n° 51646#02
ce formulaire peut être complété à l'écran.
Pour vous y aider, imprimez préalablement cette notice de 4
pages qui précède le questionnaire à compléter puis adressez
le à votre organisme avec les justificatifs demandés.
S4151f
À titre indicatif, au 1er avril 2013, ce plafond est fixé à :
- 8 373,81 € par an pour une personne seule,
- 14 667,32 € par an pour un couple (marié, concubin, partenaire PACS).
S4151f
S4151f
1er juillet 2013
966,71 € 1450,06 €
4
550 €
S4151f
Cerfa Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(articles L.815-24 et suivants, L.815-25, 27 et D.815-19 du Code de la sécurité sociale)
n° 11175*05
INVDEMASI-PRE
Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Vous-même
Madame Monsieur
Votre nom de famille (de naissance) :.............................................................................................................................................
Votre nom d’usage (s’il y a lieu) : ....................................................................................................................................................
Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) : ..............................................................................................................................
Téléphone (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) :
Votre date de naissance : Votre nationalité : ......................................................................
Commune de naissance : ........................................................................ Département : ............................ Pays : ................................
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Votre adresse : ....................................................................................................................................................................................................
Code Postal : Commune : ............................................................... Pays : ...............................................
Votre n° de Sécurité sociale :
Votre situation de famille
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) , Séparé(e) de corps ,Séparé(e) de fait , Veuf(ve)
Depuis le Depuis le
Vous vivez en concubinage Vous avez conclu un PACS
Depuis le Depuis le
Votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e)
: ...............................................................
Son nom de famille (de naissance) :.................................................................... Son nom d’usage (s’il y a lieu) :
Ses prénoms (soulignez le prénom courant) : ..................................................................................................................................................
Sa date de naissance : Sa nationalité : ....................................................................................
Commune de naissance : ................................................................ Département : ........................................ Pays : ............................
(indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)
Son n° de Sécurité sociale :
1 INVDEMASI-PRE S4151f
Cerfa D emande d’allocation supplémentaire d’invalidité
(articles L.815-24 et suivants, L.815-25, 27 et D.815-19 du Code de la sécurité sociale)
n° 11175*05
INVDEMASI-PRE
Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations pages ll et III de la notice jointe.
Vos revenus en France et/ou à l’étranger des 3 derniers mois
(y compris ceux versés par une organisation internationale)
Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos ressources.
Mois de Mois de Mois de
Précisez les 3 derniers mois concernés :
1 Salaires et/ou gains assimilés € € €
2 Revenus professionnels non salariaux retenus par € € €
l’administration fiscale
3 Indemnités journalières payées par votre caisse d’assurance maladie € € €
4 Allocations chômage, préretraite € € €
5 Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion*
Indiquez les noms et adresses des organismes, les références de ces revenus et la date d’attribution.
€ € €
€ € €
€ € €
6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion*
Indiquez les noms et adresses des organismes, les références de ces revenus et la date d’attribution.
€ € €
€ € €
€ € €
7 Allocations*
Indiquez le type d'allocation, les noms et adresses des organismes, les références.
€ € €
€ € €
8 Autres revenus, précisez :
€ € €
*dont vous avez fait la demande
INVDEMASI-PRE S4151f
2
Cerfa D emande d’allocation supplémentaire d’invalidité
n° 11175*05 (articles L.815-24 et suivants, L.815-25, 27 et D.815-19 du Code de la sécurité sociale)
INVDEMASI-PRE
Les revenus de votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e)
en France et/ou à l’étranger des 3 derniers mois .
(y compris ceux versés par une organisation internationale)
Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de ses ressources.
Mois de Mois de Mois de
Précisez les 3 derniers mois concernés :
1 Salaires et/ou gains assimilés € € €
Revenus professionnels non salariaux retenus par € € €
2 l’administration fiscale
3 Indemnités journalières payées par votre caisse d’assurance maladie € € €
4 Allocations chômage, préretraite € € €
Pensions, retraites, rentes personnelles* et de réversion*
5
Indiquez les noms et adresses des organismes, les références de ces revenus et la date d’attribution.
€ € €
€ € €
€ € €
6 Retraites complémentaires personnelles* et de réversion*
Indiquez les noms et adresses des organismes, les références
, de ces revenus et la date
’ d’attribution.
.
€ € €
€ € €
€ € €
7 Allocations*
Indiquez le type d'allocation, les noms et adresses des organismes, les références.
€ € €
€ € €
8 Autres revenus, précisez :
€ € €
* dont votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) est titulaire ou a fait la demande.
INVDEMASI-PRE S4151f
3
Cerfa Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
n° 11175*05 (articles L.815-24 et suivants, L.815-25, 27 et D.815-19 du Code de la sécurité sociale)
INVDEMASI-PRE
Vos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint(e) ou partenaire PACS
ou concubin(e) en France et/ou à l’étranger
Avez-vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS, des biens mobiliers
et/ou immobiliers en France et/ou à l’étranger ?
oui complétez ci-après,
non passez directement au point 11.
9 Biens immobiliers (précisez s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, ...
Précisez la nature : Adresse de chaque bien déclaré Valeur actuelle
Personnels
................................€
Communs au ménage
................................€
De votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS
................................€
Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS êtes propriétaire ? oui non
En louez-vous une partie ? oui non Si oui, valeur actuelle de la partie louée ................................€
10 Biens mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d’assurance vie/décès, livret A, plan épargne, ...
Précisez la nature : Valeur actuelle
Personnels ...................................................................................................................................................... €
Communs au ménage ...................................................................................................................................... €
De votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS ................................................................................................ €
11 Biens immobiliers ou mobiliers dont il a été fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre maison d’habitation)
Qui est le donateur ? vous-même votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS vous et votre conjoint(e) (...)
Maison, appartement, terrain, ... (précisez la nature du bien) Adresse du bien déclaré Valeur actuelle
date de l’acte de donation lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation ..................................
Titres, actions, obligations, ... (précisez la nature du bien) .................................................................................. €
date de l’acte de donation lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation ..................................
J’atteste sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts.
Je m’engage :
Signature :
à vous faire connaître toute modification de mes ressources
et de celles de mon conjoint ou partenaire PACS ou concubin
ainsi que tout changement familial et de résidence,
à faciliter toute enquête.
Fait à : ................................................... Le
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter
d'obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 3, 441-1 et 441-6 du Code pénal).
Toutes les informations figurant sur cette déclaration sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de calcul de vos droits et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant, et, le cas échéant, leur
rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie.
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations
indues, peut faire l'objet d'une pénalité financière en application de l’article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
IMPORTANT : Les sommes payées au titre de l’allocation supplémentaire d’invalidité sont récupérées sur la succession de l’allocataire lorsque
l’actif net de celle-ci est au moins égal à 39 000 € ; en garantie, nous demandons l’inscription d’une hypothèque.
Vous venez de remplir votre demande.
N’oubliez pas de joindre les justificatifs demandés en page IV de la notice.
4 INVDEMASI-PRE S4151f
