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Appendicite
J. Mathias, O. Bruot, P.-A. Ganne, V. Laurent, D. Regent

L’appendicite aiguë reste l’urgence chirurgicale la plus fréquente. Bien que banalisée, cette affection est
souvent de diagnostic difficile, car les signes cliniques sont peu spécifiques. Si le cliché d’abdomen sans
préparation n’a plus guère d’intérêt aujourd’hui, l’imagerie moderne échographique et scanographique
est très performante pour le diagnostic d’appendicite aiguë. L’échographie doit être réalisée en première
intention chez l’enfant, le sujet jeune, en cas de symptomatologie récente. Le scanner est préféré chez le
sujet plus âgé, en cas d’échographie non contributive, d’évolution clinique prolongée. Surtout, sa
supériorité réside dans le diagnostic des appendicites ectopiques ou compliquées, et pour éliminer les
diagnostics alternatifs.
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Mots clés : Appendicite ; Scanner ; Échographie

Plan Tableau 1.
Score d’Alvarado : évaluation clinique en cas de suspicion d’appendicite.
¶ Introduction 1 Symptomes Score
¶ Physiopathologie 2 Signes fonctionnels
Lésions appendiculaires 2 Douleur en fosse iliaque droite 1
Bases embryologiques et anatomiques 2 Nausées, vomissements 1
¶ Méthodes d’imagerie 3 Anorexie 1
Abdomen sans préparation 3 Signes physiques
Échographie abdominale 3
Défense en fosse iliaque droite 2
Scanner abdominopelvien 4
Température > 37,3 °C 1
Choix entre les différentes méthodes d’imagerie 4
Signe de Rovsing positif 1
¶ Complications des appendicites 5
Biologie
¶ Diagnostics différentiels 6
Leucocytes > 10 g/l 2
Diagnostics alternatifs les plus courants 6
Neutrophilie > 75 % 1
Point particulier : mucocèles appendiculaires 7
TOTAL 10
¶ Conclusion 7
≥ 7 : appendicite très probable ; 5-6 : surveillance nécessaire ; ≤ 4 : pas
d’appendicite.

■ Introduction
en fonction des symptômes clinicobiologiques existent (le plus
Il semble bien loin le temps où le chirurgien omnipotent, par utilisé est celui d’Alvarado [Tableau 1]), les signes cliniques
la seule imposition de ses mains sur l’abdomen de ses patients habituels, bien peu spécifiques (fébricule, douleurs abdominales
soumis, décidait de l’opportunité ou non d’extraire un appen-
en fosse iliaque droite, troubles du transit, anorexie et vomisse-
dice supposé inflammatoire : aujourd’hui, il paraît improbable
ments, etc.) suffisent rarement à poser le diagnostic, les
d’opérer sans la certitude diagnostique de l’existence d’une
méthodes d’imagerie en coupe prennent alors toute leur
authentique appendicite aiguë.
L’appendicite reste l’urgence chirurgicale abdominale la plus importance pour évaluer les complications et surtout les formes
fréquente (incidence annuelle en France d’environ 5 pour inhabituelles d’appendicites, notamment par leur topographie.
10 000 habitants). Elle est rare avant 3 ans, plus fréquente entre Le risque principal étant l’évolution vers la péritonite générali-
10 et 30 ans [1]. sée, qui met en jeu le pronostic vital : la mortalité est de 0,1 %
Chez plus de 30 % des patients consultant pour douleur dans les formes non compliquées, de 1,5 à 5 % en cas de
aiguë de la fosse iliaque droite, la douleur s’amende spontané- perforation appendiculaire.
ment et n’est rattachée à aucune cause [2] . En effet, si de Le pronostic est donc directement lié à la précocité du
nombreux scores cliniques d’évaluation du risque d’appendicite diagnostic et du traitement.

Radiodiagnostic - Appareil digestif 1

33-472-G-10 ¶ Appendicite

■ Physiopathologie

Lésions appendiculaires
L’infection appendiculaire est provoquée par une obstruction
de sa lumière, par un obstacle endoluminal (coprolithe, corps
étranger ingéré, ascaris, etc.) ou pariétal (hyperplasie lymphoïde,
tumeur appendiculaire [carcinoïde+++] ou cæcale, épaississe-
ment inflammatoire d’une maladie de Crohn, etc.).
On distingue, selon leur gravité croissante :
• l’appendicite catarrhale : appendice œdématié, congestif, avec
infiltrat inflammatoire dans sa lumière et ulcérations
muqueuses ;
• l’appendicite phlegmoneuse : l’appendice devient turgescent,
se couvre de fausses membranes, sa lumière contient du pus
et il se produit une nécrose suppurée de sa paroi ;
• l’appendicite gangréneuse : des plages nécrotiques apparais-
sent sur l’appendice, lorsque s’installe une obstruction
veineuse liée à l’œdème, parfois étendues au cæcum. Le
risque de perforation est alors maximal [1].
L’atteinte inflammatoire prédomine souvent à la distalité de
l’appendice, épargnant les premiers centimètres proximaux de
l’appendice, expliquant les difficultés potentielles de l’imagerie,
particulièrement en échographie.
La perforation appendiculaire peut se faire en péritoine libre,
responsable d’une péritonite généralisée « en un temps ». Figure 1. Variations anatomiques de l’appendice, expliquant les nom-
Plus souvent, les viscères adjacents (grand omentum, anses breuses variations (et errances) cliniques.
grêles, vessie) peuvent s’accoler au contact du foyer inflamma-
toire pour tenter de juguler l’extension de l’infection, réalisant
alors un plastron appendiculaire. Cette péritonite « localisée »
peut secondairement se généraliser, réalisant une péritonite « en • réintégration dans l’abdomen des anses herniées à la
deux temps ». 10e semaine, qui prennent alors leur emplacement définitif.
Un abcès appendiculaire peut ensuite évoluer vers une La partie proximale du jéjunum, la première à s’intégrer, se
péritonite généralisée (péritonite « en trois temps »). place dans la moitié gauche de l’abdomen. Les anses suivan-
Il n’y a pas de parallélisme entre l’intensité des lésions tes se placent ensuite, chacune à son tour, à droite de celle
anatomiques et la gravité clinique : on peut ainsi découvrir à qui la précède. Le renflement cæcal est le dernier à s’intégrer.
l’intervention des lésions très évoluées, préperforatives, alors Il se place provisoirement dans le quadrant supérieur droit,
que les symptômes étaient peu marqués. sous le lobe droit du foie. De là, il descend dans la fosse
C’est la topographie très variable de l’appendice dans l’abdo- iliaque droite, formant le côlon droit et l’angle colique droit.
men qui détermine le type de complication en cas de retard Au cours de ce processus, l’ébauche de l’appendice se forme
diagnostique. à l’extrémité distale du renflement cæcal sous forme d’un
étroit diverticule. L’inégalité de croissance des parois cæcales
explique la situation médiale de l’appendice. L’appendice se
Bases embryologiques et anatomiques développant pendant la descente du côlon explique la
fréquence des appendices en position rétrocæcale ;
L’appendice « vermiforme » est un diverticule tubulaire et • fixation : des accolements péritonéaux fixent certaines parties
flexueux du cæcum. C’est une formation propre à l’homme et de l’intestin moyen. Lorsque les côlons droit et gauche
aux singes anthropoïdes. Il mesure en moyenne 8 cm (de 2 à prennent leur place définitive, leurs mésos sont appliqués
20 cm). Il s’implante à la face postéromédiale du cæcum, à la contre le péritoine pariétal ; ceux-ci vont s’accoler en formant
convergence des trois ténias coliques (qui représentent un les fascias de Toldt droit et gauche, et les côlons droit et
repère chirurgical infaillible lorsque l’on cherche l’appendice), et gauche seront en situation secondairement rétropéritonéale.
à 1 ou 2 cm sous la jonction iléocæcale (repère échographique En revanche, l’appendice, l’extrémité distale du cæcum et le
majeur). L’appendice est uni à la terminaison de l’iléon par le sigmoïde ne participent pas à l’accolement et conservent un
mésoappendice, qui contient ses vaisseaux et nerfs [3]. méso propre.
La projection cutanée de l’appendice est très variable, et Ainsi, il existe de nombreuses variations positionnelles de
dépend de la situation du cæcum, elle-même liée au degré de l’appendice par rapport au cæcum (Fig. 1) : médiocæcal, le plus
rotation de l’anse intestinale primitive et à la qualité des fréquent (douleur au point de MacBurney), rétrocæcal, au
accolements des fascias de Toldt droit et gauche : en effet, le contact du muscle psoas-iliaque droit (expliquant le psoïtis
développement de l’intestin moyen comprend cinq processus clinique), sous-cæcal antérieur ou postérieur, précæcal, iléocæcal
fondamentaux [4] : antérieur ou postérieur.
• allongement rapide, conduisant à la formation de l’anse De même, les variations positionnelles du cæcum ou de
intestinale primitive ; longueur de l’appendice vont déterminer :
• hernie physiologique dans le cœlome extraembryonnaire du • les appendicites sous-hépatiques, pré- ou rétrocoliques :
cordon ombilical entre les 6e et 10e semaines du développe- C précolique, venant s’accoler à la face profonde du péritoine
ment ; pariétal de la région sous-hépatique, simulant alors sur le
• rotation de l’anse intestinale autour de l’axe de l’artère plan clinique une cholécystite aiguë ;
mésentérique supérieure, de 270° dans le sens antihoraire vu . C ou rétrocolique, se disposant entre la face postérieure du
par l’avant. L’allongement de l’anse intestinale se poursuit côlon et la face antérieure du rein droit, simulant alors sur
pendant cette période, surtout au niveau de l’intestin grêle, si le plan clinique une pyélonéphrite aiguë droite ;
bien que le jéjunum et l’iléon se rangent en effectuant des • les appendicites pelviennes, accompagnées de signes urinaires
flexuosités ; ou simulant une annexite ;

2 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Appendicite ¶ 33-472-G-10

Figure 2. Appendicite mésocœliaque (flè-

che) sur cæcum mobile (têtes de flèches). Le
cæcum est en situation antérieure par défaut
d’accolement du fascia de Toldt droit. Scanner
avec injection.

Figure 3. Appendice long (12 cm), renfer-

mant de multiples coprolithes (têtes de flè-
ches). Le cæcum est orthotopique (flèche).
Scanner avec injection.

• les appendicites mésocœliaques (avec souvent troubles du

transit au premier plan, simulant une complication d’un
diverticule de Meckel ou une gastroentérite) par deux méca-
. nismes :
C cæcum hétérotopique, par défaut d’accolement du fascia de
Toldt droit (Fig. 2) ;
C ou par longueur inhabituelle de l’appendice (jusqu’à
20 cm) avec un cæcum orthotopique (Fig. 3).
Ainsi, il faut toujours débuter l’analyse écho- ou scanographi-
que par la recherche de la position du cæcum : ortho- ou
hétérotopique.
La position de ces appendices ectopiques doit impérativement
être mentionnée au chirurgien, bien que le développement de
la cœliochirurgie rende obsolète la question du choix de la voie
d’abord.
À part, l’issue de l’appendice au sein de hernies inguinale
(hernie de Claudius Amyand [1680-1740], chirurgien anglais,
. opérateur de la première appendicectomie en 1735 au sein
d’une hernie inguinale) ou crurale, explique les appendicites
herniaires.

■ Méthodes d’imagerie Figure 4. Abdomen sans préparation. Coprolithe appendiculaire (tête

de flèche).

Abdomen sans préparation

Après un balayage « de débrouillage » mais soigneux de toute
Il n’a plus d’intérêt dans l’exploration d’une douleur de la la cavité abdominopelvienne à la sonde convexe basse fré-
fosse iliaque droite. Il peut montrer un iléus réflexe en fosse quence (élimination des diagnostics différentiels, repérage de la
iliaque droite, rarement un coprolithe appendiculaire (Fig. 4) position du cæcum), l’analyse est focalisée sur le côlon, la
qui n’est en rien synonyme d’appendicite et qui n’est présent dernière anse iléale et l’appendice, nécessitant le recours à une
que dans 10 % des appendicites. sonde linéaire haute fréquence avec compression des anses
.4 digestives. L’examen doit être réalisé en mode d’imagerie
Échographie abdominale d’harmoniques [5]. L’appendice sain a quatre caractéristiques
échographiques (Fig. 5) :
L’échographie était autrefois plébiscitée pour sa disponibilité, • couche interne hypoéchogène (muqueuse), couche intermé-
son moindre coût par rapport au scanner. Aujourd’hui, c’est diaire hyperéchogène (sous-muqueuse), couche externe
surtout son caractère non irradiant qui la rend indispensable, hypoéchogène (musculeuse) ;
notamment chez les sujets jeunes et la femme en période • il naît du bas-fond cæcal, 1 à 2 cm sous la dernière anse
d’activité génitale. Elle permet d’individualiser les différentes iléale ;
couches de la paroi digestive, d’évaluer le péristaltisme, et • il est borgne ;
d’explorer avec précision la zone de douleur maximale. • il n’a pas de mouvement péristaltique.

Radiodiagnostic - Appareil digestif 3

 33-472-G-10 ¶ Appendicite

.
S’y associent des signes extra-appendiculaires : infiltration
hyperéchogène de la graisse périappendiculaire et péricæcale,
avec au maximum collection abcédée hypoéchogène, œdème
. sous-muqueux de la paroi cæcale (typhlite réactionnelle avec
inflammation transséreuse), fréquentes adénomégalies
mésentériques [2].
Les faux négatifs sont : les patients obèses, ou avec une
importante distension gazeuse intestinale, les appendicites
ectopiques, les appendicites perforées où aucune structure
appendiculaire n’est plus identifiable, les appendicites localisées
à la pointe de l’appendice (appendicites distales).
Les faux positifs peuvent être liés à l’identification d’une
structure tubulaire normale ou pathologique (anse digestive,
uretère dilaté, veine gonadique thrombosée). Il peut exister des
épaississements appendiculaires réactionnels (« appendicite » de
contiguïté) à des atteintes infectieuses ou inflammatoires de
voisinage, particulièrement dans les poussées inflammatoires de
Figure 5. Appendice normal en échographie (têtes de flèches). Les trois maladie de Crohn iléocæcale, ou dans les infections utéroan-
couches de la paroi sont individualisables : couche interne hypoéchogène nexielles droites.
(muqueuse), intermédiaire hyperéchogène (sous-muqueuse), externe hy-
poéchogène (musculeuse). L’appendice est rattaché au bas-fond caecal (*).
Scanner abdominopelvien
La plupart des équipes utilisent une acquisition des coupoles
diaphragmatiques à la symphyse pubienne, après injection
intraveineuse de produit de contraste iodé d’emblée (1,5 ml/kg
à 3-4 ml/s) couplée à un balisage du tube digestif par ingestion
d’hydrosolubles iodés dilués [6-8]. Les paramètres d’acquisition
varient selon le type de scanner, la plupart autorisant mainte-
nant une collimation inframillimétrique avec une épaisseur de
coupe de 1,25 mm environ, suffisante pour réaliser des reforma-
tions multiplanaires de qualité.
Les signes scanographiques d’appendicite aiguë (Fig. 7) sont
les mêmes qu’en échographie (appendice dilaté, avec une paroi
épaissie, prenant le contraste) auxquels s’ajoute l’absence
d’opacification de l’appendice par le contraste oral. Les copro-
lithes sont mieux visualisés qu’en échographie. Les signes extra-
appendiculaires sont identiques à l’échographie : infiltration de
la graisse périappendiculaire, adénomégalies mésentériques,
typhlite réactionnelle.

Choix entre les différentes méthodes

d’imagerie (Tableaux 2-4)
Le recours quasi systématique à l’échographie ou au scanner
a permis de diminuer de manière significative le nombre
d’appendicectomies « blanches », qui était encore de l’ordre de
15 % chez l’homme dans les années 2000, ce chiffre atteignant
35 à 45 % chez la femme en période d’activité génitale. De plus,
dans près d’un cas sur trois dont les symptômes sont compati-
bles avec une appendicite, l’imagerie permet de « redresser » le
diagnostic vers une lésion extra-appendiculaire.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, le scanner a une sensibi-
lité supérieure à l’échographie dans le diagnostic d’une appen-
dicite ; la spécificité de ces deux techniques est identique chez
l’enfant et l’adulte. Bien sûr, l’échographie chez l’enfant reste
Figure 6. plus sensible que chez l’adulte (88 versus 83 %) [9].
A, B. Appendicite aiguë sévère en échographie (têtes de flèches). Dédif- Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic
férenciation des différentes couches pariétales, épaississement pariétal d’appendicite. À l’inverse, une échographie positive en l’absence
(4 mm) hypervascularisé en doppler (B), infiltration de la graisse périap- de signes cliniques évocateurs ne conduit pas nécessairement à
pendiculaire (flèche). une appendicectomie. L’imagerie tient une large place chez la
femme du fait de la fréquence des douleurs pseudoappendicu-
laires d’origine gynécologique.
Au total, d’une manière générale, il faut bien évidemment
.5 Une échographie endorectale ou endovaginale peut être préférer l’échographie chez les sujets jeunes, les femmes
réalisée chez l’adulte, notamment si le cæcum est en position enceintes, avec une symptomatologie évoluant depuis moins de
ectopique pelvienne. 24 heures. Le scanner est préféré chez les sujets de plus de
.6 Les signes échographiques d’une appendicite aiguë (Fig. 6) 40 ans (pour éliminer une lésion tumorale sous-jacente), obèses,
sont un appendice dilaté (plus de 6 mm de diamètre) avec une avec une symptomatologie évoluant depuis plus de 24 heures,
.7 paroi de plus de 3 mm, non compressible, dédifférenciée. en cas de suspicion clinique de complication, de douleur
Parfois, un coprolithe appendiculaire est visible sous forme atypique avec nombreux diagnostics alternatifs envisagés, ou
d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur. d’échographie non contributive [10-16].

4 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Appendicite ¶ 33-472-G-10

Figure 7. Appendicite aiguë simple. Scanner

avec injection. Appendice (têtes de flèches)
augmenté de volume, avec épaississement pa-
riétal, prenant le contraste, et infiltration de la
graisse périappendiculaire.

Tableau 2. souvent des bulles gazeuses, au sein de laquelle l’appendice

Avantages et limites du scanner et de l’échographie. perforé est difficilement individualisable. Il est utile, pour mieux
. visualiser l’abcès, de « baliser » le tube digestif par ingestion
Échographie Scanner d’hydrosolubles iodés dilués à 10 %.
Avantages Peu coûteux Moins opérateur-dépendant Le plastron appendiculaire correspond à un accolement des
Non irradiant Diagnostic plus précis . viscères adjacents (iléon, vessie, grand omentum) au foyer
Pas de préparation de l’extension à distance infectieux pour tenter d’en limiter l’extension (Fig. 9)
Information dynamique
du processus infectieux Il existe souvent une réaction péritonéale localisée en fosse
Appendicites ectopiques iliaque droite (prise de contraste et épaississement du péritoine
Diagnostics alternatifs pariétal focalisé en regard du foyer infectieux, petit épanche-
Examen peu gêné ment liquidien déclive du cul-de-sac de Douglas). Plus grave, la
par l’obésité, les gaz péritonite généralisée est classiquement représentée par un
intestinaux, les douleurs épanchement liquidien péritonéal abondant, une prise de
abdominales contraste et un épaississement péritonéal diffus, une infiltration
Reformations multiplanaires diffuse de la graisse mésentérique. Au-delà de ces signes
Limites Patient obèse Irradiation « bruyants », l’existence au scanner de signes inflammatoires
péritonéaux à distance du foyer infectieux (particulièrement
Stase stercorogazeuse Disponibilité
. dans les zones de résorption du liquide péritonéal (région
Douleurs abdominales Effets indésirables du produit
périhépatique, espace sous-phrénique droit)) est de même valeur
importantes de contraste
sémiologique péjorative que les signes précités (Fig. 10)
Plus opérateur-dépendant
Le scanner recherche d’éventuels abcès hépatiques, et analyse
que le scanner
la perméabilité de l’axe veineux spléno-mésentérico-portal à la
recherche d’une pyléphlébite.
La distinction entre appendicite aiguë « simple » et appen-
Tableau 3. dicite perforée représente le véritable enjeu du scanner : une
Choix des différents examens d’imagerie. perforation peut se traduire par la présence de bulles gazeuses
Échographie Scanner extradigestives périappendiculaires ou par un abcès périap-
pendiculaire. La spécificité de ces signes est élevée (98 à
Enfant Obèse
99 %) ; leur étonnante faible sensibilité (34 à 35 %) selon
Femme jeune Âge > 40 ans
Bixby et al. [16] peut s’expliquer par l’utilisation d’un scanner
Symptômes évoluant Symptômes évoluant depuis plus de 24 h quatre canaux avec collimation élevée, et plus de 15 % des
depuis moins de 24 h Tableau péritonéal examens réalisés sans injection intraveineuse de produit de
Douleurs diffuses avec nombreux diagnostics contraste. Il peut également exister un défaut de rehausse-
alternatifs envisagés ment de la paroi appendiculaire (signe peu sensible, mais très
Échographie non contributive spécifique). D’autres signes ne doivent pas être retenus
comme indicateurs de perforation appendiculaire en raison de
leur faible sensibilité et spécificité : augmentation importante
Tableau 4.
Sensibilité et spécificité de l’échographie et du scanner en fonction de
l’âge.

Scanner Sensibilité
Enfant
94 %
Adulte
94 %
“ Points importants
Spécificité 95 % 94 % L’appendicite aiguë est l’urgence chirurgicale la plus
Échographie Sensibilité 88 % 83 % fréquente.
Spécificité 94 % 93 % Son diagnostic clinique est difficile, en raison des
nombreuses variations anatomiques de l’appendice.
Le cliché d’abdomen sans préparation n’a plus d’intérêt.
L’échographie est l’examen de première intention chez le
■ Complications des appendicites sujet jeune.
Le scanner est supérieur à l’échographie pour les
Les appendicites compliquées sont analysées plus précisément appendicites compliquées ou ectopiques.
au scanner. Toujours penser à une mucocèle appendiculaire en cas
L’abcès appendiculaire (Fig. 8) se traduit par une collection d’appendice rétentionnel.
hypodense à paroi prenant le contraste, renfermant le plus

Radiodiagnostic - Appareil digestif 5

33-472-G-10 ¶ Appendicite

Figure 8. Abcès appendiculaire. Scanner avec injection réalisé après balisage oral du tube digestif (flèches) par hydrosolubles iodés dilués à 10 %.
L’appendice perforé n’est pas visible, seule la collection hydrogazeuse pelvienne renfermant un coprolithe est individualisable (têtes de flèches).

Figure 9. Appendicite perforée avec abcès et

plastron. Scanner avec injection. L’abcès (flè-
che blanche) renferme un coprolithe. L’appen-
dice n’est plus visible en son sein. La dernière
anse iléale (tête de flèche noire) vient s’accoler
au foyer infectieux, il existe une iléite terminale
et une typhlite réactionnelle (têtes de flèches
blanches).

Figure 10. Péritonite appendiculaire. Scan-

ner avec injection. Appendice inflammatoire
(tête de flèche blanche). Importante infiltration
de la graisse locorégionale (flèches blanches),
épaississement et prise de contraste du péri-
toine pariétal en fosse iliaque droite (têtes de
flèches noires).

de taille de l’appendice, adénopathies mésentériques, signes L’adénolymphite mésentérique aiguë, fréquente chez l’enfant,
de péritonite, présence d’un coprolithe appendiculaire. . faisant classiquement suite à une infection virale de la sphère
Le gaz peut s’étendre de la région appendiculaire au rétropé- ORL, se caractérise par de multiples adénomégalies mésentéri-
ritoine (dont les trois espaces communicants périrénal, pararé- ques douloureuses au passage de la sonde.
nal antérieur et postérieur sont ouverts vers le bas sous forme Les simples entérites aiguës infectieuses sont à l’origine de
d’un cône à pointe inférieure), et par là gagner les différents . plus de 10 % des syndromes appendiculaires. L’imagerie montre
espaces sous-péritonéaux du tronc. Le dogme selon lequel les une iléite terminale non spécifique, associée à quelques adéno-
appendicites perforées n’entraînent jamais de pneumopéritoine mégalies en fosse iliaque droite
n’a pas lieu d’être : en cas d’appendicite ectopique, intrapérito- La diverticulite sigmoïdienne, en cas de dolichosigmoïde,
néale libre, une perforation peut très logiquement s’accompa- peut mimer une appendicite aiguë. La diverticulite cæcale
gner d’un authentique pneumopéritoine. représente environ 5 % des diverticulites coliques.
La maladie de Crohn se révèle souvent par un tableau
pseudoappendiculaire. L’échographie montre un épaississement
■ Diagnostics différentiels circonférentiel de l’iléon terminal, souvent du cæcum, avec
ulcérations transmurales, dédifférenciation des couches pariéta-
Diagnostics alternatifs les plus courants les, avec prolifération de la graisse mésentérique (sclérolipoma-
tose) dont l’échogénicité est remaniée. Le scanner montre de la
La gamme des diagnostics différentiels est totalement dépen- même manière l’œdème sous-muqueux iléal, la sclérolipomatose
dante de l’âge du patient, du siège de l’appendicite, et de la en fosse iliaque droite, l’aspect « peigné » des vaisseaux mésen-
durée d’évolution des symptômes. tériques lié à la fibrose transmurale.

6 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Appendicite ¶ 33-472-G-10

La torsion d’appendice épiploïque du cæcoascendant (appen- Échographie

dagite) correspond à la torsion ou l’inflammation d’une frange Elle montre une masse correspondant à l’appendice distendu,
. graisseuse appendue au côlon, dont la fréquence est en forme de poire ou de « pilon de poulet », kystique à base
sous-estimée. péricæcale, hypoéchogène contenant parfois de fins échos selon
L’échographie montre une masse échogène, bien limitée, la consistance du mucus. Les calcifications sont parfois visibles.
adjacente au côlon sur son bord antimésentérique, douloureuse La masse est distincte de l’ovaire ou des annexes chez la femme.
au passage de la sonde. Au scanner, il existe une infiltration de L’aspect peut être trompeur avec une appendicite aiguë dans
la graisse bien limitée réalisant l’aspect « en navette », avec prise les formes d’hyperplasie simple de la muqueuse avec épaississe-
. de contraste et épaississement du péritoine pariétal en regard. ment pariétal : ceci souligne l’importance de l’étude histologi-
L’infarctus du grand omentum à sa partie droite réalise les que systématique des pièces opératoires d’appendicectomie.
mêmes signes, siégeant en avant de l’angle colique droit.
L’évolution est spontanément favorable en l’absence de traite- Scanner
ment chirurgical. Il montre une formation de densité liquidienne avec raccor-
. Les douleurs d’origine gynécologique pouvant mimer une dement cæcal mieux visible, aux parois parfois finement
appendicite aiguë sont les kystes ovariens, les torsions d’annexe, calcifiées, rehaussées, plus ou moins régulières selon l’étiologie ;
les salpingites et les grossesses extra-utérines. parfois un obstacle est visible à la base de l’appendice. Des
Les coliques néphrétiques droites, par calcul de la jonction calcifications endoluminales nuageuses sont possibles. L’infil-
urétérovésicale droite, sont responsables de 3 à 5 % des tableaux tration de la graisse périappendiculaire est aspécifique et peut
appendiculaires. Il en va de même pour les pyélonéphrites être d’origine inflammatoire ou néoplasique. Les complications
.
droites. (inflammation, invagination, torsion, compression urétérale,
Chez les sujets plus âgés, les douleurs de la fosse iliaque perforation) sont bien analysées. Le diagnostic différentiel
droite peuvent être liées à une tumeur cæcale. principal, dans un contexte d’appendicite, est l’abcès
appendiculaire.
Chez l’enfant, il faut penser au purpura rhumatoïde avec
Au total, il importe de toujours penser à une mucocèle
localisation iléale.
appendiculaire lors du bilan échographique ou scanographique
Lorsque les signes infectieux sont absents ou minimes, il peut
d’une appendicite aiguë, dès lors que l’appendice apparaît
être difficile de distinguer une appendicite débutante de rétentionnel, a fortiori lorsqu’il existe des calcifications pariéta-
troubles fonctionnels digestifs. Il faut se méfier de certaines les, en raison du risque évolutif potentiel en pseudomyxome
formes d’appendicite dont les symptômes évoluent en deux ou péritonéal.
trois crises successives, séparées par un intervalle libre de
quelques jours ou semaines. À l’opposé, le diagnostic d’appen-
dicite chronique, souvent évoqué à tort devant des symptômes ■ Conclusion
récurrents et anciens, reste controversé [17].
Les complications infectieuses du diverticule de Meckel Les nombreuses variations anatomiques de l’appendice
(« diverticulite de Meckel ») se révèlent souvent par un tableau expliquent en partie les pièges du diagnostic clinique. En plus
d’occlusion fébrile. Le scanner montre le diverticule borgne du couple clinicobiologique, l’échographie suffit souvent au
. siégeant sur les derniers centimètres de l’iléon terminal, diagnostic positif d’appendicite aiguë, en particulier chez les
inflammatoire, parfois perforé ou abcédé, pouvant renfermer un sujets jeunes. Le scanner est nécessaire et indispensable pour les
coprolithe. formes compliquées (en particulier les perforations appendicu-
.

laires), et pour la plupart des formes ectopiques. Rappelons

enfin que le risque d’occlusion sur bride après laparotomie pour
Point particulier : mucocèles appendiculaires ablation d’un appendice sain est supérieur à celui après appen-
dicectomie pour appendicite aiguë !
Présentation
La mucocèle appendiculaire correspond à une dilatation de
l’appendice par accumulation de liquide dans sa lumière, quelle .

que soit l’étiologie. C’est une pathologie rare (0,1 à 0,6 % des
appendicectomies) de découverte histologique postopératoire ■ Références
dans près de 70 % des cas. Elle pose le double problème de sa [1] D’Acremont B, Bonnichon JM, Sarfati [Link] aiguë. In: Jian R,
malignité potentielle et du risque de pseudomyxome péritonéal Modigliani R, Lémann M, Marteau P, Bouhnik Y, editors.
en cas de perforation. Hépatogastroentérologie. Paris: Ellipses; 1995. p. 319-24.
Les étiologies sont diverses, bénignes ou malignes : kyste [2] Taourel P, Kessler N, Bruel JM. Douleurs aiguës de la fosse iliaque
rétentionnel simple par obstruction de l’appendice (coprolithe, droite : éliminer une appendicite. In: Taourel P, editor. Imagerie des
sténose inflammatoire, etc.) ; hyperplasie villeuse épithéliale urgences. Paris: Masson; 2001. p. 41-50.
diffuse ou localisée (adénome villeux) ; cystadénome mucineux [3] Kamina P, Di Marino V. Abdomen, appareil digestif et rein. Paris:
(atteinte muqueuse sans ou avec aspect hyperplasique parfois Maloine; 1993.
dysplasique) ; cystadénocarcinome mucineux (signes de mali- [4] Mathias J. L’imagerie dynamique de l’abdomen revisitée par les explo-
rations volumiques scanner et IRM. 2007. Available from: URL: http:
gnité cellulaire). Un adénome rompu avec essaimage de mucine
//[Link].
acellulaire correspond à un pseudomyxome péritonéal, de bon [5] Hulsse B, Rompel O, Bodenschatz K, Leriche C, Bar I, Darge K.
pronostic ; on parle d’adénomucinose ou d’adénocarcinose Diagnosis of appendicitis using harmonic ultrasound imaging.
mucineuse péritonéale (selon le degré de malignité), dès qu’il s’y Zentralbl Chir 2007;132:118-23.
associe un contingent cellulaire [18]. [6] Mun S, Ernst RD, Chen K, Oto A, Shah S, Mileski WJ. Rapid CT
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Il peut montrer, dans 40 % des cas, des calcifications curvili- [8] Johnson PT, Horton KM, Mahesh M, Fishman EK. Multidetector
gnes, nuageuses en fosse iliaque droite, flanc droit, voire dans computed tomography for suspected appendicitis: multi-institutional
la région paraombilicale ou l’hypocondre gauche en cas de survey of 16-MDCT data acquisition protocols and review of pertinent
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J. Mathias ([Link]@[Link]).
O. Bruot.
P.-A. Ganne.
V. Laurent.
D. Regent.
Service de radiologie Brabois adultes, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathias J., Bruot O., Ganne P.-A., Laurent V., Regent D. Appendicite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-472-G-10, 2008.

Disponibles sur [Link]

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