Diplopie
Diplopie
Objectifs :
✓ Définir la diplopie.
✓ Différencier la diplopie binoculaire de la diplopie monoculaire.
✓ Connaître l’importance de rechercher une POM devant une diplopie binoculaire.
✓ Connaître les étiologies des diplopies.
✓ Connaître la démarche diagnostique et les principes du traitement devant une diplopie.
Plan
❑ Introduction
❑ Rappels anatomo-physiologiques
❑ Diagnostic positif
❑ Diagnostic différentiel
❑ Étiologies
❑ Principes thérapeutiques
❑ Conclusion
Introduction
● La diplopie, est la vision double d’un objet unique.
● Il faut distinguer :
○ Une diplopie monoculaire : persiste à l'occlusion de l'œil sain et disparaît à l'occlusion de l'œil
atteint. Elle peut avoir une cause ophtalmologique retrouvée facilement à l'examen.
○ Une diplopie binoculaire (URGENCE) : présente les deux yeux ouverts et disparaissant à
l'occlusion d'un œil, et ce quel que soit l'œil occlus. Elle correspond à un trouble du
parallélisme oculaire acquis et d'installation aiguë ou subaiguë, le plus souvent lié à une
paralysie (ou parésie) oculomotrice.
Un trouble oculomoteur congénital ou ancien et d'installation très lente ne se manifeste généralement pas par une diplopie.
L'installation rapide d'une diplopie binoculaire peut révéler une pathologie sous-jacente grave
et qui peut mettre en jeu, à court terme, le pronostic neurologique, voire vital.
Rappels anatomo-physiologiques
Rappels anatomo-physiologiques
Rappels anatomo-physiologiques
Rappels anatomo-physiologiques
III
VI
TDD : Diplopie binoculaire
Diagnostic positif
Repose sur l’étude clinique.
Diagnostic positif
Interrogatoire
➢ Terrain : âge du patient, ATCD oculaires et généraux (diabète, HTA, dysthyroïdie,...)
➢ Circonstances de survenue : traumatisme orbitaire / crânien, effort physique, lecture
➢ Mode de survenue : brutal ou progressif
➢ Signes associés :
▪ Généraux : Vertiges, Nausées, Céphalées, troubles neurologiques focaux
▪ Locaux : douleur oculaire, BAV, trouble du champ visuel
➢ Caractères de la diplopie : horizontale, verticale, oblique, ainsi que la position du regard
dans laquelle la diplopie est maximale et ses variations dans la journée
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection :
▪ Attitude vicieuse de la tête (torticolis compensateur)
▪ Méthodes aux reflets
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection :
▪ Attitude vicieuse de la tête (torticolis compensateur)
▪ Méthodes aux reflets
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Limitation marquée de l’abduction droite → Position de torticolis Limitation marquée de l’adduction gauche → Position de torticolis
tête tournée en direction de l’œil atteint (œil droit). tête tournée en direction de l’œil sain (œil droit).
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection :
▪ Attitude vicieuse de la tête (torticolis compensateur)
▪ Méthodes aux reflets
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Ligne de Axe pupillaire
visée
Principe :
Elles sont basées sur l’étude de
la position des reflets cornéens.
Le patient fixe une petite lumière.
Cette lumière se projette sur les Centre pupillaire
cornées. On étudie la position des
reflets cornéens d’un œil par
rapport à l’autre. Reflet pupillaire physiologique
Résultats :
Quand le reflet est en temporal sur l’œil l dévié, c’est une ésotropie.
Quand le reflet est en nasal sur l’œil dévié, c’est une exotropie.
Quand le reflet est en haut sur l’œil dévié, c’est une hypotropie de cet œil.
Quand le reflet est en bas sur l’œil dévié, c’est une hypertropie de cet œil.
Méthode aux reflets de Hirschberg :
Elle est basée sur la comparaison des reflets
cornéens et la quantification en millimètres
de la différence entre les deux reflets.
Un écart de 1 mm correspond,
approximativement, à 8° de déviation (15 à 22
Dioptries).
Astuces : si le reflet est au bord de la pupille, l’angle est de 15° environ, s’il est au bord du limbe, l’angle
est à peu près de 40°.
Ces estimations sont données pour un diamètre pupillaire de 4 mm.
Méthode aux reflets de Krimsky :
Elle utilise les barres de prismes de Berens
pour améliorer la quantification de la
déviation par rapport à la méthode de
Hirschberg. Les prismes sont mis « arête dans
le sens de la déviation » et augmentés jusqu’à
ce que les reflets soient symétriques d’un œil
par rapport à l’autre.
Il est préférable de placer le prisme devant l’œil fixateur.
Inconvénients :
Avantages : L’œil de l’examinateur peut ne pas apprécier
une différence inférieure à 0,5 mm et ne
Elles peuvent être utilisées même en cas de
pas déceler une microtropie.
fixation non fovéolaire.
Un angle lambda asymétrique peut induire
Elles sont aussi d’une aide utile pour des
une erreur.
patients non coopérants.
Les estimations de la méthode de Hirschberg
suivant les auteurs sont trop imprécises.
Strabocheck :
C’est une nouvelle méthode objective de
mesure d’angle horizontal de strabisme grâce
à un système informatisé qui nécessite la prise
de 3 photos à un mètre de distance :
• 1 photo de l’œil droit (œil gauche occlus) ;
• 1 photo de l’œil gauche (œil droit occlus) ;
• 1 photo en binoculaire.
[Link]
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur :
▪ Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard
▪ Examen sous écran ou « cover-test »
▪ Examen au verre rouge
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur :
▪ Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard
▪ Examen sous écran ou « cover-test »
▪ Examen au verre rouge
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur :
▪ Examen de la motilité oculaire dans les différentes positions du regard
▪ Examen sous écran ou « cover-test »
▪ Examen au verre rouge
➢ Reste de l’examen ophtalmologique
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique :
▪ Exploration de la motricité intrinsèque ++++
▪ Examen du segment antérieure
▪ Examen du fond d’œil
Toute paralysie oculomotrice nécessite l’exploration de la motricité intrinsèque !
❑ Rechercher une anisocorie.
❑ Réflexe photomoteur (RPM) direct et consensuel.
Abolition du RPM direct et conservation
Abolition du RPM direct et consensuel à
du réflexe consensuel à l’éclairement de
l’éclairement de l’œil atteint.
l’œil atteint.
AVEC
AVEC
Conservation du RPM consensuel à
RPM consensuel abolis à l’éclairement de
l’éclairement de l’œil sain.
l’œil sain.
Mydriase par cécité Mydriase paralytique
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique :
▪ Exploration de la motricité intrinsèque ++++
▪ Examen du segment antérieure : trouble de la sensibilité, cataracte
▪ Examen du fond d’œil
Diagnostic positif
Examen ophtalmologique
➢ Mesure de l’acuité visuelle
➢ Inspection
➢ Examen oculomoteur
➢ Reste de l’examen ophtalmologique :
▪ Exploration de la motricité intrinsèque ++++
▪ Examen du segment antérieure : trouble de la sensibilité, cataracte
▪ Examen du fond d’œil : œdème papillaire, RD, rétinopathie hypertensive
Diagnostic positif
Examen général
➢ Neurologique : examen des paires crâniennes, Syndrome déficitaire
➢ Cardio-vasculaire : HTA, cardiopathie
➢ Cervical : goitre
Diagnostic positif
Examens complémentaires
➢ Test de Hess-Lancaster
➢ Examens à visée étiologique :
▪ Examens biologiques : ▪ Examens radiologiques :
✓ GAJ ✓ TDM orbito-céphaliques
✓ NFS, VS, CRP ✓ Artériographie
✓ Bilan thyroïdien ✓ IRM orbito-céphaliques
✓ PL : méningite ✓ Angio-IRM
✓ Toxicologie : plomb ✓ ETT, ETSA, Echo cervicale
Diagnostic positif
Localisation
de
l’atteinte
Paralysie du III
Paralysie totale du III : Paralysie partielle du III :
• Diplopie horizontale • Atteinte ne touchant qu’un ou plusieurs
• Strabisme divergent muscles
• Ptosis* total du côté pathologique • Paralysie du III extrinsèque, touchant les
*Il est dit « providentiel », pouvant masquer la muscles oculo-moteurs
diplopie. • Paralysie du III intrinsèque, responsable
• Paralysie de l’élévation et de d’une mydriase ou anisocorie et d’une
l’abaissement de l’œil paralysie de l’accomodation.
• Mydriase aréflective, perte de
l’accommodation
Diagnostic positif
Localisation
de
l’atteinte
Paralysie du IV
• Diplopie verticale
*Il s’agit d’une diplopie très gênante, car invalidante dans les activités comme la lecture ou
la descente des escaliers.
• Position compensatrice de la tête : incliné du côté sain, menton
abaissé
Diagnostic positif
Localisation
de
l’atteinte
Paralysie du VI
• Diplopie horizontale
• Strabisme convergent
• Position compensatrice de la tête : tourné du côté de la paralysie
oculomotrice
Diagnostic positif
Localisation
de
l’atteinte
Formes particulières
Paralysies internucléaires : ophtalmoplégie Paralysies intra-axiales : atteinte du tronc
internucléaire (OIN) cérébrale
• Parallélisme des deux yeux est • Associe soit une paralysie de fonction
conservé en position primaire à une diplopie par POM
• Déficit de l’adduction d’un œil • Soit une diplopie à des signes
• Convergence normale neurologiques controlatéraux
• Étiologie : SEP +++ (syndrome alterne)
Les paralysies supra-nucléaires (syndrome de Foville, syndrome de Parinaud), dites paralysies
de fonction, ne provoquent pas de diplopie !
Diagnostic différentiel
Diplopie monoculaire
La diplopie disparaît avec l’occlusion de l’oeil pathologique. Il peut s’agir notamment d’une
atteinte :
❖ Cornéenne par diffraction des rayons lumineux : taie cornéenne, séquelle d’une kératite
ou d’un traumatisme, kératocône, astigmatisme important
❖ Irienne : iridodialyse traumatique
❖ Cristallinienne : cataracte nucléaire
Simulation et hystérie
Étiologies
1. Causes traumatiques 7. Causes dégénératives
2. Causes tumorales 8. Causes toxiques
3. Causes vasculaires 9. Hétérophories décompensées
4. Causes inflammatoires / infectieuses 10. Strabismes concomitants
5. Causes métaboliques 11. Causes optiques
6. Causes musculaires
Étiologies
1. Causes traumatiques :
• Fracture du plancher de l’orbite
• Hémorragie méningée
• HTIC (Paralysie bilatérale du VI +++)
Étiologies
2. Causes tumorales :
• Tumeurs orbitaires
• Tumeurs cérébrales
Étiologies
3. Causes vasculaires :
• Thrombo-phlébite du sinus caverneux
• Fistule carotido-caverneuse
• Anévrysme intra-crânien
• AVC du TC
Étiologies
4. Causes inflammatoires / infectieuses :
• Méningo-encéphalite
• Cellulite orbitaire
• Oto-mastoïdite
Étiologies
5. Causes métaboliques :
• Diabète (microangiopathie)
• Maladie de Basedow
• Avitaminose
Étiologies
6. Causes musculaires :
• Myasthénie
• Myosite
• Myopathie endocrinienne
Étiologies
7. Causes dégénératives :
• SEP
Étiologies
8. Causes toxiques :
• Plomb
• Arsenic
9. Hétérophories décompensées
10. Strabismes concomitants
11. Causes optiques
Étiologies
Signes d’orientation étiologique
Contexte traumatique Syndrome orbitaire
• Fracture du plancher de l’orbite • Fistule carotido-caverneuse
• Hémorragie méningée • Thrombose du sinus caverneux
• HTIC • Maladie de Basedow
Douleur
• Tumeur orbitaire • Apoplexie hypophysaire
• Anévrysme carotidien / com post
Atteinte cutanée • Maladie d’Horton
• Syndrome de Tolosa-Hunt
• Zona ophtalmique Signes neurologique • Migraine ophtalmoplégique
• Maladie de Lyme
• AVC du tronc cérébral • Neuropathie ischémique
• SEP • Diabète
• Méningo-encéphalite • HTA
Atteinte bilatérale du VI • Encéphalopathie de Wernicke
• HTIC
Atteinte fluctuante Atteinte aiguë transitoire
• Myasthénie • AIT
Principes thérapeutiques
Médical (étiologique) Chirurgical
Insulinothérapie, antithyroïdiennes Réparation des lésions traumatiques
Antihypertenseurs Chirurgie d’anévrysme
Anticholinestérasiques Chirurgie des tumeurs
Corticothérapie, immunosuppresseurs
Vitaminothérapie Chirurgie des muscles oculomoteurs.
Chimiothérapie, radiothérapie.
Optique Orthoptique
Correction de l’amétropie Rééducation dans l’espace ou au synoptophore
Traitement optique par prismes. Occlusion totale / par secteurs de l’œil paralysé.
Conclusion
● Une diplopie binoculaire peut être le premier symptôme d'une urgence vitale, en lien avec
une pathologie intracrânienne grave.
● En cas de diplopie récente, le bilan étiologique est prioritaire et repose sur un examen
neurologique et une imagerie cérébrale.
● Principes du traitement :
o Dans la phase précoce : occlusion de l’oeil paralysé, prismation, injection de toxine
botulique.
o Dans la phase tardive (6 mois à un an) : traitement chirurgical envisageable
Merci pour votre attention
