Antibiotiques : résistance et

utilisation pratique
Révisions
Elisabeth HODILLE, AHU
Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux
[email protected]
 Quinolones
b-lactamines Sulfamides
Glycopeptides Rifampicine
Fosfomycine Nitrofuranes
Imidazolés

Parois et
ADN
membranes

Aminosides Synthèse protéique

Macrolides
Acide fusidique, tétracyclines
Phénicolés
 Les principales Bêta-lactamines
Famille Molécule Indication Mécanismes de résistance
Pénicillines A Amoxicilline Strep. A, B, E. faecalis RAS
Ampicilline Strep. pneumoniae Modification PLP (PSDP)
Entérobactéries Bêta-lactamase (pénicillinase)
Listeria RAS
Pénicilline M Oxacilline Staph. aureus Modification PLP (PLP2A) BMR
Staph. non-aureus
Pénicilline A + Amox.+Ac. Entérobactéries Bêta-lactamase haut
inhibiteur de clavulanique niveau/spectre étendu BLSE
bêta-lactamase Staphylocoques Modification PLP (PLP2A)
Céphalosporine Ceftriaxone Entérobactéries Céphalosporinase BMR
1ère, 2ème, 3ème Céfotaxime déréprimée ou BLSE
génération PSDP, méningocoque RAS
Ceftazidime Pseudomonas aeruginosa Efflux ou BLSE
Carbapénèmes Imipénème Pseudomonas aeruginosa Imperméabilité
Méropénème Efflux
Entérobactéries C3G-R Carbapénémases BHR
 Les principales fluoroquinolones
• Quinolones de 1ère génération : acide nalidixique  quasiment plus
utilisée en thérapeutique

• Ofloxacine / norfloxacine
– FQ efficaces contre les entérobactéries ++
– Utilisées pour le traitement des infections urinaires

• Ciprofloxacine
– FQ anti-pyocyanique +++

• Lévofloxacine / moxifloxacine
– FQ anti-pneumococcique +++

• Mécanisme de résistance acquise : mutation des cibles (ADN

gyrases)
 Les principaux aminosides
• Résistance naturelle de bas niveau : Streptocoques

• Gentamicine
– Plutôt utilisé contre les bactéries à Gram positif
• Amikacine
– Plutôt utilisé contre les bactéries à Gram négatif (entérobactéries
et Pseudomonas aeruginosa)
• Tobramycine
– Plutôt utilisé contre les bactéries à Gram négatif (entérobactéries
et Pseudomonas aeruginosa)

• Mécanisme de résistance acquise : inhibition enzymatique

 Les principaux glycopeptides
• Résistance naturelle : bactéries à Gram négatif
par imperméabilité

• Vancomycine et Téicoplanine
– Utilisé pour les staphylocoques (plutôt vancomycine)
et entérocoques (plutôt teicoplanine) résistants au β-
lactamines

• Mécanisme de résistance acquise : mutation de la

cible
 Bactéries multi-résistantes et hautement
résistantes émergentes
Résistance acquise
Bactéries multi-résistantes (BMR) Bactéries hautement résistantes (BHRe)
• Entérobactéries résistantes aux C3G • Entérobactéries productrices
– BLSE ou céphalosporinases de carbapénémases (EPC)
déréprimées (HyperCases) 
inhibition enzymatique – Inhibition enzymatique
• Staphylococcus aureus résistant la • Pseudomonas aeruginosa
méthicilline (SARM) producteurs de
– Présence de la PLP2a de faible carbapénémases
affinité pour les β-lactamines 
modification de la cible – Inhibition enzymatique
• Pseudomonas aeruginosa résistant • Entérocoques résistants aux
au ceftazidime glycopeptides (ERG)
– BLSE (enzymatique) ou
imperméabilité/efflux – Acquisition d’un gène vanA ou
• Acinetobacter baumanii résistant à vanB qui modifie la cible des
l’imipénème (ABRI) glycopeptides
– Imperméabilité + carbapénémases
(inhibition enzymatique)
QUEL ANTIBIOTIQUE POUR QUEL GERME???
 Staphylococcus aureus

OXACILLINE

Infection sévère Méthi-R suspecté ou Infection peu sévère

BITHERAPIE confirmé

OXACILLINE + VANCOMYCINE + AMOX + Ac. CLAV

GENTAMICINE GENTAMICINE
BMR

FQ Fluoroquinolone
RIF Rifampicine
FOSFO Fosfomycine
A. FUS. Acide fusidique
PRISTI Pristinamycine
 Streptococcus pyogenes
AMOX

Infection sévère Allergie β-lactamines

BITHERAPIE

AMOX + MACROLIDE /
GENTAMICINE PRISTINAMYCINE

FQ Fluoroquinolone
RIF Rifampicine
CLIN Clindamycine
Pour tous les streptocoques et entérocoques :
- Résistance naturelle de bas niveau aux aminosides liée à la respiration
anaérobie préférentielle des streptocoques (aminosides ont besoin de la chaîne
respiratoire pour se concentrer dans la bactéries) : restauration de l’activité
bactéricide si association avec des antibiotiques agissant sur la paroi
- Résistance acquise de haut niveau possible par mécanisme enzymatique
 pas de restauration de l’activité bactéricide possible
Streptococcus pneumoniae
AMOX

Alternative / résistance Méningite

haut niveau

C3G / FQAP C3G

C3G Cephalosporine 3e gen.

FQAP FQ anti-pneumococcique
(Lévofloxacine, moxifloxacine)
 Enterococcus spp.
AMOX

Infection urinaire Inf. abdominale

Endocardite infectieuse

AMOX / FURANES

E. faecalis +++ E. faecium (+rare)

Résistance naturelle :
C3G INEFFICACES
AMOX + GENTA VANCO + GENTA

Enterococcus faecium : résistance acquise à l’amoxicilline très fréquente (60%) par

hyper-expression de la PLP5 de faible affinité pour les β-lactamines
Enterococcus faecalis : résistance acquise à l’amoxicilline exceptionnelle (<0,5%)
Listeria monocytogenes

AMOX

Infection grave

AMOX + GENTA
AMOX + COTRIMOXAZOLE

Résistance naturelle :
C3G INEFFICACES
 Neisseria meningitidis

C3G

En 2e int. après Prophylaxie

antibiogramme sujets contacts

AMOX CIPROFLOXACINE
RIFAMPICINE
 Entérobactéries (E. coli ++)

Cystite Pyélo non Autre type d’infection

compliquée RESISTANCES VARIEES

Selon
FOSFO / FURANES /
C3G iv / FQ po antibiogramme
FQ Sans
gravité Gravité +
BMR
AMOX/AcClav IMIPENEME +
AMIKACINE

C3G + AMIKACINE
 Entérobactéries : résistances
naturelles aux β-lactamines

Résistance enzymatique par production de β-lactamases

Groupe Espèces Résistance naturelle Mécanisme

(β-lactamines)
0-1 E. Coli, P. mirabilis Aucune Aucun
Salmonelles, Shigelles
2 Klebsiella, Citrobacter koseri Amoxicilline Pénicillinase de
Ticarcilline bas niveau
Pipéracilline
3 Enterobacter, Citrobacter Amoxicilline Céphalosporinase
freundii, Serratia, Hafnia Amoxicilline + ac. clavulanique de bas niveau
alvei, C1G
+/- C2G
 Résistance enzymatique :
β-lactamases
β-lactamines β-lactamases Quel
groupe ?
pénicillines pénicillinases 0 et 1
pénicillines + pénicillinases haut niveau 0,1,2
inhibiteur BL
céphalosporines Céphalosporinases
C1G / C2G - de bas niveau
BMR C3G - de haut niveau (dérépression de 3++ +
Case naturelle) E.coli
β-lactamases à spectre étendu
(BLSE)  acquisition plasmidique 0,1,2,3
BHR carbapénèmes carbapénémases 0,1,2,3
 Pseudomonas aeruginosa
Résistance naturelle +++ : aux aminopénicillines, aminopénicillines + inhibiteurs de
béta-lactamases, céphalosporine de 1ère, 2ème et certaines 3ème génération
(céfotaxime, ceftriaxone), ertapénème, quinolones.

CEFOTAXIME
CEFTRIAXONE CEFTAZIDIME
INEFFICACES

OFLOXACINE
FQAP INEFFICACES CIPROFLOXACINE

Toujours en bi-thérapie IMIPENEME

(très peu d’exception)

AMIKACINE
 Anaérobies

METRONIDAZOLE
AMINOSIDES
SEULS AMOX+Ac CLAV
INEFFICACES

CLINDAMYCINE
 Legionella pneumophila
FQ
Antibiotique à
pénétration MACROLIDES
intracellulaire
(AZITHROMYCINE)

RIFAMPICINE

Résistance naturelle :
BETA-LACTAMINES
INEFFICACES
CRITÈRES POUR BIEN CHOISIR SON
ANTIBIOTHERAPIE
 Association ou monothérapie ?

• But des associations d’ATB :

– Sévérité > Bactéricidie accrue (synergie)

– Path. inconnu > Elargissement du spectre

– Eviter la sélection de mutants résistants

Primum non nocere…

Balance bénéfice/risque
BACTERICIDIE
MACROLIDES -

β-LACTAMINES +++

FLUOROQUINOLONES +++

GLYCOPEPTIDES + TOXICITE SEVERITE

AMINOSIDES ++++
 Diffusion tissulaire
• Certains tissus et organes ne sont pas propices à la
diffusion des antibiotiques :
– LCR et cerveau
– Prostate
– Œil
– Os
– Végétations dans l’endocardite infectieuse

• Utiliser des ATB à bonne diffusion : C3G,

fluoroquinolones, fosfomycine, a. fusidique, rifampicine
 Chez la femme enceinte
• Non contre-indiqués :
– Beta-lactamines
– Groupe MLS
– Fosfomycine
• Contre-indiqués au premier trimestre :
– Rifampicine
– Métronidazole
• Contre-indiqués sauf indication majeure :
– Glycopeptides
– Aminosides
– Cotrimoxazole
• Contre-indiqués :
– Tétracyclines, FQ
 Voie IV ou PO ?
• La voie IV est indiquée devant :
– Infection grave
– Antibiotique non disponible PO (aminoside,
glycopeptide…)
– Troubles digestifs
• La voie PO est indiquée devant :
– Bonne biodisponibilité de l’ATB (FQ +++)
– Bactérie très sensible à l’ATB
– Infection peu sévère
 Faut-il faire un prélèvement
bactériologique avant l’antibiothérapie ?

– TOUJOURS dès lors que l’infection est sévère, ou que les

bactéries impliquées peuvent être nombreuses ou de
sensibilité inconstante >> méningite, endocardite…

– SAUF lorsque le diagnostic clinique est facile >> scarlatine,

impétigo, érysipèle, cystite simple…

– SAUF lorsque l’urgence est absolue : purpura fébrile,

méningite sans accès hospitalier < 90 minutes
 Quelques exemples…
Erysipèle non compliqué
• Erysipèle : dermo-hypodermite aiguë non nécrosante
• Quels germes ?
– Streptococcus pyogenes
– >> sensible amoxicilline, synergistines…
• Faut-il faire un prélèvement ?
– NON : diagnostic clinique, risque d’échec mineur
• Faut-il mettre une association ?
– NON : bactéries sensibles, diffusion correcte de l’ATB
• Faut-il traiter en IV ?
– NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité de l’amoxicilline,
prise en charge ambulatoire
• Au final : amoxicilline PO
 Quelques exemples…
Cystite simple
• Cystite simple = cystite aiguë non récidivante de la femme non
enceinte de moins de 65 ans
• Quels germes ?
– E. coli +++
– >> sensible FQ, fosfomycine…
• Faut-il faire un prélèvement ?
– NON : le risque d’échec est mineur
• Faut-il mettre une association ?
– NON : bactéries sensibles, diffusion urinaire correcte, terrain sain
• Faut-il traiter en IV ?
– NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité des FQ
• Au final : fosfomycine, furanes ou FQ monothérapie
 Quelques exemples…
Pyélonéphrite compliquée
• Quels germes ?
– Entérobactéries
– Sensibles aux C3G, aminosides, FQ…
• Faut-il faire un prélèvement ?
– OUI : infection grave >> ECBU, hémocs
• Faut-il mettre une association ?
– OUI : infection grave non documentée
• Faut-il traiter en IV ?
– OUI
• Au final : bithérapie C3G+aminoside ou
FQ+aminoside