ANNEXE IV
INFORMATIONS DE LIAISON CONCERNANT
LES ÉTUDIANTS ÉTRANGERS BOURSIERS
DU GOUVERNEMENT DU QUÉBEC
Transmettre au : Ministère des Relations internationales
Direction générale des politiques
525 boulevard René-Lévesque Est
Québec (Québec) G1R 5R9
Télécopieur : (418) 649-2650
Les informations ci-dessous sont recueillies dans le cadre de l'Entente de coopération dans les domaines de l'éducation et
de la formation entre le gouvernement du Mali et le gouvernement du Québec conclue le 12 mai 2011 concernant
l'attribution de bourses québécoises d'exemption des droits de scolarité supplémentaires à des étudiants maliens, pour
assurer la mise en œuvre, par le ministère .des Relations internationales, du Programme de liaison des étudiants
étrangers boursiers du gouvernement du Québec.
IDENTIFICATION :
Noms et prénoms (tels qu'inscrits sur le formulaire de demande d'admission) :
Date de naissance : Nationalité:
ADRESSE DANS LE PAYS D'ORIGINE :
N° et Rue :
Ville :
État, province, autre:
Pays : Code postal :
N° de téléphone :
Adresse électronique :
ADRESSE AU QUÉBEC :
N° et Rue :
Ville :
Code postal :
N° de téléphone : N° de télécopieur :
Adresse électronique :
Si vous ne pouvez fournir une adresse fixe au Québec au moment de remplir ce formulaire,
vous devrez la fournir dès votre installation en la transmettant à l'adresse ci-haut.
FORMATION AU QUÉBEC POUR LAQUELLE L'EXEMPTION EST DEMANDÉE
Nom de l’établissement d'enseignement :
Nom complet du programme tel qu'il apparaît sur le formulaire de demande d'admission :
Niveau du programme d'études :
Collégial : Technique
Universitaire: Baccalauréat Maîtrise Doctorat
Date du début de la formation :
