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Certificat Médical

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CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE

Je soussigné, Docteur………………………………………………………………………………………………………………………………

Certificat avoir examiné ce jour……………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le …………………………………………………………à……………………………………………………………………………………….

Domicilié à ……………………........……………………………………………………………Postulant l'emploi ………………………

Son état physique conforme aux indications suivantes.

Taille……………………………….

Poids………………………………

Acuité visuelle:

Œil droit……………………………

Œil gauche…………………………

En autre, je……………………………………… Surnommé est physiquement bien constitué indemne de toute


infection tuberculose, mental, cancéreuse ou poliomyélitique dans les cas contraires mentionner les
anomalies constatées.

En conséquence des constatations ci-dessus.

A. Le postulant est apte aux fonctions sollicitées.


(Rayer l'une des deux)

B. Le postulant est inapte aux fonctions sollicitées.

(Indications dérivantes le cas)

À ……………………………………, le……………………………………

Signature du praticien et véniellement le cachet

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