1981, avenue McGill College, bureau 620
Montréal (Québec) H3A 2Y1
Téléphone : 514 288-4321
Télécopieur : 514 288-0753
Courriel :
[email protected] Accès à l’assurance automobile
Consommateur
Nom : Prénom :
Adresse :
Ville : Province : Code postal :
Téléphone à domicile : ( ) Téléphone au travail : ( )
Dernier assureur au risque
Nom :
No de police : Expiration :
Joindre une copie de votre contrat d’assurance automobile
Dernier courtier sur le risque
Nom :
Téléphone : ( )
Résiliation du contrat (s’il y a lieu)
Date ( Année – Mois – Jour) :
Énoncez en quelques lignes la nature de votre problème
Assureurs et/ou courtiers contactés et ayant refusé de souscrire (minimum 5 démarches)
Nom de l’assureur / Nom du courtier Téléphone Contact
Avez-vous d’autres assurances?
Type d’assurance Nom de l’assureur No de la police
Habitation Oui Non
Automobile Oui Non
Entreprise Oui Non
Autorisez-vous le Groupement des assureurs automobiles dans le cours des démarches qu’il pourra entreprendre en
votre nom pour identifier un assureur disposé à vous offrir une police d’assurance automobile à :
- vérifier les renseignements personnels que vous lui avez fournis auprès des assureurs et des courtiers que vous
avez contactés;
- obtenir de ces assureurs et courtiers tout autre renseignement personnel manquant pertinent à la souscription du
risque et autorisez-vous ces assureurs et courtiers à communiquer de tels renseignements au GAA;
- transmettre à un autre assureur ou à un courtier non contacté, les renseignements personnels nécessaires à la
souscription lorsque le GAA s’adresse à un tel courtier ou assureur pour essayer d’obtenir une couverture
d’assurance automobile pour vous.
Signature du consommateur Date
