UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE MARRAKECH

Année 2015 Thèse N° 58

Morbi-mortalité des fractures cervicales

vraies de la hanche chez le sujet âgé

THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 21/05/2015

PAR
Mr. Redouane BELKHOUKH

Né Le 17 Septembre 1986 à Agadir

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES
Fracture cervicale vraie – Anesthésie - Mortalité

JURY
Mr.
P P T. FIKRY PRESIDENT
Professeur de Traumato-Orthopédie
Mr.
P P M. KHALLOUKI RAPPORTEUR
Professeur agrégé en Anesthésie Réanimation
Mr.
P A. R. EL ADIB
P

Professeur agrégé d’Anesthésie Réanimation

Mr.
P P T. ABOU EL HASSAN
Professeur agrégé d’Anesthésie Réanimation JUGES
Mr.
P P F. AIT ESSI
Professeur agrégé de Traumto-Orthopédie
‫ﻚ اﻟﱠﺘِﻲ‬ ‫ب أ َْوِز ْﻋﻨِﻲ أَ ْن أَ ْﺷ ُﻜ َﺮ ﻧِ ْﻌ َﻤﺘَ َ‬ ‫" َر ﱢ‬
‫ي َوأَ ْن أَ ْﻋ َﻤ َﻞ‬ ‫ﺖ َﻋﻠَ ﱠﻲ َو َﻋﻠَﻰ َواﻟِ َﺪ ﱠ‬ ‫أَﻧْـ َﻌ ْﻤ َ‬
‫ﻚ ﻓِﻲ‬ ‫ِ‬
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‫ََْ َ‬‫ﻤ‬ ‫ﺣ‬ ‫ﺮ‬ ‫ِ‬‫ﺑ‬ ‫ﻲ‬ ‫ِ‬
‫ْﻨ‬‫ﻠ‬ ‫ﺧ‬‫ِ‬ ‫د‬‫َ‬
‫ﺻﺎﻟ َ ْ َ ُ َ ْ‬
‫أ‬‫و‬ ‫ﺎﻩ‬ ‫ﺿ‬ ‫ﺮ‬ ‫ـ‬ ‫ﺗ‬ ‫ﺎ‬
‫ً‬ ‫ﺤ‬ ‫ِ‬
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‫ﻴﻦ‪".‬‬ ‫ﺤ‬‫ﺼﺎﻟِ ِ‬
‫ﱠ‬ ‫اﻟ‬ ‫ك‬‫َ‬ ‫ِﻋﺒ ِ‬
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‫َ‬ ‫َ‬

‫ﺻﺪق اﷲ اﻟﻌﻈﻴﻢ‬
‫ﺳﻮرة اﻟﻨﻤﻞ اﻵﻳﺔ ‪19‬‬
 Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon
contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
 LISTE
DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyen Honoraire: Pr Badie Azzaman MEHADJI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la recherche et la coopération : [Link]. Mohamed AMINE

Secretaire Générale : Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et
Nom et Prénom Spécialité Spécialité
Prénom
ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- FINECH Benasser Chirurgie – générale
obstétrique
AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

obstétrique B
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Chirurgie - générale MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru

Ridouan maxillo faciale
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio- MOUDOUNI Said Urologie
Vasculaire Mohammed
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Ophtalmologie
Abdeljalil
CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Chirurgie pédiatrique

(Militaire) Mohamed
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SAMKAOUI Anesthésie-

Mohamed Abdenasser réanimation
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

( Militaire )
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Gynécologie-
Abderraouf obstétrique A/B
ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et YOUNOUS Said Anesthésie-
plastique réanimation
FIKRY Tarik Traumato- orthopédie
A
 Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- EL OMRANI Radiothérapie
orthopédie B Abdelhamid
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- FADILI Wafaa Néphrologie
réanimation
ABOUCHADI Abdeljalil ( Stomatologie et chir FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
Militaire ) maxillo faciale A
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

laryngologie
ADMOU Brahim Immunologie HAOUACH Khalil Hématologie biologique

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie HAROU Karam Gynécologie- obstétrique

pédiatrique A B
AIT AMEUR Mustapha ( Hématologie HOCAR Ouafa Dermatologie
Militaire ) Biologique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie
obstétrique A
AIT ESSI Fouad Traumato- KAMILI El Ouafi El Chirurgie pédiatrique B
orthopédie B Aouni
ALAOUI Mustapha ( Militaire Chirurgie- vasculaire KHALLOUKI Anesthésie- réanimation
) péripherique Mohammed
AMINE Mohamed Epidémiologie- KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
clinique
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KOULALI IDRISSI Traumato- orthopédie
Khalid ( Militaire )
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed ( Ophtalmologie
Militaire )
ARSALANE Lamiae (Militaire Microbiologie - LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
) Virologie
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed Urologie
Amine
BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- LOUHAB Nisrine Neurologie

obstétrique A
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

BEN DRISS Laila ( Militaire ) Cardiologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice MAOULAININE Fadl Pédiatrie

et plastique mrabih rabou
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
orthopédie B
BENJILALI Laila Médecine interne MEJDANE Abdelhadi ( Chirurgie Générale
Militaire )
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BOUCHENTOUF Rachid ( Pneumo- phtisiologie MOUFID Kamal( Urologie

Militaire ) Militaire )
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
obstétrique B
BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie NARJISS Youssef Chirurgie générale

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique OUALI IDRISSI Radiologie

Mariem
CHAFIK Rachid Traumato- QACIF Hassan ( Médecine interne
orthopédie A Militaire )
CHAFIK Aziz ( Militaire ) Chirurgie QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
thoracique ( Militaire )
CHERIF IDRISSI EL Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie générale
GANOUNI Najat
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato- ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

orthopédie A
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
maladies
métaboliques
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- SORAA Nabila Microbiologie - virologie
réanimation
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et TASSI Noura Maladies infectieuses
maladies
métaboliques
EL BARNI Rachid ( Chirurgie- générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
Militaire )
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
maxillo faciale
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie -

réanimation
EL KHAYARI Mina Réanimation
médicale

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABIR Badreddine (Militaire) Stomatologie et FAKHRI Anass Histologie- embyologie
Chirurgie maxillo cytogénétique
faciale
ADALI Nawal Neurologie FADIL Naima Chimie de Coordination
Bioorganique
ADARMOUCH Latifa Médecine GHAZI Mirieme Rhumatologie
Communautaire (Militaire)
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
AISSAOUI Younes ( Anesthésie - HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie –
Militaire ) réanimation Embryologie -
Cytogénéque
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

(Militaire )
ARABI Hafid (Militaire) Médecine physique LAFFINTI Mahmoud Psychiatrie
et réadaptation Amine (Militaire)
fonctionnelle
ATMANE El Mehdi ( Militaire) Radiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale
(Militaire)
BAIZRI Hicham Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et
(Militaire) maladies Mohammed Chirurgie maxillo
métaboliques (Militaire ) faciale
BELBACHIR Anass Anatomie- LOQMAN Souad Microbiologie et
pathologique toxicologie
environnementale
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MARGAD Omar Traumatologie -

(Militaire ) orthopédie
BELHADJ Ayoub (Militaire) Anesthésie - MLIHA TOUATI Oto-Rhino -

Réanimation Mohammed (Militaire) Laryngologie

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
(Militaire)
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NADOUR Oto-Rhino -

(Militaire ) Karim(Militaire) Laryngologie

CHRAA Mohamed Physiologie OUBAHA Sofia Physiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - OUERIAGLI NABIH Psychiatrie

( Militaire ) Laryngologie Fadoua (Militaire )
DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio SERGHINI Issam Anesthésie -

vasculaire (Militaire) Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie
(Militaire)
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et
(Militaire) Virologie (Militaire) plastique
EL KHADER Ahmed (Militaire) Chirurgie générale ZARROUKI Youssef Anesthésie -
Réanimation
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie ZIDANE Moulay Chirurgie Thoracique
(Militaire) Mycologie Abdelfettah (Militaire)
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, Le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que

Je dédie cette thèse …

 NOM DU BON ‫ ﷲ‬, LE CLEMENT PAR ESSENCE ET PAR
EXCELLENCE.
Bénédiction et salut sur le prophète MOHAMMED
(saw), à toute sa famille, à tous ses compagnons, à tous
ceux qui l’ont suivi et à tous ceux qui le suivront
jusqu’au jour des comptes.

Louange à ‫ﷲ‬, seigneur de l’univers qui m’a inspiré,

qui m’a aidé et m’a donné la force et la patience
d’accomplir ce travail.
Toutes les lettres ne seraient trouver les mots qu’il faut
Louange et remerciements pour votre clémence et miséricorde.

MON TRES CHER PERE

A MA TRES CHERE MERE
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, ma
considération, ma reconnaissance et l’amour éternel pour les sacrifices que vous
avez consentis pour mon instruction et mon bien être.
Je ne pourrais jamais exprimer l’amour que j’ai pour vous, ni la gratitude et la
reconnaissance envers les innombrables et immenses sacrifices que vous avez
déployés pour mon éducation.
Vous m’avez toujours guidé pour atteindre mes objectifs. Votre soutien, votre
amour, votre générosité exemplaire et votre présence constante ont fait de moi ce
que je suis aujourd’hui.
Vous n’avez cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes les années
de mes études, vous avez toujours été présents à mes côtés pour me consoler
quand il fallait, jamais je ne l’oublierais.
Puisse Dieu, le tout puissant vous préserve du mal, vous comble de santé, de
bonheur et vous procure une longue vie afin que je vous comble à mon tour.
Je vous rends hommage par ce modeste travail en guise de ma reconnaissance
éternelle et de mon amour infini.
A mes chers parents qui m'ont toujours soutenu, qui n'épargnent aucun effort pour
leurs enfants. Ce travail ne vous est pas dédié, c'est le vôtre
Que Dieu vous protège
 A MA SOEUR BADIA
En reconnaissance pour l’amour sincère que je te porte.
Que Dieu t’accorde santé et bonheur.
Ta personnalité et ton encourage sérieux m’ont été un grand soutien au
cours de ce long parcours.
Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour,
mon respect et mon attachement

A MON FRERE JAWAD

Pour ton aide et ton soutien moral durant toutes les années de mes études.
Avec tout le respect et l’amour que je prouve en ta personne.
J’implore Dieu qu’il t’apporte santé et bonheur et t’aide à réaliser tous
tes souhaits.

A MA SOEUR SANAE
En reconnaissance pour l’amour sincère que je te porte.
Que Dieu t’accorde santé et bonheur.
A MA SOEUR OUMAIMA
En reconnaissance pour l’amour sincère que je te porte.
Que Dieu t’accorde santé, bonheur et réussite.
A CHAIMAE
A KHAOULA
A MES BELLES filles SALMA ET IMANE
A KENZA ET ABDELKARIM
Que dieux vous protège.

A Monsieur le Docteur Khaled Messoudie

Vous avez toujours été notre exemple à suivre grâce à votre
Savoir et votre expérience, votre humilité et toutes vos qualités humaines.
Je remercie le bon Dieu de vous avoir eu comme père de mes chères. Vous
êtes une fierté pour notre famille.
 Les mots ne suffiront jamais pour vous exprimer mon hommage, ma
gratitude et
Mon admiration pour la personne que vous êtes.
Vous étiez toujours le deuxième père de la famille.
Avec tous mon affection que Dieu vous protège toi et ta famille
Veuillez trouver ici, cher khaled le témoignage de ma reconnaissance et de
mon profond respect.

A TOUTE MA FAMILLE
A TOUS MES COMPAGNONS ET AMIS
D'ENFANCE:
Brahim; Fatima; Hasna; Hanane; Abdellah
Charifa

A TOUS LES ETUDIANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE ET DE PHARMACIE DE
MARRAKECH ET SPECIALEMENT:
Youness; Nisrine; Youssef; Rachid; Hayat. Youssefi

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A

L’ELABORATION DE CE TRAVAIL.

A TOUT CEUX QUE J'AI OMIS DE CITER,

J'ESPERE QUE VOUS ME PARDONNEREZ.
REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR
Tarik FIKRY

Professeur de TRAUMATO-ORTHOPEDIE AU CHU

MOHAMED IV DE MARRAKECH

En acceptant de présider notre jury, vous nous faites un grand

honneur et un immense privilège.
Vous serez pour nous l’exemple de rigueur et de droiture dans
l’exercice de la profession.
Nous vous prions, cher maitre, d’accepter dans ce travail le
témoignage de notre haute considération, de notre profonde
reconnaissance et de notre sincère respect.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR
MOHAMMED KHALLOUKI

Professeur d’anesthésie réanimation

Au CHU MOHAMED IV de MARRAKECH

Nous tenons à vous exprimer toute notre reconnaissance pour

l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger notre travail.
Vous nous avez consacré votre temps précieux.
Vos conseils et vos orientations nous ont été très précieux, nous
espérons être dignes de votre confiance.
Que votre compétence, votre sérieux, votre rigueur au travail, votre
sens critique et vos nobles qualités humaines soient pour nous le
meilleur exemple à suivre.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de nos vifs
remerciements et de notre estime.
 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR
TAOUFIK ABOU ELHASSAN

Professeur de d’Anesthésie réanimation au CHU MOHAMMED

IV de MARRAKECH

Vous nous avez accordé un immense honneur et un grand privilège en

acceptant de siéger dans notre jury de thèse.
Votre culture, votre compétence professionnelle incontestable ainsi
que vos qualités humaines vous valent l’admiration et le respect de
tous.
Nous vous prions, cher maître, d’accepter dans ce travail
le témoignage de notre haute considération, de notre profonde
reconnaissance et de notre sincère respect.

A NOTREMAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR
Ahmed RHASSANE EL ADIB

Professeur d’Anesthésie réanimation au CHU MOHAMMED IV

DE MARRAKECH

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous

faites en acceptant de juger ce travail.
Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre compétence
seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de notre
profession.
Veuillez accepter, chère Maître, l’assurance de notre estime et notre
profond respect.
 A NOTREMAITRE ET JUGE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR

Fouad AIT ESSI

Professeur de Traumato-orthopédie
AU CHU MOHAMMED IV DE MARRAKECH
Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en
siégeant dans ce jury.
Nous vous sommes très reconnaissants de la spontanéité et de
l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, cher maître, à l’assurance de notre respect et notre
grande reconnaissance.
ABREVIATIONS
 LISTE DES ABREVIATIONS

FCV : Fracture cervicale vraie.

ASA : Physical Status Classification System

ATCDS : Les antécédents

CPA : Consultation pré anesthésique

AVC : Accident vasculaire cérébrale

ECG : Electrocardiogramme

NYHA : L'échelle de la New York Heart Association

PTH : Prothèse totale de la hanche

FC : Fréquence cardiaque

PAS : Pression artérielle systolique

PAD : Pression artérielle diastolique

Hb : L’hémoglobine

PQ : Les plaquettes

TP : Le taux de prothrombine

TCK : Temps céphaline kaoline

FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur

AG : Anesthésie générale

ALR : Anesthésie locorégionale

SSPI : Salle de soins post interventionnelle

Rao : Rétrécissement aortique

BPCO : Bronchopneumopathies obstructives

FP : Facteurs pronostiques

DCPO : Dysfonctions cognitives postopératoires ()

 LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition des patients en fonction de l’âge

Figure 2 : Répartition des patients en fonction du sexe

Figure 3 : Les antécédents médicaux du sujet âgé

Figure 4 : Pathologies cardiovasculaires du sujet âgé

Figure 5 : Les antécédents chirurgicaux du sujet âgé

Figure 6 : Les autres antécédents du sujet âgé

Figure 7 : Répartition des patients selon le degré de l’autonomie

Figure 8 : Répartition des patients selon la classification ASA

Figure 9 : Résultats du Radio thorax des patients

Figure 10 : Résultats de L’ECG des patients

Figure 11 : Répartition des patients selon le type de fracture

Figure 12 : Répartition des patients selon le côté atteint

Figure 13 : Répartition des patients en fonction du délai d’intervention

Figure 14 : Répartition des patients en fonction de type d’anesthésie

Figure 15 : Répartition des patients selon le type d’implants

Figure 16 : Répartition des patients en fonction de la durée de l’intervention

Figure 17 : Répartition des complications per opératoires chez les patients

Figure 18 : Le taux de transfusion per opératoire

Figure 19 : Répartition des patients en fonction des données de l’évolution post opératoire

Figure 20 : Répartition des patients décédés par tranche d’âge

Figure 21 : Répartition des patients décédés en fonction du sexe

Figure 22 : Répartition des patients décédés en fonction des antécédents

Figure 23 : Répartition des patients décédés en fonction de la classification ASA

Figure 24 : Répartition des patients décédés en fonction du type d’implant

Figure 25 : Répartition des patients décédés en fonction de la technique anesthésique

Figure 26 : La classification Pawels des fractures cervicales vraies

Figure 27 : La classification Garden des fractures cervicales vraies.

Figure 28 : Pourcentage de morbidité et de mortalité par classe d’âge d’après Turrentine et al.
 LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition des patients selon l’âge

Tableau 2 : Répartition des patients selon le sexe

Tableau 3 : Tableau récapitulatif des antécédents les plus fréquentes dans notre série

Tableau 4 : Répartition des patients selon les circonstances du traumatisme

Tableau 5 : La moyenne des paramètres biologique réalisé chez nos patients

Tableau 6 : Les moyens de correction de l’hypotension artérielle

Tableau 7 : Tableau récapitulatif des complications postopératoires

Tableau 8 : Analyse unie variée des facteurs pronostiques de morbidité des FCV:

Tableau 9 : Résultats de l’analyse unie variée des FP liée à la morbidité cardiaque des FCV :

Tableau10: Résultats de l’analyse multivariée des FP liée à la morbidité cardiaque des FCV :

Tableau11: Résultats de l’analyse unie variée des FP liée à la morbidité pulmonaire des FCV :

Tableau12: Résultats de l’analyse multivariée des FP liée à la morbidité respiratoire des FCV :

Tableau13: Résultats de l’analyse unie variée des FP liée à la morbidité neurologique des FCV :

Tableau14: Résultats de l’analyse multivariée des FP liée à la morbidité neurologique des FCV :

Tableau15: Analyse unie variée des facteurs pronostiques de mortalité des FCV:

Tableau16: Résultats de l’analyse unie variée des FP liée à la mortalité des FCV :

Tableau17: Résultats de l’analyse multivariée des FP liée à la mortalité des FCV

Tableau18: Comparaison de la moyenne d'âge avec les données de la Littérature

Tableau19: Comparaison de la répartition selon le sexe avec les données de la Littérature

Tableau20: Pourcentage des tares associées selon la littérature

Tableau21: Comparaison des circonstances du traumatisme avec les données de laLittérature

Tableau22: La classification Garden selon la littérature

Tableau23: Le coté atteint selon la littérature

Tableau24: Le délai d’intervention selon la littérature

Tableau25: La technique d’anesthésie la plus utilisée selon la littérature

Tableau26: Comparaison de la durée d’hospitalisation avec les données de la littérature

Tableau27: Tableau récapitulatif de revue à la littérature :

Tableau28: Facteurs d’amélioration de la prise en charge

TABLE DES MATIERES
Introduction 01

Matériel et méthodes: 04

I. Cadre et type d’étude: 05

II. Période d’étude: 05
III. Patients: 05
1. Les critères d'inclusion: 05
2. Les critères d'exclusion : 05
IV. Les paramètres étudiés : 05
V. Fiche d’exploitation: 06
VI. Méthodes statistiques 06

Résultats 07

I- Données préopératoires: 08
1. L’âge: 08
2. Le sexe : 09
3. Antécédents pathologiques : 10
3.1. Antécédents médicaux: 10
3.2. Antécédents chirurgicaux: 12
3.3. Autres antécédents 13
4. Etude du degré de l’autonomie et le mode de vie : 14
5. Répartition des patients selon la classification ASA : 14
6. Répartition des patients selon les circonstances du traumatisme: 15
7. Bilan pré opératoire et consultations spécialisés : 15
7.1 Radiologique : 15
7.2 Biologique : 16
8. Répartition des patients selon le type de fracture: 17
9. Répartition des patients selon le côté atteint 18
II- Données peropératoires : 19
1. Répartition des patients selon le délai d’intervention: 19
2. Répartition des patients selon la technique anesthésique: 19
3. Antibioprophylaxie et prévention de la maladie thromboembolique: 20
4. Répartition des patients selon le matériel utilisé: 20
 5. Répartition des patients selon la durée d ‘intervention chirurgicale 20
:
6. Les incidents per opératoire: 21
III- Données postopératoire : 23
1. Le post opératoire immédiat : 23
2. L’évolution post opératoire: 23
3. La durée moyenne de séjour hospitalier : 25
4. La mortalité à 1 mois : 25
4.1 La mortalité globale 25
4.2 La mortalité en fonction de l’âge : 25
4.3 La mortalité en fonction du sexe : 26
4.4 La mortalité en fonction des antécédents : 26
4.5 La mortalité en fonction de la classification ASA : 27
4.6 La mortalité en fonction du type d’implant : 27
4.7 La mortalité en fonction de la technique anesthésique : 28
4.8 Les causes de mortalité 28
IV-ANALYSE STATISTIQUE : 29
1. Facteurs pronostiques liée à la morbidité des FCV ; 29
1.1 Facteurs pronostiques de morbidité cardiaque : 31
a. Résultats de l’analyse unie variée : 31

b. Résultats de l’analyse multivariée 31

1.2 Facteurs pronostiques de morbidité respiratoire: 32

a. Résultats de l’analyse unie variée : 32

b. Résultats de l’analyse multivariée 33

1.3 Facteurs pronostiques de morbidité neurologique: 34

a. Résultats de l’analyse unie variée : 34

b. Résultats de l’analyse multivariée 34

2. Facteurs pronostiques liée à la mortalité des FCV ; 35

2.1 Résultats de l’analyse unie variée : 35

2.2 Résultats de l’analyse multivariée : 38

Discussion : 39

I. Rappel : 40

1. Spécificité chirurgicale: 40

1.1. Les fractures cervicales vraies de la hanche 40

1.2. Le traitement des fractures du col du fémur 44

2. Spécificité anesthésique 45

1. La classification ASA 45

2. Spécificités liées au vieillissement 46

3. Choix de la technique d’anesthésie 47

4. Particularités chirurgicales du sujet âgé: 49

II. Analyse des résultats : 50

1. Données épidémiologiques : 50
1.1. L’âge : 50
1.2. Le sexe : 51
1.3. La comorbidité : 51
1.4. Les circonstances de traumatisme : 54
1.5. Le type de fracture : 55
1.6. Le coté atteint : 56
2. Données opératoires : 56
2.1. Délai d’intervention : 57
2.2. Technique anesthésique : 58
2.3. Les complications per opératoires : 59
2.4. La durée d‘hospitalisation : 60
3. Données évolutives : 60
3.1. La Morbidité des fractures cervicales vraies : 60
3.2 La mortalité des fractures cervicales vraies : 66
4. Facteurs d’amélioration du pronostic : 69
5. Suggestion pour optimiser la prise en charge des fractures cervicales 70
vraies chez le sujet âgé

Conclusion 73

Résume 75

Annexes 79

Bibliographie 90
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

INTRODUCTION

-1-
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Une des pathologies les plus fréquentes chez le sujet âgé, la fracture du col fémoral

représente un véritable problème de santé publique. En effet, il ne s’agit pas simplement de la

conséquence d’une chute, mais d’une véritable « maladie de système » témoignant le plus

souvent d’une maladie générale du sujet âgé. Elle représente un véritable tournant évolutif pour

le patient et sa famille, d’où l’importance de l’appréciation du pronostic de la réinsertion, dont la

famille sera informée.

Les fractures cervicales vraies ou fractures intra articulaires sont des fractures dont le

trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien. Ces fractures sont

généralement l’apanage du sujet âgé avec de multiples comorbidités et mettent ainsi en jeu le

pronostic vital et fonctionnel. Rarement ces fractures peuvent survenir chez le sujet jeune suite à

des traumatismes violents.

La chirurgie pour fracture du col du fémur représente la 2ème cause d’hospitalisation du

sujet âgé, avec une incidence annuelle respective de 6,3‰ et 1,3 ‰ chez la femme et l’homme

de plus de 80 ans [1].

L'âge à partir duquel on devient un « sujet âgé » avait été fixé par Medicare aux USA à 65

ans, mais il apparaît de plus en plus que les vraies différences dans le pronostic péri opératoire

apparaissent à un âge plus élevé, de 75 ans environ. On distingue actuellement les « gérontins »,

dont l’âge est compris entre 65 et 74 ans, les« vieillards », entre 75 et 84 ans et les « grands

vieillards », âgés de 85 ans et plus.

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

L’objectif de notre travail était donc de étudier :

 Le profil épidémiologique des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé.

 Les particularités de prise en charge peropératoire.

 Les facteurs de morbidité liée à l’anesthésie

 La mortalité péri opératoire et à un mois de recul avec ses facteurs pronostiques.

Pour tous les sujets âgés supérieurs ou égale à 65 ans, et candidats pour chirurgie du

fracture cervicale vraie da la hanche au CHU Mohammed VI de Marrakech.

-3-
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

MATERIEL
ET METHODES

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

I. Cadre et type d’étude :

Le présent travail est une étude observationnelle prospective ouverte et non randomisée,

concernant des patients de plus de 65 ans admis pour une fracture cervicale vraie da la hanche

dans l’hôpital IBN TOFAIL au CHU Mohammed IV de Marrakech.

II. Période d’étude:

Cette étude est réalisée sur une période d’une année du 1er octobre 2013 au

1ernovembre 2014 au sein du CHU Mohammed VI de Marrakech. Le suivi de nos patients à était

assurée pendant un mois du post opératoire.

III. Patients:
Tous les patients âgés de plus ou égaux à 65 ans, admis à l’urgence du CHU Mohammed

VI de Marrakech pour une fracture cervicale vraie de la hanche. Le nombre total des patients

colligés durant cette période est de 42 cas.

1. Les critères d'inclusion:

• Patient âgé de 65 ans et plus.

• Présente une FCV de la hanche.

2. Les critères d'exclusion:

• Malade subit un traitement orthopédique.

• Poly traumatisme.

IV. Les paramètres étudiés :

En préopératoire on a déterminé le profil épidémiologique de nos patients (âge, sexe,

ATCDS, score ASA, type de fracture, coté atteint….),

En per-opératoire on a détaillé leurs prise en charge (le délai d’intervention, le mode

d’anesthésie, le matériel utilisée, les incidents per opératoires………)

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

En post-opératoire on a décrivez l’évolution (les complications post opératoires, le taux

de mortalité….). Ainsi que de précisé les facteurs de morbidité et les facteurs pronostiques liée à

la mortalité chez eux.

V. La fiche d’exploitation: (voir annexe 1)

VI. Méthodes statistiques :

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS complété. Les malades sont

répartis en deux groupes : compliqués et non compliqués pour la morbidité, et pour la

mortalité il y a les survivants et les décédés.

Les différents paramètres ont été calculés et ont fait l’objet d’une analyse uni variée et

multivariée, avec une comparaison entre les deux groupes. Nous avons utilisé le test « t » de

student pour l’étude des variables quantitatives, et un test de Khi-deux pour celle des variables

qualitatives. Une différence est considérée significative lorsque p< 0,05.

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

RESULTATS

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

I. Données préopératoires:

1. L’âge:

Durant la période d’étude, quarante-deux cas ont été colligés avec un âge moyen des

patients de 77,45 ans et des extrêmes allant de 66 à 92 ans, et avec un écart-type de 6,66.

Leurs répartition en tranche d’âge est comme suite :

Tableau I : Répartition des patients selon l’âge :

Tranches d'âge Nombre de cas Pourcentage

Entre 65 et 74 ans 13 30,95 %

Entre 75 et 84 ans 21 50%

≥85 ans 08 19,05 %

25 50%

20
30,95%
Nmbre des cas

15
19,05%

10

0
Entre 65 et 74 ans Entre 75 et 85 ans ≥ 85 ans
Tranche d'age

Figure 1 : Répartition des patients en fonction de l’âge

-8-
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

2. Le sexe :

Dans notre série on note une légère prédominance masculine, avec 22 sujets de sexe

masculin (soit 52,4%) et 20 sujets de sexe féminin (soit 47,6 %). Ainsi le Sexe ratio : 1,1.

Tableau II :Répartition des patients selon le sexe

Sexe Nombre des patients Pourcentage

Masculin 22 52,4%

Féminin 20 47,6%

SEXE FEMININ
47,6% SEXE MASCULIN
52,4%

Figure 2 : Répartition des patients en fonction du sexe :

-9-
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

3. Antécédents pathologiques :

3.1. Antécédents médicaux:

Autres 6

Insuffisance rénale 6

6
Les antécédents

BPCO

Cardiopathie non hypertensive 14

HTA 16

Diabéte 12

AVC ou AIT 3

0 5 10 15 20
Nombre des patients

Figure 3: Les antécédents médicaux du sujet âgé

a. Le Diabète :

Durant notre étude on a noté que parmi les 42 patients, 12 étaient déjà connus

diabétiques, soit un pourcentage de 28,57%.

b. L’hypertension artérielle :

D’après notre étude, sur les 42 patients, 16 étaient suivis pour une hypertension

artérielle soit 38,09%.

L’association HTA + Diabète est retrouver chez 8 malades soit 19,1%.

c. Autres Pathologies cardio-vasculaires :

Quatorze patients de plus de 65 ans avaient une pathologie cardiovasculaire hors de

l’HTA, sur 42 sujets, soit 33,33%.

- 10 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Les différents types des pathologies cardiovasculaires rencontrées dans notre série

d’étude sont répartis comme le décrit la figure suivante :

16

4 4 4
2

Figure 4 : Pathologies cardiovasculaires du sujet âgé

Les pathologies cardiovasculaires du sujet âgé après l’HTA sont dominées par

l’insuffisance coronaire, les valvuloplasties à type de rétrécissement aortique et l’ACFA (13 %),

suivi par l’insuffisance cardiaque (6.66 %).

d. Pathologies respiratoires

Sur les 42 cas étudiés, 6 sujets âgés avaient une broncho-pneumopathie chronique

obstructive (BPCO) soit 14,28%,

e. L’insuffisance rénale :

Notre étude a montré que sur nos 42 malades, 6 présentaient une insuffisance rénale à

diurèse conservée, soit un taux de 14,28%.

f. Les antécédents d’AVC ou d’AIT :

Les antécédents d’accident ischémique transitoire (AIT) ou Accidents Vasculaires

Cérébrales (AVC) ont été retrouvés chez 3 patients, soit 7,14%. Un patient avait un antécédent

d’AVC hémorragique et 2 patients un épisode d’AIT.

- 11 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

3.2. Antécédents chirurgicaux :

Sur nos 42 patients âgés de plus de 65 ans admis pour fracture du col fémoral, 12

malades avaient des antécédents chirurgicaux, soit 28,57% ; dont deux patients avaient été déjà

opérés pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, et deux autres patients pour des

fractures du membre supérieur et un patient avait une fracture tibiale, et un autre avait

bénéficié d’une amputation du pied gauche.

Par ailleurs 3 patients avaient eu une chirurgie digestive :

 Chirurgie gastrique : 2 patients

 Chirurgie du colon chez un patient.

Et 3 autres avaient bénéficié d’une chirurgie gynécologique :

 Une était opérée pour nodule du sein

 Une autre pour kyste de l’ovaire

 Et un dernier pour tumeur de la prostate

6
Nombre des patients

5
4
3
2
1
0

[Link]
[Link]
[Link]éco
Type de chirurgie

Figure 5 : Les antécédents chirurgicaux du sujet âgé

- 12 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

3.3. Autres antécédents du sujet âgé :

Hpothyroidie 1
Hyperthyroidie 1
Hépatopathies 2
Parkinson 1
HTP 1

Nombre des malades

Figure 6 : Les autres antécédents du sujet âgé

Tableau III: Tableau récapitulatif des antécédents les plus fréquentes dans notre série

Facteurs de Morbidité Nombre Le pourcentage (%)

HTA 16 38,09

Cardiopathies 14 33,33

Diabète 12 28,57

HTA+ Diabète 8 19,1

Insuffisance Rénale 6 14,28

AVC ou AIT 3 7,14

BPCO 6 14,28

Antécédents Chirurgicaux 12 28,57

Autres antécédents 6 14,28

A partir de ce tableau, on note la fréquence élevée des comorbidités cardio-vasculaires et

du diabète dans notre série, Ce qui augmente le risque de morbi-mortalité péri opératoire.

- 13 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4. Etude du degré d’autonomie et le mode de vie :

Parmi les 42 patients, 30 soit 71,42% étaient parfaitement autonomes avant le

traumatisme, 09 patients étaient autonomes avec aide, 03 patients étaient dépendants d’une

tiers personne, dont deux sont porteurs d’un syndrome démentiel et de troubles cognitifs.

7,14%

21,44%
Autonome

71,42% Autonome avec aide

Dépendant Totalement

Figure 7 : Répartition des patients selon le degré de l’autonomie

5. Répartition des patients selon la classification ASA :

Notre étude à montrer que 24 patients, soit 57,14% de la population âgée de plus de 65

ans appartiennent à la classe II de l’ASA alors que six patients sont classés dans la classe III.

57,13%
25

20
28,58%
15

10 14,29%

0%
5

0
ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

Figure 8 : Répartition des patients selon la classification ASA

- 14 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

6. Répartition des patients selon les circonstances du traumatisme:

Toutes les fractures étaient d’origine traumatique. La chute simple (ou chute de sa

hauteur) est la plus rencontrée chez 29 patients, représentant ainsi (60,04 %) des cas, le reste

soit 13 patients (30,96 %) était due à des accidents de la voie publique.

Tableau IV : Répartition des patients selon les circonstances du traumatisme:

Traumatisme Circonstances Nombre de cas Pourcentage

Minime Chute simple 29 69,04%

violent AVP 13 30,96%

7. Bilan pré opératoire et consultations spécialisés:

Tous les patients ont bénéficié d’un bilan préopératoire radiologique, biologique et d’une

évaluation par le médecin anesthésiste. Un avis spécialisé cardiologique a été demandé chez 12

patients soit 28,57%.

7.1 Radiologique :

a. La Radiographie thoracique :

Sur 42 radiographies du thorax 16 sont anormales; Une cardiomégalie était notée sur

19% des radiographies, et un syndrome alvéolo-interstitiel sur 24%.

57%
Pourcentage des patients

60%
40%
19% 24%
20%
0%
Rx normale Cardiomégalie Sd alvéolo-
interstitiel
Anomalies du RX thorax

Figure 9 : Résultats du Radio thorax des patients

- 15 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

b. Electrocardiogramme et avis Cardiologique :

Parmi les 42 cas étudiés, 12 sujets âgés présentent des troubles à l’électrocardiogramme,

soit un pourcentage de 28,57%.

Une Echocardiographie réalisé chez 10 patients a montré une dysfonction systolique chez

4 patients et une hypertrophie ventriculaire chez 6 patients.

69%
80%
60%
20%
40% 11%

20%
0%
ECG normale Trouble de la Trouble de
repolarisation rythme

Figure 10 : Résultats de L’ECG des patients

7.2 Biologique :

Le bilan préopératoire a été orienté en fonction du contexte clinique:

• le bilan infectieux (ECBU+) a révélé chez 4 patients une infection urinaire qui a nécessité

un traitement antibiotique,

• Le bilan biologique préopératoire a été réalisé chez tous les patients. Il est représenté

sous forme de ce tableau :

- 16 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau V : la moyenne des paramètres biologique réalisé chez nos patients

Valeur
Paramètre
(pourcentage ou nombre +/- écart type)
Hb 10,96 +/- 2,12

PQ 208360 +/- 84717

Urée 0,63 +/- 0,31

Créatininémie 12,31 + /- 5,54

TP / TCK 100%/ 34

Insuffisance rénale 20%



Anémie : Notre étude a montré que 8 patients présentent une anémie sur 42 malades soit
un taux de 19%.

8. Répartition des patients selon le type de fracture:

Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan radiologique standard, analysé selon la

classification de Garden, La majorité des fractures était classé Garden IV.

 2 patients avaient une FCV Garden 1 soit

4,78%.
 4 patients avaient une FCV Garden 2 soit
9,52%.
 10 patients avaient une FCV Garden 3
soit 23,8%.
 26 patients avaient une FCV Garden 4
soit 61,9%.

- 17 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4,78%
9,52%

Garden I
23,8%
Garden II
61,9%
Garden III
Garden IV

Figure 11: Répartition des patients selon le type de fracture

9. Répartition des patients selon le côté atteint :

Pour 31 patients (soit 73,8 %), le côté gauche était atteint, tandis que le côté opposé

portait sur 11 patients soit 26,2 %.

On note ainsi que chez le sujet âgé, les fractures cervicales vraies du côté gauche ont été

plus fréquentes dans notre série. Aucun cas de bilatéralité n’a été retrouvé.

26,2%

coté gauche
73,8%
coté droite

Figure 12: Répartition des patients selon le côté atteint :

- 18 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

II. Données peropératoires:

1. Répartition des patients selon le délai d’intervention : (délai traumatisme-

chirurgie)

Le délai moyen entre la survenue du traumatisme et l’opération chirurgicale est de 10,62

jours avec des extrêmes de 1 jour et 102 jours.

Ceci est réparti comme le décrit la figure suivante :

7,15%
1er semaine du traumatisme
9,52%

28,57% 54,76% 2e semaine du traumatisme

3e semaine du traumatisme

Figure 13 : Répartition des patients en fonction du délai d’intervention

2. Répartition des patients selon la technique anesthésique:

81,95%
Nombre des patients

40

30

20 19,05%

10

0
ALR AG
Type d'anesthésie

Figure 14 : Répartition des patients en fonction de type d’anesthésie

- 19 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Sur les 42 actes opératoires, 8 ont été sous anesthésie générale, et 34 sous anesthésie

locorégionale. L’anesthésie a été adaptée en fonction du terrain du patient.

3. Antibioprophylaxie et prévention de la maladie thromboembolique:

Dans notre série 42 malades ayant reçu une antibioprophylaxie préalable à base de

céphalosporine de 2ème génération, soit 100 %, et La thromboprophylaxie a été indiquée chez

tous les patients en post-opératoire.

4. Répartition des patients selon le matériel utilisé:

D’après les résultats de notre travail portant sur 42 sujets âgés admis pour fracture du col

fémoral, 2 patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse par «vissage » et 4 patients par «PTH», et

35 patients par« Prothèse cervico-céphalique», une prothèse intermédiaire n’a pas été posée.

PTH 12,9%

Prothèse cervico-céphalique 83,33%

Vissage 4,87%

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figure 15 : répartition des patients en fonction de type d’implant

5. Répartition des patients selon la durée d‘intervention chirurgicale :

La durée moyenne des interventions chirurgicales était de 80,9 +/-23,45minutes, avec

des extrêmes de 45 minutes à 180 minutes.

- 20 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Nombre des patients 40

20

>90 min
≤ 90 min

Figure 16 : Répartition des patients en fonction de la durée de l’intervention

6. Les incidents peropératoires :

27
30

25

20

15
8
6
10
3
1
5

0
Hypotension Saignement Trouble de pic Embolie
artérielle abondant rythme hypertensif pulmonaire

Figure 17 : Répartition des complications per opératoires chez le sujet âgé

Les complications per opératoires chez le sujet âgé ont été dominées par l’hypotension

artérielle notée chez 27 sujets avec un taux de 64,28%.

- 21 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Cette hypotension était corrigée comme le décrit le tableau suivant :

Tableau VI : Les moyens de correction de l’hypotension artérielle

Le moyen de correction de
Nombre de patients Pourcentage
l’hypotension

Ephédrine + Remplissage 15 55,55%

Remplissage seul 11 40,74%

Ephédrine seule 1 3,71%

Un évènement majeur à type d’embolie pulmonaire chez une patiente sous anesthésie

générale au moment de la préparation du membre avec un tableau de choc cardiogénique avec

arrêt cardio-circulatoire récupéré puis transférée en réanimation.

Sur nos 42 patients, 8 ont présenté un saignement important. Ce saignement a nécessité

la transfusion chez 3 malades.

92,86%
Patients transfusées
Patients non transfusées
7,14%

Figure 18 : Le taux de transfusion per opératoire

Par ailleurs, 6 patients ont fait des troubles du rythme à type de tachy-ACFA dans 3 cas

et extrasystoles ventriculaires dans 4 cas. Trois patients ont présenté des pics hypertensifs.

- 22 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

III. Données postopératoire :

1. Le post opératoire immédiat :

Sur les 42 interventions faites durant notre période d’étude, tous les patients ont été

extubés en salle en cas d’anesthésie générale puis surveillés quelques soit le type d’anesthésie

en salle de soins post interventionnelle SSPI. La durée moyenne de séjour en salle de réveil est de

1 heure et 09 minutes.

2. L’évolution post opératoire :

Cétose 2
COMPLICATIONS POST OP

Complications de décubitus 6
Complications thromboemboliques 3
Complications infectieuses 4
Complication neurologiques 5
Complications respiratoires 4
Complications cardiaques 7
Luxation sur prothèse 3
Décès 3

0 1 2 3 4 5 6 7

Nombre des patients

Figure 19 : Répartition des patients en fonction des données de l’évolution post opératoire

La figure sus jacente montre que les complications postopératoires les plus rencontré

dans notre étude sont :

• Les complications cardiaques chez 7 patients soit un taux de 16,66, ces complications sont

dominées par les troubles de rythme à type de tachy-ACFA chez 2 patients, l’insuffisance

cardiaques gauche chez un patient et l’infarctus de myocarde chez un patient admis en post-

opératoire à l’USIC.

• La luxation sur prothèse touchant 3 malades, soit 7,14%.

- 23 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

• Les complications neurologiques ont été notées chez cinq patients de notre série d’étude en

post opératoires, ces complications sont dominées par la confusion post opératoire, le retard

de réveil et un cas d’accident vasculaire cérébral chez une patiente.

• Les complications métaboliques : Deux patients ont présenté une cétose dont un a nécessité

une hospitalisation en réanimation.

• Les complications respiratoires chez 4 patients soit un taux de 9,52, ces complications sont

à type d’atélectasie et de pneumonies.

• Les complications de décubitus, 6 cas d’escarres ont été notée.

• Les accidents thromboemboliques sont survenus chez 3 malades, soit 7,14%.dont un patient

avait une embolie pulmonaire, nécessitant l’hospitalisation en réanimation.

• Les complications infectieuses, à type de suppuration de la plaie opératoire, sont retrouvées

chez 4 patients dont 2 ont été repris chirurgicalement.

• Nous déplorons trois décès intra hospitaliers parmi nos 42 patients opérés. Représentent

ainsi 7,14% = Mortalité intra hospitaliere, le premier est suite à une embolie pulmonaire

massive, le deuxième compliquant un AVC ischémique et l’autre suite à une décompensation

d’une cardiopathie ischémique.

Tableau VII :Tableau récapitulatif des complications postopératoires

Complications postopératoires Nombre Pourcentage5(%)

Complications cardiaques 07 16,66

Complications de décubitus 06 14,28

Complications neurologiques 05 11,90

Complications respiratoires 04 9,52

Complications infectieuses 04 9,52

Luxation sur prothèse 03 7,14

Complications thromboemboliques 03 7,14

Cétose 02 4,76

Décès 03 7,14

- 24 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

3. La durée moyenne de séjour hospitalier :

La durée de séjour était de 14,88 ± 13,55 jours en moyenne avec des extrêmes de 3 à

63 jours.

4. La mortalité à 1 mois:

4.1 La mortalité globale :

Trois patients sont décédés dans le mois qui suit l’intervention soit une mortalité globale de

14,28% à 1 mois.

4.2 La mortalité en fonction de l’âge :

Parmi les patients décédés 83,33% avaient plus de 75ans, et 50% avaient plus de 85 ans

33,33%

16,66%
Entre 65 et 75 ans

50% Entre 75 et 84 ans

Supérieur/= 85 ans

.Figure 20 : Répartition des patients décédés par tranche d’âge

- 25 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4.3 La mortalité en fonction du sexe

Dans notre étude parmi les 6 patients décédés 4 patients (66,66%) étaient des femmes et

deux patients (33,33%) étaient des hommes.

33,33%

Femme
66,66% Homme

Figure 21: Répartition des patients décédés en fonction du sexe

4.4 La mortalité en fonction des antécédents :

Parmi les patients décédés 84% avaient au moins un antécédent, les antécédents les plus

fréquemment retrouvés étaient l’HTA, le diabète, et l’insuffisance rénale.

6% 0% HTA
25%
Diabète
12%
13% AVC
BPCO
19%
25%
Asthme
IR
Démence

Figure 22: Répartition des patients décédés en fonction des antécédents

- 26 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4.5 La mortalité en fonction de la classification ASA :

Parmi les 06 patients décédés, deux patients ont étaient classé ASA 2, et 4 autres

patients dans la classe ASA 3.

0% 42,85%
33,33%
ASA 1
ASA 2
66,66%
ASA 3
ASA 4

Figure 23 : Répartition des patients décédés

en fonction du classification ASA

4.6 La mortalité en fonction du type d’implant :

Parmi les 06 patients qui sont décédés, 4 patients ont été opérés par Prothèse cervico-

céphalique, un patient par vissage et un autre par PTH.

16,66% 16,66%

Prothèse cervico-céphalique
66,66% Vissage

Figure 24: Répartition des patients décédés en fonction du type d’implant

- 27 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4.7 La mortalité en fonction du technique anesthésique :

Parmi les 06 patients décédés, 04 patients ont été opérés sous anesthésie générale et

deux patients ont été opérés sous rachianesthésie.

33,33%
66,66% anesthésie générale
rachianesthésie

Figure 25: Répartition des patients décédés en fonction de la technique anesthésique

4.8 Les causes de mortalité :

Les principales causes de décès chez nos patients étaient les causes neurologiques, et

cardiovasculaires.

Causes infectieuses
33,33% 16,66%
causes neurologiques
16,66%
Causes cardio-vasculaires

33,33% Décompensation des tares

Figure 26 : Les principales causes de mortalité chez nos patients

- 28 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

IV. Analyse statistique:

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS. Les malades sont répartis en

deux groupes : compliqués et non compliqués pour la morbidité, et pour la mortalité il y a les

survivants et les décédés.

Les différents paramètres ont été calculés et ont fait l’objet d’une analyse uni variée et

multivariée, avec une comparaison entre les deux groupes. Nous avons utilisé le test « t » de

student pour l’étude des variables quantitatives, et un test de Khi-deux pour celle des variables

qualitatives. Une différence est considérée significative lorsque p< 0,05.

1. Facteurs pronostiques liée à la morbidité des FCV ;

Le tableau suivant résume chez les patients de notre série, les facteurs ayant une

différence statistiquement significative dans le survenue des complications cardiaques,

pulmonaire et neurologique, en post opératoire dont le (p<0,05). (Tableau I).

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau VIII: Analyse unie variée des facteurs pronostiques de morbidité des FCV:

Facteurs préopératoire Complications Complications Complications

cardiaques respiratoires neurologiques
Facteur Nbre % Nbre % P Nbre % P Nbre % P

Homme 22 52,40 04 18,18 0,656 03 13,63 0,189 04 18,18 0,711

Sexe
Femme 20 47,60 03 15,00 01 05,00 01 05,00

≥85 08 19,05 05 62,50 0,033 02 25,00 0,042 04 50,00 0,049

75-84 21 50,00 02 9,52 01 04,76 01 04,76

Age
65-74 13 30,95 00 00,00 01 07,69 00 00,00

1 12 28,58 00 00,00 0,029 01 08,33 0,537 02 16,66 0,261

ASA
2 24 57,13 04 16,66 02 08,33 02 08,33
3 06 14,29 03 33,33 01 16,66 01 16,66

Présent 12 28,57 05 41,66 0,032 03 25,00 0,056 02 16,66 0,121

Diabète Absent 30 71,43 02 06,66 01 03,33 03 10,00

Présent 16 38,09 06 37,50 0,046 02 12,50 0,997 03 18,75 0,833

HTA Absent 26 61,91 01 03,84 02 07,69 02 07,69
Présent 03 07,14 02 66,66 0,606 00 00,00 0,876 02 66,66 0,038
AVC
Absent 39 92,86 05 12,82 04 10,25 01 02,56
Présent 06 14,28 00 00,00 03 50,00 0,034 00 00,00 0,106
BPCO
Absent 36 85,72 07 19,44 01 02,77 05 13,88
Cardio- Présent 14 33,33 06 42,85 0,013 02 14,28 0,987 00 00,00 1,00
pathies non
Absent 28 66,66 01 03,57 02 07,14 05 17,85
hypertensive
Insuffisance Présent 06 14,28 02 33,33 0,955 01 16,66 0,766 02 25,00 0,637
rénale Absent 36 85,72 05 13,88 03 08,82 03 08,82

Présent 02 04,76 01 50,00 0 ,079 00 0,00 1,00 02 100 0,001

Démence Absent 40 95,24 06 15,00 04 10,00 03 07,50
Locorégi- 34 81,95 05 14,70 0,054 03 21,42 0,878 00 03,57 0,022
Anesthésie onale
Générale 08 19,05 02 25,00 01 03,57 05 62,5
Durée >90 min 16 38,09 04 25,00 0,878 04 25,00 0,001 04 25,00 0,141
Opératoire
≤ 90 min 26 61,91 03 11,53 00 00,00 01 03,84
Délai ≤1 23 54,76 00 00,00 0,044 02 8,69 0,545 03 13,04 0,871

d’interven- Semaine

tion >1 19 45,24 07 36,48 02 10,52 0,156 02 10,52

Semaine

* p < 0,05

- 30 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

1.1 Facteurs pronostiques de morbidité cardiaque :

a. Résultats de l’analyse unie variée

Tableau IX: Résultats de l’analyse unie variée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité

cardiaque des FCV :

Significativité
Cardiaques Pourcentage (%)
(p)
Age ≥ 85 ans 62,5 0,033

ASA 3 33,33 0,029

HTA 37,5 0,046

Facteurs de
Diabète 41,66 0,032
morbidité
Cardiopathies non hypertensives 42,85 0,013

Délai d’intervention>1Semaine 36,48 0,044

* p < 0,05

La survenue des complications cardiaques était significativement plus élevée chez les

patients ayant un âge≥85 ans, (62,5%, p=0,033). Un score ASA 3 (33,33%, p=0,029). La

comorbidité du patient (diabète, HTA ou bien une cardiopathie, p<0,005). Une intervention

chirurgicale tardive est recensé significative (p=0,044). Ces complications sont dominées par les

troubles de rythme, l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque.

b. Résultats de l’analyse multivariée :

Nous avons mené une analyse multivariée de l’ensemble des Facteurs pronostiques

recensé significativement liée à la morbidité cardiaque dans l’analyse univarié, les résultats est

répartis comme décrit le tableau suivant :

- 31 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau X: Résultats de l’analyse multivariée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité

cardiaque des FCV :

Odds Intervalle de Intervalle de

Significativité
Variable Ratio( confiance à 95% confiance à 95%
(p)
OR) (Inférieur) (Supérieur)

Age ≥ 85 ans 0,025 18 ,16 0,003 4,473

HTA 0,873 1,05 0,652 1,069

Diabète 0,819 1,02 0,344 4,027
Cardiopathies 0,037 21,28 0,009 46,142
ASA 3 0,011 14,02 0,004 11,180
Délai d’intervention
0,278 8,14 0,212 3,764
≤ 1 Semaine
* p < 0,05

La régression logistique des variables étudiés a retenu 3 facteurs pronostiques

indépendants, ces facteurs pronostiques liés à la morbidité cardiaques des FCV sont :

 Age ≥ 85 ans (OR=18 ,16; IC 95 %: 0,003- 4,473;p =0,025)

 ATCDS de Cardiopathies (OR=21,28; IC 95 %: 0,009- 46,142;p =0,037)

 ASA 3 (OR=14,02; IC 95 %: 0,004- 11,18;p =0,011)

1.2 Facteurs pronostiques de morbidité respiratoire:

a. Résultats de l’analyse unie variée

Tableau XI: Résultats de l’analyse unie variée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité

pulmonaire des FCV :

Significativité
Respiratoires Pourcentage (%)
(p)

Age ≥ 85 ans 25 0,042

Facteurs de BPCO 50 0,034

morbidité
Durée opératoire
25 0,001
>90 min
* p < 0,05

- 32 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Les complications pulmonaires survient significativement chez les patients ayant un BPCO

(50%, p=0,034), le tabagisme avait un impact direct sur la survenue des BPCO chez les sujets

âgés, effectivement le tabagisme serait responsable d’une augmentation rapide des BPCO après

l’âge de 65ans. L’age

≥85ans , une durée opératoire >90 min sont aussi considérer comme

facteurs significatifs dans la survenue des pneumopathies post opératoire (p<0,005), ces

pneumopathies sont dominées par les Atélectasies, les pneumonies et l’œdème aigu

pulmonaire.

b. Résultats de l’analyse multivariée :

L’analyse multivariée de l’ensemble des Facteurs pronostiques recensé significatifs dans

le survenue des complications respiratoires est répartis comme décrit le tableau suivant :

Tableau XII: Résultats de l’analyse multivariée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité

respiratoire des FCV :

Odds Intervalle de Intervalle de

Significativité
Variable Ratio( confiance à 95% confiance à 95%
(p)
OR) (Inférieur) (Supérieur)

Age ≥ 85 ans 0,529 4,44 0,332 12,923

BPCO 0,038 18 ,19 0,013 4,473

Durée opératoire >90 min 0,137 3,04 0,052 8,151

* p < 0,05

La régression logistique des facteurs pronostiques qui intervient dans le survenue des

complications respiratoire fait objectiver un seul résultat :

 BPCO (OR=18,19; IC 95 %: 0,013- 4,473;p =0,038)

- 33 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

1.3 Facteurs pronostiques de morbidité neurologique:

a. Résultats de l’analyse unie variée

Tableau XIII: Résultats de l’analyse unie variée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité

neurologique des FCV :

Significativité
Neurologique Pourcentage (%)
(p)
Age ≥ 85 ans 50 0,049
Facteurs de AVC 66,66 0,038
morbidité
Démence 100 0,001
Anesthésie générale 62,5 0,022
* p < 0,05

La procédure chirurgicale dans son ensemble conduit fréquemment chez les patients

âgés à la survenue d’une confusion postopératoire, et parfois à une altération prolongée des

fonctions supérieures. Les principaux facteurs recensés responsables de cette altération selon

L’analyse unie variée dans notre série sont ; L’âge≥85ans (50%, p=0,049 ), un AVC dans les

antécédents (66,66%, p=0,038), l’anesthésie générale (28,57, p=0,022), ou bien un état

démentiel p=0,001).

b. Résultats de l’analyse multivariée :

Nous retrouvons les résultats suivants en analyse multivariée des Facteurs pronostiques

liée à la morbidité des fractures cervicales vraies, et à partir d’un modèle englobant les variables

cité au-dessus, les résultats sont rétablis dans le tableau suivant :

- 34 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau XIV: Résultats de l’analyse multivariée des Facteurs pronostiques liée à la morbidité
neurologique des FCV :

Odds Intervalle de Intervalle de

Significativité
Variable Ratio( confiance à 95% confiance à 95%
(p)
OR) (Inférieur) (Supérieur)
Age ≥ 85 ans 0,025 12 ,16 0,003 4,473
AVC 0,558 7,01 0,325 3,426
Démence 0,023 13,39 0,009 2,213
Anesthésie Générale 0,466 2,88 0,342 6,355
* p < 0,05

La régression logistique des variables étudiés a retenu 2 facteurs pronostiques

indépendants, ces facteurs pronostiques liés à la morbidité neurologique des FCV sont :

 Age ≥ 85 ans (OR=12 ,16; IC 95 %: 0,003- 4,473;p =0,025)

 DEMENCE (OR=13,39; IC 95 %: 0,009- 2,213;p =0,023)

2. Facteurs pronostiques liée à la mortalité des FCV ;

2.1. Résultats de l’analyse unie variée

- 35 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau XV: Analyse unie variée des facteurs pronostiques de mortalité des FCV:

Facteurs préopératoire Décédés Survivants

Facteurs Nbre % Nbre % Nbre % P

Homme 22 52,40 2 9,09 20 90,01 0,031

Sexe
Femme 20 47,60 4 20 16 80
≥85 08 19,05 3 37,5 5 62,5
Age 75-84 21 50,00 2 9,52 19 90,48 0,025
65-74 13 30,95 1 7,69 12 92,31
1 12 28,58 0 00,00 12 100
0,009
ASA 2 24 57,13 2 8,33 22 91,66
3 06 14,29 4 66,66 2 33,33
Présent 12 28,57 2 16,66 10 83,33
Diabète 0,575
Absent 30 71,43 4 13,33 26 86,66
Présent 16 38,09 4 25 12 75
HTA Absent 26 61,91 2 7,69 24 92,31 0,112
Présent 03 07,14 1 33,33 2 66,66
0,039
AVC Absent 39 92,86 5 12,82 34 87,18
Présent 06 14,28 2 33,33 4 66,66 0,049
BPCO
Absent 36 85,72 4 11,11 32 88,89
Cardiopathies Présent 14 33,33 2 14 ,28 12 85,72
non 0,346
Absent 28 66,66 4 14,28 24 85,72
hypertensive
Insuffisance Présent 06 14,28 2 33,33 04 66,66
0,007
Rénale Absent 36 85,72 4 11,11 32 88,89
Présent 02 04,76 1 50 1 50
Démence 0,013
Absent 40 95,24 5 12,50 35 87,5
Générale 34 81,95 4 11,76 30 88,24
Anesthésie 0,139
Rachianesthésie 08 19,05 2 25 06 75
Durée >90 min 16 38,09 3 18,75 13 81,25 0,612
Opératoire ≤ 90 min 26 61,91 3 11,53 23 88,47
délai ≤ 1 Semaine 23 54,76 0 0,00 23 100
d’intervention 0, 011
> 1 Semaine 19 45,24 6 31,57 13 68,43

- 36 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

D’après notre étude, divers facteurs ont était recensée comme influençant le taux de

mortalité des patients âgés atteints de fracture cervicale de la hanche, tels que l'âge≥ 85, le sexe

Féminin, le score ASA 3, la comorbidité, l ‘état neurologique, le type d’anesthésie et le délai

d’intervention chirurgicale. Le tableau suivant résume les résultats de l‘analyse unie variée des

facteurs pronostiques liée à la mortalité dans notre série.

Tableau XVI: Résultats de l’analyse unie variée des Facteurs pronostiques liée à la mortalité des

FCV :

Facteurs de mortalité Pourcentage(%) P

Sexe Féminin 20 0,031

Age ≥ 85 37,5 0,025

AVC 33,33 0,039

ASA 3 66,66 0,009

BPCO 33,33 0,049

Insuffisance rénale 33,33 0,007

Démence 50 0,013

délai d’intervention
31,57 0, 011
> 1 Semaine

- 37 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

2.2. Résultats de l’analyse multivariée :

Tableau XVII: Résultats de l’analyse multivariée des facteurs pronostiques liée à la mortalité des
FCV
Intervalle de Intervalle de
Odds Significativité
Variable confiance à 95% confiance à 95%
Ratio(OR) (p)
(Supérieur) (Inférieur)

Sexe Feminin 4,433 1 ,16 0,031 0,568

Age ≥ 85 1,098 12,05 0, 008 0,009

AVC 2,312 2,33 0,067 0,381

ASA 3 4,077 11,02 0, 0094 0, 011

BPCO 14,112 21,28 0,032 0,049

Insuffisance rénale 10,94 4,44 0,719 0,735

Démence 17,23 7,01 0, 052 0,076

délai d’intervention
0,212 13,39 0, 019 0,025
> 1 Semaine
* p < 0,05

La régression logistique des variables étudiés a retenu 4 facteurs pronostiques

indépendants, ces facteurs pronostiques liés à la mortalité sont :

 Age ≥ 85 ans (OR=12,05; IC 95 % : 0, 008-1,098; p =0,009)

 Score ASA 3 (OR =11,02; IC 95 %:0, 0094-4,077, 12; p = 0, 011).
 ATCDS de BPCO (OR =21,28; IC 95 %:0,032-14,112; p = 0,049).
 Délai d’intervention> 1 Semaine (OR =13,39; IC 95 %:0, 019-0,212; p = 0,025).

- 38 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

DISCUSSION

- 39 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

I. Rappel :

Il nous paraît important de définir la classification, le traitement des fractures cervicales

vraies du fémur et ses particularités de prise en charge anesthésique chez le sujet âgé, ainsi que

la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) utilisée.

1. Spécificité chirurgicale :
1.1 Les fractures cervicales vraies de la hanche:

a. Définition ;

Les fractures du fémur proximal représentent l’une des fractures les plus fréquemment

rencontrées en traumatologie courante. Elles occupent le troisième rang, avec un pourcentage de

11,5 %, Les fractures cervicales vraies ou fractures intra articulaires sont des fractures dont le

trait de fracture passe par le col du fémur au-dessus du massif trochantérien. Ces fractures sont

généralement l’apanage du sujet âgé avec de multiples comorbidités et mettent ainsi en jeu le

pronostic vital et fonctionnel

La situation particulière de la tête fémorale, avec sa vascularisation provenant

exclusivement des artères circonflexes situées à la base du col, met en péril la consolidation des

fractures survenant à cet endroit, voire la vitalité de la tête fémorale.

- 40 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

On distingue les fractures cervicales vraies du fémur par un trait de fracture intra

articulaire et une vascularisation de la tête fémorale compromise,

b. Clinique ;

Les maîtres symptômes sont la douleur et l’impotence fonctionnelle. La douleur est

classiquement importante, localisée au pli de l’aine pouvant irradier vers le pubis ou le genou. Le

seuil de tolérance est variable d’un individu à l’autre, mais également dépendant du type de

fracture, du déplacement et de l’association éventuelle à une luxation de hanche. Les fractures

.Habituellement, une fracture du col est responsable d’une impotence fonctionnelle

relative .Ainsi, une fracture non ou peu déplacée du col fémoral peut être peu invalidante et

autoriser une certaine autonomie et une certaine déambulation .Il est classique, mais rare de voir

arriver aux urgences un patient présentant une fracture cervicale non déplacée survenue

plusieurs jours auparavant .Ce sont les douleurs persistantes qui ont motivé la consultation.

L’essentiel de l’examen clinique est centré sur la hanche mais doit s’attacher à évaluer

l’ensemble du squelette osseux afin de ne pas omettre une lésion associée, l’interrogatoire

reprend les circonstances de l’accident. Au mieux, le mécanisme est décrit les antécédents sont

notés, les prises de médicaments notamment les fluidifiants du sang sont répertoriés, l’heure du

dernier repas est demandée de façon précise, le lieu de vie et l’état d’autonomie et de

dépendance sont évalués selon les scores de Parker et Palmer (90) et le score de Katz (91).Ces

éléments de vie et d’autonomie sont essentiels pour l’organisation des suites de soins. Ils

s’intègrent dans une prise en charge globale et multidisciplinaire du patient avec une

participation active des gériatres.

L’inspection s’attache à rechercher la déformation caractéristique des fractures du fémur

proximal : raccourcissement, adduction et rotation externe .Cette attitude classique fait

suspecter une fracture du fémur proximal mais ne permet pas de faire la différence entre les

différentes zones anatomiques lésées. le déplacement observé est secondaire aux tractions des

- 41 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

muscles environnants (Psoas iliaque, gluteus médius).Le déplacement peut être majeur lorsqu’il

existe une luxation de hanche associée.

La palpation recherche surtout une complication vasculo-nerveuse, exceptionnellement

retrouvée. La mobilisation de la hanche est généralement impossible face à une fracture

déplacée.

Au terme de cette évaluation clinique, la suspicion de fracture du fémur proximal est

portée. Il s’agit maintenant de la confirmer par la réalisation d’examens complémentaires

radiologiques.

c. Paraclinique ;

La radiologie est le seul moyen de poser précisément le diagnostic. Le bilan standard

présente au minimum un bassin de face et des clichés de face et de profil de la hanche lésée. Si

une lésion maligne est suspectée (contexte et aspect radiologique), un fémur entier (face et

profil) doit être demandé à la recherche de lésions osseuses à distance. Dans un contexte de

polytraumatisme ou de poly fracturé, la réalisation d’un bassin de face est systématique à la

recherche d’une FESF.

Le pronostic dépend de facteurs mécaniques et biologiques, qui sont pris en compte

respectivement dans les deux classifications habituelles, celles de Pauwels et de Garden. Nous

avons opté dans notre étude pour la classification selon Garden qui est celle que nous

rencontrons le plus souvent dans la littérature.

 La classification de PAUWELS :

Individualise les traits selon leur direction par rapport à l’axe mécanique du col, tangent à

la corticale inférieure du col et passant par le centre de la tête du fémur.

 type 1 : Le trait de fracture fait avec l’horizontale un angle inférieur à 30°, la tête

fémorale est engrenée en valgus et la situation mécanique est stable.

 type 2 : L’angle est de 30 à 50°, les forces de cisaillement croissent et le risque de

- 42 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

pseudarthrose augmente.

 type 3 : les traits verticalisés (>70°): les efforts de cisaillement peuvent déterminer

des déplacements importants. la situation mécanique est très défavorable

Figure 27 : Classification de Pauwels des FCV :

 La classification GARDEN :

La classification selon Garden s’établit à l’aide d’un cliché radiographique de la hanche de

face et de profil. Elle est basée sur des facteurs biologiques, soit la rupture de la trabéculation

du col fémoral, au niveau de son renforcement partant de la corticale inférieure du col en

direction du pôle céphalique supérieur. Cette rupture induit un changement d’orientation des

trabécules au niveau de la tête fémorale, dont on en distingue la bascule, ce qui permet de

classifier les fractures selon Garden en quatre types :

Type I : fracture engrenée en coxa valga: les travées de compression de la tête sont verticalisées.

La tête est basculée en valgus, une pseudarthrose est improbable, mais une nécrose ne peut être

exclue, les vaisseaux abordant le pôle supérieur de la tête peuvent avoir été coudés.

Type II : fracture non déplacée, Les trabécules sont en continuité sur le cliché de face mais ils

montrent un angle antérieur sur le profil. Cette situation n’est pas fréquente avec un risque de

bascule secondaire, de pseudarthrose et de nécrose (vaisseaux postérieurs coudés).

- 43 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Type III : fracture déplacée en coxa vara avec persistance d’un contact entre les fragments et

intégrité possible de la synoviale et des vaisseaux : les travées osseuses du col et de la tête du

fémur (de tension et de compression) subissent une angulation médiale. La tête est basculée en

varus, situation défavorable avec un haut risque de déchirure des vaisseaux supérieurs du col et

par conséquence de nécrose.

Type IV : fracture à grand déplacement sans contact inter-fragmentaire mais lésions vasculaires

majeures: ces mêmes travées paraissent en continuité par redressement de la tête totalement

désolidarisée du col. Les trabécules sont brisés et la tête a retrouvé son orientation anatomique

primitive dans le cotyle. Il y a une séparation complète de la tête fémorale avec perte de contact

tête-col et une bascule postérieure. Tous les éléments vasculaires sont déchirés et la nécrose de

la tête est plus que probable, même si l’ostéosynthèse rétablit le contact de la tête avec le col.

Figure 28 : Classification Garden des FCV :

1.2 Traitement des fractures du col du fémur :

Pour les fractures du col fémoral, le traitement non chirurgical peut être proposé pour les

fractures peu déplacées dites stables, à savoir les fractures de type Garden I. Ce traitement

fonctionnel expose cependant au risque de déplacement secondaire. Les facteurs de risque

classiques sont l’âge et la présence de comorbidités, le sexe et le score ASA (American Society of

Anesthesiologists) ne semblent pas aggraver ce risque [92]. Le trait selon Pauwels et le

déplacement dans le plan sagittal ne sont pas des facteurs reconnu]. Le symposium de la

SOFCOT de 2007 rapportait 28 %

- 44 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Le traitement des fractures fémorales cervicales est basé sur l’âge et le niveau de bascule

de la tête fémorale. Chez le patient jeune, si la bascule le permet, le traitement chirurgical

consiste en un triple vissage ou la mise en place d’une vis à compression de type DHS™

(Dynamic Hip Screw, Synthes, Oberdorf). Chez le patient âgé, il existe deux options de

traitement, conservateur ou chirurgical, en fonction du déplacement du fragment céphalique, de

l’état de santé physique et mental. Pour le traitement chirurgical on peut proposer : Soit une

réduction et fixation par triple vissage ou par vis à compression pour éviter un déplacement

secondaire, soit la mise en place d’une prothèse partielle voire totale de la hanche selon le

niveau d’activité ou la présence d’un modelé arthrosique [93].

A ; Garden IV du col fémoral gauche chez une patiente de 68 ans.

B ; Ostéosynthèse de la fracture par deux vis en urgence.
C.; Echec de l’ostéosynthèse avec déplacement secondaire et nécrose céphalique.
D ; Reprise chirurgicale par une prothèse totale de hanche non cimentée à couple dur-dur par
voie mini-invasive.

2. Spécificité anesthésique :

1.1. La classification ASA :

Face au risque que peut encourir le patient lors d’une anesthésie, la « American Society of

Anesthesiologists » (ASA) a proposé une classification afin de standardiser l’état clinique du

patient. Il ne s’agit pas d’une évaluation du risque anesthésique proprement dit, mais d’une

- 45 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

échelle visant à évaluer le devenir du patient en postopératoire. La corrélation entre le score ASA,

les complications et la mortalité postopératoire a été validée. Cette classification se base sur

l’importance des co-morbidités du patient et va d’un score de 1 à 5 (annexe 2).

1.2. Spécificités liées au vieillissement

Le vieillissement est un phénomène génétique, non pas tant qu'il soit génétiquement

programmé, mais parce que les altérations cellulaires qui l'accompagnent ont pour origine une

modification progressive du patrimoine génétique ou de son expression [2]. Les individus ne

sont pas tous égaux devant le vieillissement, et certains génomes résistent mieux que d'autres à

l'usure du temps. Ces données expliquent les différences observées entre âge chronologique et

âge physiologique.

D’après la Haute Autorité de Santé, « la chute de la personne âgée peut être révélatrice de

sa fragilité : ses capacités à réagir à des perturbations externes mineures ont diminué. Le risque

de chute est majoré par la fragilité et toute nouvelle chute en aggrave le processus».

En anesthésie et en réanimation, cela correspond à une incapacité de répondre de façon

adéquate à une situation de stress physiologique et, bien sûr, à une mise en danger

fonctionnelle plus rapide si l'acte chirurgical ampute les capacités restantes.

La classification ASA ne reflète pas en effet particulièrement chez le sujet âgé l’état des

réserves fonctionnelles puisqu’elle évalue un état statique des patients surtout que le sujet âgé

ne fournit pas généralement d’effort capable de démasquer l’état cardiovasculaire et respiratoire

principalement.

D’un autre côté, la classification ASA est basée sur les tares connues existantes chez le

patient et non pas les tares découvertes au cours du séjour.

Sur le plan clinique, il faut reconnaitre l’impact de l’âge sur les différents systèmes afin

de les rechercher et d’évaluer de façon fiable ces organes. L’évaluation des pathologies

associées, leur sévérité et leur équilibre sous traitement est un élément clé de l’évaluation

- 46 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

préopératoire, tant pour la gestion de l’anesthésie que pour l’estimation du risque [3].Le résultat

est une meilleure prise en charge péri opératoire de ces patients.

L’évaluation préopératoire du vieillard a plusieurs buts. Comme toute évaluation

préopératoire, elle va permettre d’évaluer l’état clinique du patient. Mais, chez le grand vieillard,

cet état clinique dépend à la fois des maladies associées et du vieillissement physiologique [4].

L’évaluation préopératoire va aussi préciser les médicaments pris par le patient et tenter d’en

évaluer les potentielles interactions avec ceux qui seront administrés dans la période péri

opératoire. Grâce à ces éléments, les caractéristiques de la prise en charge péri opératoire seront

discutées, c’est-à-dire la technique anesthésique proprement dite mais aussi, éventuellement, la

technique chirurgicale et, surtout, la prise en charge postopératoire. A toutes les étapes,

l’évaluation du mode de vie des patients sera essentielle [5].

Le vieillissement qui affecte tous les organes, n’est pas responsable de la situation

pathologique, mais il peut en modifier la présentation clinique. Si certaines conséquences du

vieillissement sont cliniquement évidentes comme par exemple la diminution des propriétés

élastiques de la peau, et donc l’absence de valeur diagnostique du pli cutané pour la

déshydratation chez le vieillard, d’autres doivent être connues, car impliquées dans le maintien

des fonctions vitales, affectant l’appareil cardio-respiratoire, le système nerveux central et le

métabolisme de certaines substances.

Au totale une évaluation précise des pathologies préexistantes et des modifications

physiologiques induites par le vieillissement, associées à des soins méticuleux apportés à toutes

les étapes de la prise en charge du patient doivent, dans les situations les plus favorables,

permette le retour rapide dans un environnement habituel [6].

1.3. Choix de la technique d’anesthésie

La chirurgie de la fracture du col peut être effectuée sous anesthésie locorégionale(ALR)

axiale ou générale. La supériorité de l’ALR par rapport à l’anesthésie générale est évoquée de

manière intuitive, avec l’arrière-pensée que l’ALR permet de diminuer la morbidité et la mortalité

- 47 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

péri opératoire chez le grand vieillard.

Une méta-analyse de141 essais randomisés incluant 9.559 patients de chirurgie générale

(31% de patients âgés pour une chirurgie orthopédique) va dans ce sens en montrant un bénéfice

de la locorégionale en terme de décès (odds ratio [Intervalle de confiance à 95%] = 0,68[0,53-

0,88]) [7].

Une analyse systématique des 22 études (2.567 patients) concernant spécifiquement la

chirurgie de la fracture du col est plus nuancée. En effet, les auteurs montrent que chacune des

études présentent des biais important et que beaucoup d’entre elles ont des groupes contrôles

ne correspondant pas à une pratique anesthésique optimale. Les résultats « poolés » de 8 des 22

études montre une réduction du risque de décès à 1 mois après la fracture lorsqu’une anesthésie

locorégionale est utilisée (AG :6.9% vs ALR : 10.0% ; risque relatif (RR) = 0,69 [0,50-0,95]) [8].

Cette différence atteint cependant tout juste la limite de la significativité et la lecture

critique de la littérature sur ce sujet suggère que c’est plus la qualité globale de prise en charge

soit plus importante à prendre en compte que le type d’anesthésie pris isolément [9]. En effet, la

morbidité et la mortalité reconnaissent de nombreuses causes, en particulier chez le sujet âgé.

Elles augmentent avec l’âge et la sévérité des pathologies associées.

Actuellement, la très grande majorité des complications surviennent en période

postopératoire, au-delà de J2, et sont plus liées à la qualité de la prise en charge et de

l’organisation médicale péri opératoire.

Il apparaît que la majorité des bénéfices attribués à l’anesthésie locorégionale, en

particulier péri médullaire, a été remise en cause au cours de ces dernières années par de

nombreuses études menées en prospectif [10]. L’anesthésie générale tire ces avantages d’un

maniement plus aisé en per opératoire et de l’absence d’échec, ce qui n’est pas le cas de

l’anesthésie locorégionale. Il n’est pas logique de proposer une technique locorégionale en

considérant que l’anesthésie générale est contre-indiquée en raison de l’âge ou de l’état du

patient [9].

- 48 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Une rachianesthésie est possible chez le sujet âgé, mais ses effets adverses doivent être

bien connus et gérés avec beaucoup d’attention, notamment le retentissement hémodynamique

de la rachianesthésie en raison de capacités d’adaptation cardiovasculaire réduites [11].

Le vieillissement s’accompagne également d’altérations de la fonction respiratoire,

comprenant notamment une diminution des forces de rappel élastique, une augmentation de la

rigidité de la paroi thoracique, et une diminution de la surface alvéolaire. On observe une

diminution progressive de la capacité vitale, une augmentation du volume résiduel, une

diminution des flux expiratoires, alors que l’hématose est le plus souvent longtemps préservée

au repos. Si ces altérations ont finalement peu de conséquences chez le sujet âgé ambulatoire,

les conséquences respiratoires de la chirurgie intra abdominale ou thoracique et la capacité de

faire face à un effort respiratoire postopératoire sont réduite. Là encore, il n’a pas été montré

que la technique d’anesthésie n’a pas un impact majeur sur l’incidence des complications

respiratoires postopératoires [12].

1.4. Particularités chirurgicales du sujet âgé:

La durée et le saignement per opératoires, facteurs « contrôlés » par le chirurgien,

rendent compte de la nécessaire adaptation du patient et de l’anesthésiste à des situations

parfois très variées selon l’opérateur et le type de structure. Les accidents de descellement liés

au ciment sont le fait des prothèses et leur fréquence témoigne de la moindre réserve

d’adaptation du système cardiovasculaire chez ce sujet âgé.

La durée d’une ostéosynthèse est plus importante qu’une mise en place de prothèse, en

raison de l’installation sur table orthopédique et de la réduction de la fracture sous amplificateur

de brillance. L’inconfort, le stress, le froid, l’agression par les bruits de marteau, la « paralysie »

angoissante des membres inférieurs associés à une perte des repères du sujet âgé provoquent

fréquemment une agitation. La sédation associée à l’anesthésie spinale est dangereuse et peut

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

provoquer un arrêt cardiaque [13]. La mortalité en cas d’échec de l’ALR et de passage à l’AG est

proche de 10 %, alors qu’elle n’est que de 1 à 3 % en cas d’AG ou d’ALR réussie [14].

La chirurgie de la prothèse (20 à 30 %) pose essentiellement le problème des embolies

(air, graisse et/ou caillots), qui sont constantes. Ces « emboles au ciment », provoqués par

l’alésage et l’hyperpression dans le fût fémoral, donnent un retentissement clinique dix fois plus

important si l’os est ostéoporotique, où une pathologie cardiaque est associée. Dans la fracture

du col du fémur, les deux conditions sont réunies, ce qui explique que la fréquence des

accidents est évaluée entre 1,5 et 10 % [15, 16].

II. Analyse des résultats :

1. Données épidémiologiques :

1.1. L’âge :

Durant la période d’étude, quarante-deux cas ont été colligés. L’âge moyen de nos patients

est de 77,45 ans +/-6,66 et des extrêmes allant de 66 à 92 ans, ce qui rejoint les données

occidentales puisque l’espérance de vie dans notre pays est en augmentation grâce à

l’amélioration des conditions de prise en charge médicale et surtout à un accès de plus en plus

facile aux soins pour cette population de patients.

Tableau XVIII : comparaison de la moyenne d'âge avec les données de la Littérature.

Auteur Moyenne d’âge (année)

Van Dortmont et al. (17) 82

Holmberg et al. (18) 78

Aharonoff et coll. (19) 79

Kenzora et al. (20). 80

Notre étude 77,45

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

1.2. Le sexe :

Nous remarquons dans la littérature une prévalence élevée des femmes victimes des

fractures du col fémoral par rapport aux hommes, Deux explication de cette super présentation

féminine, Tout d’abord la ménopause et l’ostéoporose qu’est plus fréquent chez les femmes,

Deuxièmement par l’espérance de vie qui reste plus long chez les femmes que chez les hommes.

Dans notre série le sexe ratio est de 1,1, on constate plutôt une prédominance masculine

(52,4%), ceci peut s’expliquer par la fréquence des pathologies traumatologiques chez l’homme,

ce qui fait que le pourcentage des hommes reste toujours élevé à comparer avec celui des

femmes dans les pathologies traumatologiques dans notre environnement.

Tableau XIX : Comparaison de la Répartition selon le sexe avec les données de la Littérature.

Auteur Homme(%) Femme(%)

Dzupa et coll. (21) 28,8 71,2

Aharonoff et coll. (19) 39 61

Eiskjaer S .et al. (22) 24 76

Notre étude 52,4 47,6

1.3. La comorbidité :

Tableau XX : Pourcentage des tares associées selon la littérature :

Auteurs Les tares

Tenebaum et coll. (23) 76%

Aharonoff et coll. (19) 88%

Michelet coll. (24) 77%

Notre série 84%

- 51 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Nos résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, dans plus de 80% des

sujets âgés plus de 65 ans ayant au moins un ou plusieurs tares associés.

La majorité de nos patients sont classés ASA 2 et ASA 3 avec des anomalies systémiques

de modérées à sévères, Ce qui concorde avec les données da la littérature, ces chiffres du score

ASA sont comparables à ceux d’Aharonoff et de Kenzora,

Dans une enquête réalisée en 1996, les auteurs ont observé que chez les patients âgés

de plus de 85 ans (3 % des anesthésies pratiquées en France), la moitié d’entre eux était classé

ASA 2 à 3 et moins de 10 % des actes chirurgicaux étaient effectués chez des patients ASA 4 ou

5 [23].

Toutefois, dans cette classe d’âge et dans cette étude observationnelle, un patient sur

cinq était opéré dans un contexte d’urgence. On peut aisément imaginer que la pathologie

orthopédique fracturaire représente une bonne partie des patients admis dans ce contexte. Or la

chirurgie d’urgence, mais aussi la durée excessive de l’acte chirurgical, un score ASA élevé, une

autonomie réduite sont autant de facteurs prédictifs de mortalité postopératoire [25,26].

Nous aborderons ci-après les pathologies les plus fréquentes chez nos patients :
.
1.3.1. Diabète :

Dans notre étude, le diabète a représenté 28,57% de la population âgée ; ceci concorde

avec les résultats francophones de gérontologie qui ont montré qu’après l’âge de 65ans 20% de

la population serait diabétique, 30% après 80ans [27].

1.3.2. L’hypertension artérielle :

Dans notre série on a trouvé que 16 des vieillards étaient connus hypertendus, soit

30,09% des patients.

- 52 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Ce chiffre semble bas similaire avec les études qui ont été faites en France, et qui ont

montré que chez les sujets de plus de 65 ans, 4 sujets sur 10 sont hypertendus. Une autre étude

a montré qu’au-delà de 55 ans la prévalence de l’HTA à l’USA est supérieure à 35%.

Cette différence peut s’expliquer par le retard ou l’absence de diagnostic de cette

pathologie dans notre population et donc la sous-estimation des chiffres réels ; à noter que

l’HTA a pour conséquence une moindre adaptabilité à l’effort et une baisse de la tolérance aux

variations hémodynamiques et donc un risque important de faire un accident vasculaire cérébral.

1.3.3. Les autres pathologies cardio-vasculaires :

Dans notre série Quatorze patients de plus de 65 ans avaient une pathologie

cardiovasculaire hors de l’HTA, sur 42 sujets, soit 33,33%.

Les pathologies cardiovasculaires du sujet âgé après l’HTA sont dominées par

l’insuffisance coronaire, les valvuloplasties à type de rétrécissement aortique et l’ACFA (13 %).

ceci est pareil aux études effectuées au CHU de Rennes où les valvulopathies occupent 33% des

pathologies cardiaques du sujet âgé [27]. Cette fréquence peut être expliquée par le

vieillissement de la population, l’insuffisance cardiaque représente 6.66 % de l’ensemble des

cardiopathies du vieillard, ce pourcentage est comparable avec les résultats des études

francophones où la prévalence varie entre 3 et 13% [29]. Ceci peut s’expliqué par l’âge avancé de

ces patients, Près de 40% des sujets de plus de 80ans présentent une affection cardiovasculaire

symptomatique [28].

1.3.4. Les pathologies respiratoires :

Des études ont montré que des broncho-pneumopathies chroniques (BPCO) après l’âge

de 70 ans est de 5 à 10% [30], à savoir que d’autres études ont montré que le tabagisme avait un

impact direct sur la survenue des BPCO chez les sujets âgés, effectivement le tabagisme serait

responsable d’une augmentation rapide des BPCO après l’âge de 65ans pour dépasser la

pathologie cardio-vasculaire après 75 ans [31].

- 53 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Nos résultats sont légèrement élevés par rapport à la littérature dont 14,28% des cas

avaient une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et ceci peut s’expliquer par le

taux élevé des tabagiques chroniques 24,4% dans notre culture.

1.3.5. Etat neurologique et le mode de vie :

Le premier examen évalue aussi l’autonomie du patient : sa capacité à se développer,

s’habiller, faire ses courses, et sa motivation à se faire opérer, son désir de retrouver une vie

normale après l’intervention ou au contraire un fatalisme.

L’examen neuropsychologique précisera l’existence d’accident vasculaire cérébral ou de

ses éventuelles séquelles, de démence, de dépression, de maladie de Parkinson.

Dans notre étude, un antécédent d’AVC a été noté chez 7,14% de nos patients.

Il faut signaler également la faible incidence de troubles cognitifs observés dans cette

série : ceci est expliqué par une sous-évaluation puisque les signes mineurs fréquents ne sont

généralement pas pris en considération.

Sur nos 42 patients âgés de plus de 65 ans, seuls 7,14% étaient dépendants avant

l’opération, 21,44% étaient autonomes avec aide et 71,42% étaient complètement autonomes.

1.4. Les circonstances de traumatisme :

Les fractures du col fémoral sont souvent secondaires à un traumatisme minime (cause

retrouvé par la plupart des auteurs), rarement à un accident de la voie publique ou une chute

d’un lieu élevé.

Tableau XXI : comparaison des circonstances du traumatisme avec les données de la

Littérature.

Auteurs Chute simple(%) Traumatisme violent(%)

Aharonoff et coll. (19) 68,5 31,5

Michelet coll. (24) 77 23
Dzupa et coll. (21) 80 20

Notre étude 69,04 30,96

- 54 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Dans toutes les séries, les auteurs ont conclu que le traumatisme minime (chute simple)

est l’étiologie la plus fréquemment rencontrée dans ce type de fracture chez le sujet âgé.

Ceci peut être expliqué par la situation de la région cervicale, de la fragilité osseuse due à

l’ostéoporose (32), l’atrophie musculaire sénile commune au troisième âge et l’absence de

protection lors de la chute favorisé par le vieillissement. (33,34)

Dans notre série, la chute simple a été le traumatisme causal à une proportion de 69,04%,

ceci concorde avec les données de la littérature tandis que le traumatisme violent était de l’ordre

de 30,96%.
1.5. Le type de fracture :

Tableau XXII : La classification Garden selon la littérature :

Auteurs Garden I Garden II Garden III Garden IV

Dzupa et coll. (21) 2% 9,3% 13,5% 75,2%

Aharonoff et coll. (19) 5% 10% 24% 59%

Kenzora et Coll. (20) 3,6% 3,9% 18,4% 74,1%

Notre étude 4,78% 9,52% 23,8% 61,9%

La majorité de nos patients sont classer Garden IV (61,9%) dans le même sens de la

littérateur, et ceci peut due aux circonstances et le mécanisme de traumatisme qui est dans la

plus part des cas est indirect, sachant que la personne âgée présente souvent des troubles de

l’équilibre et en raison de la vieillesse, la lenteur des réflexes de [Link] la perte de la

sensibilité proprioceptive (35), du fait que l’accident domestique prédomine généralement chez

les sujets âgés.

- 55 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

1.6. Le côté atteint :

Tableau XXIII : Le côté atteint selon la littérature

Auteurs Côté gauche(%) Coté droite(%)

Kenzora et coll.(20) 65% 35%

Dzupa et coll. (21) 42 ,15 57,85

Aharonoff et coll. (19) 89 11

Notre étude 73,8 26,2

Dans notre série 73,8% des patients avaient une atteinte du côté gauche, mais les

résultats des différentes séries de la littérature ne sont pas concordants. En effet, le côté atteint

n’est qu’un critère aléatoire, puisque la constitution anatomique, l’architecture et la

vascularisation sont identiques pour les deux cols fémoraux (35).

2. Données opératoires :

Il semble également que l’augmentation de la morbidité et de la mortalité en milieu

chirurgical soit liée à une qualité des soins péri opératoire « infra-optimale ». Une prise en

charge adaptée, intégrant en particulier une kinésithérapie active, un apport nutritionnel optimal,

une oxygénation et une hydratation systématique, une optimisation des constantes circulatoires

et biologiques sont autant de facteurs présentés par une équipe danoise reconnue, permettant

de réduire significativement la mortalité peropératoire des patients les plus âgées [36].

- 56 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

2.1. Délai d’intervention :

Tableau XXIV : le délai d’intervention selon la littérature

Auteurs DI (JOURS)

Dzupa et coll. (21) 3

Aharonoff et coll. (19) 1,5

Tenenbaum et coll. (37). 4

Notre étude 10,62

Dans notre série, le délai moyen d’intervention est de 10,62 jours, Portant ce délai est

loin d’être comparable à celui des séries étrangères qui comprirent entre six heures et 4 jours, et

ceci peut être expliqué par plusieurs facteurs:

− Le retard entre le traumatisme et la consultation de patient à l’hôpital

− Le retard cumulé par la demande d’examens complémentaires

− Le retard relatif à la sollicitation de consultations spécialisées

− Le planning du bloc opératoire des urgences.

− Le retard dans l’achat du matériel.

− Le temps nécessaire pour préparer le patient à la chirurgie.

− Le recours au traitement traditionnel.

− La négligence de la fracture.

Cependant ce délai peut être réduit par :

− L’amélioration des conditions socio-économiques des patients.

− L’amélioration des infrastructures hospitalières.

− Une prise en charge multidisciplinaire.

− L’élargissement de la couverture sociale.

- 57 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Dans notre travail, le délai moyen de réalisation de la visite pré anesthésique est de 5,62

jours, Il faut savoir que le délai nécessaire pour optimiser telle ou telle fonction retarde d’autant

l’intervention chirurgicale, ce qui est autant préjudiciable [38].Les études [39, 40, 41, 42] ont

montré qu’une intervention chirurgicale tardive, maintenant au lit des patients âgés

particulièrement exposés aux complications de décubitus, était associée à un allongement de la

durée de séjour, à un moins bon résultat fonctionnel et à une augmentation de la fréquence des

complications infectieuses et de la mortalité. Il est donc classique de recommander une

intervention chirurgicale précoce [43].

En revanche, une intervention chirurgicale précoce, avant stabilisation des éventuels

problèmes médicaux aigus associés, est également associée à une mortalité plus élevée [44].Une

étude canadienne de Laberge et al. [41], comparant la prise en charge de malades atteints de

FESF dans 3 hôpitaux, montrait que la variance du délai préopératoire n’était expliqué que

faiblement par l’état de santé à l’admission (3% de la variance), et plus fortement par le lieu

d’hospitalisation (25% de la variance). Ceci suggère que l’organisation locale de la prise en

charge des malades a un impact important sur le délai de l’intervention.

La recommandation actuelle est d’opérer les malades admis pour FESF dans les 48 heures

qui suivent leur admission, sous réserve que leur état médical le permette [43, 42, 45, 46].

2.2. Technique anesthésique :

Tableau XXV : La technique d’anesthésie la plus utilisée selon la littérature

Auteurs ALR (%) AG (%)

Sorenson et Pace [47] 87 13

Koval et al. [49] 75 25

d’Urwin et al. [48] 92 08

Notre étude 81,95 19,05

- 58 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

D’après les résultats de notre travail, la rachianesthésie représentait la technique de

choix dans 81,95 % des opérations réalisées durant notre période d’étude, l’anesthésie générale

n’a été choisie que dans 19,05 % des cas, ces pourcentages sont comparables à ceux retrouvés

dans la littérature.

Dans notre contexte, le but étant de simplifier la prise en charge au maximum pour

permettre un retour à l’état normal dans les plus brefs délais, c’est la raison pour laquelle, le

choix de l’anesthésie locorégionale a été privilégié.

La technique d’anesthésie, générale versus locorégionale, a donné lieu à de nombreuses

controverses après une méta-analyse de Sorenson et Pace concluant à la survenue moins

fréquente de complications chez les malades ayant reçu une anesthésie locorégionale.

Des études récentes non randomisées, dont les résultats étaient toutefois ajustés sur la

gravité du terrain et l’état fonctionnel {Gilbert et al. [50], O’hara et al. [51]} ou qui comparait des

groupes similaires pour ces critères, ne retrouvaient pas de différence entre anesthésie

locorégionale et anesthésie générale en termes de mortalité [55]

Une méta-analyse d’Urwin et al, ainsi qu’une analyse des essais contrôlés de Parker et al.

[52] concluaient à une diminution de la fréquence des thromboses chez les malades opérés sous

anesthésie locorégionale, alors que ceux opérés sous anesthésie générale avaient une durée

d’intervention plus courte.

La mortalité directement rattachée au type d’anesthésie a été argumenté par plusieurs

études, il était environ 1 pour 8000 actes majorée de 3 à 6 pour 1000actes pour les sujets ASA3

et ASA4 (données de l’enquête INSERM 1980) [53].

2.3. Complications Per opératoire :

Dans notre travail, on a noté que les complications qui touchent le sujet âgé en per

opératoire étaient dominées par les troubles cardio-vasculaires, dont l’hypotension artérielle

avec 64,28 % des patients.

- 59 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

En effet, des études francophones ont montré que les complications les plus fréquentes

en per opératoire sont dominées par les problèmes cardio-vasculaires avec la défaillance

ventriculaire gauche en premier, suivies des troubles de rythme et de la conduction, des

accidents thromboemboliques et du collapsus. Ceci peut être expliqué par l’augmentation de la

fréquence cardiaque et de l’hypotension, en effet des études ont montré que parmi les

événements per opératoires susceptibles d’augmenter le risque de complications cardiaques,

seules l’hypotension et la tachycardie ont montré une influence significative en augmentant le

risque d’ischémie myocardique, sans oublier que l’âge avancé constitue en lui-même un facteur

de risque pour la survenue de complications cardiaques per opératoires par le biais des

modifications physiologiques et pathologiques du système circulaire [56].

2.4. Durée d‘hospitalisation :

Tableau XXVI: Comparaison de la durée d’hospitalisation avec les données de la littérature

Auteurs Durée d’hospitalisation(j)

Kenzora et al (20) 5,4

Aharonoff et coll. (19) 7,3

Notre série 14,88

La durée d’hospitalisation moyenne de nos patients est très longue, à cause du délai

entre le traumatisme et l’intervention augmenté par rapport aux séries étrangères.

La réduction de la durée d’hospitalisation est un moyen prioritaire de retour à

l’autonomie antérieure, locomotrice et psychologique chez les sujets âgés [54].

3. Données évolutives :

3.1. La Morbidité des fractures cervicales vraies :

Les complications postopératoires notées dans notre série d’étude sont dominées par les

complications cardiaques, neurologiques, respiratoires et les complications de décubitus.

- 60 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

a. Morbidité cardiaque :

La prévalence croissante des maladies cardio-vasculaire avec l’âge (une affection cardio-

vasculaire est retrouvée chez 52% des patients ayant plus de 75ans [57]) explique que la

prévention des complications cardio-vasculaires soit une préoccupation primordiale dans la

prise en charge péri opératoire des sujets âgés [58]. En dehors même de toute pathologie

cardio–vasculaire, le vieillissement s’accompagne d’altérations progressives du système

circulatoire,

Les complications cardiaques dans notre étude représentent un taux de 16,66, ces

complications sont dominées par les troubles de rythme, l’insuffisance cardiaques, et les

cardiopathies ischémiques, ce chiffre apparait bas par rapport aux études réaliser en France [59],

ils ont trouvé que les cardiopathies postopératoire peut atteindre 29%, cette différence peut

s’expliquer par la bonne gestion de ce type de patients par nos anesthésistes et cardiologues.

La survenue des complications cardiaques était significativement plus élevée chez les

patients ayant un âge ≥85 ans, Un score ASA 3, La comorbidité du patient (diabète, HTA ou bien

une cardiopathie). Une intervention chirurgicale tardive est recensé significative (p=0,044). La

régression logistique a retenu 3 facteurs pronostiques indépendants dans la survenue des

complications cardiaque, Age ≥ 85 ans, ATCDS de Cardiopathies et la classe 3 d’ASA.

Une étude korean réalisé en 2013[56], trouve que les facteurs pronostiques qui

interviennent dans la morbidité cardiaque postopératoire chez les patients opérés pour fracture

cervicale sont : la classe 3 de l’ASA, l’atélectasie et la durée opératoire plus de 90min,

b. Morbidité neurologiques :

Le système nerveux central est l'organe cible de pratiquement tous les agents utilisés en

anesthésie, et par conséquent les modifications de ce système induites par l'âge ont des

conséquences importantes et directes sur la conduite de l'anesthésie chez le vieillard.

Les principaux facteurs responsables de cette altération selon notre étude ne semblent

- 61 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

pas liés ni à la technique anesthésique lorsqu’elle est réalisée selon les standards de qualité, ni

aux épisodes d’hypotension ou d’hypoxémie péri opératoires, mais surtout à l’âge du patient

lorsque il est plus de 85ans, et l’état neurologique antérieur.

L’étude korean à trouver que les facteurs pronostiques qui interviennent dans la survenu

de la confusion postopératoire et les complications neurologiques chez les patients opérés pour

fracture cervicale sont : le sexe masculin, l’âge

≥ 80 ans et les pneumopathies chroniques

obstructives.

Une méta-analyse récente de Krolac-Salmon réalisé en 2011. a repris l’ensemble des

études ayant évalué les dysfonctions cognitives postopératoires. Ce travail confirme que les

sujets âgés sont particulièrement vulnérables, avec un risque élevé de confusion postopératoire

précoce et un risque plus modéré d’altération prolongée des fonctions supérieures [60].

c. Morbidité respiratoires :

Les altérations du système ventilatoire liées au vieillissement physiologique peuvent

passer inaperçues dans la période préopératoire. Elles peuvent n’apparaître que dans la période

postopératoire ou en situation de stress quand existe une augmentation des besoins en

oxygène. L’étude attentive des antécédents pulmonaires, celle de l’examen clinique et celle du

geste chirurgical envisagé sont les éléments importants à rassembler pour tenter de prévoir le

risque respiratoire postopératoire.

Ces pneumopathies sont dominées par les Atélectasies, les pneumonies, ils surviennent

significativement chez nos patients âgés≥85ans et ayant un BPCO, une durée opératoire >90

min et aussi considérer comme facteurs significatifs dans la survenue des pneumopathies post

opératoire (p<0,005), la régression logistique fait objectiver un seul résultat : les BPCO.

Toujours dans l’étude korean l’incidence des pneumopathie post opératoire dans la

chirurgie du col fémorale est de 33,2% qui apparait trop élevée par rapport a notre incidence qui

ne dépasse pas 10%, ils ont trouvé que les facteurs pronostiques de morbidité respiratoires sont

- 62 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

l’atélectasie, l’âge, le sexe masculin et la classe 3 de l’ASA, la régression logistique a retenu les

l’atélectasie comme facteur indépendant de survenu des complications pulmonaires dans la

chirurgie des fractures cervicales vraies.

d. Luxation sur prothèse :

Dans notre étude la luxation sur prothèse constitue un taux de 7,14%, qui apparait plus

élevé par rapport à la littérature [61], ceci est peut être expliqué par la comorbidité notamment

l’état neuropsychiatrique. Le statut physiologique. Le mauvais état général d'un patient est le

facteur prédictif de luxation le plus important, L'âge intervient en second lieu, 11 % des fractures

se luxant secondairement chez les patients de plus de 70 ans versus 5,5 % en dessous de 70

ans. Simon [62], pour 25 patients d’âge moyen 82 ans, a rapporté un taux de luxation sur

prothèse de 2,6%. Plus l’âge augmente, plus l’incidence de la luxation augmente.

Les facteurs favorisant les luxations sont multiples : position inadéquate des implants

quant à leur antéversion-rétroversion ou leur longueur, expérience moindre du chirurgien,

interventions multiples au niveau des hanches qui favorisent la faiblesse des tissus mous, voie

d’abord avec une plus grande tendance aux luxations en cas d’abord postérieur, et enfin

diamètre de la tête fémorale puisque les têtes de plus grand diamètre doivent «franchir un plus

grand pas» que les têtes de petits diamètres pour se luxer.

e. Complications infectieuses :

L’infection d’une fracture cervicale est une complication redoutable. Elle est la

conséquence du traitement chirurgical, mais aussi en cas de fracture ouverte.

Dans notre étude, 9,5% des patients avaient une infection. Le taux élevé des infections

dans notre série par rapport aux autres séries peut être due à un manque d’asepsie rigoureuse

et aux soins de nursing d’excellente qualité, et la bonne gestion du traitement antibiotique

préventive.

- 63 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

En effet, plusieurs méta-analyses ont conclu à une réduction d’environ 40% des infections

du site opératoire avec la réalisation d’une antibioprophylaxie [63].L’accord sur la molécule à

utiliser est lui aussi général : en routine, l’utilisation d’une céphalosporine de 1ère ou 2éme

génération est toujours indiquée en l’absence d’allergie. Pour les malades connus ou fortement

suspects d’être porteurs de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, certains auteurs ont

suggéré d’utiliser la Vancomycine.

Il existe également des pathologies concomitantes augmentant le risque d’infection

postopératoire, mais leur rôle réel en orthopédie traumatologie est rarement démontré.

L’influence négative des carences nutritionnelles a été démontrée en chirurgie carcinologique

digestive, mais l’efficacité de leur correction reste hypothétique. L’obésité est un facteur de

risque reconnu, sans qu’il soit possible de savoir si c’est l’obésité par elle-même ou les

pathologies associées qui sont responsables, mais l’efficacité de la perte de poids n’est pas

validée, et la seule mesure logique est d’adapter l’antibioprophylaxie systémique au poids du

patient.

La préparation préopératoire du patient est une étape probablement primordiale, car les

infections postopératoires sont le plus souvent d’origine endogène, et principalement cutanée et

muqueuse. La flore résidente du patient peut être introduite dans l’organisme lors de toute

effraction cutanée, et notamment d’une incision chirurgicale. Cette flore ne peut jamais être

supprimée totalement, et toutes les mesures de prévention ne peuvent que diminuer le nombre

de bactéries présentes.

Un état d’hygiène irréprochable du patient lorsqu’il entre dans le bloc opératoire est

souhaitable.

Les recommandations actuelles associent :

 Un brossage simple des dents ;

 Une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique, bien que les

résultats de la littérature soient discordants ;

- 64 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

 Le port de linge propre sans coton ;

 Le port d’une coiffe et éventuellement un masque

L’efficacité d’une antibioprophylaxie est largement prouvée dans les fractures ouvertes,

les arthroplasties totales ou les ostéosynthèses de l’extrémité supérieure du fémur. Plus

personne ne discute son utilisation, mais il n’existe pas de protocole universel. Au contraire il

est admis que l’antibioprophylaxie systémique doit être adaptée à l’écologie bactérienne de

l’établissement de soins. Les grandes lignes sont toutefois bien codifiées. En France, c’est la

conférence de consensus de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) de 1999 qui

fait office de référence [64].

f. Complications thromboemboliques

La chirurgie orthopédique majeure (prothèse de hanche) est la chirurgie la plus

thrombogène. Elle est deux fois plus thrombogène que la chirurgie générale et 3 à 4 fois plus

thrombogène que la chirurgie gynécologique. La thromboprophylaxie représente donc une

préoccupation, elle aussi majeure, et un enjeu financier considérable.

Dans notre série, trois cas d’accidents thromboemboliques ont été noté, soit 7,14%, une

embolie pulmonaire, nécessitant l’hospitalisation en réanimation décédé par la suite. Et deux cas

de thrombophlébite qui sont bien évoluées sous traitement anticoagulant. Ce résultat est

presque similaire aux résultats d’étude Australienne réalisé en 2015 dans laquelle tle taux des

complications thromboemboliques représente 6,7% des cas [65].

La prophylaxie primaire fortement recommandée est à choisir, selon les habitudes de

chaque centre, entre HBPM (posologie risque élevé) et warfarine à dose ajustée (INR cible à 2,5),

l’aspirine ou le dextran ne sont pas du tout recommandés.

Les méthodes physiques ne peuvent constituer qu’un adjuvant de la prophylaxie

médicamenteuse pour en accroître l’efficacité.

- 65 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Pour la date de mise en route de la prophylaxie, d’après une méta analyse de Hull portant

sur 6 études, une mise en route pré opératoire des HBPM serait plus efficaces le taux de TVP est

de 10% contre 15,3% en cas de mise en route post opératoire, et pour la durée de la prophylaxie,

la survenue retardée des événements thromboemboliques cliniques a justifié de prolonger la

prophylaxie après la sortie d’hospitalisation pour une durée totale de 4 à5 semaines. [66].

3.2. La mortalité des fractures cervicales vraies :

Nous avons noté trois décès intra hospitaliers et trois décès au recul de un mois parmi

nos 42 patients opérés, La mortalité intra hospitalier des fractures cervicales vraies chez les

sujets plus de 65 ans était de 7,14%.alors qu’il se dédouble dans un mois de recul à 14,28%.

Dans une étude rétrospective américaine récente sur 32 135 patients âges, Le taux de

mortalité hospitalière après intervention d’une FCV était de 2,3 %, passant a10 % à j30 et 30 % à

un an [67].

D’après notre étude, divers facteurs ont était recensée influençant le taux de mortalité

des patients âgés atteints de fracture cervicale, tels que l'âge, la classe ASA, les

bronchopneumopathies chronique et le délai d’intervention chirurgicale, une étude prospective

réalisé en 2015 a l’Italie a trouver cinq facteurs pronostiques liée à la mortalité tel que la

gradification ASA, la durée d’hospitalisation, le degré d’ostéoporose, le sexe féminin et l’âge

avancé [68].

Une autre étude réalisé au États-Unis en 2014 trouve que les facteurs pronostiques liés à

la mortalité sont ; l’âge, l’IMC, le sexe, la race, le statut de tabagisme actif, score ASA, dyspnée,

l'état fonctionnel et neurologique, avec diverses combinaisons de ces facteurs affectant

significativement le développement de complications pour les chirurgies individuelles [69].

Dans notre étude, parmi les décès, on a trouvé que 85,71% ayant âgés plus de 75ans, et

57,14% ayant plus de 85ans, Si aujourd’hui, le risque de décès lié directement à l’anesthésie a

considérablement diminue en dix ans et est devenu très faible (1/145000 anesthésies) [70], les

- 66 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

patients les plus âgés sont davantage représentés. Ainsi, dans la data base anglaise « National

Confidential Enquiryinto Perioperative Deaths » ([Link]), les décès survenus chez

les patients de plus de 70 ans représentent environ 2/3 de l’ensemble de la mortalité.

En France et depuis 1980, la fréquence des actes anesthésiques sur la population âgée

croît régulièrement à la fois par un allongement régulier de l’espérance de vie mais aussi par une

amélioration de l’environnement anesthésique péri opératoire [71]. Pour certains auteurs, la

morbidité et la mortalité péri opératoire sont bien plus influencées par l’histoire clinique du

patient, ses pathologies intercurrentes (notamment cardiovasculaire), ses traitements, que par

son âge [72]. Ainsi, les suites opératoires d’un patient de 80 ans très actif sont souvent

meilleures que celles d’un sujet de 60 ans présentant de lourds antécédents médicaux.

Pour d’autres auteurs, l’âge en lui-même est un facteur de risque de morbidité et de

mortalité postopératoire avec un taux de mortalité postopératoire quatre fois plus élevé chez les

patients de plus de 75 ans par rapport à une classe d’âge plus basse [70].

Dans l’étude de Turrentine et al. [73], alors que le nombre de facteurs de risque

préopératoire (2,5 en moyenne) atteint un plateau vers l’âge de 70 ans, la morbidité et la

mortalité continuent d’augmenter avec l’âge pour atteindre respectivement 60 % et 11 % après

90 ans.

Figure 28:Pourcentage de morbidité et de mortalité par classe d’âge d’après Turrentine et al.

- 67 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Tableau XXVII : Tableau récapitulatif de revue à la littérature :

Résultats
Nombre Age Type de fonctionnels
Auteur Infections Luxations Recul Décès
de cas moyen fracture (degré
d’autonomie)
Holmberg 95 78 G3 + 4 0% 11 % 1 an 19 %
et al. (18) = 100 %
Eiskjaer et 202 79 G3 + 4 3% 1 an 26,1 %
al (22) = 100 %
Lortat- 4 ans
Jacob et 201 70 1% 2,5 % et 9 84 % 20,9 %
al.(41) mois
4 ans
Degreif 277 81,7 G3 + 4 7,5% 80 %
et
et al. (68) = 100 %
8mois

65-79 1 an 17,2 %
Kenzora 195 = 44 % G3 + 4 2,2 % 66 %
et al. (20) > 80 = 100 %
= 56 % 2 ans 25,7 %

Van 4
202 82 G3 + 4 2,6% 3% 48,5 % 15,8 %
Dortmont
= 100 % mois
et al. (17)
Groupe G3 + 4
Intermedia 203 79,6 = 87,2 4,2 % 5,4 % 1 an 84,7 % 18,2 %
(2002) %
NOTRE G3+4 1
42 77,45 9,52% 7,14% 44% 14,28%
ETUDE =85,7% mois

Les causes de mortalité relevées après chirurgie du col du fémur chez le sujet âgé dans

notre étude sont par ordre de fréquence : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque,

embolie pulmonaire, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, Cela est similaire à l’étude

australienne qui rapporte les causes cardiaques et neurologiques comme les premiers causes de

mortalité après chirurgie des fractures du col, Ces facteurs bien que non liés à l’anesthésie, sont

le plus souvent gérés par le médecin anesthésiste du fait même de son implication dans le soin

postopératoire[65].

- 68 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

4. Facteurs d’amélioration du pronostique :

L’anesthésie pour fracture du col fémoral est donc la situation anesthésique la plus

remarquable témoignant de la dissociation entre le décès directement imputables à l’anesthésie

et ceux liés à l’état préopératoire du patient ! Désormais, la formulation du risque lié à

l’intervention pour fracture du col fémoral doit donc prendre en compte cette distinction.

La mortalité immédiate et la perte d’autonomie dans les fractures du col fémoral sont

souvent rapportées à l’anesthésie par le patient ou leur famille. La part directe de l’anesthésie

dans ce pronostic est désormais reconnue comme minime, mais le moindre faux pas dans la

gestion péri opératoire se paie lourdement, même chez un sujet âgé en bon état physiologique.

Elle nécessite que soient bien définis a tout participants à la prise en charge spécifique de

cette pathologie, les facteurs qui permettent l’amélioration du pronostique et la réduction du

taux de mortalité, Tableau XXVIII : Facteurs d’amélioration de la prise en charge

Facteurs d’amélioration de la prise en charge, d’après WJ Gillespie.

Bénéfice – Risque Interventions médicales
Bénéfice prouvé . Prophylaxie antibiotique avant chirurgie
. Matelas spéciaux de prévention d’escarres
Bénéfice supposé . Anesthésie + analgésie locorégionale
>risque . Anesthésie générale associée à analgésie locorégionale
. Thromboprophylaxie par HBPM
. Bottes pneumatiques
. Apport nutritionnel
. Programme gériatrique intégré aux structures d’orthopédie
Bénéfice/risque limité . Programme de sortie précoce à domicile
Bénéfice/risque non . Blocs nerveux pour douleur postopératoire
Evalué . Bas antithromboemboliques
. Unité spécialisée d’orthopédie pour réhabilitation des sujets âgés
. Techniques de réhabilitation poursuivies à Domicile
Bénéfice non démontré . Traction antalgique préopératoire des fractures
. Traitement orthopédique des fractures du col

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

5. Suggestions pour optimiser la prise en charge des fractures cervicales vraies

chez le sujet âgé [74].

L’optimisation de la prise en charge préopératoire des patients âgés qui présentés une FCV

pourrait permettre de diminuer la morbi-mortalité et constitue un véritable enjeu [75].

 Optimisation cardiovasculaire

La présence d’au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire impose la réalisation d’examens

complémentaires cardiaques préopératoires à condition qu’ils apportent un bénéfice en

modifiant la prise en charge [76].

 la réalisation de l’échographie cardiaque pourrait être indiquée en cas: de suspicion de

rétrécissement aortique, d’hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque

congestive, cardiomyopathie hypertrophique [77].

 Le dosage du brain natriuretic peptide (BNP) pourrait être intéressant pour évaluer le

degré d’insuffisance cardiaque.

 Optimisation neurologique

Les dysfonctions cognitives postopératoires (DCPO) sont corrélée au caractères péjoratif

du pronostic [78].

 La technique d’anesthésie n’est pas un facteur de risque [79].

 Le risque de confusion mentale dépend surtout de facteurs préopératoires que sont

l’anémie, l’insuffisance rénale, les antécédents neuropsychiatriques et les traitements

neuroleptiques et antidépresseurs [75].

 La présence d’un globe vésical ou une contention inappropriée peuvent être à l’origine

d’une agitation.

- 70 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

 la douleur peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel. dans ce contexte, l’analgésie

doit être administrée le plus tôt possible [75].

 Optimisation métabolique

Les désordres métaboliques comme l’anémie, la déshydratation doivent être corrigés. [80].

 l’objectif d’un taux d’hémoglobine supérieur à 11 g/dl est préconisé [82].

 La transfusion de concentrés globulaires préopératoires est indiquée en dessous de

8g/dl.

 l’utilisation postopératoire systématique de compléments nutritionnels par voie entérale

(40 g de protéines et 400 Kcal/j) dès l’admission, jusqu’à la sortie de l’hôpital [81].

 Optimisation des traitements

 L’ensemble des études s’accorde pour un délai seuil de 48 heures entre le traumatisme et

la chirurgie [76,82,83]. Il est nécessaire, pendant ce délai, de « nettoyer » la liste de

médicaments.

 Les patients sous anti vitamine K doivent recevoir une faible dose de vitamine K (1–3 mg).

 L’aspirine ne doit jamais être arrêtée [84].

 L’anesthésie rachidienne est déconseillée sous clopidogrel [85].

 les bétabloquants sont à continuer s’ils sont prescrits pour angor, ACFA, et HTA.

 les statines sont à poursuivre s’ils sont prescrits au long cours [86].

 La thromboprophylaxie doit être débutée le plus tôt possible. La durée de quatre

semaines est recommandée [75].

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

 Stratégie de réhabilitation postopératoire

Pour préserver un résultat fonctionnel du geste réalisé. Les effets secondaires et la

gestion des risques pour le vieillard liés à ces techniques élaborées doivent passer par la

création de programmes ou d'unités de surveillance multidisciplinaires incluant tous les

partenaires (patient, infirmière, rééducateur fonctionnel, chirurgien, anesthésiste réanimateur).

 La rééducation fonctionnelle post opératoire précoce permet de rétablir une fonction

organique naturelle pour permettre une activité quotidienne aisée, garante de la remise

rapide du vieillard « a la rue » après la fracture du col fémoral [87].

 La prise en charge plus ou moins rapide de ces patients interfère avec la possibilité d'une

réhabilitation postopératoire optimale. Les patients bien équilibrés doivent être pris dans les

24 heures, les autres patients doivent être stabilisés et rénutris en préopératoire et pris en

charge dans les quatre jours [88].

 Les patients du quatrième âge (90-100 ans) ont peu de chance de récupération

fonctionnelle, Toutefois, lorsqu'une prise en charge individualisée et poussée est réalisée,

ces patients ont des résultats fonctionnels et un pronostic identiques aux patients plus

jeunes (entre 70 et 80 ans), ces patients doivent orientée par des personnels spécialisés

(gériatres, physiothérapeutes, psychologues) dans le pré- et postopératoire [89 ].

 Le statut nutritionnel est fondamental dans le péri opératoire, l'apport nutritionnel

administré aux patients opérés d'une fracture du col fémoral au cours de la période

préopératoire et les trois premiers jours postopératoires a été estimé par rapport au taux

métabolique de base de 100 kj/kg par jour et un apport en protéines recommandé de 0,8

g/kg par jour.

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

CONCLUSION

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Nous avons pu mettre en évidence dans cette étude qu’un âge supérieur à 85 ans, un

stade ASA III, un BPCO ou un délai d’intervention plus d’une semaine, ont une influence négative

sur la survie, et que la morbidité cardiaque, l’âge supérieur à 85ans et le stade ASA III

augmentent le nombre des complications cardiaques. Et qu’une BPCO augmente l'incidence des

complications pulmonaires, ainsi que les troubles cognitifs et l’âge supérieur à 85 ans

augmentent de façon accrue l’incidence des complications neurologiques.

La compréhension de cette véritable « maladie du col fémoral » implique une triple

démarche: L’appréciation des facteurs délétères du vieillissement sur les grandes fonctions et

l’évaluation préopératoire correcte dans le délai d’urgence relatif imposé par la fixation

chirurgicale ; La préservation préopératoire des réserves de fonctions minimales maintenues

chez ce patient jusqu’au traumatisme ;La mise en œuvre postopératoire d’une véritable structure

de réhabilitation afin d’assurer un retour à domicile dans les plus brefs délais..

D’ici là nous pouvons néanmoins utiliser les résultats de cette thèse dans la prévention
primaire de la fracture du col du fémur. Nous espérons ainsi rendre attentifs ces patients à

risque (âgés de plus de 85 ans, ASA III, BPCO, délai traumatisme chirurgie> 1 Semaine) et leurs

proches, à l’augmentation de la mortalité et à la diminution de la qualité de vie après une

fracture du col du fémur. Ils peuvent ainsi mieux comprendre l’importance de l’augmentation de

la densité osseuse, de la diminution du risque de chute et de la réduction de l’impact de la

chute, tout en prenant part de manière plus active et plus gratifiante à leur prise en charge.

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

RESUMES

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Résumé

La fracture du col fémoral est une pathologie fréquente représente un véritable problème
de santé publique. En effet, il ne s’agit pas de la conséquence d’une chute, mais d’une véritable
« maladie de système » témoignant le plus souvent d’une maladie générale du sujet âgé.
L’objectif de notre travail est de dresser le profil épidémiologique, décrire les
particularités de la prise en charge per-opératoire et d’étudier les facteurs de morbidité liée à
l’anesthésie, ainsi que de préciser les facteurs pronostiques liée a la mortalité, chez les sujets de
65 ans ou plus, et candidats pour chirurgie du fracture du col fémoral dans l’hôpital Ibn Tofail au
CHU Mohammed VI de Marrakech.

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle ouverte et non randomisée incluant

Quarante-deux cas: le sex-ratio=1,1, l’âge moyen=77,45 ans. Trente patients sont classés ASA
II et ASA III. Plus de deux tiers des patients étaient autonomes avant la fracture. La fracture était
essentiellement de type Garden IV rencontré chez 26 patients soit 61,9%, Le délai moyen
d’intervention est de 10,62 jours. 81,95% des patients ont été opérés sous anesthésie
locorégionale. L’hypotension artérielle est la complications per opératoire la plus marqué chez
64,28% des opérés, les complications post opératoires sont dominées par les complications
cardiaques a type de troubles de rythme, insuffisance coronaire et l’infarctus de myocarde,
retrouver chez 16,66% des cas, les facteurs pronostiques de survenue de ces complications selon
l’analyse multivarié sont l’âge ≥ 85 ans, un stade ASA III, les complications neurologiques
survient deuxième avec un taux de 11,9%, ces complications sont dominées par la confusion
postopératoire et les accidents vasculaires cérébrales, les facteurs pronostique de survenu de ces
complications sont les troubles cognitifs et l’âge ≥ 85 ans, les complications pulmonaires
survient troisième 9,52%, la régression logistique trouve que les BPCO qui intervient dans la
survenue de ces complications, La durée moyenne d’hospitalisation était de 14,88 ± 13,55 jours
La mortalité intra hospitalier est de 7,14% qui se dédouble a un mois de recul pour
atteindre 14,28%, les facteurs pronostiques liée a la mortalité dans cette étude selon l’analyse
multivarié sont l’âge supérieur à 85 ans, un stade ASA III, un BPCO ou un délai d’intervention
plus d’une semaine,
L’amélioration du pronostic des patients victimes de fracture cervicale passera par une
bonne évaluation du terrain, une bonne surveillance en postopératoire si nécessaire en milieu de
réanimation et enfin de raccourcir le délai d’intervention.

- 76 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

ABSTRACT

The femoral neck fracture is a common disease represents a major public health problem.
Indeed, it is not the consequence of a fall, but a true "system disease" usually showing a general
disease of the elderly,

The present work is an open, non-randomized, prospective, descriptive and analytical

peculiarities of support intoperative and evaluate the quality of life one year in patients over 65
years old, candidate for neck fracture surgery femoral in the hospital Ibn Tofail at the university
hospital Mohammed VI de Marrakech,

This is an open, non-randomized prospective observational study involving Forty-two

cases: the sex ratio = 1.1, mean age = 77.45 years. Thirty patients were classified as ASA II and
ASA III. More than two thirds of patients were independent before the fracture. The fracture type
was essentially Garden IV met in 26 patients or 61.9%, the average response time is 10.62 days.
81.95% of patients were operated under local anesthesia. Hypotension is the most scored per
operative complications in 64.28% of operated, post-operative complications are dominated by a
type of cardiac complications rhythm disorders, coronary artery disease and myocardial
infarction, found in 16, 66% of cases, the prognostic factors for developing these complications
according to the multivariate analysis were age ≥ 85 years, a stadium ASA III, neurological
complications occurs second with a rate of 11.9%, these complications are dominated by
postoperative confusion and cerebrovascular accidents, occurred prognostic factors for these
complications are cognitive disorders and age ≥ 85 years, pulmonary complications occurs third
9.52%, logistic regression found that COPD which is involved in occurrence of these
complications, the average hospital stay was 14.88 ± 13.55 days

Intra hospital mortality was 7.14%, which splits a month decline to reach 14.28%, the
prognostic factors related to mortality in this study according to the multivariate analysis were
age over 85 years, a ASA stage III COPD or a response time over a week,

The improved prognosis for victims of cervical fracture patients go through a proper
assessment of the land, a good postoperative supervision if necessary on-the resuscitation and
finally shorten the response time.

- 77 -
‫‪Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺇﻥ ﻛﺳﺭ ﻋﻧﻕ ﺭﻗﺑﺔ ﺍﻟﻔﺧﺫ ﻟﻣﺭﺽ ﺷﺎﺋﻊ‪ ,‬ﻭ ﻳﻣﺛﻝ ﻣﺷﻛﻠﺔ ﺭﺋﻳﺳﻳﺔ ﻟﻠﺻﺣﺔ ﺍﻟﻌﻣﻭﻣﻳﺔ‪،‬ﻛﻣﺎ ﺃﻧﻪ ﻻ ﻳﻌﻛﺱ‬
‫ﻧﺗﻳﺟﺔ ﻟﻠﻛﺳﺭ ﻭﺣﺩﻩ ‪ ،‬ﺑﻝ ﺃﻥ ﻟﻪ ﺗﺄﺛﻳﺭﺍ ﻋﻠﻰ ﺟﻣﻳﻊ ﺃﻧﻅﻣﺔ ﺟﺳﻡ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻭ ﻳﺧﺹ ﻋﺎﺩﺓ ﻛﺑﺎﺭ ﺍﻟﺳﻥ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻌﻣﻝ ﺍﻟﺣﺎﻟﻲ ﻫﻭ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﻣﺳﺗﻘﺑﻠﻳﺔ ﻣﻔﺗﻭﺣﺔ ﻭﺻﻔﻳﺔ ﻭﺗﺣﻠﻳﻠﻳﺔ ﻭ ﻏﻳﺭ ﻋﺷﻭﺍﺋﻳﺔ‪ ،‬ﻟﻠﺟﺎﻧﺏ ﺍﻟﻭﺑﺎﺋﻲ‬
‫ﻭﻟﺧﺻﻭﺻﻳﺎﺕ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻗﺑﻝ ﻭﺃﺛﻧﺎء ﻭﺑﻌﺩ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺔ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻳﺔ‪ ,‬ﻭﺗﻘﻳﻳﻡ ﻁﺭﻳﻘﺔ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ﻭﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﻭﻓﻳﺎﺕ ﺑﻌﺩ ﺳﻧﺔ ﻋﻧﺩ‬
‫ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺍﻟﻣﺭﺷﺣﻳﻥ ﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﻛﺳﺭ ﻋﻧﻕ ﺭﻗﺑﺔ ﺍﻟﻔﺧﺫ ﻭ ﺍﻟﺫﻳﻥ ﻳﺗﺟﺎﻭﺯ ﻋﻣﺭﻫﻡ ‪ 65‬ﺳﻧﺔ ﻓﻣﺎﻓﻭﻕ ‪,‬ﺑﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﺑﻥ‬
‫ﻁﻔﻳﻝ ﺑﺎﻟﻣﺭﻛﺯ ﺃﻻﺳﺗﺷﻔﺎﺋﻲ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﻣﺣﻣﺩ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ ﻓﻲ ﻣﺭﺍﻛﺵ‪.‬‬

‫ﻫﺫﻩ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﻣﻔﺗﻭﺣﺔ ﺗﺭﺻﺩﻳﺔ ﻭﻏﻳﺭ ﻋﺷﻭﺍﺋﻳﺔ‪ ،‬ﺗﺿﻡ ﺍﺛﻧﺎﻥ ﻭﺃﺭﺑﻌﻭﻥ ﺣﺎﻟﺔ‪ :‬ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﺟﻧﺱ = ‪ ،1.1‬ﻣﺗﻭﺳﻁ‬
‫ﺍﻟﻌﻣﺭ = ‪ 77.45‬ﺳﻧﺔ‪ .‬ﺗﻡ ﺗﺻﻧﻳﻑ ﺛﻼﺛﻳﻥ ﻣﺭﻳﺿﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﺻﻧﻑ ﺃﺳﺎ ﺍﻟﺛﺎﻧﻲ ﻭﺍﻟﺛﺎﻟﺙ‪ .‬ﻭﻛﺎﻥ ﺃﻛﺛﺭ ﻣﻥ ﺛﻠﺛﻲ‬
‫ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﻣﺳﺗﻘﻠﻳﻥ ﺍﻟﺫﺍﺕ ﻗﺑﻝ ﺍﻟﻛﺳﺭ‪ .‬ﻧﻭﻉ ﺍﻟﻛﺳﺭ ﺃﺳﺎﺳﺎ ﻫﻭ ﻛﺎﺭﺩﻥ‪ ٪9،61, IV‬ﻭﻣﺗﻭﺳﻁ ﺯﻣﻥ ﺍﻟﺗﺩﺧﻝ ﺍﻟﻁﺑﻲ‬
‫ﻫﻭ ‪ 10.62‬ﻳﻭﻣﺎ‪ .‬ﺗﻡ ﺟﺭﺍﺣﺔ ‪ ٪81.95‬ﻣﻥ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺗﺣﺕ ﺍﻟﺗﺧﺩﻳﺭ ﺍﻟﻣﻭﺿﻌﻲ‪ .‬ﺍﻧﺧﻔﺎﺽ ﺿﻐﻁ ﺍﻟﺩﻡ ﺃﺛﻧﺎء‬
‫ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺔ ﻫﻭ ﺍﻷﻛﺛﺭ ﺗﺳﺟﻳﻼ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ ،٪64.28‬ﻭﺗﻬﻳﻣﻥ ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﺍﻟﻘﻠﺑﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﻣﺎ ﺑﻌﺩ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ‬
‫ﻭﺗﻣﺛﻝ ‪ ٪16,66‬ﻭ ﺗﺷﻣﻝ ﺍﺿﻁﺭﺍﺑﺎﺕ ﺍﻹﻳﻘﺎﻉ‪ ،‬ﻭﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﺷﺭﻳﺎﻥ ﺍﻟﺗﺎﺟﻲ ﻭﺍﺣﺗﺷﺎء ﻋﺿﻠﺔ ﺍﻟﻘﻠﺏ‪ ،‬ﻋﻭﺍﻣﻝ‬
‫ﺍﻟﻧﺫﻳﺭ ﻟﻬﺫﻩ ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﻭﻓﻘﺎ ﻟﺗﺣﻠﻳﻝ ﻣﺗﻌﺩﺩ ﺍﻟﻣﺗﻐﻳﺭﺍﺕ ﻫﻲ ‪:‬ﺍﻟﺳﻥ ≥ ‪ 85‬ﺳﻧﺔ‪ ،‬ﺍﻟﺻﻧﻑ ﺃﺳﺎ ﺍﻟﺛﺎﻟﺙ‪ ،‬ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﻌﺻﺑﻳﺔ ﺟﺎءﺕ ﺛﺎﻧﻳﺔ ﺑﻣﻌﺩﻝ ‪ ،٪11.9‬ﻭﻳﻬﻳﻣﻥ ﻋﻠﻳﻬﺎ ﺣﺩﺙ ﺍﻻﺭﺗﺑﺎﻙ ﺑﻌﺩ ﺍﻟﻌﻣﻠﻳﺔ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻳﺔ ﻭﺍﻟﺣﻭﺍﺩﺙ ﺍﻟﻭﻋﺎﺋﻳﺔ‬
‫ﺍﻟﺩﻣﺎﻏﻳﺔ‪ ،‬ﻋﻭﺍﻣﻝ ﺍﻟﻧﺫﻳﺭ ﻟﻬﺫﻩ ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﻫﻲ ﺍﻻﺿﻁﺭﺍﺑﺎﺕ ﺍﻟﻣﻌﺭﻓﻳﺔ ﻭﺍﻟﻌﻣﺭ ≥ ‪ 85‬ﺳﻧﺔ‪ ،‬ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻭﻳﺔ ﺟﺎءﺕ ﺛﺎﻟﺛﺔ ﺑﻧﺳﺑﺔ ‪ ،٪9.52‬ﻭﺣﻳﺕ ﺃﻛﺩ ﺍﻻﻧﺣﺩﺍﺭ ﺍﻟﻠﻭﺟﺳﺗﻲ ﺃﻥ ﺍﻟﺗﻬﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻘﺻﺑﺎﺕ ﺍﻟﻬﻭﺍﺋﻳﺔ ﻏﻳﺭ‬
‫ﺍﻻﻧﺳﺩﺍﺩﻱ ﻳﺷﺎﺭﻙ ﻓﻲ ﺣﺩﻭﺙ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻣﺿﺎﻋﻔﺎﺕ‪ ،‬ﺑﻠﻎ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ‪ 13.55 ± 14.88‬ﻳﻭﻣﺎ‬
‫‪,‬ﻛﺎﻧﺕ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﻭﻓﻳﺎﺕ ﺩﺍﺧﻝ ﺍﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ‪ ،٪7،14‬ﺣﻳﺙ ﺗﺿﺎﻋﻔﺕ ﻟﺗﺻﻝ ﺑﻌﺩ ﺷﻬﺭ ﺇﻟﻰ ‪ ،٪14.28‬ﻋﻭﺍﻣﻝ ﺍﻟﻧﺫﻳﺭ‬
‫ﺍﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻭﻓﻳﺎﺕ ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺔ ﻭﻓﻘﺎ ﻟﺗﺣﻠﻳﻝ ﻣﺗﻌﺩﺩ ﺍﻟﻣﺗﻐﻳﺭﺍﺕ ﻫﻲ ﺍﻟﻌﻣﺭ ﺃﻛﺛﺭ ﻣﻥ ‪ 85‬ﻋﺎﻣﺎ‪ ،‬ﺃﺳﺎ ﺍﻟﺛﺎﻟﺛﺔ‪,‬‬
‫ﺍﻟﺗﻬﺎﺑﺎﺕ ﺍﻟﻘﺻﺑﺎﺕ ﺍﻟﻬﻭﺍﺋﻳﺔ ﻏﻳﺭ ﺍﻻﻧﺳﺩﺍﺩﻱ ﻭ ﺯﻣﻥ ﺍﻟﺗﺩﺧﻝ ﺍﻟﻁﺑﻲ ﺃﻛﺛﺭ ﻣﻥ ﺃﺳﺑﻭﻉ‪.‬‬

‫ﺇﻥ ﺗﺣﺳﻳﻥ ﻅﺭﻭﻑ ﺍﻟﻣﺭﺿﻰ ﺿﺣﺎﻳﺎ ﻛﺳﺭ ﻋﻧﻕ ﺭﻗﺑﺔ ﺍﻟﻔﺧﺫ ﻳﺗﻡ ﻣﻥ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﺗﻘﻳﻳﻡ ﺍﻟﺳﻠﻳﻡ ﻟﻠﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺻﺣﻳﺔ‬
‫ﻟﻠﻣﺭﻳﺽ‪ ،‬ﺍﻟﻣﺭﺍﻗﺑﺔ ﺍﻟﺟﻳﺩﺓ ﺑﻌﺩ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺇﺫﺍ ﻟﺯﻡ ﺍﻷﻣﺭ ﻓﻲ ﻣﺻﻠﺣﺔ ﺇﻻﻧﻌﺎﺵ ‪,‬ﻭﺃﺧﻳﺭﺍ ﺗﻘﺻﻳﺭ ﺯﻣﻥ ﺍﻟﺗﺩﺧﻝ‬
‫ﺍﻟﻁﺑﻲ‪.‬‬

‫‪- 78 -‬‬
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

ANNEXES

- 79 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Annexe 1 :
Fiche d’exploitation :
A-Période préopératoire :

1. Identité :

- Nom et prénom - âge : - N° d’hospitalisation

- Poids : - sexe :

- Date d’entrée : - Date de sortie :

2. Mode d’admission :

- urgences du CHU : OUI NON - Référé : OUI NON

[Link]écédents:
Cardiovasculaires:......NON...............OUI..........................................................................................
Diabète:........................NON.............OUI..........................................................................................
HTA :………………...NON………..OUI…………………………………………………………
Pneumopathies ……..NON………..OUI………………………………………………………….

AVC................…...NON…………OUI………………………………………………………

Néphropathies :…NON…………..OUI……………………………………………………
Maladie mentale :……..NON………..OUI……………………………………………………….
 Autre :………………………………………………………………..
Antécédents d’allergie : NON…………OUI………………………………………….
Antécédents chirurgicaux et Orthopédiques …NON………OUI……………………..
Préciser :…………………………………………………………..
Degré d’Autonomie : Autonome Autonomie avec Aide Dépendant totalement

4. Circonstance de l’accident :

-Date : - Lieu :

- Délai de consultation :

- 80 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

- Type :

AVP : -piéton : -A deux roues : -Voiture :

Chute d’un lieu élevé : oui non ……Hauteur :……m

Chute de sa hauteur : oui non

Accident de sport : oui non

Microtraumatismes : oui non

Autres :…………………………………………………………………………………

-Mécanisme : Direct Indirect Non précisé

5-CÖTE ATTEINT : Droit : gauche : Bilatéral :

6-La clinique :

Signes fonctionnels :

a- douleur : OUI NON

b- impotence fonctionnelle : OUI NON

c-Attitude vicieuse :

• Abduction : OUI NON

• Addiction : OUI NON

• Rotation externe : OUI NON

• Rotation interne : OUI NON

d-Raccourcissement : OUI NON

e-Autres …………………………………………………………………………………………

Signes physiques :

a- œdème : oui non

b- déformation : oui non

- 81 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

c- hémarthrose : oui non

d- ouverture cutanée : oui non

e-Autre :………………………………………………………………………………

Signes généraux :

a- état général du patient :……………………………………………………………

b- signes de choc _ :……………………………………………………………………

Fonction de la hanche concernée en préopératoire :

a-Douleur ………………………………………………………............................................
b-Mobilité :…………………………………………………………………………………
c-Marche :…………………………………………………………………………………
• Cotation de Postel et Merle d'Aubigné :………………………………………………….

Complications immédiates

a- ouverture cutanée : oui non

b- atteinte vasculaire : oui non

c- atteinte nerveuse : oui non

d-atteinte ligamentaire : oui non

e- Lésions associées :

8-Etude radiologique :
Une radiographie du BASSIN DE FACE :
 fracture du bassin ………………………………………………………….
 Signes d’ostéoporose ………………………………………………………….
 pathologie osseuse favorisante …………………………………………………

Une radiographie de LA HANCHE LESEE DE FACE

Une radiographie du col du fémur en PROFIL CHIRURGICAL
 FCV

- 82 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

 Fractures transcervicales
 fractures trochantériennes
 fracture diaphysaire

Autre :………………………………………………………………………………………………..
Classification lésionnelles :

 La classification de GARDEN :

 G1: ……………………………………………………………………………

 G2 : ……………………………………………………………………………

 G3 : ………………………………………………………………………………

 G4 : ………………………………………………………………………………

9-Examen pré-anesthésique : Date :…………………………………………

-Indication opératoire :………………………………………………………………………

 BILAN CLINIQUE :
Examen physique :
État général :…………poids :………………..Taille :……………………………………………
Examen cardiovasculaire :
TA : ……….. FC :……….
Risque cardio vasculaire : Faible Modéré Elevé
Tolérance a l’effort(MET) : <4 >4
Risque Thromboembolique : Faible Modéré Elevé
Examen pleuro-pulmonaire :
Fr :…………Vv :…………………Mv……………………………………………………………
Dyspnée(NYHA) : 1 2 3 4
Ventilation difficile : OUI NON
Intubation difficile : OUI NON
Score d’Apfel :
Anxiété : Faible Standard Important

- 83 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Reste d’examen somatique :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….....................
Classifications ASA : 1 2 3 4 5
 Bilans para clinique :
Biologique :
• hémoglobine :…… plqt :…………. groupage ABO :…………................
• TP :……………………TCA :……………………
• Urée :………………… Cérat :…………………Glycémie :……………
• Natrémie :…………… Kaliémie :……………… CRP :…………………
ECBU:……………………………………………………………………………..
ECG :………………………………………………………………………………
RX thoracique :……………………………………………………………………
Echocoeur:………………………………………………………………………..
 conclusion et conduite pré-anesthésique :
• Traiter une infection :
ATB :……………………Durée :……………..Dose : ………………………………..
• Traitement martial :……………………………………………………………………
• Pansement gastrique :……………………………………………………………….…
• Prémédication………………………………………………………………………….
• Gestion du traitement préopératoire :………………………………………………….

B -Période per -opératoire

Date d’hospitalisation : ………….. Date d’opération :……………………………………………
1. Anesthésie :
• Monitorage :
TA : ………. FC : ……….. FR : ………… SpO² : ……………………..…………….
• Remplissage vasculaire :……………………………………..…………………………………..
• Antibioprophylaxie :
Type d’antibiotique : …………………………...dose :………………………………

- 84 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Thrombophylaxie : OUI NON

• Type d’anesthésie :
AG : ALR :
• Induction :
Analgésie :………………………………………………………………………………
Curarisation :…………………………………………….…………………………….
Narcose:……………………………………………………………………………….
• Intubation :
Facile :……………………Difficile :…………………………………………………..
• Position opératoire :………………………………………………………………………………
• Entretien :……………………….....………………………………………………………………
• Drogues vaso-actives :…………………………………………………………………………...
• Bilan hydrique :
Entrée : Ss9%0……………………………transfusion :…………………………….
Diurèse :……………………………………………………………………………….
• Réveil :
Decurarisation :…………………………………………………………………………
Délai entre fin de l’acte et extubation :……………………………………………….
Paramètres vitaux a la sortie du bloc :
TA : ……………………. FC : ...................................FR : ……………………….
SpO2 :………………. diurèse : .........
[Link]:
 Type d’incision:……………………………………………………………………………
 Voie d'abord: Postéro-externe (Moore)  Antéro-externe (Harding) 
 Type de traitement : RADICALE CONSERVATRICE
 Type d’implants :
VIS ISOLEE
VIS PLAQUE
PROTHESE CERVICO CEPHALIQUE
PROTHESE INTERMEDIAIRE DE HANCHE

- 85 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

PROTHESE TOTALE DE HANCHE

* Cupule : Cimentée  Non cimentée 
* Tige : Cimentée  Non cimentée 
 Durée d’intervention:………………………………………………………………………
 Saignement per opératoire : OUI NON
 Transfusion per opératoire : OUI NON Nombre de CG……………………..
PFC :…………………….

C -Période post –opératoire :

 Traitement post op :

antibiotiques…………………………………………………………………………………

anticoagulants…………………………………………………………………………AINS

………………………………………………………………………………………………

Autres :…………………………………………………………………………………

 Une radiographie postopératoire : Alignement Pas d’Alignement

 premier lever à J…………………………………………………………………………

 Complications précoces :

 1- infection au niveau du foyer : oui non

 2-Autre infection : oui non

Nature : ................................................................
Délai après la chirurgie :.......................................
Traitement :.........................................................
Evolution :...........................................................

 3- accident thromboembolique : oui non

 4-Hématome superficiel : oui non

 5- déplacement secondaire : oui non

- 86 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

Fractures du fémur 
Luxation 
Délai après la chirurgie :............................................…………….
Raison présumée :...........................................................................
Traitement : ...................................................................................
Evolution :......................................................................................

 6- Embolie graisseuse : oui non

 7- Démontage du matériel d’ostéosynthèse : oui non

 8-Fracture de prothèse : oui non

Siège : ................................................
Cause présumée : ...............................
Délai après la chirurgie : ....................
Traitement : ........................................
Evolution :...........................................

 9- Complications neurologiques: oui non

Type :.....................................................................................................
Evolution :.............................................................................................

 10-Escarres : oui non

 11- Décès : oui non

-Date :………………………………………………………………………………

 12- autres : ………………………………………………………………………

 Traitement des complications :………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

 Rééducation : oui non Type :……………………………………

-Délai après chirurgie : ...................................................................................................

- 87 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

ANNEXE 2 :ASA Physical Status Classification System

Classe Etat physique

1 Patient en bonne santé et en bon état général

2 Patient présentant une atteinte du système, mais tout à fait bien

contrôlée
([Link]. : diabète compensé par le traitement)

3 Patient présentant une atteinte sévère d’un système, limitant son

activité
([Link]. : maladie coronarienne symptomatique)

4 Patient présentant une pathologie invalidante, mettant sa vie en danger

([Link]. : insuffisance cardiaque décompensée)

5 Patient moribond, qui ne survivrait pas au-delà de 24 heures

([Link]. : anévrisme de l’aorte rompu)

- 88 -
Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

ANNEXE 3: LE SCORE DE PMA :

Echelle PMA Indolence Mobilité Marche

Douleurs très vives et Ankylose en

0 Marche impossible
continues. attitude.

Ankylose
Douleurs très vives et clinique Seulement avec
1 empêchant le sommeil. avec attitude béquilles.
vicieuse
légère ou nulle.
Douleurs vives à la Seulement avec
2 marche et - flexion : 40° deux cannes.
empêchant toute
activité.
Limitée avec une
Douleurs vives mais -flexion : 40 à canne (moins d’une
3 tolérables heure)
60°
avec activités limitées. Très difficile sans
cannes.
Douleurs seulement
- flexion : 80 à Avec une canne
après la
4 90° même prolongée.
marche disparaissent
Limitée sans canne
par le
(claudication)
repos.
Douleurs très légères - flexion : 80 à
et 90°
5 Sans canne mais
intermittentes - abduction :
claudication légère.
n’empêchant pas
25°
une activité normale.

6 - flexion : 90° Normale.

Indolence complète
-abduction : 40°

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Morbi-mortalité des fractures cervicales vraies de la hanche chez le sujet âgé

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 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫ﺍ َﻗﺳِ ُﻡ ہﻠﻟ ِ◌ﺍﻟ َﻌﻅِ ﻳ ْﻡ‬
‫ﷲ ﻓﻲ ﻣِﻬ َﻧﺗِﻲ‪.‬‬ ‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻭﺍﻝ‬
‫َ‬ ‫ﺻﻭﻥَ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂ ّﻓ ِﺔ َ‬
‫ﺃﺩﻭﺍﺭﻫَﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ ﻭ ﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟ َﻘﻠﻕ‪.‬‬ ‫ﻭﺳﻌِﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ﻣِﻥ ﺍﻟ َﻬﻼﻙِ ﻭ َ‬
‫ﺍﻟﻣﺭ ِ‬ ‫َﺑﺎﺫِﻻ ◌ً ْ‬
‫ﺃﺳﺗﺭ َﻋ ْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭ ﺃﻛﺗ َﻡ ﺳِ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣ َﻔﻅ ﻟِﻠ ّﻧﺎﺱ ِ◌ َ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭ ْ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭ َﻋﺎ َﻳﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭ ﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻛﻭﻥَ َﻋﻠﻰ َ‬
‫‪،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ ‪،‬ﻭ ﺍﻟﺻﺩﻳﻕ ﻭ ﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬
‫ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫َ‬ ‫ﻟﻧﻔﻊ‬
‫ﺳﺧِﺭﻩ ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ ‪،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭ ّﻗ َﺭ َﻣﻥ َﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َﻋﻠّﻡ ◌َ َﻣﻥ َﻳﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ◌ً ﻟِ ُﻛﻝ ◌ّ ِ◌ َﺯﻣﻳﻝ ٍ◌ﻓﻲ‬
‫ﺍﻟﻣِﻬ َﻧﺔ ِ◌ﺍﻟ ُﻁ ّﺑ ّﻳﺔ‬
‫ﺗﻌﺎﻭﻧِﻳﻥَ َﻋﻠﻰ ﺍﻟﺑﺭ ◌ّ ِ◌ﻭ ﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ُﻣ َ‬
‫ِﺻﺩَ ﺍﻕ ﺇ ﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ﺳِ ّﺭﻱ َﻭ َﻋﻼﻧ َﻳﺗﻲ‪،‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ﻣ ْ‬
‫ﺳﻭﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻣﺅﻣِﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ﺗﺟﺎﻩ ◌َ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬‫َﻧﻘ ّﻳ ًﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ َ‬
‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬
 ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ ﻋﻴﺎﺽ‬
‫ﻛﻠﻴﺔ ﺍﻟﻄﺐ ﻭ ﺍﻟﺼﻴﺪﻟﺔ‬
‫ﻣﺮﺍﻛﺶ‬
‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪58‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2015‬‬
‫ﺍﻟﻣﺭﺍﺿﺔ ﻭﺍﻟﻭﻓﻳﺎﺕ ﺍﻟﻣﺣﻳﻁﺔ ﺑﺟﺭﺍﺣﺔ ﻛﺳﺭ ﻋﻧﻕ ﺭﻗﺑﺔ‬
‫ﺍﻟﻔﺧﺫ ﺍﻟﺣﻘﻳﻘﻳﺔ ﻋﻧﺩ ﻛﺑﺎﺭ ﺍﻟﺳﻥ‬

‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ﻳﻮﻡ ‪2015/05/21‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﺭﺿﻮﺍﻥ ﺑﻠﺨﻮﺥ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 17‬ﺷﺘﻨﺒﺮ ‪ 1986‬ﺑﺄﻛﺎﺩﻳﺮ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﻛﺴﺮ ﻋﻨﻖ ﺭﻗﺒﺔ ﺍﻟﻔﺨﺬ ‪ -‬ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ‪ -‬ﺍﻟﻮﻓﻴﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺲ‬ ‫ﻁ‪ .‬ﻓﻜﺮﻱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫ﺍﻟﻤﺸﺮﻑ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺧﻠﻮﻗﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﻭﺍﻹﻧﻌﺎﺵ‬
‫ﺃ‪ .‬ﻍ‪ .‬ﺍﻷﺩﻳﺐ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﻭﺍﻹﻧﻌﺎﺵ‬
‫ﺕ‪ .‬ﺃﺑﻮ ﺍﻟﺤﺴﻦ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺍﻟﺤﻜﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻟﺘﺨﺪﻳﺮ ﻭ ﺍﻹﻧﻌﺎﺵ‬
‫ﻑ‪ .‬ﺁﻳﺖ ﺍﻟﺴﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬