Fiche 11 : Rapport d’observation de l’exercice d’incendie
Nom de la résidence :
Adresse : Téléphone :
Date de l’exercice : Heure :
Délai d’évacuation maximal à respecter lors de l’exercice d’évacuation (en minutes) :
Temps mesuré lors de l’exercice d’évacuation (en minutes et en secondes) :
Nombre total de résidents dans la résidenceNombre de résidents présents lors de l’exercice
Nombre total de résidents dans la résidence Nombre de résidents présents lors de l’exercice
Nombre de personnes désignées qui participentNombre de personnes désignées qui observent
Nombre de personnes désignées qui participent Nombre de personnes désignées qui observent
Nombre de résidents qui n’ont pas évacué dans le délai (indiquer les numéros de chambres)
Nombre de résidents qui n’ont pas évacué dans
le délai (indiquer les numéros de chambres)
Les personnes désignées appliquent les consignes d’évacuation : Oui Non
CONSTATS ET COMMENTAIRES DU SERVICE DE SÉCURITÉ INCENDIE (SSI),
ou du gestionnaire de la résidence et/ou son consultant en l’absence du SSI
Le délai d’évacuation maximal, calculé à partir du « Guide pratique » et indiqué au plan de sécurité incendie élaboré par le gestionnaire, a-t-il été respecté
lors de l’exercice d’évacuation ?
Oui Non Si non, un rapport plus complet doit être transmis au gestionnaire ainsi qu’à l’établissement de santé responsable.
Commentaires et constats relatifs aux points forts, aux points à améliorer, à l’accomplissement des tâches des personnes désignées, etc.
(au besoin ajouter une feuille supplémentaire)
Rapport d’observation de l’exercice d’évacuation (suite)
Commentaires généraux sur le fonctionnement du matériel de protection incendie, l’état des sorties et des lieux sécuritaires
(sorties d’urgence, galeries avec escaliers, etc.)
Si les objectifs d’évacuation n’ont pas été atteints, les mesures de correction suivantes ont été choisies pour améliorer la situation
(au besoin ajouter une feuille supplémentaire)
Observé par le service de sécurité incendie deNom du représentant No de téléphone
Observé par le service de sécurité incendie de Nom du représentant No de téléphone
Signature du représentant : Date :
Présence de représentants de l’établissement de santé et de services sociaux de Nom du ou des représentants No de téléphoneo
Présence de représentants de l’établissement de santé Nom du ou des représentants N de téléphone
et de services sociaux de
J’ai pris connaissance des informations mentionnées ci-dessus et je m’engage à mettre en place les mesures de correction nécessaires pour améliorer la situation.
Signature du gestionnaire : Date :
