Demande de visa pour
RAISON MEDICAL
Le dossier doit comporter 2 jeux de documents : un jeu d’originaux et un jeu contenant
uniquement les photocopies au format A4.
Frais de VISA (se munir du montant exact) :
-Court séjour adulte: 80 euro (52.500 XOF)
-Mineurs entre 6 et 12 ans : 40 euro (26.300 XOF)
-Mineurs 6 ans : court séjour gratuit
-VISA national pour séjour de longue durée (visa type D) : 116 euro (76.100 XOF)
Plus les Frais de Service (info disponible sur le site web [Link]/senegal)
La présentation d’un dossier complet n’entraîne pas nécessairement la délivrance du visa. En outre,
des documents supplémentaires à la liste ci-dessous pourraient être demandés.
Chaque dossier doit comporter ces documents Plus CETTE LISTE et dans l’ordre ci-dessous :
1 Un formulaire de demande de visa de court ou long séjour dûment rempli et signé
2 1 photographie d’identité récente en couleurs sur fond blanc : 3,5*4,5 cm
3 Original + Photocopie : Passeport unipersonnel ayant encore au minimum 3 mois de validité
après la fin du séjour en Italie + photocopies des 2 premières pages et de celles où figurent, le cas
échéant, le dernier visa Schengen
4 Justificatifs du retour - Attestation de réservation du billet d’avion aller et retou
5 Documentation médico-sanitaire et ressources comprenant:
en cas de prise en charge de part du Système Sanitaire National Italienne:
documentation médicale relâchée dans le Pays de résidence attestant l’effective
infirmité et l’impossibilité d’effectuer le soin dans le Pays;
déclaration de la structure sanitaire italienne publique ou privée (cette dernière doit
être accréditée au Service Sanitaire National) indiquant type de soin, date de
commencement, durée et cout présumable et confirmant la disponibilité à recevoir le
patient;
arrêté de la Région compétente attestant la prise en charge des couts pour les soins
médicaux ou autorisation spécifique délivré par le Ministère de la Santé dans le
programmes humanitaires ;
en cas de couverture privée :
documentation médicale délivrée dans le Pays de résidence attestant l’infirmité
effective; -
déclaration de la structure sanitaire italienne publique ou privée (cette dernière doit être
accréditée par le Service Sanitaire National) indiquant le type de soin, date de
commencement, durée et cout présume et confirmant la disponibilité à recevoir le
patient ;
attestation de la structure sanitaire italienne confirmant le dépôts d’au moins le 30% du
cout de la prestation demandée
documentation prouvant la disponibilité en Italie de ressources suffisantes pour le
paiement du résidu des frais sanitaires, des pensions et logements en dehors de la
structure sanitaire, (déclaration spécifique de prise en charge de l’hôte) et pour le
rapatriement de l’assistée et de l’éventuel accompagnateur
6 Pour éventuels accompagnateurs du demandeur : -
assurance voyage, ayant une couverture minimale de €30.000, couvrant les frais
sanitaires nécessaires pour l’hospitalisation d’urgence et les frais de rapatriement
possession de moyens économiques suffisants
Réservation d’hôtel ou Lettre d’invitation selon le modèle de l'ambassade (LETT
INVITATION [Link]) par un résident en Italie avec une copie de sa pièce
d’identité. Si l’invitant est étranger, copie du permis de séjour en cours de validité. Le
format spécifique est disponible sur le site web [Link]/senegal/ ou
réservation d’hôtel;
7 Pour le cas des mineurs, certificat de naissance et autorisation parental légalisé pour voyager à
l’étranger (AUTORISATION PARENTALE DOC) + photocopies légalisées des pièces d’identités des
parents. Le format spécifique est disponible sur le site web [Link]/senegal/
La comparution personnelle est obligatoire lors du dépôt du dossier et du retrait du visa (sauf les
cas où est permis la Procuration).
J’ai été informé qu’une demande de visa, qui ne serait pas complète au regard de la fiche ci-dessus, peut entrainer un
rejet de la part du Consulat. Par ailleurs, le Consulat se réserve le droit de réclamer des documents supplémentaires
s’il le juge nécessaire. Je comprends que la délivrance d’un visa est laissée à l’entière appréciation du consulat.
Je reconnais que le consulat peut m’inviter à me présenter à un entretien.
Signature Date Agent BLS
