« Dysnatrémie et Déshydratation »

« À l’intention des Résidents de 1 ère Année de Médecine Interne »

« DR HARZOUZ.S /MEDECINE INTERNE/HMRUO »
15/09/2021

« Objectifs Pédagogiques »

 Savoir diagnostiquer et traiter une Hyponatrémie.

 Savoir diagnostiquer et traiter une Hypernatrémie.
 Savoir reconnaître et traiter un trouble de l‘Hydratation extracellulaire.
 Savoir reconnaître et traiter un trouble de l‘Hydratation intracellulaire.

« Plan »
• Définition- Généralités.
• Rappels physiologiques.
• Physiopathologie.
« Hyponatrémie »
 Définition.
 CAT devant une Hyponatrémie,
Analyse de l’osmolarité plasmatique.
Évaluation du volume extracellulaire.
Les fausses hyponatrémies.
Principales causes d’hyponatrémies hypo-osmolaires.
« Hyponatrémie de déplétion ».
« Hyponatrémie par inflation ».
« Hyponatrémie de dilution ».
Traitement des hyponatrémies.
Conclusion.
« Hypernatrémie »
Définition.
Conduite à tenir.
Étiologies :
Hypernatrémie isovolémique.
Hypernatrémie hypovolémique.
Hypernatrémie hypervolémique.
Traitement.
Conclusion.

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 « Définition- Généralités »

 Les Dysnatrémie constituent le désordre électrolytique le plus fréquent.

 Une Dysnatrémie est par définition une modification de la concentration de sodium, quels que soient les
mécanismes de cette variation ou la quantité totale de sodium.
 La concentration de sodium reflète la tonicité du milieu intérieur,
 Une tonicité égale de part et d’autre de la cellule.
 En Hypernatrémie, il existe obligatoirement une Hypertonie et donc une Déshydratation de la cellule.
 En Hyponatrémie il existe le plus souvent une Hypotonie (sauf existence d’une hyperglycémie ou d’un trou
osmolaire).
« Rappels physiologiques »
 L’eau représente 60 % du poids du corps :
 40 % dans le compartiment intracellulaire (SIC)
 Et 20 % dans le compartiment extracellulaire (SEC)
 Qui comprend lui-même les secteurs :
 Interstitiel (15 %)
 Et vasculaire (5 %).
La teneur en eau est plus faible chez la femme et elle diminue avec l'âge.
 Les mouvements d'eau à travers les membranes cellulaires sont régis par des différences d'osmolalité,
 Osmolarité totale : nombre de particules par litre d’une solution,
 Tandis que les mouvements d'eau à travers la paroi des capillaires sont influencés par des différences de
pression hydrostatique et oncotique.
L’osmolalité est équivalente (environ 285 mosmol/kg d'eau).

 C’est le Na+ qui est quantitativement l’ion prédominant du plasma donc ses variations (hypo ou
Hypernatrémie) reflètent bien l’état d’hydratation des cellules,

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Hormone anti-diurétique, ADH

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 « Physiopathologie »
Les troubles de l'hydratation extra et/ou intracellulaire sont la conséquence d'un bilan sodée et/ou hydrique
déséquilibré.

« Hyponatrémie »
« Définition »
 L’Hyponatrémie est définie par une natrémie inférieure à135 mmol/L ;
 Elle est considérée comme modérée jusqu’à 130 mmol/L ;
 Et profonde au-dessous de 120 mmol/L.
« CAT devant une Hyponatrémie »
« 1 ère Etape »
« Rechercher les Signes de gravité immédiats »
 Dépend de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie.
 L’Hyponatrémie n’est pas symptomatique au-dessus de 125 mmol/L.
• Hypotension, tachycardie (signes d’hypovolémie et de déshydratation extracellulaire).
• Signes neurologiques :
Confusion ; coma ; convulsions.
« 2 ème Etape »
« Éléments cliniques et paracliniques utiles »
« Éléments Cliniques »
• Anorexie, nausées, vomissements.
• Céphalées, troubles de l’humeur et de la vigilance, agitation, confusion, obnubilation,
• Asthénie majeure, crampes, fasciculations musculaires.
• Coma ; un signe de Babinski peut être retrouvé uni- ou bilatéral, parfois, hypertonie extrapyramidale.
• Convulsions focalisées ou généralisées.
• Œdème papillaire (Hyponatrémie sévère).
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 « Éléments paracliniques »
• Ionogramme sanguin et urinaire.
• Urée, créatinine.
• Glycémie.
• Bilan lipidique : TG ; Albumine et Protides totaux.
• FNS : évaluation de l’hématocrite.
• ECG.
« 3 ème Etape »
« Mesure de l’osmolarité plasmatique et de la Natrémie Corrigée »

 Hyponatrémie avec hypo-osmolarité « Hyponatrémie vrai »,

 Hyponatrémie avec osmolarité Normale,
 Hyponatrémie avec hyper-osmolarité,

« 4 ème Etape »

 La mesure de l’osmolarité en (mosmol/l) ou en (mosmol/ Kg d’eau),

« 5 ème Etape »
« Éliminer Les Fausses Hyponatrémies »
« Diagnostics à ne pas manquer »
 Hyponatrémie isotonique « Normale » :
– Hyperprotidémies « Gammapathies ».
– Hypertriglycéridémie « Sérum lactescent ».
 Hyponatrémie Hyper-osmotique :
– Perfusion hyperosmolaire : « Mannitol, éthylène ».
– Intoxication.

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 « 6 ème Etape »
« Hyponatrémie Hypo-osmotique »
« Évaluation de secteur Extra- cellulaire »
« Évaluation De La Déshydratation Du Patient »
Déshydratation Extracellulaire.

« 7 ème Etape »
« Hyponatrémie Hypo-osmotique »
« Les trois mécanismes de hypo-Na vrai »
 Hyponatrémie de Déplétion (HIC – DEC).
 Hyponatrémie de Dilution (HIC pure – EC Normal).
 Hyponatrémie par inflation (HIC + DEC Hyperhydratation globale).

« Hyponatrémie de Déplétion »
• Natriurèse < 20 mmol/l « Extra-Rénales » :
 Diarrhées, vomissements, aspiration gastrique, fistules digestives.
 3éme secteur : occlusion intestinale, pancréatite.
Pertes cutanées :
- brûlures étendues.
- sueurs profuses.
• Natriurèse > 20 mmol/l « Pertes Rénales » :

« Hyponatrémie par inflation »

(Hyperhydratation Extracellulaire, Natriurèse > 20 mmol/l)
• Insuffisance Cardiaque Congestive.
• Insuffisance Hépatique Ascitique.
• Syndrome Néphrotique.

« Hyponatrémie par Dilution »

« Secteur Extracellulaire Normal »
• Sécrétion inappropriée ADH (SIADH) +++

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 • Causes de Sd Sécrétion inappropriée ADH (SIADH)

« Traitements des Hyponatrémie »

 Le traitement de l'hyponatrémie comprend le Traitement étiologique et le Traitement Symptomatique.
 Et selon le mécanisme de l’hyponatrémie.

 Traitement D’une Hyponatrémie De Déplétion

La quantité d'eau est estimée grâce à la formule suivante :
Déficit en Eau = 60 % x poids x ([Natrémie/140] -1)
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 • Per os ou IV.
• Perfusion de sérum physiologique.
• Équivalent en g de NaCl à compenser : 0,036 x poids (kg) x (140-Na).
• 1l de sérum physiologique = 153 mmol de NaCl.
• Déficit de Na (mmol/l) = 0,6 x poids (kg) x (140-Na).
• Perte évaluée en sérum physiologique à 0,9 % : 3,9 x poids (kg) x (140-Na).
• Correction de 1/3 à 1/2 les premières 24 h.

Traitement D’une Hyponatrémie De Dilution

• Restriction hydrique de 200 à 500 ml par 24 h avec apport sodé normal.
• Surveillance de la diurèse et poids.
• Natrémie tous les jours.
Traitement D’une Hyponatrémie par inflation
• Restriction hydrique : 300 ml par 24 h.
• Restriction sodée.
• Furosémide : 40 à 60 mg jour.

! En Cas De Suspicion D’insuffisance Surrénalienne

• Réhydratation avec sérum physiologique ou macromolécules si collapsus.
• Hemisuccinate d’hydrocortisone : 100 mg IVD toutes les 6 h.
• Prélever une cortisolémie si possible.
Le test au tétrocosactide sera fait ultérieurement.

« Traitements des Hyponatrémie »

Pour SIADH
1. Les antagonistes des récepteurs à la vasopressine
1.1. Récepteur à l’hormones antidiurétiques (HAD)
1.2. Antagonistes des récepteurs à l’hormones antidiurétiques (HAD),
NB : la correction de l’hyponatrémie doit être lente afin d’éviter la myélinolyse centropontine.

« Conclusion »
 L'hyponatrémie est fréquente, peu souvent symptomatique.
 L’identification de la cause de l’hyponatrémie est indispensable à une prise en charge adaptée reposant sur
une démarche physiopathologique systématique.

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 « Hypernatrémie »
« Définition »
Une Hypernatrémie est définie par un taux plasmatique de sodium supérieur à 145 mmol/l.

« CAT devant une Hypernatrémie »

« 1 ère Etape »
« Mesure de l’osmolarité plasmatique et de la Natrémie Corrigée »
« 2 ème Etape »
« Évaluation de secteur Extra- cellulaire »
« Évaluation De L’état D’hydratation Du Patient »

« Arbre décisionnel. Orientation diagnostique devant une Hypernatrémie »

« Principales causes des Hypernatrémies »

« Traitement »
 Deux principes guident le traitement :
 D’une part corriger progressivement le déficit du capital hydrique,
 D’autre part traiter la cause du mécanisme initiateur de la perte d'eau.
Une Hypernatrémie supérieure ou égale à 180 mmol/L est de mauvais pronostic.

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 « Conclusion »

 L‘Hypernatrémie est constatée chez environ 1 % des personnes âgées hospitalisées.

 Il s'agit d'une pathologie potentiellement grave dont la prise en charge doit être bien planifiée.
 En particulier, la correction du déficit hydrique doit être progressive pour prévenir la survenue de
complications iatrogènes neurologiques potentiellement graves.

« Bibliographie »

1) Dysnatrémie M. Andronikof EMC Médecine d’urgence © 2009 Elsevier Masson SAS.

2) Hyponatrémie A. Passeron EMC Traité de Médecine Akos © 2016 Elsevier Masson SAS.
3) Conduite à tenir devant une Hypernatrémie D. Lena, J.-C. Orban, J. Levraut EMC Anesthésie-Réanimation ©
2015 Elsevier Masson SAS.

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