Chapitre 1 : Diagnostique de trouble de comportement le plus courant

I. La schizophrénie
1. Définition
La schizophrénie est une psychose grave survenant chez l'adulte jeune, habituellement
chronique, cliniquement caractérisée par des signes de dissociation mentale, de discordance
affective et d'activité délirante incohérente, entraînant généralement une rupture de contact
avec le monde extérieur et parfois un repli autistique. Schizophrénie vient du grec skizein :
fendre et de phren : pensée.
2. Epidémiologie
Fréquence
La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations. Sa
fréquence dans la population actuelle est de 1%, ce qui est considérable. La maladie se déclare
précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit entre les deux sexes.
3. Etiopathogénie
A l'heure actuelle, l'étiologie de la schizophrénie reste méconnue. L'interaction de plusieurs
facteurs peut cependant être prise en compte.
3.1 Facteurs génétiques
3.2 Facteurs biologiques
3.3 Facteurs psychologiques
3.4 Facteurs sociaux
4. Diagnostique
Début et installation de la schizophrénie
a. Formes à début brutal
La bouffée délirante aiguë (elle ne signe pas à chaque fois une entrée dans la schizophrénie)
est la forme typique d'entrée dans la maladie. D'autres éléments font craindre une entrée dans
la schizophrénie comme l'état dépressif atypique associé avec une anorexie, une asthénie, une
insomnie et des troubles thymiques (idées noires, idées de mort, tristesse, dégoût). Cet état
dépressif ne relève pas d'une structure névrotique et n'entre pas non plus dans le cadre d'une
psychose maniaco-dépressive. A la faveur de ce mode d'entrée dans la schizophrénie on note :
Des traits de caractère schizoïde : Attitude de repli, avec un désintérêt relatif pour le monde
extérieur (introversion). Fuite des contacts sociaux (peu ou pas d'amis). Gens timides et
effacés. Incapacité à exprimer ses affects - Contact froid et distant.
Incapacité à éprouver du plaisir. Intérêt réduit pour la sexualité. Vie imaginaire souvent
intense mais bizarre, avec un grand intérêt pour les choses abstraites. Indifférence aux
normes et aux conventions sociales. L'adaptation sociale est possible mais restreinte.
Une oscillation de l'humeur ; un grand vide affectif.
b. Formes à début progressif
Les troubles peuvent s'installer progressivement sur des semaines, des mois, un an ou deux.
Elle peut débuter avec : une baisse de rendement intellectuel ;
un échec inhabituel à un examen ; l'abandon d'un emploi ; la modification du caractère :
tendance à l'isolement, hostilité envers le milieu familial ; le renoncement aux activités de
loisir sans justificatif l'engagement pour des choses marginales : ésotérisme, occultisme ;
l'apparition de troubles d'allure névrotique : anxiété, angoisse floue ; une symptomatologie
obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ; une symptomatologie hystérique ; des plaintes ; une
dysmorphophobie.
c. Période d'état
Deux éléments essentiels sont à noter dans la sémiologie de la schizophrénie.
D'une part un versant négatif, qui correspond aux troubles de la personnalité où dominent la
dissociation et l'autisme. Le sujet se coupe du monde.
D'autre part un versant positif avec pour le schizophrène une reconstruction délirante du
monde. Extérieur et de lui-même. Ce délire est appelé délire paranoïde.
Le délire paranoïde et la dissociation se retrouvent dans un élément commun, la discordance,
élément. Fondamental de la schizophrénie.
C.1 Troubles du cours de la pensée
La pensée est floue, anarchique, discontinue (diffluence). Il y a un trouble des associations (le
patient a du mal à passer d'une idée à l'autre). Il a une impression d'appauvrissement ou de
pseudo-débilité. Il fait des réponses à coté à cause de la diffluence. Barrages : interruption
brutale au milieu d'une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
Fading mental" : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un
ralentissement. Du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
Persévération : ce sont des idées parasites qui vont entraver l'enchaînement normal des idées.
Cela peut aussi être des gestes qui vont s'imposer au sujet. Rationalisme morbide : il va tout
rationaliser par clivage entre le mental et les affects; La logique de son raisonnement devient
de plus en plus incohérente. Troubles de la mémoire : ils sont dus aux troubles du cours de la
pensée avec une mobilisation anarchique de la mémoire. Parfois il y a des hypermnésies : se
sont des remémorations excessives qui touchent souvent des détails insignifiants. Au fil du
temps, il y aura une évolution déficitaire, ce qui va donner un réel trouble de la mémoire.
Trouble de la concentration et de l'attention.
C.2 Troubles du langage
Ils traduisent des troubles de la pensée au niveau de la parole
Réponses à coté. Barrages. "Fading mental".
Mutisme ou semi-mutisme : cela a pour fonction de couper le contact avec la réalité. Il y a
parfois des Impulsions verbales qui vont couper le mutisme. Echolalie : le sujet va répéter le
dernier mot ou la dernière phrase entendue. Néologismes : mots inventés. Altération de la
syntaxe: agrammatisme ou paragrammatisme. Schizophasie : langage du schizophrène (rare).
C.3 Troubles de l'affectivité.
Ils vont traduire la dissociation au niveau affectif. Indifférence affective ou anesthésie
affective (athynormie). Le sujet perd ses émotions. Il ressent du désintérêt pour tout ou
presque. C'est fluctuant dans le temps. Discordance affective. Inadéquation entre un
sentiment et l'expression du sujet. Ambivalence affective. C'est le fait que le sujet éprouve
pour une personne, un objet, un sentiment d'amour et de haine. Sexualité. Purement
masturbatoire ou sexualité purement désinvestie sur un plan affectif.
C.4 Délire paranoïde
Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.
a. Mécanismes
On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées
d'hallucinations intrapsychiques.
b. Thèmes
Thèmes d'influence (fréquents).
Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification
seulement pour lui. Thème de persécution (fréquent). Chez les schizophrènes, les thèmes sont
flous, multiples et variables dans le temps.
c. Structure du délire
C'est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent..
4.1 Le diagnostic différentiel
La crise d'adolescence
On observe une opposition, parfois un échec scolaire, des conduites marginales, un retrait
social, une revendication idéologique. Les psychoses infantiles fixées Elles touchent le jeune
enfant (retard mental sans évolution). Les troubles sévères de la personnalité. Peu dissocié.
Les bouffées délirantes aiguës. Elles peuvent être isolées ou le début de la schizophrénie. Les
troubles névrotiques Idem aux troubles sévères de la personnalité. Les troubles bipolaires
avec idées délirantes. Il existe des manies délirantes et des mélancolies délirantes. Les
pathologies organiques
Elles peuvent simuler une schizophrénie :
Tumeur au cerveau.
Syphilis cérébrale.
Thrombose cérébrale veineuse.
Epilepsie. Toxiques (L.S.D., cannabis, amphétamines, etc.).
5 . Le traitement
Principe du traitement
Dépistage précoce. Pas de traitement étiologique (on ne guérit pas la schizophrénie). Maladie
chronique : le faire comprendre à la famille.
a. Les neuroleptiques
Le choix du neuroleptique selon les symptômes.
Dans le cas d'un délire très important : neuroleptique anti-délirant (haldol, largactil, loxapac,
solian). Dans le cas d'une angoisse psychotique ou agitation : neuroleptiques sédatifs (tercian,
loxapac, nozinan).Chez un hébéphrène : neuroleptiques désinhibiteurs à faible dose (haldol,
solian). Le traitement retard (injection retard) : en intramusculaire toutes les 2, 3,4 semaines.
b. La psychothérapie de soutien
Obtenir la confiance du patient. Obtenir un minimum d'accord sur le plan médicamenteux
(au pire proposer un traitement retard). Parler des effets secondaires et le dédramatiser. Être
un thérapeute stable et disponible. Obtenir la confiance de l'entourage du patient.
c. La psychothérapie institutionnelle
Dans les institutions : hôpital, hôpital de jour, foyer. But : aider le patient à mieux supporter
le séjour à l'hôpital. On peut s'aider d'ateliers thérapeutiques.
d. La thérapie familiale
Rencontrer ensemble le patient et la famille. But : Meilleure acceptation par la famille du
schizophrène.
e. La sociothérapie
Ce sont les mesures qui vont faciliter la réintégration sociale. Elles complètent les deux
premiers volets que sont la chimiothérapie et la psychothérapie.
f. Emploi
Les patients peuvent travailler sous traitement. Le patient peut occuper un emploi protégé.
g. Protection des biens
Schizophrénie. Il est souvent demandé une tutelle ou une curatelle pour aider le patient à gérer
ses biens. Logement Soit le sujet travaille et se loge, soit l'hébergement est assuré par la
famille. Il existe par ailleurs des Structures transitoires : appartements thérapeutiques, foyers
médicalisés Structures d'accueil définitives : familles d'accueil, maisons d'accueil spécialisées.
II. Paranoïa

L’étymologie de « paranoïa » provient du grec ancien : παράνοια. « Para » (παρά) est un

préfixe qui signifie tout à la fois « à côté », « en parallèle », comme dans « parapharmacie »,
ou « contre », comme dans « parapluie ». Quant à « nous » (νοῦς), il signifie l’intelligence,
l’esprit. Dans la paranoïa, l’intelligence fonctionne bien « en parallèle », car la logique y est
subvertie dans une argumentation de type sophistique (cf. infra). En ce sens, la paranoïa
subvertit les facultés logiques et l’intelligence. Curieusement, le sens, pourtant connu, de «
para », qui signifie surtout « contre » en grec ancien n’est presque jamais relevé dans les
étymologies psychiatriques. De même que le parapluie agit contre la pluie, le paravent contre
le vent, le paratonnerre contre le tonnerre, le paranoïaque agit contre l’esprit, c’est-à- dire
qu’il se positionne contre : contre l’esprit, contre l’intelligence, contre la logique. Et, pour ce
faire, il subvertit l’esprit, l’intelligence, la logique. Avec la paranoïa, la conception du monde
est divisée entre « les bons » et « les méchants », mais ceux qui sont désignés comme «
méchants » sont des résistants à l’asservissement, à l’aliénation, et deviennent des boucs
émissaires. Le sain est désigné comme fou et interné ; le fou est au pouvoir, les profils
psychopathes tiennent l’ordre moral et fixent les règles du vivre ensemble, tandis que les
profils empathiques se font emprisonner
1. Diagnostique du DSM
D’après le manuel international de psychiatrie DSM-IV, a paranoïa présente les symptômes
suivants :
A. Méfiance soupçonneuse, envahissante envers les autres, dont les intentions sont
interprétées de manière malveillante, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente
dans divers contextes, comme en témoignent au moins 4 des 7 manifestations suivantes :
– Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le
trompent
– Il est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis
ou associés
– Le sujet est réticent à se confier à autrui car il craint de façon injustifiée que
l’information soit utilisée de manière perfide contre lui
 – Le sujet discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des
commentaires ou des événements anodins
– Il garde rancune, c’est-à-
Dire qu’il ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné
– Il perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation auxquelles il va réagir par la
contre-attaque ou la colère
– Il met en doute de façon répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son
partenaire sexuel
B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû
aux effets psychologiques directs d’une affection médicale générale.
La croyance organisatrice de la paranoïa est :
Il faut être sur ses gardes/on ne peut pas faire confiance aux gens/je ne dois pas me
laisser faire.
2. Traitement
- Neuroleptique anti délirant et sédatif :
Haldol 15mg/j+ Largatil 100 à 500mg/J
- Psycho therapies du soutien
- Sociothérapies: Maintient de l’insertion sociale, arrêt de facteur favorisant les délires
(alcool)
III. Bouffée Délirante aigues
A. Définition
C'est une psychose délirante aiguë, un état oniroïde (proche du rêve). L'éclosion du délire
est soudaine, de manière polymorphe et transitoire. C'est donc une expérience délirante,
vécue avec une conviction absolue.
B. Diagnostique et Traitement
Le diagnostic est le plus svt facile devant : +++
Un sd délirant riche ; polymorphe et variable dans le temps ;
Avec présence fréquente de troubles de l’humeur ;
De début brutal ;
De durée limitée (quelques semaines).
- Pronostic à court terme le plus svt favorable.
- Récidives fréquentes+++.
- Parfois évolution vers schizophrénie ou PMD (psychose maniaco-dépressive) qui st des
indicateurs pronostiques.
FACTEURS DECLENCHANTS/FACTEURS ETIOLOGIQUES :
I- Terrain prédisposé :
- Personnalité pré-morbide : schizoïde ; hystérique ; psychopathie ; dysharmonie évolutive.
II- Evènements déclenchant :
- Affections ou stress somatiques ; traumatisme psychique ; stress émotionnel.
- Facteurs situationnels individuels (transplantation ; isolement social et culturel) ou
collectifs+++.
- Le plus svt ; il n’y a pas de facteur déclenchant évident.
CLINIQUE :
- Début le plus svt brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein ».
- Parfois phase prodromique dans les semaines précédentes : insomnie troubles de
comportement…
- Délire d’emblée+++ :
Thèmes : polymorphes ; riches ; multiples et variables (persécution ; grandeur ; possession
; influence ; mystique…).
Mécanismes : polymorphes ; multiples et variables (interprétations ; intuitions ;
hallucinations psychiques et psychosensorielles ; automatisme mental ; éléments imaginatifs.
Pas de systématisation (pas d’organisation).
Délire vécu avec intensité (conviction totale).
Sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation.
Participation affective avec variations de l’humeur.
Angoisse.
Note confusionnelle+/-.
Troubles du comportement.
Insomnie +/-complète habituelle.
- Déshydratation ; hypotension ; langue saburrale ; oligurie ; constipation.
- Eliminer une organicité sous jacente ou associée.
- Absence d’ATCD psychiatriques ; sauf épisodes identiques antérieurs possibles :
Pas de trouble particulier de la personnalité pré-morbide ;
Rechercher toutefois une personnalité schizoïde ou hystérique svt retrouvée (indicateur
pronostique.
- Facteur déclenchant : parfois traumatisme psychique ou physique= BDA réactionnelles.
FORMES CLINIQUES :
Délires systématisés aigus.
Proche manie ou une mélancolie délirante.
Tableau confuso -onirique.
EVOLUTION ET PRONOSTIC :
I- A court terme :
- Le plus svt favorable sous traitement avec guérison en quelques semaines.
- En l’absence de cette guérison à court terme ; on devra craindre une évolution chronique de
type schizophrénique ; un épisode aigu aussi brutal et polymorphe qu’il soit ; peut être un
épisode psychotique aigu révélateur ou inaugural d’une schizophrénie.
A- Eléments de pronostic favorable :
- Absence de personnalité pré-morbide schizoïde ; personnalité extravertie et traits
hystériques.
- Hérédité familiale maniaco-dépressive.
- Bonne adaptation sociale et professionnelle antérieure ; investissements affectifs.
- Facteurs déclenchant exogènes ou psychologiques.
- Début brutal.
- Eléments thymiques et confusionnels ; forte participation affective.
- Rétrocession rapide de l’accès ; bonne réponse au traitement ; bonne critique.
B- Eléments de pronostic défavorable :
- ATCD familiaux de schizophrénie.
- Personnalité pré-morbide schizoïde ; mal adaptée ; repliée.
- Début subaigu précédé de manifestations insidieuses.
- Absence de troubles de l’humeur.
- Persistance d’idées délirantes ; critique incomplète.
→ En effet; il n’existe aucun critère anamnestique; clinique ou évolutif à court terme qui
permet de prédire l’évolution à long terme d’une BDA.
II- Moyen et long terme :
A- Dépression secondaire+++.
B- Récidive avec restitution ad-integrum de chaque épisode.
C- Evolution vers une psychose chronique.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Névroses : hystérie (états crépusculaires brefs et états seconds).
Psychoses :
_ Manie ou mélancolie délirante.
_ Moment fécond d’une schizophrénie.
_ Moment fécond d’un délire chronique.
Personnalités pathologiques : psychopathie.
Etat confuso -onirique post émotionnel/ post traumatique.
Psychoses aiguës d’origine organique ou toxique.
CONDUITE À TENIR :
I- A court terme (2-3 semaines)
A- Urgence psychiatrique :
- Angoisse massive ; risque d’actes médico-légaux ; risque de fugue ; d’automutilation ; de
tentative de suicide.
- Le traitement précoce améliore le pronostic+++.
B- Hospitalisation en service de psychiatrie :
- Si besoin ; application de la loi du 27 Juin 1990 : HDT (hospitalisation à la demande d’une
tierce) voire HO (hospitalisation obligatoire).
C- Bilan organique clinique et paraclinique :
- Eliminer une pathologie organique sous jacente ou associée (traumatique ; infectieuse,
cérébrale…) : Rx thoracique ; ECG ; NFS ; urée-créatinine ; ECBU ; GDS.
- Eliminer une prise de toxiques (alcool ; amphétamines ; LSD….).
- Corriger la déshydratation.
- TDM : si 1er épisode ou confusion importante.
D- Environnement institutionnel calme ; ferme et rassurant pour apaiser l’angoisse.
E- Neuroleptiques (IM) et dès que possible PO :
- Neuroleptiques sédatifs pour calmer l’angoisse et l’agitation= NOZINAN* ; LARGACTIL*.
- Neuroleptiques antihallucinatoires pour calmer le délire= HALDOL*.
NOZINAN* : 1amp IM 3-4 fois /j
_ HALDOL*: 1amp 5mg 3-4 fois /j
_ LEPTICUR*: 1 à 2 amp /j en fonction des éléments de surveillance
_ HEPTAMYL* : 1 à 2 amp/j en fonction des éléments de surveillance.
- Relais par voie orale :
NOZINAN* : 50gouttes ; 3fois /j
_ HALDOL* : 50 à 75 gouttes ; 3 fois/j
_ Correcteurs antiparkinsoniens (LEPTICUR* ; AKINETON* retard)
_ Correcteurs de l’hypotension orthostatique si besoin (HEPTAMYL* ; DHE).
- Adapter la posologie en fonction de la symptomatologie et de son évolution.
F- Sismothérapie : si les neuroleptiques ne st pas efficaces.
G- Surveillance :
- Apparition d’effets secondaires du traitement qu’i faudra corriger.
- Evolution de la symptomatologie.
- Etat général : TA ; pouls ; hydratation ; conscience ; température.
H- Réassurance et soutien : psychothérapie
- Buts : accompagner le patient et abord de ses problèmes pendant 1 à 2 ans.
II- A moyen terme :
Diminution progressive du traitement neuroleptique : en fonction de l’évolution de la
symptomatologie.
Surveillance de l’apparition d’une dépression secondaire +++ ; +/- prescription de
traitement antidépresseur.
Tests psychométriques.
Sortie de l’hôpital et suivi régulier en consultation.
Mesures de réinsertion professionnelle+/-.
III- A long terme :
- Surveiller l’apparition de complications évolutives :
Récidive ;
Evolution vers une psychose chronique schizophrénique.
- Suivi régulier en consultation :
Traitement à adapter en fonction de la symptomatologie présente ;
Psychothérapie à adapter en fonction de la structure.
IV. Le trouble mentaux et du comportement liés à la puerperalité
1. La dépression anténatale
Diagnostic
Les symptômes sont ceux déjà vus dans le cours précédent.
Le problème est qu’ils sont souvent imputés à la fatigue et aux modifications fonctionnelles
liées à l ‘état de grossesse. Il existe donc une sous évaluation de l’état dépressif pendant la
grossesse. Il s’agit par ailleurs d’une dépression commune qui se traite comme telle c’est à
dire par antidépresseurs et psychothérapie. La dépression ante natale expose plus à la
survenue d’une dépression du post partum Les principaux facteurs de risque sont :
● La primiparité
● Un antécédent de dépression
● Un sentiment négatif ou d’ambivalence par rapport à la grossesse
Aucun profil socio professionnel particulier n’expose plus à la dépression ante natale.
2. Le déni de grossesse
Diagnostic
La moitié des femmes présente un trouble psychologique en parallèle du déni (psychose,
dépression, troubles de la personnalité ou retard mental).
En opposition, il faut se souvenir que l’autre moitié des femmes ne présente aucun profil
particulier. Le déni de grossesse doit s’entendre comme la négation de la grossesse avec une
part d’inconscient (par un mécanisme de refoulement par exemple). Cela expliquerait le peu
de modifications corporelles maternelles (faible prise de poids, signes sympathiques de
grossesse rarissimes). Le déni peut être levé à n’importe quel terme de la grossesse,
l’accouchement en étant la limite. Il existe une corrélation positive entre déni de grossesse et
infanticide en cas d’isolement maternel. Le devenir ultérieur des enfants nés vivants n’est pas
empreint de troubles majeurs du développement et ce malgré les complications foetales qui
sont pourtant plus fréquentes (RCIU, MFIU, malformations).
Au total, le déni de grossesse est un symptôme « né » de l’ambivalence du désir d’enfant.
Il est donc nécessaire pour le praticien d’approfondir le travail clinique à la recherche de
troubles de la personnalité et / ou psychiatriques maternel mais aussi d’évaluer l’entourage
affectif (père, etc.).
3. Le baby blues ou post partum blues
Diagnostic
C’est un syndrome transitoire, aigu et bénin qui survient entre le 3ème et le 10ème jour après
l’accouchement. Il dure généralement environ 24 h.
C’est la labilité thymique qui le caractérise le mieux (ex : passage du rire aux larmes).
Il peut s’accompagner aussi d’exaltation, d’insomnie, d’irritabilité, de troubles de la
concentration, de sentiments d’étrangeté.
Un exemple :
Mme B, 35 ans, ne présente pas d’antécédent particulier. La grossesse, désirée par le couple,
a été physiologique d’un point de vue médical. Son accouchement s’est déroulé normalement
(accouchement par la voie basse, à terme, sans délabrement périnéal) et rapidement pour une
patiente primipare. Elle décide d’allaiter sa fille.
Au 3ème jour en maternité, Mme B est asthénique et inquiète : sa fille réclame fréquemment
son sein. Sa peur est orientée sur sa compétence maternelle et sur sa fille qu’ « elle
carencerait ». Son discours est mêlé de pleurs lorsqu’elle montre à la sage-femme la courbe
de poids de sa fille orientée à la baisse et de rires lorsqu’elle la voit dormir apaisée, le facies
détendu dans son berceau. Mme B. se sent «vidée» également. Elle appréhende aussi les
visites qu’elle doit avoir l’après-midi. Elle souhaite s’excuser de ce qu’ « elle donne à voir » ;
« ça ne lui arrive jamais de flancher ».
La sage-femme retrouve à l’anamnèse que:
- la chute de poids était physiologique,
- M. B était disponible et aidant.
Devant son baby blues, la sage-femme prend en charge MME B en l’informant, l’étayant sur
la normalité de l’ensemble des évènements entre : le besoin de succion et de contact de son
enfant, la vacuité ressentie après une grossesse (d’autant plus qu’elle s’était préparée à un
accouchement plus long et difficile), la notion de baby blues, ses préoccupations qui de par
leurs existences la réalisent comme mère.
M. B s’est proposé de repousser les visites, se positionnant en père protecteur de la dyade.
La sage-femme lui propose également d’encadrer la prochaine tétée ce qu’elle a accepté. La
sage-femme alors a pu continuer à alimenter sa réassurance.
A la reprise de poids de son enfant, Mme B se sentait beaucoup mieux et autonome.
Généralement, une prise en charge hospitalière est suffisante pour un baby blues. Il peut
cependant être nécessaire de prolonger la durée du séjour de 1 à 2 jours en maternité. En cas
de doute ressenti par l’équipe ou la patiente, un suivi à domicile est organisé par la sage-
femme hospitalière (sage-femme ou puéricultrice de PMI).
N.B pour la pratique :
L’étudiant sage-femme doit intégrer que les doutes exprimés par les patientes peuvent être
également iatrogènes (induit par le soin) et / ou entretenus par des discours différents de
soignants.
Un exemple récurrent à se souvenir est la conduite de l’allaitement maternel qui tend à se
complexifier en l’absence d’une trame communautaire entre professionnels.
Ces hiatus entre soignants sont très anxiogènes pour les mères et favorisent le syndrome du
baby blues.
4. La psychose puerpuérale
Diagnostic
Elle intègre la symptomatologie du baby blues qui se développe progressivement ou
inauguralement sur un mode psychotique.
Le pic de fréquence est autour de 1 à 3 semaines après l’accouchement.
Le délire est généralement centré sur la naissance, sa négation, un échange d’enfants, etc. Il
peut s’associer à des hallucinations.
Il s’agit d’un tableau clinique bruyant, facile à identifier, qui nécessite après appel du
psychiatre de garde par la sage-femme, une prise en charge préférentielle à temps complet de
la dyade mère enfant en Unité psychiatrique Mère Bébé.
Celle-ci intervient lorsque les suites obstétricales sont favorables.
Un traitement pharmacologique à base de sédatif (ex : Témesta ) et d’anti psychotique (ex :
Risperdal) est débuté dès le diagnostic confirmé par le médecin.
L ‘évolution est en règle générale favorable.
L’allaitement maternel est cependant à suspendre en raison de la toxicité des médications. Il
s’agit là malheureusement d’une difficulté supplémentaire qui peut mettre un peu plus à mal
la relation mère enfant.
Durant son séjour en maternité, la patiente est encadrée par un membre de l’équipe pour tous
les soins courants ; elle bénéficie plusieurs fois par jour d’une évaluation de la sage-femme ou
du psychiatre sur la dangerosité potentielle qu’elle suscite pour elle et son enfant.
Un exemple :
Mme C, 34 ans, est une mère isolée, ayant un premier enfant de 3 ans. Elle a été
diagnostiquée bipolaire à la suite d’une dépression du post partum. Ce projet de grossesse
n’était pas partagé, son nouveau conjoint l’a quitté durant celle-ci. Mme C a fait suivre
régulièrement sa grossesse de façon multidisciplinaire (psychiatre, obstétricienne,
sagefemme).
Son traitement médical de la bipolarité a pu être diminué au maximum de façon à être le
moins tératogène possible envers le foetus.
L’accouchement s’est déroulé normalement. Au 3ème jour, son enfant a développé un
syndrome d’imprégnation médicamenteuse (prémices d’un syndrome de sevrage aux
médicaments psychiatriques). En parallèle, Mme C présentait un baby blues orienté sur les
craintes pour son enfant : elle oscillait entre peur et exaltation.
Durant sa 3ème nuit en maternité, elle sonne et souhaite voir la sage-femme. Cette dernière la
rencontre dans sa chambre sans son enfant car ce dernier est traité par nursing quasi
constant en pouponnière.
Mme C insiste pour parler tout bas ; elle souhaite que la sage-femme appelle l’Elysée dans la
nuit pour les prévenir de la situation. Devant la demande d’explications de cette dernière, elle
raconte que « c’est son enfant ». Au-delà, elle serait la maitresse du président de la
république ; il serait en droit de connaître l’état de son enfant. Il est probable qu’on vienne
ensuite la chercher.
Mme C n’est pas ouvert au raisonnement. Ses pensées sont altérées et ne correspondent pas à
la réalité. Sa psychose puerpérale s’objective dans ce délire systématisé (=structuré) de
grandeur. Elle est cependant initialement calme, et n’a pas de trouble de la conduite. La
sagefemme la laisse se reposer dans sa chambre et prévient le psychiatre de garde qui compte
tenu du contexte l’évaluera et la prendra en charge le lendemain.
Cependant l’état de santé de Mme C se dégrade dans la nuit ; elle devient agitée, présente des
barrages en même temps que son angoisse se développe. Elle ne peut plus rester dans sa
chambre et accapare la sage-femme quasiment constamment. Le psychiatre se déplace alors,
confirme le diagnostic et mettra en place une sédation efficace. Elle sera transférée
rapidement en psychiatrie ; son enfant avec elle.
Si de tels tableaux cliniques sont facilement repérables car ils sont bruyants, ils doivent
encourager la sage-femme à réévaluer fréquemment ces patientes et à questionner
l’adéquation de leur prise en charge.
5. La dépression du post-partum
Diagnostique
Il s’agit d’une dépression commune qui se traite comme telle c’est-à-dire par antidépresseurs
et psychothérapie.
Elle peut aussi être pré existante à l’accouchement (cf 1. du cours).
Elle peut intégrer également la symptomatologie du baby blues mais qui se prolongerait dans
la durée.
Ce deuxième cas entraine une observation fine, régulière des interactions précoces mère-
enfant en maternité et ce d’autant plus que la mère serait séparée physiquement de son enfant
(ex : cas d’un nouveau-né ayant nécessité un séjour dans un secteur de médecine néo natale).
Un enfant trop calme (en retrait) ou inconsolable attire péjorativement l’attention tout comme
un enfant ayant des difficultés d’alimentation.
Il existe également des éléments maternels (enfant non nommé, effacement lors des soins par
rapport au personnel ou au contraire soins réduits à la technique…) qui s’ils sont réguliers
pourraient s’objectiver en carence affective.
La durée du séjour en maternité est souvent trop courte pour une observation qualitative. Il est
alors nécessaire de poursuivre la surveillance de l’établissement des liens mère enfant en
Unité psychiatrique
Mère Bébé.
Il est à noter aussi que le recours à des grilles d’évaluation renvoyant à des scores s’avère utile
pour suivre les interactions précoces de l’enfant et faciliter le décodage du comportement du
nouveau-né (échelle de Brazelton par exemple). Le recours à ces outils est d’autant plus
judicieux que le turn over des équipes est important sur un séjour donné en maternité. Ils
permettent également aux membres de l’équipe d’avoir aussi un langage commun, construit
au-delà du simple ressenti.
5.3. Facteurs de risques
L’âge maternel, un profil socio économique particulier, l’absence d’emploi, l’accouchement à
domicile, la parité ne sont pas des facteurs de risque significatifs.
Les facteurs de risques significatifs sont :
● L’absence de participation à des cours de préparation
● L’absence de planification de la grossesse
● L’absence de proche pendant le travail
● L’isolement maternel
● Le fait de ne pas allaiter
6. Les troubles de la paternité
Ils sont encore peu étudiés. Néanmoins, on peut isoler le syndrome de couvade et la
dépression du post partum.
6.1. Le syndrome de couvade
Il s’agit de signes fonctionnels divers qui tendent à apparaître durant le 3ème mois de
grossesse, pour diminuer au second, réapparaitre au 3ème pour disparaître à la naissance avec
une poursuite possible en post natal.
Ces signes n’ont aucune cause organique.
La sphère digestive est concernée en 1er lieu :
● Ballonnements
● Douleurs abdominales
● Colites
● Nausées
● Vomissements
● conduite anorexique ou boulimique (avec variation pondérale objective de plus de 3 kilos
au cours de la grossesse).
Les autres symptômes sont :
● Des douleurs dentaires
● Des céphalées
● Des démangeaisons
● Une asthénie générale
Les interprétations psychanalytiques pour comprendre ce trouble, sont très variées et
dépendent de chaque sujet.
La couvade est définie comme un syndrome transculturel et très ancien.
Le recours à une consultation psychiatrique pour ce trouble reste exceptionnel.
6.2. La dépression du post partum
Sa prévalence est selon les auteurs de 5 à 13 % ; elle serait très sous évaluée également.
Elle est favorisée par la dépression maternelle du post partum.
Elle apparaît donc le plus souvent avec un décalage dans le temps par rapport à la pathologie
maternelle.
Il s’agit d’une dépression commune qui se traite comme telle c’est à dire par antidépresseurs
et psychothérapie.
V. Les troubles du comportement

1. Les classifications
Les classifications concernant les troubles mentaux sont multiples. Nous utilisons en France la
Classification Française des Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent : la CFTMEA4
et la Classification Internationale des Maladies : la CIM 10, elle-même découlant de
classification de l’association américaine de psychiatrie, le Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux (D.S.M 4).
La CFTMEA classe les troubles plus en terme de structure de personnalité et la CIM10 plus
en termes de comportement. La CIM10 définit les troubles du comportement par « des
affections cliniquement significatives qui se caractérisent par un changement du mode de
pensée, de l'humeur (affects) ou du comportement associé à une détresse psychique et/ou à
une altération des fonctions mentales. Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas
de simples variations à l'intérieur des limites de la « normalité », mais des phénomènes
manifestement anormaux ou pathologiques ».
Cependant, ces classifications, qui décrivent des structures de personnalité, des causes ou des
effets des troubles, s’adressent avant tout à des professionnels de la psychiatrie ou de la
psychologie. Ces classifications sont rappelées en fin d’article. On remarquera que les
pathologies décrites sont beaucoup plus larges que ce que les enseignants mettent
habituellement derrière cette appellation, et que les critères diagnostiques présentent des
situations beaucoup plus fortes. Il y a lieu donc de relativiser l’étiquetage porté sur l’élève.
Ces critères cliniques ne sont que de peu d’utilité pour le pédagogue qui lui, appuie son
constat sur des symptômes et a besoin d’une analyse plus axée sur les fonctionnements en
milieu scolaire et face aux apprentissages, que sur les causes.
Synthèse CIM 10 : troubles mentaux et du comportement
Définition Caractéristiques
F90 Troubles hyperkinétiques
F90-0 Perturbation de l’activité et de l’attention
F90-1 Trouble hyperkinétique et trouble des conduites
F90-8 Autres troubles hyperkinétiques
F90-9 Trouble hyperkinétique, sans précision
Groupe de troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq
premières années de la
vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et
une tendance à passer d’une activité à l’autre sans en finir aucune, associés à une activité
globale désorganisée, incoordonnée et excessive- Les troubles peuvent s’accompagner
d’autres anomalies- Les enfants hyperkinétiques sont souvent imprudents et impulsifs, sujets
aux accidents, et ont souvent des problèmes avec la discipline à cause d’un manque de respect
des règles, résultat d’une absence de réflexion plus que d’une opposition délibérée-
Leurs relations avec les adultes sont souvent marquées par une absence d’inhibition sociale,
de réserve et de retenue- Ils sont mal acceptés par les autres enfants et peuvent devenir
socialement isolés- Ces troubles s’accompagnent souvent d’une altération des fonctions
cognitives et d’un retard spécifique du développement de la motricité et du langage- Ils
peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l’estime de soi-
F91 Troubles des conduites
F91-0 Trouble des conduites, limité au milieu familial
91-1 Trouble des conduites, type mal socialisé
F91-2 Trouble des conduites, type socialisé
F91-3 Trouble oppositionnel avec provocation
F91-8 Autres troubles des conduites
F91-9 Trouble des conduites, sans précision
Troubles caractérisés par un ensemble de conduites dyssociales, agressives ou provocatrices,
répétitives et persistantes, dans lesquelles sont bafouées les règles sociales correspondant à
l’âge de l’enfant- Ces troubles dépassent ainsi largement le cadre des "mauvaises blagues" ou
"mauvais tours" des enfants et les attitudes habituelles de rébellion de l’adolescent- Ils
impliquent, par ailleurs, la notion d’un mode de fonctionnement persistant (pendant au moins
six mois)- Les caractéristiques d’un trouble des conduites peuvent être symptomatiques d’une
autre affection psychiatrique ; dans cette éventualité, ce dernier diagnostic doit être codé-
Le diagnostic repose sur la présence de conduites du type suivant : manifestations excessives
de bagarres et de tyrannie, cruauté envers des personnes ou des animaux, destruction des
biens d’autrui, conduites incendiaires, vols, mensonges répétés, école buissonnière et fugues,
crises de colère et désobéissance anormalement fréquentes et graves- La présence de
manifestations nettes de l’un des groupes de conduites précédents est suffisante pour le
diagnostic, alors que la survenue d’actes dyssociaux isolés ne l’est pas.
F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels
F92-0 Troubles des conduites avec dépression
F92-8 Autres troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels
F92-9 Trouble mixte des conduites et troubles émotionnels, sans précision
Groupe de troubles caractérisés par la présence d’un comportement agressif, dyssocial ou
provocateur, associé à des signes patents et marqués de dépression, d’anxiété ou d’autres
troubles émotionnels- Pour un diagnostic positif, le trouble doit répondre à la fois aux critères
d’un trouble des conduites de l’enfant
(F91—) et d’un trouble émotionnel de l’enfant
(F93—) ou d’un trouble névrotique de l’adulte (F40-F48) ou d’un trouble de l’humeur
(F30-F39)-
F93 Troubles émotionnels apparaissant spécifiquement dans l’enfance
F93-0 Angoisse de séparation de l’enfance
F93-1 Trouble anxieux phobique de l’enfance
F93-2 Anxiété sociale de l’enfance
F93-3 Rivalité dans la fratrie
F93-8 Autres troubles émotionnels de l’enfance
F93-9 Trouble émotionnel de l’enfance, sans précision
Exacerbation de tendances normales du développement plus que des phénomènes
qualitativement anormaux en eux-mêmes C’est essentiellement sur le caractère approprié au
développement que repose la différenciation entre troubles émotionnels apparaissant
spécifiquement dans l’enfance et troubles névrotiques (F40-F48)
F94 Troubles du fonctionnement social apparaissant spécifiquement durant l’enfance et
l’adolescence
F94-0 Mutisme électif
F94-1 Trouble réactionnel de l’attachement de l’enfance
94-2 Trouble de l’attachement de l’enfance avec désinhibition
F94-8 Autres troubles du fonctionnement social de l’enfance
F94-9 Trouble du fonctionnement social de l’enfance, sans précision
Groupe relativement hétérogène de troubles caractérisés par la présence d’une perturbation du
fonctionnement social, survenant durant l’enfance, mais qui ne présentent pas les
caractéristiques d’une difficulté ou d’une altération sociale, apparemment constitutionnelle,
envahissant tous les domaines du fonctionnement (à l’encontre de troubles envahissants du
développement)- Dans de nombreux cas, des perturbations ou des carences de
l’environnement jouent probablement un rôle étiologique primordial
CFTMEA troubles des conduites et des comportements
- Trouble hyperkinetique
- Hyperkinésie avec troubles de l'attention
- Autres troubles hyperkinétiques
- Troubles hyperkinétiques NS
Du point de vue symptomatique, cet ensemble, est caractérisé par :
- sur le versant psychique : des difficultés à fixer l'attention, un manque de constance dans les
activités qui exigent une participation cognitive, une tendance à une activité désorganisée,
incoordonnée et excessive, et un certain degré d'impulsivité ;
- sur le plan moteur : une hyperactivité ou une agitation motrice incessante.
Les relations de ces enfants avec les adultes sont souvent marquées par une absence
d'inhibition sociale, de réserve et de retenue.
Ces troubles s'accompagnent souvent d'une altération des fonctions cognitives et d'un retard
spécifique du développement de la motricité et du langage. Ils peuvent entraîner un
comportement dyssocial ou une perte de l'estime de soi.
Ces troubles, en décalage net par rapport à l'âge et au niveau de développement mental de
l'enfant, sont plus importants dans les situations nécessitant de l'application, en classe par
exemple. Ils peuvent disparaître transitoirement dans certaines situations, par exemple, en
relation duelle ou dans une situation nouvelle.
Inclure :
- déficit de l'attention avec hyperactivité.
Exclure :
- les troubles de l'attention sans hyperactivité motrice proprement dite
- l'activité excessive adaptée à l'âge (chez les petits enfants notamment) ;
- les manifestations à type d'excitation maniaque
- réaction hyperkinétique de durée limitée.
- Troubles des conduites alimentaires
- Anorexies mentales
- Anorexie mentale atypique
- Boulimie
- Boulimie atypique
- Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l'enfant
- Troubles alimentaires du nouveau-né
- Autres troubles des conduites alimentaires
- Trouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient.
Il survient habituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut également
survenir chez un adolescent ou un jeune homme, tout comme chez un enfant proche de la
puberté. Le trouble est associé à la peur de grossir et d'avoir un corps flasque. Les sujets
s'imposent un poids faible. Il existe habituellement une dénutrition de gravité variable
s'accompagnant de modifications endocriniennes et métaboliques secondaires et de
perturbations des fonctions physiologiques, aménorrhée notamment :
- Troubles des conduites alimentaires NS
- Conduites suicidaires
- Troubles liés à l'usage de drogues ou alcool
- Troubles de l'angoisse de séparation Classer ici les manifestations somatiques et/ou
comportementales qui sont l'expression de l'angoisse de séparation, notamment chez le jeune
enfant. Dans ce trouble, l'anxiété est focalisée sur une crainte concernant la séparation,
survenant pour la première fois au cours des premières années de l'enfance. Il se distingue de
l'angoisse de séparation normale par son intensité, à l'évidence excessive, ou par sa
persistance au delà de la petite enfance, et par son association à une perturbation significative
du fonctionnement social.
- Troubles de l'identité et des conduites sexuelles
- Troubles de l'identité sexuelle.
- Troubles de la préférence sexuelle.
- Manifestations en rapport avec des préoccupations excessives concernant le développement
sexuel et son orientation
- Autres troubles des conduites sexuelles
- Troubles des conduites sexuelles non spécifiées
Trouble se manifestant dans l’enfance (bien avant la puberté), caractérisé par une souffrance
intense et persistante relative au sexe assigné, accompagné d'un désir d'appartenir à l'autre
sexe (ou d'une affirmation d'en faire partie).
Le sujet est incertain quant à son identité sexuelle ou son orientation sexuelle et sa souffrance
est responsable d'anxiété ou de dépression. La plupart du temps, cela survient chez des
adolescents qui ne sont pas certains de leur orientation, homosexuelle, hétérosexuelle ou
bisexuelle, ou chez des sujets qui, après une période d'orientation sexuelle apparemment
stable, éprouvent un changement dans leur orientation sexuelle. Phobies scolaires On classera
ici les manifestations d'angoisse majeure avec souvent phénomène panique, liées à la
fréquentation scolaire et interdisant sa poursuite sous les formes habituelles.
Exclure : Les manifestations par angoisse de séparation
- Autres troubles caractérisés des conduites
- Pyromanie
- Kleptomanie
- Trichotillomanie (s’arracher les cheveux)
- Fugues
- Violence contre les personnes
- Conduites à risques
- Errance
- Autres troubles des conduites et des comportements.
- Troubles des conduites et des comportements non Spécifiées.
Symptômes du trouble des conduites selon la CIM-10. A des accès de colère anormalement
fréquents et violents, compte tenu du niveau de développement. Discute souvent ce que lui
disent les adultes. S’oppose souvent activement aux demandes des adultes ou désobéit. Fait
souvent, apparemment de façon délibérée, des choses qui contrarient les autres. Accuse
souvent autrui d’être responsable de ses fautes ou de sa mauvaise conduite. Est souvent
susceptible ou contrarié par les autres. Est souvent fâché ou rancunier. Est souvent méchant
ou vindicatif. Ment souvent ou ne tient pas ses promesses, pour obtenir des objets ou des
faveurs ou pour éviter des obligations. Commence souvent les bagarres (ne pas tenir compte
des bagarres entre frères et sœurs). A utilisé une arme qui peut sérieusement blesser autrui
(par exemple un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu). Reste
souvent dehors après la tombée du jour, malgré l’interdiction de ses parents (dès l’âge de 13
ans ou avant). A été physiquement cruel envers des personnes (par exemple ligote, coupe, ou
brûle sa victime). A été physiquement cruel envers les animaux. A délibérément détruit les
biens d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu). A délibérément mis le feu pouvant
provoquer, ou pour provoquer des dégâts importants. Vole des objets d’une certaine valeur,
sans affronter la victime, à la maison ou ailleurs qu’à la maison (par exemple vol à l’étalage,
cambriolage, contrefaçon de documents). Fait souvent l’école buissonnière, dès l’âge de 13
ans ou avant. A fugué au moins à deux reprises ou au moins une fois sans retour le lendemain,
alors qu’il vivait avec ses parents ou dans un placement familial (ne pas tenir compte des
fugues ayant pour but d’éviter des sévices physiques ou sexuels). A commis un délit en
affrontant la victime (par exemple vol de porte-monnaie, extorsion d’argent, vol à main
armée). A contraint quelqu’un à avoir une activité sexuelle. Malmène souvent d’autres
personnes (c’est-à-dire les blesse ou les fait souffrir, par exemple en les intimidant, en les
tourmentant ou en les molestant). Est entré par effraction dans la maison, l’immeuble, ou la
voiture d’autrui
Critères diagnostiques « A » du trouble des conduites selon le DSM-IV
Les sujets manifestent en général peu d’empathie et peu de sollicitude envers autrui. Dans les
situations ambiguës, ils interprètent souvent à tort les intentions des autres comme hostiles et
menaçantes et réagissent avec une agressivité qu’ils considèrent justifiée. Ils peuvent être
durs, sans remords ni culpabilité. Ils dénoncent facilement les autres ou essayent d’attribuer
leurs méfaits à d’autres. On note souvent également une faible tolérance à la frustration, une
irascibilité, des accès de colère, des imprudences avec des conduites dangereuses, à risque
d’accidents.
Deux sous-types sont distingués en fonction de l’âge de début, soit avant l’âge de 10 ans (type
à début pendant l’enfance) ou à partir de 10 ans (type à début pendant l’adolescence). Lorsque
l’âge de début n’est pas connu, le trouble est à début non spécifié.
Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou
menacés dans leur intégrité physique
1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
2. Commence souvent les bagarres
3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple un bâton, une brique,
une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes
5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux
6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac à main,
extorsion d’argent, vol à main armée)
7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique
8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants
9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu)
Fraudes ou vols
10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui
11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations
(par exemple « arnaque » les autres)
12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol à
l’étalage sans destruction ou effraction, contrefaçon)
VI. Anxiété Et Trouble Anxieux
Les troubles anxieux1 regroupent six entités cliniques : le trouble anxieux généralisé
(TAG), le trouble panique avec ou sans agoraphobie, la trouble anxiété sociale, la phobie
Spécifique, le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et l’état de stress post-traumatique
(ESPT).
1. Diagnostic
L’interrogatoire complet recherche :
● Les antécédents ;
● le type de troubles, la date de début, la notion de traumatisme éventuel dans les mois qui
précèdent ;
● Les signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du
côlon irritable, céphalées, etc.) ;
● L’intensité et la fréquence des symptômes ;
● La présence de comorbidités en particulier de symptômes de dépression, de plusieurs
troubles anxieux associés, de trouble bipolaire ou de comorbidités somatiques ;
● Les traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies), leur efficacité et tolérance ;
● Le retentissement du trouble anxieux : conséquences sur la vie familiale, sociale et
professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions cognitives, qualité
de vie ;
● la demande du patient.
Le trouble anxieux pouvant se présenter avec des signes d’appel variés, l’interrogatoire et
l’examen clinique peuvent être complétés par des examens complémentaires pour éliminer
une pathologie organique (cardiaque, pulmonaire, endocrinienne, neurologique, ORL,
digestive, hématologique, cancer, etc.).
Il n’y a pas d’examen biologique permettant le diagnostic du trouble anxieux.
Le diagnostic étant posé, il est essentiel de rechercher des risques d’auto agressivité ou de
suicide, et d’évaluer la nécessité d’une éventuelle hospitalisation.
Le bilan pré thérapeutique permettra également d’éliminer les contre-indications spécifiques
de chaque classe médicamenteuse (bilan cardiologique avec ECG, bilan urologique,
ophtalmologique et neurologique pour les imipraminiques, mesure de la tension artérielle
pour la venlafaxine).
VII. Dépressions
La dépression est une maladie mentale caractérisée par un trouble de l’humeur.
Un certain nombre de critères définissent la dépression, comme par exemple : l’humeur triste,
une perte d’intérêt, un sentiment de découragement, des troubles du sommeil et de
concentration, des perturbations de poids, un ralentissement psychomoteur ou une agitation,
une fatigue chronique, des pensées récurrentes à la mort…
Il existe différents types de dépression dépendant de la durée de la maladie, de la sévérité et
de la récurrence des épisodes. Dans la plupart des cas, on parle de l’épisode dépressif majeur.
Diagnostic
On pourrait considérer les facteurs de risque en deux parties : les facteurs endogènes
(biologiques, psychologique, sexe, âge,) et les facteurs exogènes (statut professionnel, niveau
d’instruction, stress, statut marital et relations sociales, saisonnalité, culture…).
Bien que le processus multifactoriel ne soit pas encore totalement élucidé, plusieurs travaux
mettent en cause l’interaction entre ces différents facteurs. Il existe certains facteurs de risque
majeurs :
- Le sexe : la dépression affecte en moyenne deux fois plus les femmes que les hommes. Les
facteurs hormonaux ainsi que les caractéristiques psychologiques pourraient expliquer en
partie cette prédominance chez les femmes. Cette différence entre sexes s’observe aussi en ce
qui concerne la persistance des symptômes de la dépression.
- Les facteurs sociaux et environnementaux : le chômage peut provoquer la survenue de
symptômes dépressifs à cause des difficultés financières qui en découlent, de l’isolement et
d’une perte de la reconnaissance personnelle. Un niveau d’instruction bas est aussi associé à
une augmentation des symptômes dépressifs. Le stress engendré par les évènements de la vie,
des conditions de vie et de travail difficiles sont responsables de dysfonctionnement
psychologiques qui augmente le risque de survenue de la dépression. Le statut marital
influence significativement le taux de dépression majeure : d’une manière générale, les
personnes en situation de divorce, de séparation ou de veuvage connaissent plus de
dépressions que les personnes vivant en couple et les célibataires. Le support et l’interaction
sociale, l’emploi, la stabilité dans les relations familiales et de couple sont par contre des
facteurs protecteurs par rapport à la dépression.
- Certaines maladies, comme le cancer, le diabète, les démences, l’hypothyroïdie, les
problèmes de santé touchant à l’autonomie fonctionnelle sont dépressogènes. C’est la douleur
physique (notamment due au cancer) qui jouerait un rôle causal dans la survenue de la
dépression.
La dépression elle-même serait un facteur de risque pour certaines maladies physiques,
comme l’infarctus du myocarde.
VIII. Toxicomanie
L’OMS définit la toxicomanie comme un état de dépendance physique et/ou psychique vis-à-
vis d'un produit, s'établissant chez un sujet à la suite de l'utilisation périodique ou continue de
celui-ci.1 Elle préfère au terme de « toxicomanie » celui de « pharmacodépendance ».
1. Diagnostic
Conformément à la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé
connexes (CIM 10), on peut parler de dépendance lorsqu’au minimum trois des critères
suivants sont présents sur une période d’un an et ont persisté au moins un mois ou sont
survenus de manière répétée:
- désir puissant de consommer
- difficulté à contrôler la consommation
- syndrome de sevrage physique, lors d’arrêt ou de réduction de la consommation
- tolérance accrue (la dose doit être augmentée pour obtenir le même effet)
- désinvestissement progressif des autres activités et obligations au profit de la consommation
- poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives L’individu s’organise
autour de la recherche de la consommation de la substance, dont le manque entraîne des
souffrances psychiques, physiques, sociales, et parfois des problèmes juridiques dus au statut
illégal de certaines drogues. Physiologiquement, toutes les substances adductives ont le même
effet final: elles augmentent la quantité de dopamine dans le cerveau. La dopamine est un
neurotransmetteur impliqué dans le système de la récompense. Elle est entre autres
synthétisée par des neurones des régions cérébrales constituant le système hédonique ou
système de récompense. Ce système est inclus dans le système limbique où naissent nos
réactions primaires, telles que les désirs et besoins vitaux (se nourrir, réagir aux agressions, se
reproduire). Pour assurer la survie de son possesseur, le système limbique doit inciter ces
comportements et le fait grâce à la dopamine qui récompense ces fonctions vitales par un
plaisir. En augmentant l’action de la dopamine, les drogues « miment » donc l’effet agréable
lié à leur consommation, à l’origine de la dépendance. La dépendance physique traduit
l’adaptation du métabolisme à la présence de la drogue, dont il a besoin pour fonctionner. Si
l’on diminue ou arrête sa consommation, les symptômes de sevrage apparaissent et sont les
plus aigus lors des premiers jours, mais peuvent durer beaucoup plus longtemps. Selon le
DSM-IV, il y a dépendance physique s’il y a tolérance et symptômes de sevrage lors de
l’arrêt: ces critères sont présents pour la plupart des drogues illicites. La majeure partie des
substances peuvent causer 1 OMS, 2010 Immersion en communauté Printemps 2010
également une dépendance psychique. Le consommateur ne peut plus imaginer sa survie sans
la drogue.
a. Facteurs de risque
Les facteurs de risques de la toxicomanie, généralement indicateurs de la gravité du trouble,
peuvent être classés en deux catégories: les facteurs individuels et environnementaux. Les
modalités de consommation sont, quant à elles, corrélées aux facteurs de risque, mais surtout
plus aisément repérables.
b. Facteurs individuels
Le tempérament ou la personnalité de l’individu est le facteur de risque majeur. Ces
composantes incluent:
- un haut niveau de recherche de performance, de sensations, de nouveautés et de réactivité
émotionnelle
- un faible évitement du danger
- une faible estime de soi
- une résolution de problèmes difficile
- des relations instables ou insatisfaisantes
- une incapacité d’auto-contrôle
- une difficulté à verbaliser les affects
- un isolement social
- une angoisse de séparation
- une intolérance à la frustration
- un abus sexuel (tant pour les femmes que pour les hommes)
- un trouble de la personnalité (personnalité anti-sociale, limite ou abandonnique)
- un trouble de l’humeur: les dysthymies précèdent généralement la consommation et des
dépressions majeures ou bipolarités sont des conséquences de la consommation.
Chapitre 2 : Conduite à tenir
I. Chimiothérapie
II. Psychothérapie

III. Sociothérapie

IV. Soins infirmiers

V. Référence

VI. Suivi