ASTHME BRONCHIQUE EN

SITUATION D’URGENCE

[Link]
Service De Pneumologie HCA ( Pr ZITOUNI.A )
Mise à jour 2016

Destiné aux étudiants de 4éme année de médecine

 OBJECTIFS

- Reconnaître les différentes présentations d’asthme bronchique

en urgence

- Evaluer la sévérité de l’exacerbation d’asthme bronchique

- Rechercher les facteurs de risque d’un asthme aigu grave

- Traiter et prévenir l’exacerbation d’asthme bronchique

 PLAN

1- Nosologie/ Définitions
2- Intérêt de la question
3- Diagnostic positif de l’exacerbation
4- Evaluation de la sévérité de l’exacerbation
5- Traitement
6- Prévention
7- Conclusion
8- Bibliographie
1- Nosologie/ Définitions

- Exacerbation d’asthme bronchique :

Augmentation progressive des symptômes de la maladie
asthmatique « crise » sans retour à la normale avec une
diminution progressive de la fonction respiratoire « obstruction
bronchique » .
Elle est de gravité variable : légère , modérée, sévère et très
sévère .

NB: la tendance actuelle est de parler d’exacerbation

quelque soit la durée de la « crise » et de préférer le terme
symptôme à celui de « crise »
- Le terme Asthme Aigu Grave « AAG » (life-threatening
asthma) a remplacé celui d’état de mal asthmatique
- L’AAG se définit comme «une exacerbation inhabituelle avec
obstruction bronchique particulièrement sévère( DEP inférieur à
30% de la théorique) pouvant mettre en jeu le pronostic vital à
court terme».

- Les Anglo-Saxons séparent deux niveaux de gravité (acute

severe asthma et near fatal asthma)
- Il a été donc proposé de distinguer les AAG et les asthmes
aigus très graves (AATG) avec signes de détresse vitale
imminente notamment celles qui nécessitent la Ventilation
Mécanique (VM).
 2- Intérêt de la question

- L’exacerbation d’asthme est un motif fréquent de recours aux

urgences; En France : 50 000 à 100 000 patients font un AAG
justifiant une hospitalisation en urgence, environ 10 000 sont
hospitalisés en réanimation et 1000 sont soumis à une VM
chaque année
- Diagnostic parfois difficile.
- Souvent bénigne mais pouvant cependant mettre en jeu le
pronostic vital.
- Intérêt de la prévention ++++++
3- Diagnostic positif de l’exacerbation

Signes cliniques:
Symptômes de courte durée de quelques minutes à quelques
heures, qui sont inhabituels :
¨ Dyspnée,

¨ Sibilants,

¨ Signes de détresse respiratoire.

Signes fonctionnels : effondrement du DEP

NB: Attention aux pathologies avec dyspnée sifflante « OAP,

exacerbation de BPCO……………. »
4- Evaluation de la sévérité de l’exacerbation

Liée à l’importance de l’obstruction des VA:

1) Clinique
2) Fonctionnel : DEP critère le plus objectif de la sévérité
3) Gazométrique +/-

Cette évaluation se fait dès l’arrivée du malade aux urgences

et surtout 10 – 15 mn après prise de bronchodilatateurs ( B2
mimétiques ++++ )

2 critères cliniques + 1 critère fonctionnel classe l’exacerbation

dans la catégorie la plus élevée de sévérité .
L’anamnèse recherchera un facteur de « haut risque d’asthme
aigue grave »:
La recherche d’un facteur déclenchant de l’exacerbation
d’asthme bronchique se fait parallèlement à son évaluation :

1) Une surinfection bronchique.

2) Un pneumothorax.
3) Une exposition massive à un allergène.
4) Un stress important ou une forte émotion.
5) Un changement climatique.
6) Une élévation du niveau de pollution.
5- Traitement

A. But :

1) Prévenir la mort.
2) Restaurer l’état clinique et fonctionnel à son meilleur
niveau.
3) Prévenir la rechute précoce en traitant l’inflammation.
B. Moyens et Indications :

1. Oxygène: d’une façon systématique avec un débit de

6 à 8 L/min au masque . L’oxygène doit être parfaitement
humidifié pour éviter de dessécher les sécrétions bronchiques
Objectif : SpO2 = 93-95% chez l’adulte, 94-98% chez l’enfant

2. Bronchodilatateur courte durée d’action « BDCA » :

2.1: Bêta-2-mimétique de courte durée d’action: ( salbutamol et
terbutaline) en première intension pour la puissance de leur effet,
leur rapidité d’action et leur large marge thérapeutique.
- La voie inhalée :+++++++:
- En extra hospitalier : 4 à 10 bouffées à renouveler toutes les
20 minutes jusqu’à amélioration clinique pendant une heure
- En milieu hospitalier :nébulisés au masque avec un débit
d’O2 de 6 à 8 L/min et une posologie de 2,5 à 7,5 mg de
salbutamol ou de 5 mg de terbutaline,

- La voie sous cutanée : peut être utile dans les formes

extrêmes , pendant la préparation des gestes de réanimation, ou
en médecine de ville dans l’attente des secours médicalisés
- La voie IV : La perfusion intraveineuse est effectuée à débit
continu pour les malades les plus graves .
2.2: Anticholinergique de courte durée d’action :
(IPRATROPIUM : Atrovent )Leur effet bronchodilatateur, moins
puissant et plus progressif, est maximal entre 30 et 90 minutes
et persiste huit à neuf heures. ils peuvent être proposés à la
phase initiale de l’AAG en adjonction aux bêta-2-mimétiques

2.3: Magnésium: pour les exacerbations sévères :Le magnésium

inhibe la contraction des muscles lisses, probablement en
bloquant les canaux calciques et potentialiserait l’action des
bêta-2-mimétiques. Ses effets sont modérés et de courte durée.
En nébulisation ou par voie IVL
2.4: Adrénaline: pour le choc anaphylactique (asthme dans un
contexte d’allergie alimentaire par exemple).

2.5: Théophylline: Abandonné actuellement pour ses effets

secondaires et de sa marge thérapeutique très faible, il ne
figure plus parmi les traitements de première intention
proposés par les différents guidelines notamment chez l’adulte
3. Corticoïdes:

- D’une façon précoce et systémique à partir de l’exacerbation

modérée . Ils ont pour buts de réduire la part inflammatoire et
de restaurer la sensibilité et/ou le nombre des récepteurs
bronchiques aux bêta-2-Mimétiques .
- Leur délai d’action est d’au moins six heures
- Les posologies : exacerbation modérée « voie orale » :
Prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/jour chez l’adulte sans
dépasser 50 mg/j et 2 mg/kg/jour chez l’enfant sans dépasser
40 mg/j
Exacerbation sévère et AAG: « voie IV » 800 à 900 mg
d’équivalent d’hémisuccinate d’hydrocortisone(HHC) ou 1 à 2
mg/kg par jour de méthyl prednisolone .
4. Traitements adjuvants:

- L’antibiothérapie ne doit pas être systématique.

- La prise en charge d’une éventuelle complication : drainage
d’un pneumothorax ; remplissage vasculaire en première
intention en cas de collapsus ;réhydratation…...
- Les sédatifs sont contre-indiqués.
- Les mucolytiques peuvent diminuer l’effort de toux et majorer le
bronchospasme .

[Link] ventilation mécanique :

Dans l’AATG; en cas de détresse respiratoire aiguë, d’épuisement
du patient et d’inefficacité du traitement
C. Surveillance et algorithme décisionnel :
NB: le niveau de sévérité d’une exacerbation = le niveau initial +1
en cas de non réponse au traitement initial bien conduit après 1H
6- Prévention

Au décours d’une exacerbation d’asthme bronchique, une

consultation doit être organisée à 1 mois afin de :

- évaluer le contrôle de l’asthme

- évaluer les facteurs de risque de nouvelle exacerbation
- identifier et traiter les facteurs ayant favorisé cette
exacerbation
- orienter le patient vers un programme d’éducation
thérapeutique
7- Conclusion

- L’exacerbation d’asthme bronchique constitue des accès

aigus de la maladie asthmatique
- Elle doit être considérée comme urgence quelque soit sa
sévérité
- Sa répétition témoigne d’une prise en charge incorrecte de
« l’asthme maladie »
- Son traitement est symptomatique + étiologique
- Elle doit constituer une occasion pour rappeler l’importance
du traitement de fond de « l’asthme maladie » d’une part et
de l’importance de l’éducation sanitaire de l’asthmatique
8. Bibliographie

¨ Asthme aigu : orientation et prise en charge; F. Saulniera et

col ; Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 612—625

¨ Asthme : traitement des exacerbations; M. Lubreta et col,

Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 245—253

¨ GUIDE PRATIQUE : La prise en charge de l’asthme ; SAPP

2013

¨ Asthme de l’adulte; Collège des Enseignants de

Pneumologie - 2015