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ORIGINAL

L’embryogenèse, stades de Carnegie :

Mise au point

Benleghib N(1), Amrane Ch.Y(1), Mahdadi S(2), boukabache l(1), Khensal S(3),
Boulacel A(1).
1) Laboratoire d’Anatomie Générale, Faculté de Médecine, Université Salah Boubnider
Constantine 3.
2) Laboratoire d’Anatomie Générale, Faculté de Médecine, Université de Sétif.
3) Service d’Endocrinologie, Faculté de Médecine, Université Salah Boubnider Constantine 3.
E-mail : Benleghib N : [email protected]; Amrane Ch.Y : [email protected]; Ma-
hdadi S: [email protected]; Boukabache L: [email protected];
Khensal S: [email protected]

Résumé :
La période embryonnaire est le théâtre de la mise en place d’un nombre important de structures anatomiques qui sont les ébauches
de futurs organes du futur nouveau-né. À la fin de cette période, la majorité des organes, présents chez l’adulte et les principaux
appareils sont déjà mis en place. Sa durée est de huit semaines à compter de la fécondation. Elle est divisée en 23 stades basées sur
des critères morphologiques (stades de Carnegie). Stades recensant la croissance de l’embryon durant ses huit premières semaines
(56 jours) ; ils permettent une datation plus précise de l’âge de la grossesse que le calcul en fonction de l’aménorrhée.
Mots clés : Période embryonnaire, Stades de Carnegie, Embryon, Embryogenèse.
Abstract : Embryogenesis, Carnegie stages : Up dates.
The embryonic period is the stage where a large number of anatomical structures are established, which are the drafts of future
organs in the future newborn. At the end of this period, the majority of organs present in adults and the main systems are already in
place. Its duration is eight weeks from fertilization. It is divided into 23 stages based on morphological criteria (Carnegie stages).
Key words : Embryonic period, Carnegie stages, Embryo, Embryogenesis.

Tirés à part : Benleghib N, Laboratoire d’Anatomie Générale, Faculté de Médecine, Université Salah Boubnider Constantine 3.
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Introduction miné le long de la trompe en direction de la cavité utérine dans

L a période embryonnaire correspond aux huit premières se-

maines de développement après la fécondation. Elle est sub-
divisée en période préembryonnaire, qui s’étend de la 1e à la 3e
laquelle il parvient au 4e jour. Au cours de cette migration, des
mitoses successives divisent le zygote qui conserve son volume
en un ensemble de cellules de plus en plus petites, des blasto-
semaines incluant la fécondation, la période de la vie libre de mères, lorsqu’il comporte 16 à 32 cellules, il est alors appelé
l’embryon ou préimplantatoire (de la fécondation au 6e jour) (fi- morula. Ce dernier est dans la cavité utérine vers le 5e jour du
gure 1), la nidation (6e au 11e jour) et la formation de l’embryon développement embryonnaire. A l’intérieur de la morula, appa-
di- et tri dermique et en une période embryonnaire proprement raissent des lacunes intercellulaires, qui fusionnent ensuite en
dite s’étendant de la 3e à la 8e semaines [1]. A ce stade, l’em- une cavité unique, remplie d’un liquide provenant du milieu uté-
bryon est particulièrement vulnérable en raison de la formation rin. Le zygote passe alors du stade de morula au stade de blasto-
de nouvelles structures à très grande vitesse. cyste. Celui-ci se caractérise par une réorganisation des cellules
en deux grands groupes : un groupe organisé en couronne au
pourtour du blastocyste, le trophoblaste, qui donnera naissance
au placenta et un groupe central qui donnera naissance au futur
embryon. De plus, il apparaît dans le blastocyste, une petite ca-
vité appelée blastocèle (figure 3).
2. 2e semaine : Nidation et Formation de l’embryon dider-
mique
2.1- Nidation
Le blastocyste, après la rupture de sa zone pellucide, entre en
contact par son pôle embryonnaire avec l’épithélium de l’en-
domètre [3]. Le trophoblaste prolifère et se différencie en deux
couches : une couche interne de cellules claires mononuclées, le
cytotrophoblaste et une couche externe, le syncytiotrophoblaste,
c’est le tissu responsable du contact direct avec le tissu maternel.
Figure 1. Développement embryonnaire de la fécondation 2.2. Formation de l’embryon didermique
jusqu’à la nidation [1].
En même temps qu’intervient la nidation, le blastocyste va pro-
L’embryon peut être caractérisé selon trois critères : son âge, sa gressivement se modifier, les cellules du bouton embryonnaire
taille et ces caractéristiques morphologiques. C’est la corréla- s’individualisent pour former deux couches cellulaires qui vont
tion de ces trois critères qui va permettre d’identifier les stades constituer l’ébauche du disque embryonnaire : l’épiblaste (ou
embryonnaires ou stades de Carnegie [2] (figure 2). ectoderme primaire) et l’hypoblaste (ou endoderme primaire).
Les cellules hypoblastiques progressent le
long du blastocèle. Elles créent la membrane
de Heuser et délimitent la vésicule vitelline
primaire. La cavité amniotique (future poche
des eaux) se forme dans le massif épiblas-
tique, par la confluence de microcavités. Les
amnioblastes, cellules d’origine épiblastique,
tapissent le plafond de la cavité amniotique
et forment l’amnios. Le plancher de la cavité
est constitué par l’épiblaste (figure 3).
3. 3e semaine: Gastrulation- Neurulation
3.1. Gastrulation : Mise en place du 3e feuillet
embryonnaire
La gastrulation constitue l’événement ma-
jeur de la troisième semaine, elle détermine
l’orientation future de l’embryon et sa sy-
Figure 2. Stades de Carnegie (Source : www.embryology.ch). métrisation. Elle correspond à la formation
du germe tri dermique par la mise en place du 3e feuillet em-
Dynamique de l’embryogenèse bryonnaire (le mésoblaste). Elle permet l’individualisation de la
1. 1e semaine: période pré embryonnaire chorde et des trois feuillets embryonnaires primitifs: endoderme,
La période pré morphogénétique du développement du zygote mésoderme, ectoderme.Au début de la 3e semaine, un épaissis-
humain se caractérise par la fécondation, la segmentation, la mi- sement axial de l’épiblaste apparait dans la partie caudale de
gration tubulaire. l’embryon. Cet épaississement, situé selon l’axe crânio-caudal,
1.1. Fécondation est appelé ligne primitive. La limite antérieure de la ligne pri-
mitive est marquée par un renflement épiblastique, centré par
La fécondation, processus au cours duquel s’unissent l’ovule et une dépression, le nœud de Hensen. A partir de la ligne primi-
le spermatozoïde, s’effectue normalement dans le tiers externe tive, des cellules de l’épiblaste s’invaginent vers la face ven-
de la trompe utérine (trompe de Fallope). trale. La migration cellulaire en profondeur se fait par vagues,
1.2- Migration tubaire et formation de la morula la migration d’un premier contingent cellulaire forme l’endo-
L’ovule fécondé, se segmente tout en continuant à être ache- derme. Une deuxième vague de migration se met en place, entre
l’endoderme et l’épiblaste qui prend le nom d’ectoderme, un
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Migration et segmentation

Gastrulation Délimitation

Figure 3. Dynamique de l’embryogenèse.

Source:http://3doptimalperformance.blogspot.com

feuillet intermédiaire, le mésoderme et la chorde. Dès lors, le

disque embryonnaire devient tridermique et présente un axe de
symétrie (figure 3). Cette migration respecte à l’extrémité crâ-
niale une zone d’accolement de l’épiblaste avec l’endoderme, la
membrane pharyngienne et à l’extrémité caudale une autre zone
d’accolement, la membrane cloacale [4].
3.2. Neurulation : Mise en place du tube neural
Au cours de la neurulation, se met en place le système nerveux.
Elle est d’origine ectodermique et succède à la gastrulation.
Cette étape comporte l’apparition de :
- La plaque neurale : elle apparait au 17e jour d’abord près du
nœud de Hensen et s’étend progressivement vers la ligne primi-
tive (figure 4).
- La gouttière neurale : la plaque neurale s’étend du nœud de
Hensen à la membrane oropharyngée. Elle se déprime ensuite
pour former la gouttière neurale. Les berges de cette gouttière
constituent les crêtes neurales (figures 4 et 5). Figure 5. Coupes transversales schématiques à des stades
- Le tube neural : les cellules issues des crêtes neurales se rap- successifs du stade de la Neurulation [1].
prochent sur la ligne médiane et fusionnent. Il en résulte le tube A. Formation de la plaque neurale.
B. Formation de la gouttière neurale.
C. Formation du tube neurale.
neural qui donne naissance au système nerveux central SNC :
encéphale et corde spinale (moelle épinière). Les crêtes neurales
donnent naissance au système nerveux périphérique (SNP) (fi-
gure 5) [1].
4. 4e-8e semaine du développement embryonnaire
C’est au cours de la quatrième semaine du développement que
s’achève l’embryogenèse (formation de l’embryon) et que com-
mence l’organogenèse (formation des organes et appareils à par-
tir des dérivés des feuillets embryonnaires initiaux), phénomène
qui se déroule en même temps que l’embryon change de forme.
La délimitation de l’embryon et la morphogenèse concourent
ensemble à ce changement de l’aspect extérieur [5].
Organogenèse: Dérivées des trois feuillets
C’est le développement des ébauches des organes et de l’en-
Figure 4. Embryon au stade de neurulation. semble des systèmes qui permettront à l’organisme humain
(A- Embryon de 19 jours, B- Embryon de 20 jours) [1]. de fonctionner normalement. Des cellules de chacun des trois
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feuillets vont subir des différenciations qui conduiront à la Tableau II. Stades de développement embryonnaire (Institut
constitution des organes et appareils (tableau I). Carnegie) [5].
Tableau I. Principaux dérivés des feuillets embryonnaire [5]. Stades Longueur Age Principaux
«Carnegie» (en mm) (en Jours) évéments
Principaux dérivés des feuillets embryonnaires.
1 1 Fécondation
Ectoderme Système nerveux central
Système nerveux périphérique 2 2-3 2 à 16 blastomères
Épithélium sensoriel 3 4-5 Blastocyte libre
Hypophyse 4 5-6 Début de la nidation : fixation du
Épiderme, phanères blastocyte.
Glandes sous-cutanées 5 0,1-0,2 7-12 Nidation avec les modifications du
Glande mammaire trophoblaste.
Émail des dents
Médullosurrénale 13-15 Villosités choriales : ligne primitive
6 0,2
15-17 Prolongement céphalique.
Mésoderme Squelette (os, cartilage) 7 0,4
Tissu conjonctif 8 1,0-1,5 17-19 Nœud de Hensen : développement de la
Muscles (striés, lisses) chorde en canal chordal puis canal
Système cardiovasculaire et lymphatique, 9 1,5-3,0 20-21 Disque embryonnaire plat. Plaque
cellules sanguines neurale profonde. 1 à 3 paires de somites
Reins, voies urinaires hautes
10 2,0-3,5 22-23 Embryon rectiligne ou légèrement
Appareil génital (gonades, voies génitales)
incurvé. Neuropores antérieur et
Péricarde, plèvre, péritoine
postérieur largement ouverts. 1à 2 ares
Rate
branchiaux visibles.
Corticosurrénale
11 2,5-4,5 24-25 Embryon incurvé. Neuropore antérieur
Endoderme Tube digestif (épithélium) en voie de fermeture. placodes otiques
Foie, pancréas présentes vésicules optiques formés.
Appareil respiratoire (épithélium)
3,0-5,0 26-27 Apparition des bourgeons des membres
Oreille moyenne, trompe d’Eustache 12
supérieur. Neurepore antérieur fermé.
Thyroïde, parathyroïdes (parenchyme)
Neurepore postérieur en voie de ferme
Thymus, amygdales (parenchyme)
ture. 3 paires d’arcs branchiaux visibles.
Vessie, urètre (épithélium)
Relief cardiaque distinct. Fossettes
Changement de forme otiques présentes.
4,0-6,0 28-30 Embryon en C: Neurepore postérieur
1. Délimitation de l’embryon 13
fermé. Bourgeons des membres
La délimitation de l’embryon est le fait d’une plicature qui in- supérieurs allongés. 4 arcs branchiaux.
tervient à la fois dans le sens transversal et dans le sens longitu- Bourgeons des membres inférieurs
ébauchés. Vésicule optique formée.
dinal. Deux types de mouvements concomitants (enroulement, Placodes optiques distinctes. appendice
plicature) transforment au cours de la 4e semaine le disque caudal présente.
embryonnaire plat en un tube cylindrique. La croissance de la 14 5,0-7,0 31-32 Bourgeons des membres supérieurs
cavité amniotique, le développement du pôle céphalique, la en nageoires. fossettes optiques
différenciation du mésoderme intra embryonnaire participent olfactives, cupules optiques présentes.
activement à la délimitation. Cette dernière permet l’internalisa- 15 7,0-9,0 33-36 Palettes des membres supérieurs avec
tion des feuillets embryonnaires ventraux (endoderme et méso- sillons interdigitaux. Vésicules
cristalliniennes présentes. Gouttières
derme), la mise en place des téguments à partir du feuillet dorsal nasales présentes, membres inférieur en
(ectoderme) et l’individualisation de l’embryon par rapport à ses nageoire.
annexes [5]. 16 8,0-11,0 37-40 Palettes des membres inférieurs. rétine
2. Morphogenèse pigmentaire. Bourgeons auriculaires
17 11,0-14,0 41-43 Sillons interdigitaux visibles aux
L’organogenèse s’accompagne du façonnement de l’aspect ex- membres supérieurs début de pavillon
térieur de l’embryon, qui acquiert les caractéristiques humaines de l’oreille allongement du tronc.
à partir de la 8e semaine. L’aspect extérieur de l’embryon pré- Vésicules cérébrales
sente des marqueurs précis qui ont permis la distinction de 23 18 13,0-17,0 44-46 Sillons interdigitaux visibles aux
stades embryonnaires, décrits sous le nom de « Stades de Car- membres inférieurs. Epaule visible.
negie » (tableau II). Ces stades permettent d’énumérer la crois- Paupières en formation encoche entre
les doigts. Mamelons visibles
sance de l’embryon durant ses huit premières semaines.
19 16,0-18,0 47-48 Orientation ventrale des membres. le
Conclusion tronc s’allonge. Hernie dans le cordon
La corrélation de l’âge, de la taille et des caractéristiques mor- 20 18,0-22,0 49-51 Allongement et flexion des membres
supérieurs. Doigts distincts avec
phologiques de l’embryon permet d’identifier les stades em- palmure. Encoche entre les orteils.
bryonnaires ou stades de Carnegie, stades recensant la crois- Apparition du plexus vasculaire crânien
sance de l’embryon durant ses huit premières semaines (56 Rapprochement mains et pieds. Doigts
21 22,0-24,0 52-53
jours). Ils permettent une datation plus précise de l’âge de la distincts et longs. Orteils distincts avec
grossesse que le calcul en fonction de l’aménorrhée. palmure.
22 23,0-28,0 54-55 Orteils distincts. Paupières. Oreilles
Confits d’intérêt externes développées.
Pas de Confits d’intérêt 23 27,0-31,0 56 Caractéristiques humaines des visages.
Organes génitaux externe indéterminés.
Régression de l’appendice caudal.

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DATE DE SOUMISSION : 26/03/2023.

DATE D’ACCEPTATION : 15/06/2023.
date de publication : 27/06/2023.
Références
1. Langman JL. Embryologie Médicale. 4è édition. Masson 1984.
2. O’Rahilly R, Müller F. Developmental stages in human embryos.
Carnegie Institution of Washington DC. 1987: 306
3. Streeter GL. Subcutaneous implantations of the human ovum. Journ
Amer. Med. Assoc 1980; 12:989-990.
4. Foucrier J. Embryologie humaine PCM. 2e édition Paris Ediscience
2008.
5. Encha-Razavi F, Escudier E. Embryologie humaine de la molécule
à la clinique. Edition Masson 2008; p: 376.

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ARTICLE ORIGINAL MISE AU POINT

Introduction symptômes avec une biopsie intestinale normale ou parfois, pré-

L a Maladie Coeliaque (MC) reste une pathologie embléma-

tique de la gastroentérologie pédiatrique qui continue à sus-
citer des travaux de recherche visant à explorer sa pathogénie
sence des signes d’activation immunologique sans atrophie vil-
lositaire. Dans cette forme les auto-AC spécifiques sont positifs.
4. MC. Réfractaire
et la fiabilité des tests sérologiques, avec une place principale
Elle décrit la situation d’un patient avec MC confirmée, qui
pour les AC anti TG [1]. La présentation clinique de la MC s’est
reste symptomatique malgré un régime sans gluten bien suivi.
beaucoup modifiée durant les deux dernières décennies. Alors
Cette situation est exceptionnelle chez l’enfant.
que dans le passé, elle était suspectée chez des nourrissons souf-
Le modèle de l’iceberg (figure 1), illustre qu’un stade de mala-
frant de malabsorption avec une diarrhée chronique et son affir-
die latente précède celui de maladie active ou symptomatique.
mation se faisait par la biopsie duodénale, qui représentait « le
Chez ces sujets, des signes cliniques peuvent apparaître pro-
gold standard du diagnostic ». De nos jours, le développement
gressivement accompagnés de lésions intestinales, signant le
de marqueurs sérologiques a révélé une fréquence trop élevée
passage vers la forme active de la maladie. En effet, au cours
des formes silencieuses, pauci symptomatiques et latentes chez
du temps, il existe une progression plus ou moins rapide de la
des enfants plus âgés et chez des adolescents trainant une symp-
maladie latente vers la forme silencieuse puis vers la maladie
tomatologie digestive atypique ou extra digestive [1]. La MC
active qui peut se révéler à tout âge [5]. La forme active ou
était classiquement définie comme une entéropathie chronique
symptomatique représente la partie émergeante de l’iceberg et
avec une atrophie villositaire secondaire à une réponse immu-
ses symptômes sont en général non spécifiques. Dans la forme
nitaire inappropriée de la muqueuse intestinale aux prolamines
silencieuse, la recherche minutieuse des signes digestifs frustes
du blé (gliadine), de l’orge et du seigle. Actuellement, elle doit
ou d’un fléchissement de la courbe staturale, passé souvent ina-
être considérée comme une maladie auto immune systémique,
perçu, est de règle [5].
induite par l’ingestion de la gliadine, survenant chez des sujets
génétiquement prédisposés (HLA DQ2, DQ8) et s’exprimant
par des tableaux cliniques différents et d’intensité variable [2].
En effet, plus de 90% des cœliaques expriment l’HLA DQ 2 et
5 à 10% expriment l’HLADQ8 [3]. La MC est étiquetée comme
une maladie auto-immune spécifique d’organe du fait de l’exis-
tence du terrain génétique, de la présence des AC et des cellules
cibles (entérocytes) sans oublier son association avec beaucoup
de maladies auto-immunes [4]. Elle fut décrite la 1ère fois en
1888, comme étant une diarrhée chronique avec un syndrome
de malabsorption. Le gluten fut incriminé comme facteur dé-
clenchant en 1950 alors que les lésions histologiques caracté-
ristiques ne sont identifiées qu’en 1957, date de la 1ère biopsie
duodénale pratiquée chez un enfant. Soixante ans plus tard et de
façon très progressive, la définition de la MC est passée d’une
entité purement digestive du nourrisson à sa définition actuelle
[5]. Le régime sans gluten strict et à vie représente le seul trai-
tement efficace, qui permet une guérison clinique et prévient la
survenue de complications. La sensibilité et la spécificité éle-
vées des AC anti TG ont conduit beaucoup de nos confrères (gé-
néralistes, pédiatres) à porter par excès le diagnostic de la ma-
ladie et à prescrire à tord un régime difficile à suivre et surtout
couteux, sur une simple positivité de ces AC, parfois même, sur
la seule positivité des AC anti gliadine, alors que les recomman- Figure 1. Model de l’Iceberg [5].
dations des sociétés savantes sur ce sujet sont bien codifiées [4].
C’est pour toutes ces raisons que les critères du diagnostic de la Epidémiologie
MC doivent être simplifiés, mais surtout bien compris par tous La prévalence de la MC en Europe et aux Etats-Unis est d’en-
les praticiens s’occupant de l’enfant. viron 3 à 13 cas pour 1000 personnes avec une prédominance
féminine [5]. Dans la population générale, la prévalence de la
Termes à connaître MC se situe entre 1 et 2%, taux qui peut arriver à 20% dans les
La MC est dite auto-immune unique car la gliadine (cause res- groupes à risque. Les études séro-épidémiologiques suggèrent
ponsable) et l’auto-antigène (tissu TG) sont identifiés et la sup- que pour chaque cas de MC diagnostiqué, il existerait 3 à 7 cas
pression de cette cause entraine la guérison [5]. Certains termes non encore diagnostiqués [2]. Dans les pays occidentaux, le taux
sont utilisés pour décrire des situations cliniques de la maladie. se situe entre 0,7 et 2% dans la population générale, alors qu’il
1. Maladie cœliaque symptomatique serait de 3 à 6% chez les DT1, de 10 à 20% chez les apparentés
du 1ier degré d’un cas index, de 3 à 15% souffrant d’anémie
Classique ou non, selon la présence ou non des signes de ma-
ferriprive, de 1 à 3% en cas d’ostéoporose [6]. Des prévalences
labsorption.
élevées, similaires à celles des États-Unis et des pays européens,
2. Maladie cœliaque asymptomatique sont décrites au Moyen orient, en Amérique du sud et en Afrique
Maladie cœliaque asymptomatique (silencieuse) décrit la situa- du nord. En Algérie et en Tunisie, les prévalences sont de 1/600
tion d’un patient sans symptômes avec une sérologie positive et [7] et de 1/157 [8] respectivement. Par contre, la MC reste in-
une preuve histologique de la MC. connue ou ignorée en Asie du sud est et en Afrique noire [6].
3. Maladie cœliaque latente
Maladie cœliaque latente décrit la situation d’un malade sans
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 Maladie cœliaque chez l’enfant : Mieux comprendre pour mieux prendre en charge.
MISE AU POINT ARTICLE ORIGINAL

Physiopathologie Description clinique

Les séquences peptidiques toxiques de la gliadine ont la capa- Le visage de la MC a beaucoup changé ces dernières années.
cité de résister aux enzymes digestives et de parvenir au contact Le diagnostic reste facile devant un nourrisson (6-18 mois) souf-
de la muqueuse intestinale. Une fois absorbés par l’épithélium, frant d’une malabsorption avec une diarrhée chronique et un re-
ces fragments arrivent dans le chorion au contact d’une enzyme tard staturo-pondéral. D’autres formes beaucoup plus fréquentes
appelée transglutaminase tissulaire (Tissu TG). Cette enzyme sont atypiques, silencieuses, dans lesquelles les diarrhées et la
transforme ces peptides toxiques (figure 2) par désamidation, en malabsorption sont au second plan, sont décrites chez les grands
créant chez eux des charges négatives. Ce qui facilite leur liaison enfants et chez les adolescents [9]. La méconnaissance de la MC
avec des molécules HLA DQ2 ou DQ8 (chargées positivement), devant ces tableaux polymorphes expose l’enfant aux risques
situées à la surface des cellules présentatrices d’antigènes. Les de petite taille, d’ostéoporose (50%) voire même le risque de
peptides désamidés ainsi obtenus seront reconnus par les lym- lymphome (6%) et d’adénocarcinome (1,3%) [3]. Ces raisons
phocytes T CD4+ intestinaux qui produisent des cytokines, l’IL devraient nous inciter à suspecter et à rechercher la MC chez :
4 et le TNFδ , lesquels activeront d’autres cellules T produc-
1. Les enfants et les adolescents dont les symptômes
trices de métalloprotéinases à l’origine des lésions inflamma-
ne peuvent pas être expliqués autrement
toires (infiltrat intra épithélial = LIE) [3]. La reconnaissance de
la Tissu TG complexée à la gliadine par le système immunitaire Il serait lucide de la part des praticiens de ne pas rater le dia-
provoque la production des auto-AC dirigés contre les antigènes gnostic de la MC, devant :
propres de l’enfant tels que les AC anti TG de type IgA et IgG, − Des signes digestifs frustes à type de douleurs abdominales et
AC anti G, AC anti EM. Ce phénomène est réalisé grâce aux de diarrhées chroniques intermittentes, une constipation chro-
signaux de costimulation fournis par les lymphocytes T en di- nique résistante au traitement, de vomissements inexpliqués, ...
rection des lymphocytes B [3] (figure 2). AC anti TG peut éga- − Des symptômes extra digestifs isolés à type d’un retard sta-
lement, inhiber les effets du « Transforming Growth Factor-β turo-pondéral et pubertaire, d’une obésité, d’une fatigue chro-
(TGF-B), élément indispensable à la formation des villosités nique inexpliquée, d’un appétit diminué, d’une anémie caren-
intestinales, Il en résulte une inhibition de la différentiation des cielle rebelle au traitement, d’une régression psychomotrices
cellules cryptiques de la muqueuse intestinale [6]. Au total, les avec troubles de l’humeur, d’une neuropathie périphérique sen-
réactions immunitaires et inflammatoires ainsi induites, provo- sitivo-motrice voire même une ataxie et des convulsions, des
quent de plus la production d’auto AC mais aussi la destruction arthralgies, des troubles de l’émail dentaire, d’une dermatite
de la muqueuse intestinale [3] (figure 2). herpétiforme et d’une ostéoporose avec des fractures.
− Des perturbations isolées du bilan hépatique [10].
2. Les enfants et les adolescents à risque élevé
de cœliaquie, sans symptômes
L’existence des facteurs génétiques communs font que plu-
sieurs pathologies morbides s’associent avec la MC. C’est le
cas du diabète de type1 et de la thyroïdite auto-immune présents
dans 1,8-16% et 8% respectivement [3]. Dans une étude récente,
réalisée au service de pédiatrie du CHU de Annaba [11], le taux
d’association de la MC avec le DT1 et avec la thyroïdite auto
immune est de 6,2 et 11,5% respectivement. C’est le cas aussi
de la dermatite herpétiforme présente dans une proportion allant
de 80 à 100% des cas et du déficit en IgA dans 2 à 8%. L’asso-
ciation de la MC avec les anomalies génétiques a été toujours
décrite dans la littérature, tels que les syndromes de Down (3-
15%), de Turner (4-8%), de Williams (10%) et la Trisomie 21,
Figure 2. Pathogénie de la MC [3]. [10, 11].
Du fait, aussi, de la présence d’un terrain prédisposant (HLA
D’après les communications de Stefano Guandalini (USA) DQ2, DQ8) et de la présence de lésions histologiques type élé-
et d’Iris Jonkers (Pays-Bas), présentées, lors du congrès de vation isolée des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) avec une
l’ESPGHAN de 2018 à Genève [1], les gènes compatibles sérologie positive, la MC doit être dépistée de manière systé-
(HLA-DQ8, DQ2) et l’ingestion de gluten ne sont pas seuls matique chez la fratrie d’un cas index ou chez un enfant appa-
responsables de la genèse de la maladie. D’autres facteurs en- renté d’un cœliaque. Ces enfants sont généralement porteurs de
vironnementaux et d’autres loci génétiques non HLA, semblent la maladie dans sa forme latente. L’association de la MC à des
jouer un rôle dans le développement de la MC. On rapporte hépatites auto-immunes n’est pas rare [3,10, 11].
que le microbiote serait différent selon la voie d’accouchement
(haute ou basse), les doses élevées de gluten (> 5g/J) reçues Outils de diagnostic de la MC
durant les deux 1ères années de la vie semblent multiplier par 2 1. Critères de diagnostic de la MC selon la Société
le risque du développement de la MC par rapport aux enfants Européenne de Gastroentérologie Pédiatrique
qui prennent de petites quantités (< 3g/j), le niveau socioécono- (EPSGHAN) au fil du temps
mique bas dont l’explication serait une hypothèse hygiéniste, Vers 1969, le diagnostic de la MC reposait sur trois biopsies
les infections virales (Adéno et Rota virus) dans les 6 premiers duodéno-jéjunales obligatoires, vingt ans plus tard (1990), une
mois de la vie, surtout lorsque l’enfant est sevré et reçoit encore seule biopsie associée à une sérologie positive affirmait le dia-
des doses élevées de gluten et en fin, la contribution de gènes gnostic. Les AC anti G et les anti réticulines ont été les 1iers
non HLA (39 loci non HLA) qui seraient associés à la MC. AC utilisés pour le diagnostic [2]. En 2012, l’introduction, du
génotypage HLA classe II, dans les critères de diagnostic de la
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MC associé au dosage des AC anti -TG et des AC anti EM dont

la sensibilité (93% et 90%), la spécificité (95%, 99%) et la re-
productibilité (83%,93%) sont excellentes, a considérablement
réduit le nombre des investigations invasives et couteuses [2].
En 2018, des modifications ont été apportées aux recomman-
dations de 2012 [1] : le typage HLA devient inutile lorsque le
taux des AC anti-TG est plus de 10 fois la normale. La biopsie
(duodénum : 4 fragments, bulbe : 2 fragments) ne sera réservée
qu’aux enfants soigneusement sélectionnés. Depuis 2020 [12],
seules les sérologies (anti-TG et anti-EM) sont obligatoires pour
le diagnostic alors que la biopsie ne sera pratiquée que dans les
cas difficiles. Le typage HLA Classe II, n’est plus recommandé
ni dans l’affirmation du diagnostic ni en 1ère intention dans le
dépistage. Sa seule indication est dans le dépistage familial afin
de déterminer si les parents du 1ier degré d’un cas index doivent
être régulièrement dépistés. Il vaut la peine de rappeler que la
présence du typage HLA est une condition nécessaire mais non Figure 3. Algorithme (modalités de diagnostic) proposé par
suffisante pour le diagnostic. Son absence associée à une sérolo- le Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastro-Entérologie et
gie négative, élimine définitivement la maladie. L’intérêt majeur nutrition pédiatriques GFHGNP (pas à pas 2022) [4].
du génotypage HLA, réside donc dans sa valeur prédictive né-
gative qui est de 100%. sociés à un déficit en IgA et à des IgG positives, une endoscopie
digestive est de règle pour poser le diagnostic.
2. Outils de diagnostic rapide
− Dans la situation où les sérologies IgA anti TG sont négatives
L’utilisation des tests rapides détectant des IgA anti TG sur un sans qu’il ait un déficit en IgA, le raisonnement sera comme suit
échantillon salivaire ou sur une goutte de sang, en routine ou [4,12] :
lors des protocoles de dépistage au sein des cohortes demande à * Si l’enfant est sous régime normal et il y a une forte suspicion
être validée par des études de plus grandes envergures. Des taux de MC, le dosage d’IgA anti EM est de règle et la biopsie est
de faux positifs et des faux négatifs sont pour le moment élevés discutée selon la situation.
et par conséquent, les critères qui caractérisent un bon outil de * Si l’enfant est sous régime pauvre en gluten et il y a une sus-
dépistage à savoir la fiabilité, la disponibilité et le cout moyen, picion de MC, le régime normal doit être réintroduit puis 2 mois
ne sont pas encore réunis pour ces tests [5]. plus tard les IgA anti TG seront dosées.
3. Caractéristiques des biopsies duodénales * Si l’enfant est suspect d’une hypersensibilité au gluten, pa-
thologie récente, qui se présente avec des symptômes liés à
Quatre lésions histologiques caractérisant la MC lorsqu’elles
l’ingestion de gluten, des sérologies négatives sous régime nor-
sont associées sont :
mal. Dans ce cas, des explorations seront faites pour éliminer
− Une atrophie villositaire partielle, subtotale, ou totale (classi-
d’autres diagnostics avec un suivi chez un spécialiste.
fication de Marsh III A, B ou C).
− Une hyperplasie des cryptes -Une élévation du nombre de Diagnostic différentiel
lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) > 25/ 100 cellules épithé-
Interprétations des tests sérologiques chez une population
liales.
asymptomatique (figure 4).
-Une inflammation polymorphe du chorion (lympho- plasmo-
cytes élevée).
Interprétation des tests
sérologiques d’un cas symptomatique
en pratique
Lors de l’interprétation des tests sérologiques, il faut te-
nir compte du taux d’IgA, de l’âge, de la quantité de gluten
consommé, de la prise d’immunosuppresseurs et du manque de
sensibilité des AC anti TG chez les diabétiques ou chez des ma-
lades souffrant d’hépatopathie chronique (cross-réactivité avec
les antigènes du foie) [12]. Les AC anti-TG doivent être recher-
chés en 1ère intention pour le diagnostic de la MC associés au
dosage des IgA totales pour écarter un déficit en IgA (5 %). Les
AC type IgA anti-EM ne seront dosés qu’en seconde intention.
En cas de déficit en IgA, les sérologies IgA deviennent ininter-
prétables et seront remplacées par des sérologies de type IgG Figure 4. Algorithme (modalités de dépistage) proposé par le
(IgG anti-TG, IgG anti-EM ou IgG antipeptides déamidés de la Groupe Francophone d’Hépatologie-Gastro-Entérologie et
gliadine (anti-DGP) pour les nourrissons [4](figure 3). nutrition pédiatriques GFHGNP, (pas à pas 2022) [4].
− Dans la situation où les AC anti-TG sont au delà de 10 fois la
normale avec des AC anti EM positifs, le diagnostic de MC est Le dépistage de la MC ne se fait que chez des sujets à risque (2
affirmé sans biopsie duodénale [12]. -10%). Ces enfants ont un antécédent familial au 1ier degré de
− Dans la situation où les IgA anti-TG sont inférieures à 10 fois MC, une maladie auto immune, un déficit en IgA, une anoma-
la normale ou au delà de 10 fois la normale mais associés à des lie génétique [4]. Le typage HLA peut être proposé aux parents
IgA anti-EM négatives, ou bien des IgA anti-TG négatives as- après avoir apporté des explications sur son cout élevé, son in-
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 Maladie cœliaque chez l’enfant : Mieux comprendre pour mieux prendre en charge.
MISE AU POINT ARTICLE ORIGINAL

térêt dans le dépistage familial régulier d’un cas index [4]. Le rière épithéliale. L’introduction du gluten devrait se faire entre
raisonnement devant les tests de cette population à risque est 4-6mois à la même période de l’AM car s’il est introduit préco-
semblable à celui du diagnostic sauf dans les cas suivants [12] : cement, avant 3 mois, ou tardivement, après 7 mois, expose à
Lorsque les résultats de la biopsie (demandée devant : IgA an- un risque élevé de MC.
ti-TG inférieur à 10 fois la normale ou bien au-delà de 10 fois
Perspective d’avenir
la normale avec IgA anti-EM négatives, ou bien IgA anti-TG
négatives avec un déficit en IgA et IgG positive), montre soit : Les médicaments actuellement étudiés sont : le Prolyl-endo
− Une élévation isolée des LIE > 25 sans atrophie villositaire, peptidases bactériennes, l’inhibition de la transglutaminase,
signant la forme latente de la MC et imposant un suivi régulier les cytokines anti-inflammatoires, l’apoptose de lymphocytes
sous régime normal. spécifiques, la vaccinothérapie et le traitement des farines par
− Une muqueuse normale avec un typage HLA DQ2 ou QD8, digestion enzymatique des sites toxiques de la gliadine de façon
signant l’absence actuelle de la MC, mais les IgA anti-TG (IgG extemporanée ou par ingestion d’enzymes conjointement aux
anti TG si déficit en IgA) doivent être contrôlés annuellement céréales [3,16, 17].
s’ils restent positifs, ou tous les 3 à 5 ans s’ils sont négatifs Conclusion
puisqu’il s’agit des enfants à haut risque.
Après plus de 50 ans, la MC demeure toujours un sujet d’actua-
− Lorsque les sérologies IgA anti TG sont négatives sans ou
lité. Les formes atypiques de la MC sont très fréquentes (90%).
avec un déficit en IgA mais associé à des IgG négatives avec un
Le diagnostic est actuellement simplifié par le dosage des IgA
génotypage HLA DQ2 ou DQ8, l’attitude est de renouveler le
anti TG, qui constituent actuellement la 1ère étape du diagnos-
dépistage tous les 3 à 5 ans, car ces sujets sont dits à haut risque.
tic quelle que soit la forme clinique. L’identification d’autres
Traitement marqueurs sérologiques fiables et efficaces pourraient surseoir
Le traitement fait appel à une adhésion stricte et à vie d’un ré- les biopsies duodénales. Le typage HLA peut être utile mais
gime sans gluten (RSG) à cause de son effet préventif sur la sur- n’est pas de routine lorsqu’on est devant des AC négatifs. Le
venue des complications. L’élimination des aliments (naturels seul traitement efficace reste un régime sans gluten strict et à vie
ou industriels) contenant des produits dérivés du blé, de seigle et avec un suivi rapproché et régulier.
de l’orge est obligatoire. L’utilisation hétérogène de ces céréales
Conflits d’interêt :
signifie que beaucoup d’aliments sont actuellement contaminés
et donc seront automatiquement exclus [5]. Le rôle de la diété- Aucun conflits d’intérêt.
ticienne dans la prise en charge est primordial. En effet, le blé
sera remplacé par le maïs et le riz, la farine de blé par la maï- DATE DE SOUMISSION : 28/12/2022.
zena ou la farine de riz. La tolérance de 50 mg/j de gluten est DATE D’ACCEPTATION : 27/06/2023.
actuellement acceptée [13]. L’exclusion du lactose est parfois date de publication : 27/06/2023.
nécessaire durant quelques semaines en cas de diarrhée sévère.
L’avoine est maintenant exclue du régime sans gluten car elle Références
est non toxique [5]. La supplémentation des carences nutrition- 1. Points clés de l’ESPGHAN 2018. Genève 9-12 mai. Perfection-
nelles spécifiques associées à la MC est de règle. nement en Pédiatrie, Arch de Pédiat. Sept 2018- Vol 1 hors- série 3-P.
Indications du régime sans gluten S1-16.
L’indication est indiscutable dans les formes actives, typiques 2. Olives J.P et al. Nouvelles recommandations européennes pour le
ou atypiques. Dans les formes latentes, un régime normal avec diagnostic de la MC chez l’enfant : une réelle simplification? Arch de
une surveillance régulière des AC avec ou sans endoscopie di- Pédiat. 2014, xxx:1-4.
gestive haute est de règle [3]. Dans les formes silencieuses, le 3. Admou B et al. Diagnostic immunologique de la MC chez l’enfant.
RSG est discuté, certains auteurs le préconisent à titre préventif Immuno-Analyse et Biologie Spécialisée. 2009; 24: 217-22.
alors que d’autres attendent la survenue d’un signe clinique [14]. 4. Lengliné H, Fabre A. Diagnostic de la maladie cœliaque chez l’en-
Evolution sous RSG fant. Arch de Pédiatr, supp pas à pas 2022, 5/2S2-2S6. 2588-932X/SFP.
En raison des taux élevés (10 à 40%) d’échec d’observance 5. Hida M. La MC chez l’enfant : actualités diagnostiques. Rev. Mar
du traitement chez l’adolescent, le suivi régulier sous RSG Mal Enf. 2021; 50: 4-13.
(IgA anti TG, IGa anti EM) devrait se faire à un intervalle rap- 6. Frances C et al. Celiac disease in the developing countries : A new
proché (1,3, 12 mois). L’effet du RSG est spectaculaire chez challenging public health problem. Word J Gastroenterol. 2007Apr 21;
le nourrisson, l’amélioration des troubles du comportement, de 13 (15): 2153-2159.
l’appétit, des selles et du poids est notée en quelques jours. La 7. Boudraa G et al. Prevalence of coeliac disease in diabetic children
négativation des AC après RSG viendra confirmer le diagnos- and their first- degree relatives in west Algeria: screening with serolo-
tic de la MC [5]. Il est à noter qu’il n’y a pas de corrélation gical markers. Acta Paediat. Suppl. 1996; 412: 58–60.
entre l’évolution des titres des AC et les lésions histologiques 8. Bouguerra F et al. Synergistic effect of two HLA heterodimers in
même après un an. En général les AC sont indétectables entre 6 the susceptibility to celiac disease in Tunisia. Genet Epidemiol. 1997;
-12mois voire même jusqu’à 31 mois si les taux initiaux étaient 14 :413–422.
trop élevés. La persistance d’AC au delà d’un an sous RSG 9. Woodward J. Coeliac disease. Gastrolenterology. 2007; 35(4) : 22-
signifie une mauvaise observance du RSG [3]. 39.
Prévention 10. Núñez C et al. Recommendations to report and interpret HLA ge-
netic findings in coeliac disease. Rev Esp Enferm Dig. 2018; 110(7):
Une méta-analyse rapporte que l’allaitement maternel (AM) 458-461.
lors de l’introduction du gluten diminue le risque futur de la 11. Sehab H. Les maladies auto immunes associées au DT de type 1.
MC [15]. Alors que certaines études signalent que l’AM ne fait in INESSM de Annaba. 2023.
que masquer, mais pas empêcher la MC. Le rôle des probio- 12. Husby S et al. European society paediatric gastroenterology, hepa-
tiques est maintenant bien établi dans le développement de la tology and nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. J
tolérance aux protéines alimentaires avec l’entretien de la bar-
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