi-

sance rénale préalable et/ou évolutive, un état de déshydratation
potentiel, une néphropathie diabétique, ou une gammapathie.
Les diurétiques augmentent la néphrotoxicité.
Médicaments utilisés pendant la coronarographie
• Héparine : une dose d’héparine (5000 UI) est communément
administrée dans la plupart des laboratoires soit par voie intra-
veineuse après mise en place de l’introducteur artériel, soit
mélangée aux solutés utilisés pour la purge des sondes. Certains
centres ont désormais recours à une héparine de bas poids molé-
culaire en complément du traitement sous-cutané utilisé en cas
de syndrome coronaire aigu. D’autres ont recours à la bivaliru-
dine utilisée là encore lors de syndrome coronaire aigu afin de
réduire le risque hémorragique comparativement à l’héparine
standard, notamment lors de procédure par voie fémorale chez
des patients à risque hémorragique élevé, tel l’insuffisant rénal
chronique.
• Dérivés nitrés (isosorbide dinitrate) : une injection intracoro-
naire (1 mg) est réalisée en présence d’une sténose pour éliminer
un spasme et obtenir la dilatation maximale des segments coro-
naires « sains » adjacents. Figure 1. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure droite
• Lors de l’approche par voie radiale, le vérapamil injectable (2,5 30◦ : le tronc commun donne naissance dans son alignement à
à 5 mg) en intra-artériel permet de prévenir assez efficacement l’interventriculaire antérieure d’abord horizontale puis descendante et
un spasme sur la sonde. sinueuse, et à angle droit à la circonflexe bien développée et ramifiée
• Atropine : son utilisation préventive est déconseillée. En cas de ensuite en branches marginales vers la droite et auriculaires vers la gauche.
malaise vagal, une dose de 0,5 à 1 mg peut être administrée par
voie intraveineuse.
• Solutés de remplissage : le recours aux macromolécules peut être est faible depuis l’utilisation d’un bolus d’héparine et majoritai-
nécessaire en cas de malaise vagal avec bradycardie et hypoten- rement asymptomatique dès lors que la suppléance cubitale est
sion. bonne, ce qui souligne l’importance du test d’Allen.

Voies d’abord Cathétérisme sélectif des artères coronaires

La voie d’abord artérielle fémorale constitue l’approche la plus Chaque artère coronaire est cathétérisée sélectivement. La pres-
répandue en Amérique du Nord mais la majorité des équipes euro- sion artérielle coronaire et l’existence d’un reflux sanguin sont
péennes et notamment françaises lui préfère actuellement la voie impérativement vérifiées avant toute injection pour éliminer une
radiale. L’approche radiale développée en France et aux Pays-Bas sténose ostiale. En cas de chute de pression et/ou d’absence de
dès 1994 a permis une réduction importante des complications reflux, le cathéter doit être retiré et repositionné si besoin non
locales de l’angioplastie et peut maintenant être proposée pour sélectivement pour vérifier l’intégrité de l’ostium. Si la pression
l’exploration coronarographique diagnostique avec des cathéters est normale et qu’un reflux de sang est obtenu, on peut alors
4 F. faire un test avec 1 ou 2 ml puis une injection d’environ 10 ml
de produit de contraste en moins de 3 secondes, le plus souvent
Voie fémorale manuellement à l’aide d’une seringue ou pour certains avec un
Après une anesthésie locale soigneuse avec bouton dermique, injecteur automatique. Ce débit est nécessaire à l’opacification
l’artère fémorale est ponctionnée au pli de l’aine 2 à 3 cm au- complète des branches épicardiques jusqu’aux ramifications sous-
dessous de l’arcade crurale. On évite de ponctionner la veine endocardiques.
fémorale située en dedans du pouls artériel afin de réduire le risque
d’hématome, voire de fistule artérioveineuse. Les principales dif-
ficultés techniques sont représentées par l’obésité qui peut gêner Principales incidences
la palpation de l’artère, et la ponction itérative d’une artère siège
d’un « cal fibreux » cicatriciel. L’anatomie complexe tridimensionnelle des coronaires et
l’analyse correcte des éventuelles sténoses imposent une étude par
Voie radiale
incidences perpendiculaires multiples.
Après une anesthésie locale, parfois réalisée à l’aide d’un gel de Deux plans sont ainsi combinés : le plan des obliques droite
lidocaïne appliqué quelques minutes auparavant, l’artère radiale (oblique antérieure droite [OAD]) et gauche (OAG) et le plan
est ponctionnée au niveau de la gouttière radiale au-dessus de craniocaudal. Les statifs actuels doivent permettre des combi-
l’apophyse cubitale. On peut ponctionner soit avec une aiguille naisons à forte angulation seules capables de bien « dégager »
à ponction radiale caractérisée par un plus petit diamètre et certains segments coronaires épicardiques. Chaque segment coro-
un biseau plus fin que l’aiguille fémorale, soit avec un fin naire doit pouvoir être étudié par au moins deux incidences
cathlon. perpendiculaires pour écarter l’existence d’une sténose excen-
Les principales limites de la voie radiale sont les anoma- trée.
lies de trajet artériel congénitales (boucle radiale, humérale, Les angulations suivantes sont données à titre indicatif et
ou sous-clavière) ou acquises (fracture de Pouteau-Colles). La doivent être adaptées à chaque patient en fonction du morpho-
sinuosité du tronc artériel brachiocéphalique rencontrée chez type, d’éventuelles pathologies pulmonaires intercurrentes et de
les patients polyartériels ou âgés atteints de cyphose peut la localisation des anomalies observées.
rendre difficile la manipulation des cathéters. L’apprentissage
de la technique spécifique de la voie radiale nécessite environ
250 examens. Pour la coronaire gauche
Les avantages sont nombreux : compression par sangle, lever
immédiat possible, moins de complications vasculaires, réduc- • OAD 30◦ : permet l’étude d’ensemble de la coronaire gauche, le
tion de la durée de séjour. Les inconvénients sont représentés par tronc commun, la circonflexe (CX) et ses branches marginales,
le spasme radial, plus fréquent chez la femme, et les anomalies l’interventriculaire antérieure (IVA) et à un moindre degré les
anatomiques vasculaires qui peuvent obliger à convertir en voie diagonales qui peuvent être projetées en superposition de l’IVA
fémorale dans moins de 5 % des cas. Le risque d’occlusion radiale (Fig. 1).

EMC - Cardiologie 5

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11-002-A-52  Coronarographie

Figure 2. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure droite 20◦ , Figure 4. Coronaire gauche en incidence face, crâniale 45◦ : remarquer
caudale 15◦ : remarquer le tronc commun trifurqué donnant naissance les petites branches septales sur la gauche de l’interventriculaire antérieure
à trois branches distinctes, respectivement l’interventriculaire antérieure (IVA) et les branches diagonales sur la droite de l’IVA.
vers le haut, la circonflexe vers la bas, et la bissectrice en position inter-
médiaire entre les deux précédentes.

Figure 5. Coronaire gauche en incidence face, crâniale 45◦ : remarquer

la sténose courte, serrée 90 % et angulée de l’interventriculaire antérieure
Figure 3. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure droite moyenne (flèche).
15◦ , crâniale 35◦ : remarquer l’irrégularité de l’interventriculaire antérieure
moyenne, siège d’une longue plaque intermédiaire 50 à 70 %.

• OAD 20◦ , caudale 15◦ : permet de bien étudier les branches

marginales et tout particulièrement leur ostium (Fig. 2).
• OAD 15◦ , crâniale 35◦ : permet de bien étudier l’IVA proximale
et moyenne en projetant les branches diagonales vers le haut
et les branches septales vers le bas sans superposition sur l’IVA
(Fig. 3).
• Face, crâniale 45◦ : permet de très bien dérouler l’IVA, les
branches diagonales sont à droite et les branches septales à
gauche (Fig. 4, 5).
• OAG 30◦ , crâniale 35◦ : permet de détailler l’IVA moyenne et le
rapport avec les premières branches diagonales. La projection
optimale est obtenue en inspiration profonde bloquée, l’IVA se
situant entre le rachis et la coupole diaphragmatique.
• OAG 45◦ : permet de bien dérouler les premiers centimètres de
la CX.
• OAG 45◦ , caudale 45◦ (incidence spider ou araignée) : permet
l’étude du tronc commun, de sa division et des ostia IVA et CX
(Fig. 6).
Figure 6. Coronaire gauche en incidence oblique antérieure gauche
• OAG 90◦ (ou transverse gauche) : vision anatomique proche de
45◦ , caudale 45◦ (incidence spider ou araignée) : remarquer un tronc
la vue peropératoire avec l’IVA en haut et la CX en bas et à
commun court, trifurqué en une interventriculaire antérieure sur la
droite.
gauche, une très petite circonflexe sur la droite et une grosse branche
• Face caudale 35◦ : en complément de la spider, permet de préci-
bissectrice entre les deux précédentes.
ser les ostia IVA et CX et dégage bien l’IVA toute proximale.

6 EMC - Cardiologie

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 Coronarographie  11-002-A-52

Figure 7. Coronaire droite en oblique antérieure gauche 30◦ . Figure 9. Coronaire droite en incidence oblique antérieure droite 30◦ :
remarquer la sinuosité du segment 2 vertical.

Figure 8. Coronaire droite en incidence face, crâniale 40◦ : remarquer le

Figure 10. Coronaire droite en incidence oblique antérieure droite 90◦ :
déroulement du segment 3 et sa division en interventriculaire postérieure
remarquer la petite branche latéroventriculaire droite partant sur la droite
(flèche noire) et rétroventriculaire gauche (flèche blanche).
du segment 2.

Pour la coronaire droite

et la longueur d’une sténose ne sont que deux des composantes
prédictives du retentissement fonctionnel. La morphologie d’une
• OAG 30◦ : permet une vue d’ensemble de la coronaire droite
plaque n’est pas figée, sa croissance progressive est un processus
qui dégage particulièrement bien le segment 2 vertical (Fig. 7)
chronique mais sa rupture et son évolution athérothrombotique
ou parfois en « marche d’escalier ».
sont des phénomènes aigus.
• Face, crâniale 40◦ : très bonne incidence pour dérouler tout
La quantification angiographique repose sur la comparaison
le lit d’aval de la coronaire droite, surtout s’il s’agit d’une
du diamètre (ou de la surface) entre la zone sténosée et une
artère dominante. Il comporte le segment 3, l’interventriculaire
zone supposée saine prise pour référence. En cas d’athérome
postérieure (IVP), la rétroventriculaire gauche (RVG) et ses éven-
localisé, la zone de référence correspond le plus souvent effecti-
tuelles ramifications sont parfaitement étudiées (Fig. 8).
vement à une zone saine. En revanche, en cas d’athérome diffus,
• OAD 30◦ : centrée sur le segment 2, cette incidence permet éga-
l’épaississement pariétal non visualisé par l’angiographie conduit
lement d’apprécier la longueur de l’IVP et une éventuelle reprise
à considérer comme zone de référence une zone non indemne
d’une branche coronaire gauche occluse (Fig. 9).
d’athérosclérose et ainsi à sous-estimer la sévérité du rétrécisse-
• OAD 90◦ : en inspiration profonde bloquée, cette incidence per-
ment si on ne l’exprime qu’en termes de pourcentage de réduction
met une étude très précise du segment 2 et du rapport avec les
de diamètre. Deux sténoses quantifiées à 50 % peuvent corres-
branches latérales du ventricule droit (Fig. 10).
pondre en fait à deux situations totalement différentes selon
l’épaisseur de la plaque dans le segment de référence. La mesure
Analyse des lésions élémentaires du diamètre luminal minimal (minimal luminal diameter [MLD] des
Anglo-Saxons) paraît être une méthode plus fiable d’estimation en
Quantification d’une lésion athéroscléreuse valeur absolue et non relative de la sévérité d’un rétrécissement.
sténosante Deux méthodes de quantification sont utilisées.
Remarque préalable Angiographique visuelle
Une approche purement quantitative de la maladie coronaire L’interprétation visuelle est limitée par une grande variabilité
est simpliste et réductrice. Le risque de rupture de plaque n’est inter- et intraobservateur. Une distribution trimodale en sténoses
pas lié au degré d’une sténose. Plus de 50 % des infarctus du myo- légère, modérée et sévère est souvent utilisée mais peu validée par
carde surviennent par des occlusions thrombotiques aiguës sur les méthodes quantitatives qui montrent une distribution en fait
des ruptures de plaques non serrées. Le degré de rétrécissement gaussienne et unimodale. Enfin, l’œil a une appréciation globale

EMC - Cardiologie 7

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11-002-A-52  Coronarographie

plus densitométrique que géométrique, se représentant plutôt une SYNTAX score, dont la valeur a pu être corrélée aux bénéfices
surface qu’un diamètre de sténose (70 % de surface contre 50 % respectifs de l’angioplastie et de la chirurgie de pontages dans
de diamètre). Les interprétations par lecture de consensus ou avec l’étude randomisée éponyme SYNTAX ayant comparé ces deux
compas manuel ou électronique améliorent peu la fiabilité des techniques de revascularisation. Un calculateur est disponible
mesures. sur internet [7] .
• En cas de score SYNTAX élevé (> 32) : la chirurgie de pontage
Angiographique quantitative
doit être considérée comme la meilleure technique de revascu-
L’analyse quantitative repose sur une détection automatique larisation, sauf en cas de contre-indications extracardiaques à
des contours des parois coronaires en temps réel à l’aide de logiciel la chirurgie.
dédié intégré aux stations de traitement des images. La détermi- • En cas de score SYNTAX intermédiaire (23–32) : l’angioplastie
nation de la variabilité du système de mesure utilisé doit être et la chirurgie se révèlent sensiblement équivalentes et les deux
effectuée par chaque centre. Le respect de conditions techniques techniques doivent pouvoir être discutées au cas par cas lors
strictes garantit la fiabilité et la reproductibilité des mesures. d’un staff médicochirurgical.
Définition d’une sténose serrée • En cas de score SYNTAX faible (≤ 22) : l’angioplastie est la tech-
Malgré toutes les réserves que nous avons déjà formulées sur le nique de référence.
caractère imparfait de ce critère angiographique, il reste classique
de considérer comme significative et serrée une lésion respon-
sable d’une réduction de diamètre supérieure ou égale à 50 % pour  Complications
le tronc commun de la coronaire gauche et supérieure ou égale
à 70 % pour l’IVA, la CX ou la coronaire droite. de la coronarographie
Combinaison de lésions élémentaires La coronarographie comporte un risque d’incidents ou
d’accidents dont le patient doit avoir été informé préalablement.
athéroscléreuses La signature du consentement éclairé témoigne de cette informa-
On distingue, selon la distribution des sténoses serrées sur l’IVA, tion.
la CX ou la coronaire droite :
• maladie monotronculaire : un vaisseau atteint ;
• maladie bitronculaire : deux vaisseaux atteints ; Risques d’un examen invasif avec un produit
• l’atteinte tritronculaire : trois vaisseaux atteints. de contraste
La maladie coronaire tritronculaire, surtout avec fonction ven-
triculaire gauche abaissée, est la situation au pronostic le plus Complications allergiques
sévère pour laquelle le bénéfice de la revascularisation chirurgicale Les complications allergiques sont le plus souvent liées à
est le mieux établi (étude Coronary Artery Survival Study [CASS]). l’utilisation des produits de contraste radiologiques iodés ou
d’anesthésique local. Tout antécédent allergique à ces produits
Description morphologique des lésions doit être signalé et nécessite une prévention de récidive par une
athéroscléreuses prémédication la veille de l’examen par des antihistaminiques et
La classification morphologique de l’American Heart Associa- des glucocorticoïdes. Les réactions graves (hypotension artérielle,
tion et de l’American College of Cardiology reconnaît trois types bronchospasme, œdème laryngé) surviennent le plus souvent en
de lésions A, B et C ayant des taux de succès et de risque dis- cours d’examen et semblent plus fréquentes chez les asthmatiques
tincts [6] . Le type A doit satisfaire à tous les critères. La présence ou les patients sous bêtabloquants. Des réactions de moindre
d’un, de deux ou plus de critères B définit les types B1, B2 et B2+. gravité (urticaire, bradycardie–hypotension vagale) peuvent être
La présence d’un seul critère C définit un type C. Les chances de différées de quelques heures et doivent être recherchées et traitées
succès et le risque de complications de l’angioplastie varient selon précocement En cas d’allergie pendant l’examen, les glucocorti-
le type des lésions : coïdes injectables permettent de régler la situation dans la très
• type A : taux de succès élevé et risque faible ; grande majorité des cas.
• type B : taux de succès moyen et risque modéré ;
• type C : taux de succès faible et risque élevé. Complications vasculaires au point de ponction de
l’artère
Faible risque « A » : tous les critères sont nécessaires
Longueur inférieure à 10 mm, concentrique, directement acces- La survenue d’une ecchymose ou d’un petit hématome est fré-
sible, segment sans angulation ou angulation inférieure à 45◦ , quente (de 1 à 10 % selon les critères de taille retenus). L’évolution
contours lisses, peu ou pas de calcification, non occlusive, sans locale est le plus souvent bénigne vers la résolution en quelques
branche collatérale importante naissant au sein de la lésion, pas jours.
de thrombus. Plus rarement (0,5 %), il peut s’agir d’un faux anévrisme dont
la taille et le risque évolutif vers la rupture obligent à pro-
Risque modéré « B » : un seul critère est suffisant longer l’hospitalisation pour réaliser une compression guidée
Longueur 10 à 20 mm, excentrée, sinuosité modérée du seg- sous échographie jusqu’à obtenir la thrombose du sac ané-
ment d’amont, angulation modérée (45–90◦ ), contours irréguliers, vrismal. La nécessité d’une réparation chirurgicale est devenue
calcifications modérées ou importantes, occlusion chronique infé- rare.
rieure à trois mois, localisation ostiale, bifurcation nécessitant une Une fistule artérioveineuse (0,2 %) reconnue par la palpation
protection par deux guides, présence de thrombus. d’un frémissement et l’auscultation d’un souffle continu est rare
Risque élevé « C » : un seul critère est suffisant et favorisée par une ponction artérielle et veineuse contiguë
(cathétérisme droit associé à la coronarographie). La fermeture
Longueur supérieure à 20 mm, sinuosité importante du segment
spontanée est rare et une réparation chirurgicale peut être néces-
d’amont, angulation extrême supérieure à 90◦ , occlusion chro-
saire si la compression manuelle est inefficace.
nique supérieure à trois mois et/ou collatéralité homolatérale
Une dissection artérielle est exceptionnelle (0,01–0,04 %). Favo-
en pont (vasa vasorum), impossibilité de protéger les branches
risée par l’existence de lésions athéroscléreuses iliofémorales, elle
collatérales importantes, greffon veineux saphène dégénéré avec
doit être prévenue par la manipulation très prudente des guides
lésions friables emboligènes.
et des sondes chez les patients âgés et polyartériels. Elle expose à
un risque d’occlusion aiguë thrombotique quatre fois plus élevé
Score SYNTAX pour la voie humérale que pour la voie fémorale.
À l’issue d’une coronarographie ayant révélé des lésions coro- Le développement de la voie radiale a permis de réduire consi-
naires d’athérosclérose, le praticien doit calculer et indiquer dérablement le taux de complications vasculaires. L’occlusion
dans son compte-rendu un score de complexité anatomique dit de l’artère radiale est rare (moins de 5 % si on la recherche

8 EMC - Cardiologie

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 Coronarographie  11-002-A-52

systématiquement par Doppler) et le plus souvent totalement La prise orale de N-acétylcystéine 600 mg deux fois par jour pré-
asymptomatique quand existe une bonne suppléance par l’artère viendrait efficacement la détérioration de la fonction rénale en cas
cubitale. d’insuffisance rénale modérée préalable.

Complications cardiaques rythmiques Risque de décès

Malaise vagal : de loin le plus fréquent Le risque de décès est globalement inférieur à 0,1 %. L’analyse
Favorisé par les traitements vasodilatateurs et/ou bradycardi- des causes conduit à identifier trois groupes relativement dis-
sants associés et par une ponction longue et difficile, le malaise tincts :
vagal est assez fréquent, combinant hypotension et bradycardie. • un tiers des décès survient chez des patients dans un état
Il est souvent annoncé par une pâleur et/ou un bâillement. Une critique. Admis in extremis en salle de cathétérisme, la plu-
sensation de malaise exprimée par le patient doit alerter. part sont en choc cardiogénique secondaire à un infarctus du
Il est le plus souvent bénin, d’autant qu’il est décelé tôt et myocarde. La coronarographie effectuée au mieux sous contre-
au mieux anticipé dès les premiers signes sans attendre une pulsion par ballonnet intra-aortique a pour objectif d’identifier
grande hypotension et/ou une bradycardie profonde. L’atropine les lésions coronaires coupables éventuellement justifiables
sous-cutanée, voire intraveineuse, et le remplissage par macromo- d’une revascularisation en urgence, seule stratégie capable
lécules permettent dans l’immense majorité des cas la réversibilité d’améliorer un pronostic spontané très sévère ;
rapide. Il faut rassurer le patient qui perçoit souvent un danger • 50 % des décès sont en rapport avec une complication inatten-
imminent et expliquer que cette sensation est vite réversible sous due survenant pendant la procédure, tel un accident vasculaire
traitement adapté. cérébral ;
• 20 % des décès sont différés de quelques minutes et surviennent
Troubles du rythme supraventriculaires (arythmie complète
chez des patients pour lesquels le cathétérisme s’est déroulé
par fibrillation auriculaire) ou ventriculaires (extrasystoles
sans problème. La plupart ont des lésions coronaires sévères
ventriculaires)
(tronc commun coronaire gauche serré, tritronculaires diffus
Rares lors d’une coronarographie, plus fréquents lors d’un critiques) et/ou une mauvaise fonction ventriculaire gauche, un
cathétérisme sélectif des cavités cardiaques, ils sont le plus souvent rétrécissement aortique serré, ou une cardiopathie congénitale
asymptomatiques mais parfois source de quelques palpitations cyanogène. Pour tous ces patients identifiables avant l’examen,
transitoires. le nombre d’injections est limité et on évite l’angiographie ven-
Un cas particulier est l’accès de tachycardie ventriculaire induit triculaire gauche chaque fois que possible.
par une injection sélective occlusive de la coronaire droite. Elle Les patients à plus haut risque sont ceux ayant :
doit être impérativement prévenue par la recherche systématique • une sténose du tronc commun (0,86–1 %) ;
d’un reflux avant l’injection. Dans le cas contraire, elle peut être • une dysfonction ventriculaire gauche systolique marquée (frac-
syncopale et nécessite alors le retrait de la sonde de coronaro- tion d’éjection < 30 %) (0,5 %) ;
graphie de l’ostium incriminé et une cardioversion électrique en • une insuffisance cardiaque de classe III ou IV (0,25 %) ;
urgence si nécessaire. Toute nouvelle injection doit être non sélec- • un âge supérieur à 60 ans (0,25 %) ;
tive afin de rechercher une sténose ostiale. • des lésions tritronculaires (0,13 %) ;
Complications neurologiques
Un risque radique
Elles sont rares (0,06–0,1 %) et surtout liées à la durée et à la
La durée et la dose d’irradiation au cours d’une simple coro-
difficulté de l’examen avec nécessité de recourir à plusieurs sondes
narographie diagnostique sont faibles. L’irradiation est deux fois
lors d’anomalies anatomiques des trajets artériels ou de l’aorte
moindre que celle d’un coroscanner qui peut dépasser 1 mSv. Le
ascendante, chez des sujets âgés et/ou polyartériels.
risque de radiodermite est alors quasi inexistant.
Il peut s’agir d’emboles d’agrégats plaquettaires développés au
La situation est différente en cas de coronarographie suivie
contact de la sonde, ou de fragments d’athérome de la crosse
d’une procédure d’angioplastie longue et complexe ; surtout chez
aortique mobilisés lors du passage des sondes. La mobilisation
un sujet corpulent et pour lequel la complexité anatomique obli-
douce des sondes et les échanges sur guide représentent deux
gerait à utiliser des incidences avec de forts degrés d’obliquité.
précautions qui permettent de réduire le risque. Un traitement
Ces deux paramètres sont prédictifs d’augmentation considéra-
antiagrégant concomitant et l’héparinisation des sondes consti-
ble de la dose délivrée sur une petite surface cutanée et ont
tuent des moyens préventifs imparfaits.
été reliés à un risque accru de dermite radique grave. Il faut
Plus exceptionnellement, c’est un embole gazeux intempestif
donc limiter le plus possible la durée des incidences à forte
consécutif à une faute technique lors de l’injection. Ce risque doit
obliquité, ceci de façon générale et plus encore chez les sujets
être prévenu par un test de reflux systématique préalable à toute
corpulents.
injection, visant à déceler et à éliminer toute bulle de la seringue.
Tout accident neurologique doit immédiatement être pris en
charge en concertation avec une équipe spécialisée en neurologie Complications liées à l’alitement
vasculaire, avec réalisation en urgence d’une imagerie par scanner
et angio-imagerie par résonance magnétique (IRM), afin de faire La coronarographie réalisée par voie fémorale impose un alite-
la part de ce qui revient à un accident hémorragique sous anti- ment strict minimal de 12 heures pour les plus petits cathéters (4
thrombotique et à un accident embolique qui pourrait justifier et 5 F) et plus souvent de 24 heures pour les cathéters de taille
une thérapeutique spécifique (thrombolyse). supérieure. Le décubitus prolongé oblige aux toilettes et repas
en position déclive, favorise les phlébothromboses et les reten-
Néphrotoxicité des produits de contraste tions aiguës d’urines, accentue les lombalgies préexistantes. Une
compression mécanique par un pansement circonférentiel de la
Malgré la réduction de l’osmolalité des agents actuellement
cuisse pourrait favoriser la survenue d’une phlébothrombose pro-
disponibles, le risque rénal persiste. Il doit être particulièrement
fonde.
redouté chez les patients à hauts risques suivants : diabé-
La voie radiale autorise un lever quasi immédiat et évite ces
tiques, préalablement insuffisant rénal, sous diurétiques, ou lors
nombreux inconvénients.
d’utilisation de quantité importante de produit.
Une hydratation par sérum physiologique est capitale ; les diu-
rétiques augmentent la toxicité et doivent être évités. En cas Complications infectieuses nosocomiales
d’insuffisance rénale aiguë postcoronarographie, une cause obs-
tructive postrénale doit être éliminée (rétention aiguë d’urines Elles sont exceptionnelles (0,02 %), essentiellement à type
sur adénome prostatique). Les diurétiques aggravent la néphro- d’abcès localisé au point de ponction fémoral, et semblent plus
toxicité et ne doivent surtout pas être administrés pour « forcer la fréquentes après angioplastie coronaire avec mise en place d’un
diurèse » dans cette période. système de fermeture percutanée.

EMC - Cardiologie 9

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11-002-A-52  Coronarographie

 Compte-rendu transitoire sans réaction croisée entre les différentes molécules, si

bien que la drogue incriminée peut être interrompue sous couvert
de coronarographie de l’introduction d’une autre en subtitution.
Un des nouveaux antiagrégants plaquettaires, le ticagrelor, est
• Différents logiciels permettent d’établir un compte-rendu à par- source de dyspnée chez 15 % des patients traités, sans critère de
tir de mots-clés. gravité clinique ou aux tests respiratoires, mais qui conduit à
• La valeur médicolégale du compte-rendu impose de consigner l’arrêt du traitement dans 1 % des cas.
des informations administratives, techniques, et médicales. Il faut rappeler qu’une épistaxis même abondante ou une gin-
• L’établissement et les praticiens en charge du patient doivent givorragie sous antiagrégants ne doit pas faire interrompre ces
être identifiés. traitements mais appliquer un procédé d’hémostase local.
• Le patient est caractérisé par son nom, son prénom, sa date de
naissance, son sexe, son poids et sa taille.
• L’examen est référencé par son numéro d’ordre d’activité du
Fonction rénale et néphrotoxicité différée
centre et par la date. Chez tout patient à risque rénal (insuffisant rénal préalable,
• L’indication est précisée avec un court rappel de l’histoire cli- diabétique, sujet âgé déshydraté, diurétique concomitant), la
nique mentionnant le cas échéant les antécédents d’infarctus coronarographie n’est pas réalisée en ambulatoire. L’examen est
et les éventuelles revascularisations antérieures chirurgicales ou encadré d’une soigneuse hydratation parentérale et entérale et au
par angioplasties. moindre doute, un contrôle de la créatininémie est demandé dans
• Un paragraphe technique indique principalement la voie les 48 heures suivant la sortie.
d’abord artérielle, la taille du cathéter, les sondes utilisées, sur-
tout en cas de particularités anatomiques, le nom et le volume
du produit de contraste, les doses des médicaments administrés
pendant l’examen (héparine, antiplaquettaires, vasodilatateurs,  Conclusion
éventuels antalgiques ou sédatifs).
• La durée de scopie et la dose d’irradiation (produit dose-surface Le rapport bénéfice–risque de la coronarographie a progressi-
[PDS]) reçue par le patient doivent être indiquées. vement évolué ces dernières années. La perspective du bénéfice
• Un paragraphe hémodynamique indique les pressions arté- d’une revascularisation complète d’une part, la diminution du
rielles sanglantes enregistrées et en cas d’angiographie risque par les progrès techniques et l’expérience accrue d’autre
ventriculaire gauche, les volumes ventriculaires, la cinétique part, ont contribué à l’essor spectaculaire de la technique de 1970
segmentaire, la fraction d’éjection et une éventuelle fuite à 2006. Depuis 2007, une stablisation, voire une baisse des chiffres
mitrale qui sera quantifiée. d’activité est observée de façon homogène en Europe et aux États-
• Le réseau coronaire est décrit avec sa dominance, les lésions Unis. Plusieurs facteurs concourent pour expliquer cette inflexion.
élémentaires, les lits d’aval et les éventuelles suppléances. En Des études ont remis en question le bénéfice vital additionnel
cas de lésions multiples et/ou complexes, le score SYNTAX doit de la revascularisation sur le traitement médical optimal chez les
être indiqué. patients stables et à niveau ischémique faible ou modéré, et ont pu
• Une conclusion synthétique doit faire figurer le type de maladie ainsi faire diminuer les indications de coronarographie. Les pro-
coronaire mono-, bi- ou tritronculaire ainsi que la fonction ven- grès de la prévention cardiovasculaire portent leur fruit avec une
triculaire gauche systolique si une angiographie a été réalisée. diminution de l’incidence des nouveaux cas d’infarctus. Le coros-
• Les possibilités thérapeutiques sont évoquées le cas échéant, canner trouve peu à peu sa place pour éliminer le diagnostic de
laissant au staff médicochirurgical le soin de décider la prise maladie coronaire chez les patients à faible risque ou risque inter-
en charge des formes les plus complexes. médiaire, évitant des coronarographies diagnostiques devenues
• Une éventuelle complication doit être mentionnée ainsi que inutiles.
sa prise en charge.

“ Points essentiels
 Surveillance
• La coronarographie est un examen invasif nécessitant
en phase posthospitalière
une ponction artérielle, l’utilisation de produit de contraste
Point de ponction iodé et une exposition aux rayons X.
• L’indication relève du cardiologue.
Un hématome du triangle de Scarpa, avéré avant la sortie ou • L’acte est pratiqué par un cardiologue ayant validé une
différé après la sortie, nécessite une surveillance clinique soi-
formation spécifique de deux ans.
gneuse et répétée locale et des pouls distaux dans les jours suivant • Après information du patient, le consentement éclairé
l’examen par le cardiologue traitant, avec contrôle échographique
au moindre doute afin de détecter précocement une évolution vers est signé et archivé.
un faux anévrisme qui pourrait justifier un geste chirurgical. • Les gestes de prévention d’infections nosocomiales
doivent être traçables.
• L’examen dure environ 15 minutes.
Antiagrégants : entre observance et effets • Le respect des mesures de radioprotection est impératif.
indésirables • Une courte hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures
est nécessaire à la surveillance.
L’observance des antiagrégants plaquettaires est capitale si le • Les renseignements anatomiques fournis permettent
patient a bénéficié d’une angioplastie avec stent afin d’éviter une d’apprécier la gravité de la maladie coronaire athérosclé-
thrombose subaiguë de stent, le pic de survenue étant au cours de reuse et de définir la stratégie thérapeutique optimale.
la première semaine. Tout arrêt intempestif peut être fatal. • Les complications sont rares et essentiellement liées à la
La substitution de la ticlopidine par le clopidogrel a supprimé
la nécessité d’un contrôle systématique de la NFS (leucopé- ponction artérielle ou au produit de contraste.
nie) et des plaquettes. Toutefois, malgré un risque extrêmement
• La mortalité est exceptionnelle (1/1000).
faible, l’éventualité d’une thrombopénie sous clopidogrel doit être • La voie radiale réduit le risque de complications vascu-
évoquée devant l’apparition d’un purpura et un contrôle des pla- laires, et permet un lever rapide et une sortie précoce.
quettes est effectué. • La formation et la pratique sont réglementées et étroi-
La plus fréquente complication des antiagrégants de la famille tement surveillées.
des thiénopyridines est une urticaire sous forme de rash cutané

10 EMC - Cardiologie

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 Coronarographie  11-002-A-52

En dépit de cette évolution, la coronarographie reste une tech- [4] [Link]/brochures.

nique d’imagerie indispensable pour le diagnostic et le traitement [5] [Link]/groupes/groupes/atherome-coronaire-et-cardiologie-
interventionnel de la maladie coronaire. La formation et la pra- interventionnelle/Infopatient.
tique sont strictement encadrées et réglementées pour garantir la [6] Smith Jr SC, Feldman TE, Hirshfeld Jr JW, on behalf of American
sécurité et le bon usage. College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
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F. Philippe ([Link]@[Link]).
Département de pathologie cardiaque, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Philippe F. Coronarographie. EMC - Cardiologie 2013;8(4):1-11 [Article 11-002-A-52].

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