Police N°: PGH953 N° ADHESION: 051540
ADHERENT :
Nom : TAOUCHE Nom de jeune fille : /
Prénom : FATEH Date de naissance : 05/10/1977 Sexe : Masculin
Adresse personnelle : Cite el Nasr D2/2 N°06 Saida
Situation de famille : Marié Nom & prénom du conjoint : FARTAS ZOHRA Date de Naissance: 02/08/1988
Date d’entrée en service : 05/04/2015
BÉNEFICIAIRE DE L'ADHÉRENT SELON LE CONTRAT :
Nom & Prénom Date de naissance Nom & Prénom Date naissance
FARTAS ZOHRA 02/08/1988 TAOUCHE MOHAMED LARBI 08/01/2017
TAOUCHE MOAAD SOHAIB 13/11/2018 TAOUCHE HICHAM OUSSAMA 14/01/2022
Je, soussigné, demande à être admis à l’assurance groupe contractée par TELEDIFFUSION D ALGERIE TDA. l’autorise à souscrire sur ma tête une assurance
en cas de décès, pour un capital ayant été défini par le contrat, et approuvé les conditions générales de la police.
BÉNÉFICE EN CAS DE DÉCÈS
Je désigne comme bénéficiaire du capital, en cas de décès :
Nom & Prénom Lien parenté Taux (%)
/ / /
1. Etes-vous actuellement et habituellement en bon état de santé ? 1. Non
2. Avez-vous dans le passé cessé votre travail par suite de maladie ou d’accident ? 2. Non
3. Avez-vous souffert ou souffrez actuellement d’une maladie aigue ou chronique ? Rectocolite hémorragique DATE: 3. Oui
01/03/2018 Tension artérielle DATE: 01/01/2023 4. Non
4. Avez-vous subis des interventions chirurgicales ? 5. Non
5. Etes-vous atteint d’infirmités congénitales ou accidentelles ?
J’autorise, en outre le médecin conseil d’AMANA à prendre connaissance de mon dossier médical, auprès de la caisse de Sécurité Sociale pour le sinistre que je
déclarerai au titre du présent contrat.
Les sanctions prévues par les articles 21, 75 et 88 de l’ordonnance N° 95-07 du 25.01.1995 modifiée et complétée (nullité de l’assurance – réduction de la somme assurée)
pourraient être appliquées en cas de sinistre s’il était prouvé que l’adhérent avait fait une fausse déclaration.
Fait à Alger Le 22/01/2024
Société d’Assurance de Prévoyance et de Santé SAPS Signature de l’adhérent
SPA au capital social de [Link] de dinars algériens Procédée des mentions « lu et approuvé »
40, Chemin El Mouiz Ibn Badis (Ex Poirson) El Biar, Alger 16606
RC : 11b 0987640-00/16
Tél : +213 (0) 21 790 884/885
Fax : +213 (0) 21 790 871/873
[Link]
