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D’IDENTITE
PREFET DU NORD

Cadre réservé à l’administration :

DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR

PASSEPORT-TALENT / PASSEPORT-TALENT FAMILLE

Tous les renseignements demandés doivent être complétés

TITRE SOLLICITE (VEUILLEZ COCHER LA CASE CORRESPONDANTE)

1ère demande Renouvellement

Titre sollicité

Passeport Talent « Salarié qualifié / jeune entreprise

innovante »

Passeport Talent « Carte bleue européenne »

Passeport Talent « Salarié en mission »

Passeport Talent « Chercheur »

Passeport Talent « Création d’entreprise”

Passeport Talent « Projet économique innovant”

Passeport Talent « Investissement économique”

Passeport Talent « Mandataire social”

Passeport Talent « Profession artistique et culturelle”

Passeport Talent

Passeport Talent Famille

 VOTRE ETAT CIVIL

Monsieur Madame

NOM : PRENOM :

NOM D’USAGE :

DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _ LIEU DE NAISSANCE :

NATIONALITE : DATE D’ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _

VOS COORDONNEES

ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez compléter

l’attestation d’hébergement prévue à cet effet)

ADRESSE MAIL :

N° DE TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° DE TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Acceptez-vous de recevoir des informations de l’administration par SMS : Oui Non

VOTRE ENTREE EN FRANCE

N° DU PASSEPORT :

AUTORITE DE DELIVRANCE :

VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATE D’ENTREE EN FRANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _

VISA :  sans visa  avec visa D (long séjour) avec visa C

VISA VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _

Avez-vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour ? Oui Non
si oui, veuillez indiquer le numéro etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 VOTRE SITUATION FAMILIALE

Célibataire Concubin(e) Marié(e) Pacsé(e) Veuf/ve Divorcé(e) Séparé(e)

NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT :

DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT : LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT:

_ _/ _ _ / _ _ _ _
NATIONALITE DU CONJOINT : PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT :

DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _

Votre conjoint est-il titulaire d’un titre de séjour ? Oui Non

Si oui, n° Etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

VOS PARENTS

PAYS DE Cochez la case

NOM PRENOM NATIONALITE
RESIDENCE si décédé

PERE

MERE

VOS ENFANTS

PAYS DE
NOM PRENOM NATIONALITE AGE SEXE
RESIDENCE

VOTRE FAMILLE EN FRANCE

 LIEN DE PAYS DE Cochez la case
NOM PRENOM NATIONALITE
PARENTE RESIDENCE si décédé

VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE

NOM DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :

ADRESSE DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :

> Contrat visé par le Service Main d’œuvre étrangère : Oui Non
> Commerçant, industriel, artisan, profession libérale ou indépendante : Oui Non
> Sans profession : Oui Non

PERIODE D’EMPLOI EMPLOI OCCUPE ETABLISSEMENT

Conformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d’accès et de rectification aux données
enregistrées s’exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées,
l’administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et d’amende prévues par les
articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
Je suis informé(e) que les titres, actes d’état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l’objet d’une
authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.

Je soussigné(e) …………………………………………………… atteste sur l’honneur que les renseignements

inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle.
Fait à Lille, le -------/-------/------------- Signature du demandeur :

Vous êtes priés de fournir les pièces justificatives correspondant à votre

demande.

Tout dossier incomplet sera retourné à l’envoyeur sans être traité.

Liste des pièces justificatives

(photocopies uniquement. Ne pas mettre d’originaux dans l’enveloppe)
 DOCUMENTS COMMUNS (1ère demande et renouvellement)

• Lettre suivie (affranchie à 500 g)

• Visa de long séjour portant la mention « passeport talent – L313-20-X° » ou visa de long
séjour valant titre de séjour portant la mention « passeport talent » (sans autre mention) ou
carte de séjour en cours de validité.

• Justificatif d’état civil et de nationalité : passeport (pages relatives à l’état civil, aux dates de
validité, aux cachets d’entrée et aux visas) ;

• Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :

• facture d’électricité (ou gaz, eau, téléphone fixe, accès à Internet) ; ou : bail de location
de moins de 3 mois ou quittance de loyer (si locataire) ; ou taxe d’habitation.
• si hébergement à l’hôtel : attestation de l’hôtelier et facture du dernier mois ;
• en cas d’hébergement chez un particulier : attestation de l’hébergeant datée et
signée, copie de sa carte d’identité ou de sa carte de séjour, et acte de propriété (ou
relevé de taxe d’habitation ou copie du bail de location de l’hébergeant ou facture
d’électricité, gaz, eau, téléphone fixe ou accès à internet de l’hébergeant).

• 3 photographies d’identité récentes (format 35 mm x 45 mm – norme ISO/IEC 19794 – 5 :

2005) (pas de copie).

• Pour un renouvellement : sauf documents spécifiques, l’étranger qui sol-

licite le renouvellement de sa carte de séjour “passeport talent” produit les
documents établissant qu’il continue de satisfaire les conditions ayant jus-
tifié la délivrance de son titre.

Vous êtes jeune diplômé qualifié salarié ou salarié

d’une jeune entreprise innovante

En qualité de salarié et titulaire d’un diplôme au moins équivalent au master ou figurant sur
une liste fixée par décret :

• Diplôme correspondant, délivré par un établissement d’enseignement supérieur habilité au

plan national.

• Contrat de travail d’une durée supérieure à trois mois avec un employeur établi en France et
justifiant d’une rémunération annuelle brute au moins égale à deux fois le salaire minimum de
croissance annuel (formulaire).
 • Pièces prévues par l’arrêté n° INTV1629674A du 28 octobre 2016 fixant la liste des pièces à
fournir pour l’exercice d’une activité professionnelle salariée dans le cadre d’une carte de
séjour pluriannuelle « passeport talent », dont le formulaire CERFA correspondant à sa situa-
tion.

En qualité de salarié d’une jeune entreprise innovante :

• Contrat de travail d’une durée supérieure à trois mois avec une entreprise définie à l’article 44
sexies 0A du code général des impôts, établie en France et justifiant d’une rémunération an-
nuelle brute au moins égale à deux fois le salaire minimum de croissance annuel (formulaire).

• Tout document établissant la qualité de jeune entreprise innovante ainsi que le lien direct de
l’emploi sollicité avec le projet de recherche et de développement de l’entreprise.

• Pièces prévues par l’arrêté n° INTV1629674A du 28 octobre 2016 du 28 octobre 2016 fixant la
liste des pièces à fournir pour l’exercice d’une activité professionnelle salariée dans le cadre
d’une carte de séjour pluriannuelle « passeport talent », dont le formulaire CERFA correspon-
dant à sa situation.

Pour un renouvellement, en cas de perte involontaire d’emploi, pour les cartes de séjour, il produit :

• Attestation de l’employeur destinée à Pôle Emploit

• Attestation de l’organisme versant les allocations chômage justifiant de la période de prise en

charge restant à courir

Vous êtes travailleur hautement qualifié (carte bleue européenne)

• Contrat de travail d’une durée égale ou supérieure à douze mois avec un employeur établi en
France et justifiant d’une rémunération annuelle brute au moins égale à une fois et demie le
salaire moyen annuel de référence fixé par arrêté du ministre chargé de l’immigration (formu-
laire).

• Diplôme sanctionnant au moins trois années d’études supérieures délivré par un établisse-
ment d’enseignement supérieur reconnu par l’État dans lequel cet établissement est situé ou
tout document justifiant d’une expérience professionnelle d’au moins cinq ans d’un niveau
comparable.

• Pièces prévues par l’arrêté n°INTV1629674A du 28 octobre 2016 fixant la liste des pièces à
fournir pour l’exercice d’une activité professionnelle salariée dans le cadre d’une carte de
séjour pluriannuelle « passeport talent », dont le formulaire CERFA correspondant à sa situa-
tion.
 Pour un renouvellement, en cas de perte involontaire d’emploi, pour les cartes de
séjour, il produit :

• Attestation de l’employeur destinée à Pôle Emploit

• Attestation de l’organisme versant les allocations chômage justifiant de la période de prise en

charge restant à courir

Vous êtes salarié en mission

• Contrat de travail d’une durée supérieure à trois mois avec un employeur établi en France et
justifiant d’une rémunération brute au moins égale à 1,8 fois le salaire minimum de croissance
annuel (formulaire).

• Justificatifs établissant à la date de la demande une ancienneté dans le groupe ou dans l’en-
treprise l’envoyant en mission d’une durée d’au moins trois mois (bulletins de salaire par ex-
emple).

• Justificatifs des liens entre l’entreprise établie en France et celle établie à l’étranger.

• Pièces prévues par l’arrêté n°INTV1629674A du 28 octobre 2016 fixant la liste des pièces à
fournir pour l’exercice d’une activité professionnelle salariée dans le cadre d’une carte de
séjour pluriannuelle « passeport talent », dont le formulaire CERFA correspondant à sa situa-
tion.

Pour un renouvellement :

Lorsque le salarié poursuit sa mission pour laquelle il a été autorisé à séjourner dans le cadre du dé-
tachement :

- l’attestation d’emploi ou une copie des trois derniers bulletins de paie.

Lorsque l’employeur sollicite la prolongation du détachement au ‐delà de la durée initiale :

- La justification de la poursuite de la mission au ‐delà de la durée initiale et la durée de la prolonga -

tion envisagée.

- Le certificat de détachement en cours de validité, ou à défaut, une attestation de versement des co-
tisations et contributions sociales adressé à l'organisme chargé de leur recouvrement et le cas
échéant, celui adressé à la caisse des congés payés.
 Vous êtes chercheur
• Diplôme au moins équivalent au grade de master

• Convention d'accueil visée par le préfet compétent souscrite avec un organisme public ou
privé ayant une mission de recherche ou d'enseignement supérieur, agréé à cet effet, attes-
tant de sa qualité de chercheur ainsi que de l'objet et de la durée de son séjour en France.

En cas de mobilité, il présente en outre :

• Le titre de séjour qui lui a été délivré en qualité de chercheur par un autre État membre de
l'Union européenne, par un État partie à l’accord sur l'Espace économique européen ou par la
Confédération suisse.

• La convention d'accueil souscrite dans cet État

Pour un renouvellement, en cas de perte involontaire d’emploi, pour les cartes de

séjour, il produit :

• Attestation de l’employeur destinée à Pôle Emploit

• Attestation de l’organisme versant les allocations chômage justifiant de la période de prise en

charge restant à courir

• Documents spécifiques pour le renouvellement :

- Attestation de son établissement de recherche établissant la poursuite des activités de

recherche ou d’enseignement.

- Nouvelle convention d’accueil visée par le préfet avec un organisme public ou privé ayant
une mission de recherche ou d'enseignement supérieur et agréé.

Vous êtes créateur d’entreprise

• Diplôme au moins équivalent au grade de master, ou tout document justifiant d’une expérience
professionnelle d’au moins cinq ans d’un niveau comparable.

• Pièces justificative fixées par arrêté du 28 octobre 2016 du ministre chargé de l’immigration et
du ministre chargé de l’économie permettant d’évaluer le caractère réel et sérieux de son pro-
jet économique.

• Justification de moyens d’existence correspondant au salaire minimum de croissance corre-

spondant à un temps plein.
 • Justificatif d’immatriculation de l’entreprise (statuts, extrait K ou Kbis) ou affiliation au régime
social des indépendants (document à demander pour la mise en fabrication de la carte).

• Justificatif d’un investissement d’au moins 30 000 euros dans le projet d’entreprise.

• Vérification du respect de la réglementation en vigueur dans le domaine d’activité.

Pour le renouvellement :

- Preuve de l’effectivité de l’activité de l’entreprise ayant justifié la délivrance de la carte

- Justificatifs de ressources tirées de son activité correspondant au moins au salaire minimum de

croissance correspondant à un temps plein.

Vous êtes porteur d’un projet économique innovant

• Document visant à établir en raison notamment de sa nature, son objet et sa durée, le carac-
tère innovant de son projet économique en France.

• Document de nature à établir la reconnaissance de son projet par un organisme public.

• Justificatifs de moyens d’existence correspondant au salaire minimum de croissance corre-

spondant à un temps plein.

Pour le renouvellement :

1. L’étranger indique poursuivre son projet de création

- Justificatifs de la réalité et du sérieux de ses travaux (état d’avancement, travail accompli, actions
restant à mener…) justifiant la prolongation de projet au ‐delà de la durée prévue.

- Lettre de l’organisme public ayant reconnu le projet initial et attestant de la réalité, du sérieux du
projet et de ses perspectives de concrétisation.

2. L'étranger a créé ou crée son entreprise en lien avec son projet

Dans ce cas, l’étranger produit à l’appui de sa demande de délivrance de la carte de séjour plurian-
nuelle portant la mention «passeport talent » « création d’entreprise » (5° du L. 313 ‐20) :

- Justificatif d’immatriculation de l’entreprise (statuts, extrait K ou Kbis) ou affiliation au régime social

des indépendants (document à demander pour la mise en fabrication de la carte).
- Justification de moyens d’existence correspondant au salaire minimum de croissance correspon-
dant à un temps plein.

- Vérification du respect de la réglementation en vigueur dans le domaine d'activité.

Vous êtes investisseur économique

• Justificatifs de la direction personnelle d’une entreprise ou de la détention d’au moins 30 % du

capital d’une société qu’il dirige.

• Justificatifs de la création ou de la sauvegarde, ou engagement à créer ou sauvegarder, de

l’emploi dans les quatre années qui suivent l’investissement sur le territoire français : lettre
d’engagement avec création annuelle d’emplois et plan d’investissement de l’étranger (plan
d’affaire).

• Justificatifs de la réalisation ou engagement à effectuer sur le territoire français un investisse-

ment direct en immobilisations corporelles ou incorporelles d’au moins 300 000 euros.

En cas de projet d’investissement :

- Pour un investissement réalisé en fonds propres : un certificat de dépôt de fonds propres sur un
compte personnel ou professionnel dans un établissement de crédit de l’Union Européenne.

- Pour un investissement en fonds empruntés : un accord de principe de prêt émanant d’un établisse-
ment de crédit de l’Union Européenne ou d’un établissement étranger dont les pratiques sont com-
patibles avec les dispositions du code monétaire et financier.

En cas d’investissement déjà réalisé :

- Tout document de nature à attester l’effectivité de l’investissement réalisé, notamment une attesta-
tion de versement des fonds investis sur le compte de l’entreprise à hauteur de 300 000€ minimum

Pour le renouvellement :

L'étranger indique poursuivre son investissement :

- Justificatifs de la poursuite de son investissement, des montants engagés (initial ou complémen-

taire) avec le maintien ou la création de l'emploi.

Le projet d'investissement peut être considéré, en raison de sa nature et ses caractéristiques ainsi
qu'en termes de perspective d'emploi, comme achevé :
- Justificatifs d’un nouveau projet d’investissement économique direct sur le territoire français rem-
plissant les conditions de première délivrance de la carte de séjour.
- Le cas échéant, demande d’un changement de statut pour bénéficier d’une autre carte de séjour.

Vous êtes mandataire social

• Justificatif établissant qu’il occupe une fonction de mandataire social dans un établissement
ou une société établie en France.

• Justificatif d’une rémunération brute au moins égale à trois fois le salaire minimum de crois-
sance annuel.

• Justificatif de son contrat de travail ou de sa qualité de mandataire social d’une durée

supérieure à trois mois dans un établissement ou une société du même groupe.

Vous êtes artiste interprète

• Si vous exercez une activité salariée :

• Le ou les contrats de travail d’une durée totale cumulée d’au moins trois mois, sur une
période maximale de douze mois conclus avec une ou plusieurs entreprises ou étab-
lissements dont l’activité principale comporte la création ou l’exploitation d’œuvres de
l’esprit (formulaire)

• Justificatifs de ressources, issues principalement (au moins 51 %) de son activité, pour

la période de séjour envisagée, pour un montant au moins équivalent à 70% du salaire
minimum brut de croissance pour un emploi à temps plein par mois de séjour en
France.

• Pièces prévues par l’arrêté XX du 28 octobre 2016 fixant la liste des pièces à fournir
pour l’exercice d’une activité professionnelle salariée dans le cadre d’une carte de
séjour pluriannuelle « passeport talent », dont le formulaire CERFA correspondant à sa
situation.

Peuvent être produits :

• pour les revenus propres (versement d’une bourse, subvention du pays d’origine,
• perception d’une rente, d’un loyer, d’une retraite, droits d’auteur …) ;
• pour les revenus liés à l’activité envisagée en France (le ou les contrats d’engagement
produits par l’intéressé).
Ne peut être pris en compte dans le calcul des ressources l’allocation d’assurance des travailleurs in-
volontairement privés d’emploi.

• Si vous exercez une activité non salariée :

• Documents justifiant de sa qualité d’artiste ou d’auteur d’œuvre littéraire ou artistique.

• Documents justifiant de la nature et de la durée de son projet en France.
• Justificatifs de ressources, issues principalement (au moins 51 %) de son activité, pour
la période de séjour envisagée, pour un montant au moins équivalent à 70% du salaire
minimum brut de croissance pour un emploi à temps plein par mois de séjour en
France.

Peuvent être produits :

• pour les revenus propres (versement d’une bourse, subvention du pays d’origine, per-
ception d’une rente, d’un loyer, d’une retraite,…) ;
• pour les revenus liés à l’activité envisagée en France (contrat avec une galerie, com-
mande artistique,…).

Vous êtes un étranger ayant une renommée nationale ou internationale (do-

maine scientifique, littéraire, artistique, intellectuel, éducatif ou sportif)

• Tout document de nature à établir sa notoriété dans un domaine scientifique, littéraire, artis-
tique, intellectuel, éducatif ou sportif et attestant de sa reconnaissance par son milieu profes-
sionnel :
• la reconnaissance de l’étranger par ses pairs : parution d’articles ou d’études dans la
presse spécialisée, ouvrage de référence…
• la participation à des festivals, des biennales, des salons, des colloques ou journées
d’études : production des lettres d’invitation…
• obtention de prix (nationaux ou internationaux), bourses, résidences d’artistes, distinc-
tion et médailles en France ou dans d’autres pays.
• pour les artistes, qualité des structures dans lesquelles l’étranger souhaite se produire
ou exposer ou s’est déjà produit ou exposé.

• Tout document visant à établir la nature, l’objet et la durée de son projet sur le territoire
français.

• Justification de moyens d’existence correspondant au salaire minimum de croissance corre-

spondant à un temps plein.
 Vous demandez une carte de séjour pluriannuelle

« passeport talent famille »

• Carte de séjour du conjoint ou du parent portant la mention « passeport talent ».

• si l’étranger est marié et/ou a des enfants : carte de séjour du conjoint (ou carte d’identité) ;
extrait d’acte de mariage, ou extraits d’acte de naissance des enfants avec filiation (docu-
ments correspondant à la situation au moment de la demande) (sauf si le demandeur est déjà
titulaire d’un titre de séjour).