COAGULATION : PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

I. GENERALITES
 Succession de réactions enzymatiques qui aboutissent à la formation du réseau de fibrine (transformation
du fibrinogène en fibrine) qui enserre l’amas de plaquettes fixées sur la brèche vasculaire.
 Cette transformation se fait grâce à la thrombine, enzyme clé de la coagulation
II. LES PARTICIPANTS
A. FACTEUR TISSULAIRE (FT)
 Protéine membranaire synthétisée par les fibroblastes de l’adventice et insérée dans la bicouche lipidique.
 Initiateur de la coagulation et récepteur du FVII en cas de lésion vasculaire.
B. FACTEURS DE COAGULATION

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  Ce sont des protéines plasmatiques reparties en 2 groupes principaux :
- les protéines à activité enzymatique.
- les cofacteurs : V,VIII, prot S
 synthétisés au niveau du foie(sauf FVIII par les cellules endothéliales).
1. Précurseurs enzymatiques
 Les facteurs vitamine K-dépendants II, VII, IX, X, et les facteurs contacts XI, XII, prékallicréine
d’autre part, circulent dans le plasma sous forme inactive.
 Le facteur activé a la capacité d’activer par hydrolyse un autre facteur dans une véritable cascade
enzymatique.
2. fibrinogène
 devient fibrine Sous l’action de thrombine.
3. Les Cofacteurs : facteurs V et VIII
 Ils sont activés par la thrombine.
 Les facteurs Va et VIIIa interviennent respectivement au du complexe tenase (VIIIa) et du complexe
prothrombinase (Va).
 Le facteur VIII circule dans le plasma associé au VWF.
C. INHIBITEURS DE LA COAGULATION
Trois groupes d’inhibiteurs selon leur structure et fonction :
 Système de la protéine C activée fait intervenir :
- Deux protéines plasmatiques vit K dépendantes, la protéine C et son cofacteur, la protéine S.
- Un récepteur membranaire : thrombomoduline
 Antithrombine+++ (AT) : synthèse hépatique, inhibe II et X
 TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
D. PHOSPHOLIPIDES ANIONIQUES
 Chargés négativement et orientés vers la face interne de la plaquette au repos
 Transférés à la face externe de la cellule au cours de l’activation PLT : surface procoagulante.
III. LES ETAPES DE LA COAGULATION
A. INITIATION DE LA COAGULATION
 Par le facteur tissulaire :
 Lors d'une lésion vasculaire, le FT présent dans l'adventice fixe à la fois le F. VII.
 Le complexe FT/Vlla active ensuite simultanément les F. IX et X fixés sur les surfaces membranaires,
initiant ainsi la voie exogène de la coagulation.
 Par le système contact :
 Exposition du collagène sous endothélial capable d’activer le système contact (prékallicréine, FXII,
KHPM et FXI) aboutissant à l’activation du FXI.
 FXIa active le FIX en présence des PLP initiant la voie intrinsèque de la coagulation.
B. LA FORMATION DE THROMBINE
 Voie tissulaire voie exogène
 Voie endogène.
C. LA FIBRINOFORMATION
 la thrombine convertit le fibrinogène en fibrine qui forme un réseau autour de l’agrégat de plaquettes.
Le caillot est stabilisé par FXIIIa.
 L’activation du FXIII est réalisée par la thrombine.

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D. CONCEPT CLASSIQUE DE LA COAGULATION

E. CONCEPT ACTUEL DE LA COAGULATION : Une seule voie

 La phase d’initiation : conduit à la génération de faibles traces de thrombine à la surface de cellules
exprimant du facteur tissulaire (FT).
 La phase d’amplification : aboutit à l’accumulation de facteurs activés à la surface des plaquettes.
 La phase de propagation : comporte l’assemblage de larges complexes enzymatiques à la surface des
plaquettes, la génération explosive de fortes concentrations de thrombine (thrombin burst) induisant la
formation caillot stable.
 Ce caillot est consolidé par l’action du FXIII, lui-même activé par la thrombine.

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IV. RÉGULATION DE LA COAGULATION
 Permet de limiter l’extension locale du caillot et d’éviter la diffusion à distance de la fibrinoformation.
Inhibiteurs de la coagulation Action
AT inhibe IIa, Xa
Protéine C, Protéine S inactive Va et VIIIa
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) inhibe le complexe Facteur tissulaire
-facteur VIIa et Xa.

V. EXPLORATION DE LA COAGULATION
 Nécessaire pour apprécier un risque hémorragique ou thrombotique.
 Fait appel à un examen clinique et interrogatoire afin de rechercher : Antécédents hémorragiques ou
thrombotiques personnels et familiaux.
A. ETAPE PRE-ANALYTIQUE
 Prélèvement veineux, acheminé au laboratoire sans délai.
 Utiliser un tube citraté trisodique (3,2 %) avec 1V citrate/9V sang.
 Si hématocrite <30% ou >55%, volume d’anticoagulant doit être ajusté.
 Formule de Mac Gann : V = (0,00185 x vol de sang en ml) (100-Ht) (avec un Ht en %).
 Formule d’Ingram : V = vol de sang (ml) x (100-Ht)/(595-Ht) (avec un Ht en %)
 Ne jamais commencer le prlv par le tube citraté et ne doit pas être précédé par un tube hépariné.
 Centrifugation à 2500/3000g pendant 15 min afin d’obtenir un plasma pauvre en plaquettes.
 Echantillon analysé dans les 2H, sinon congélation à -80°C.
B. TESTS DE 1ERE INTENTION
 Voie endogène et tronc commun sont explorés par TCA.
 Voie exogène et tronc commun sont explorés par Temps de Quick.
1. Temps de Quick ou taux de prothrombine
 Principe : Temps de coagulation à 37°C d’un PPP recalcifié en présence d’un excès de thromboplastine.
 Explore la voie exogène.
 Indications :
 Bilan préopératoire,
 Rechercher un désordre de la voie exogène,
 Evaluation du degré d’insuffisance hépato-cellulaire,
 Surveiller un traitement anticoagulant oral.
 Mode opératoire : Incubation à 37°C du PPP (1V) et de thromboplastine calcique (2V). Constater
l’apparition du caillot de fibrine.
 Expression des résultats en:
 Seconde par rapport au temps témoin (10-14sec)
 Taux de Prothrombine (TP) exprimé en %. VN: 70-100%.
 Cette conversion se fait grâce à une droite de Thivolle :
2. INR = International Normalized Ratio
 [TQ patient/TQ témoin] ISI
 Utilisé pour la surveillance du traitement AVK afin de réduire les variations liées aux différentes
thromboplastines. (INR : ISI : International Index Sensibility.)
3. Temps de céphaline et activateur (TCA) ou APTT
 Principe : Temps de coagulation à 37°C d’un PPP recalcifié en présence de céphaline et activateur de la
phase contact (Kaolin, acide ellagique..).
 Explore la voie endogène.

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  Indications :
 Bilan préopératoire.
 Rechercher un désordre de la voie intrinsèque ou Ac circulant.
 Surveiller un traitement par héparine non fractionnée.
 Mode opératoire : Incubation à 37°C du PPP (1V) et du mélange céphaline / activateur (1V) pd 2-5 mn
selon les réactifs. Ajout du CaCl2 ( 1V).(0.025 M, 1V). Constater l’apparition du caillot de fibrine.
 Expression des résultats :
 TCA du patient comparé au TCA témoin.
 ratio TCA patient /TCA témoin < 1,2
4. dosage fonctionnel de fibrinogène
 Méthode chronométrique de Von Glauss : mesure le temps de coagulation à 37°C d’un PPP du patient dilué
en présence de Ca2+ et d’un excès de thrombine.
 Droite de calibration réalisée à l’aide d’un plasma titré en fibrinogène.
 VN: 2-4g/l.
C. TESTS DE 2EME INTENTION
1. Temps de trombine
 Est fonction : De la présence d’HNF, Fibrinogène
2. Temps de réptilase :
 Protéine de venin de serpent
 Insensible à la présence d’HNF.
3. Recherche ACC (anticoagulants circulants)
 Rechercher si TCA allongé.
 Permet de savoir s’il existe ACC : absence de correction, ou déficit en facteur : correction.
 Test de correction:
 Mélanger volume à volume plasma témoin + plasma malade
 Incubation 2H à 37°
 Puis mesurer TCA malade, témoin et mélange
 Calcul indice de Rosner: (TCA mélange – TCA témoin)/ TCA malade x 100 :
• >15%: ACC+
• 12-15%: Douteux
• <12%: Déficit en facteur
 Rechercher et titrer l’anticorps.
4. Dosage de l’activité des facteurs de coagulation
 Mélange V / V du PPP du patient dilué au 1/10 ou 1/5 et du plasma témoin déplété en facteur à doser.
 Réalisation du TQ pour les dosages des facteurs II, VII, V, X ou du TCA pour les dosages des facteurs VIII,
IX, XI, XII.
 Déduire la concentration du facteur sur la droite de calibration.
5. Etude des systèmes inhibiteurs de coagulation
 Recherche de la résistance à la protéine Ca (APCR).
 Dosage de l’activité de l’AT, PC, PS.
 Resistance du facteur V à la prot C.