MEDICAMENTS
ANTIARYTHMIQUES
Dr Moussa OUEDRAOGO (MCA)
Dr E. YOUL (MCA)
n2 Objectifs
1. Décrire les dysfonctionnements
cardiovasculaires bases des arythmies
cardiaques (IC)
2. Classer les médicaments antiarythmiques
3. Décrire les effets thérapeutiques et les
effets indésirables des différents
groupes.
n3 plan
Introduction
´Rappels physiopathologiques
´Classification
´Propriétés pharmacologiques
´Stratégies thérapeutiques
Conclusion
n4 INTRODUCTION
qLes anti-arythmiques sont des médicaments
capables de prévenir ou de corriger les
troubles du rythme cardiaque.
qLes troubles du rythme cardiaque ou
arythmies correspondent à des anomalies du
courant électrique dans le cœur par
perturbation du rythme des cellules du
pacemaker ou du tonus de l’innervation
autonome.
n5 INTRODUCTION
qEn pratique clinique l’incidence des troubles
est de : 25% chez les patients sous digitaline, 50%
des patients anesthésiés et de 80% des patients
avec un IDM
qOn distingue les bradycardies, les
tachycardies, arythmies (rythmes irréguliers)
qLes manifestations vont de l’inconfort
(palpitations) à l’insuffisance cardiaque voire
la mort subite. Les tachycardies ventriculaires
sont les plus graves et de mauvais pronostic.
n6 INTRODUCTION
qLes anti-arythmiques sont des stabilisants de
membranes ou des anti-adrénergiques ou
sympatholytiques.
qL’utilisation des anti-arythmiques nécessite un
diagnostic précis eu égard aux effets pro-
arythmiques de ces médicaments.
n7 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qLes contractions rythmées du myocarde sont
soumises à l’activité électrique automatique
du tissu nodal dont le rôle est de les
synchroniser
qLe tissu nodal est constitué du nœud sinusal (n.
de Keith et Flack), du nœud auriculo-
ventriculaire (n. d’Aschoff-Tawara) prolongé
par le faisceau de His ( 2 branches) et le
réseau de Purkinje
qL’activité électrique du myocarde est sous la
dépendance du tonus autonome (sympathique
accélérateur et parasympathique frénateur)
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
n8
n9
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
1
2
0
3
Cinq Phases
0 : Dépolarisation rapide augmentation gNa+ (-90
à + 30 mV), diminution de gK+
1 : repolarisation rapide et courte augmentation
gK+ et une augmentation gCa2+ ddp +10 - 0
mV
2 : plateau du PA augmentation de gCa2+ gNa+ L
3 : Repolarisation: augmentation de la gK+ et la
chute importante de la gCa2+
4 : Repos: potentiel de membrane (-90 mv)
n1
0
Cellules à Réponse Cellules à Réponse
Lente Rapide
Localisation •Nœud sinusal •Myocytes auriculaires et
Principale •Nœud Auriculo- ventriculaires
Ventriculaire •Faisceau de His et ses
branches
•Fibres de Purkinje
n11 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qLe rythme cardiaque normal est dit sinusal,
correspondant à une activation physiologique
des oreillettes suivie d’une activation du
ventricule par le nœud sinusal. Ce rythme est
régulier et compris entre 60-80 battements
par min.
qLes troubles du rythme désignent les
battements du cœur trop lents, trop rapides
ou irréguliers. Ils peuvent être fonctionnels ou
organiques, bénins ou malins.
n12 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qLa bradycardie survient quand < 60 bts/min
qLa tachycardie quand le rythme est > à 100 bts/min
q Brady ou tachy-arythmie avec une association
irrégulatité du rythme et de la vitesse des
battements
qLes dysfonctionnements peuvent être liés à
l’activité automatique du tissu nodal ou du
tonus vagal ou sympathique
n13 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qLes mécanismes des arythmies :
1.Troubles du rythme par automatisme anormal
2.Troubles du rythme par post-dépolarisation et
activités déclenchées
3. Réentrées et anomalies de la conduction
n14 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qLes mécanismes des arythmies :
1.Troubles du rythme par automatisme
anormal : hyper automatisme nodal ou acquis
(autres tissus) conduisant à des extrasystoles
isolé ou tachycardie permanente.
Etiologies peuvent être métaboliques (hypoxie,
acidose etc.), toxiques, ischémie myocardique ou
stimulation adrénergique.
n15 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
2.Troubles du rythme par post-dépolarisation
et activités déclenchées
Il s’agit de post-dépolarisation aberrantes
précoces ou retardées liées à des oscillations du
potentiel de membrane des cellules nodales
causant des extrasystoles.
3. Réentrées et anomalies de la conduction
Les réentrées correspondent à l’établissement
d’un circuit électrique myocardique aberrant en
boucle. Ce phénomène peut être isolé ou
entretenue (tachycardie permanente)
n16
n17 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
q Selon siège, on a
- Troubles d’origine sinusale : bradycardie sinusale,
fibrillation auriculaire
- troubles d’origine auriculaire : extraystoles
auriculaires isolées, flutter atrial (plus de 300
bts/min), fibrillation auriculaires
- Troubles d’origine auriculo-ventriculaires :
tachycardies jonctionnelles
- Troubles ventriculaires : extrasystoles v., torsades de
pointes et les fibrillation ventriculaire
- Troubles de la conduction : BAV, blocs intravasculaires
n18 RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
qSignes
La symptomatologie est diversifiée et se
manifeste par des palpitations et des troubles
hémodynamiques.
Gravité
- engagement du pronostic vital
- Comorbidité : AVC, embolie
n19
1
2
0
3
4
n20
qButs : - Procurer une qualité de vie
– Eviter la mortalité
qObjectifs du traitement
- Normaliser le rythme cardiaque
- Prévenir les récidives et les complications
- Éduquer le patient
Moyens : MHD, médicaments, appareillage
n21 MEDICAMENT DISPONIBLES
q CLASSIFICATION Vaughan et Williams Basée sur
électrophysiologie
Classe Action médicaments
Classe I Blocage des canaux Na+
Ia: rapides (ESM) (intensité - Hydroquinidine, quinidine,
et durée du bloc : b>a>c) Disopyramide
Ib : - Lidocaïne, Phénytoïne
Ic : - Cibenzoline, Flecaïnamide,
Propatenone
Classe II : Blocage des récepteurs Aténolol, Acébutolol, Nadolol,
bêta métoprolol
Classe III : Allonge la durée du Sotalol, amiodarone
potentiel d’action
Classe IV : Blocage des canaux vérapamil, dilthiazem
calciques
nNB : Divers : Adénosine, digoxine, isoprénaline, Atropine
n22 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Pharmacocinétique
Nom Elimination (%) BD Absolue (%) T1/2 (h)
Quinidine Foie : 70 – 90 70 - 80 4 - 17
Rein : 10 – 30
3- OHquinidine.
Disopyramide Foie : 40 - 60 80 - 90 4 -10
Rein : 40 – 60
N- désisopropyl-
disopyramide
Lidocaïne Foie > 95 N/A 1,5 - 4
Neurotoxiques :
Glicinexylidide (GX),
Monoéthyl-GX
n23 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Pharmacocinétique
BD Absolue
Nom Elimination (%) T1/2 (h)
(%)
Cibenzoline Foie : 40 -50 85 - 95 7 - 10
Rein : 50 - 60
Flécaïnide Foie : 70 - 80 80 - 90 10 - 20
Rein : 20 - 30
Sotalol Rein > 95 80 - 90 8 - 10
Amiodarone Foie > 95 30 - 80 15 - 30 h
N-deséthylamiodarone (1ère dose)
Inhibiteur enzymatique 20 - 90 jours (doses
(CYP3A et CY2D6) répétées)
Diltiazem Foie > 95 30 - 50 4-6
désacétyl-diltiazem
Vérapamil Foie > 95 norvérapamil 20 - 40 3-7
Inhibiteur enzymatique
n24 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Pharmacocinétique
Nom Elimination (%) BD Absolue (%) T1/2 (h)
Cibenzoline Foie : 40 -50 85 - 95 7 - 10
Rein : 50 - 60
Flécaïnide Foie : 70 - 80 80 - 90 10 - 20
Rein : 20 - 30
Sotalol Rein > 95 80 - 90 8 - 10
Amiodarone Foie > 95 30 - 80 15 - 30 h
(N-deséthylamiodarone) (1ère dose)
Inhibiteur enzymatique 20 - 90 jours
(CYP3A et CY2D6) (doses
répétées)
Diltiazem Foie > 95 30 - 50 4-6
désacétyl-diltiazem
Vérapamil Foie > 95 norvérapamil 20 - 40 3-7
Inhibiteur enzymatique
(CYP3A)
n25 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
qPharmacodynamie
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Diminution de la β-bloquants Allongement de la -inhibition
vitesse de adrénergiques durée des Potentiels Calcique
conduction d'Action (PA) augmentation
(↓ de Vmax) dans augmentation des des périodes
les cellules à périodes réfractaires réfractaires
réponse rapide (surtout pour les
(surtout pour les
cellules à réponse cellules à
rapide) réponse lente)
Allongement de Allongement Allongement de QTc Allongement
QRS (± de PR, (± diminution de la de PR,
allongement PR) diminution FC) diminution de
de la FC la FC
n26 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
qPharmacodynamie : effets secondaires
Médicament Effets Indésirables particuliers
Quinidine Effets parasympatholytiques (atropiniques)
modestes.
Disopyramide Effets parasympatholytiques (atropiniques)
importants.
Lidocaïne Toxicité nerveuse centrale lors des
surdosages avec risque comitial.
Cibenzoline Troubles neurosensoriels (vertiges, instabilité,
trouble de la vision).
Nausées, troubles digestifs.
Flécaïnide • Troubles neurosensoriels (vertiges,
instabilité, trouble de la vision).
• Nausées, troubles digestifs.
n27 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
qPharmacodynamie : effets secondaires
Médicament Effets Indésirables particuliers
Amiodarone Hypothyroïdie fréquente (arrêt du trt parfois).
Photosensibilisation
Microdépôts cornéens, Toxicité hépatique
fibroses pulmonaires (dépendantes de la dose
cumulée), Graves neuropathies périphériques ou
myopathies rares.
Élévation de la créatininémie
Diltiazem Hypotension artérielle, Malaises, vertiges
Rare toxicité cutanée
Rares cas d’hypertrophie gingivale
Vérapamil Constipation (fréquent et invalidant)
Rares cas d’hypertrophie gingivale
n2 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
8
q Utilisations thérapeutiques : Présentations/Posologies
Médicament Formes
Posologie Quotidienne1
(DCI) Utilisables
Amiodarone Cp 200 mg DC Puis 100 à 200 mg
(IV Ampoules 150 mg)
Dronédarone Cp 400 mg 400 mg x 2
Sotalol Cp 80 mg Dose initiale de 80 mg
Cp 160 mg Puis 160 à 320 mg en 2 prises
Vérapamil Cp 40 mg 120 à 240 mg
Gél 120 mg 240 à 360 mg
Diltiazem Cp 60 mg Cp LP 90, 120 mg 60 mg x 3; 1 Cp x 2
Gél LP 200 et 300 mg 1 Cp / jour
IV (ampoule et flacon) 0,25 à 0,30 mg/kg IV en deux
minutes
n2 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
9
q Utilisations thérapeutiques : Présentations/Posologies
Médicament (DCI) Formes Posologie Quotidienne
Lidocaïne IV(ampoule et flacon) 1 à 1,5 mg/kg DC puis 1,5 à 4
mg/min en perfusion
continue
Hydroquinidine Gélules LP 300mg 600 à 1200 mg
Disopyramide Gélules 100 mg 400 à 600 mg
Cp LP 125 mg et 250 mg 250 à 500 mg
(IV Ampoules 50 mg)
Flécaïnide Cp 100 mg 100 à 200 mg
Gél LP 50, 100, 150 et 200 100 à 300 mg
mg
IV (hôpital) (voir RCP)
Propafénone Orale Cp 300 mg 600 à 900 mg
Cibenzoline Orale Cp 130 mg 2 à 3 Cp / jour
n30 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Utilisations thérapeutiques : Indications
Médicaments
Utilisations Thérapeutique Principales
(DCI)
Quinidine, Prévention des récidives de FA
Disopyramide Autres tachycardies supra-ventriculaires
Lidocaïne Urgence des tachycardies ventriculaires
uniquement (dessuée en rythmologie)
n31 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Utilisations thérapeutiques : Indications
Médicaments
Utilisations Thérapeutique Principales
(DCI)
Flécaïnide, Traitement et prévention des récidives de
Propafénone FA
Traitement et prévention des autres
tachycardies supra-ventriculaires
Traitement et prévention des récidives des
troubles du rythme ventriculaire documentés,
symptomatiques et invalidants (en l’absence
de dépression de la fonction ventriculaire
gauche et d’ischémie myocardique)
n32 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Utilisations thérapeutiques : Indications
Médicaments
Utilisations Thérapeutique Principales
(DCI)
Béta- Ralentissement de la fréquence ventriculaire
bloquants en présence d’une FA permanente
Prévention des troubles du rythme
ventriculaire graves, en particulier dans les
suites d’un IDM et en présence d’une IC
Sotalol Prévention des récidives de FA (sans
dépression de la fonction V. gauche)
Traitement et prévention des récidives des
troubles du rythme ventriculaire
n33 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
q Utilisations thérapeutiques : Indications
Médicaments
Utilisations Thérapeutique Principales
(DCI)
Amiodarone Ralentissement de la fréquence ventriculaire
en présence FA permanente
Traitement et prévention des récidives de FA
Traitement et prévention des récidives des
troubles du rythme ventriculaire
Vérapamil, Ralentissement de la fréquence ventriculaire
Diltiazem en présence d’une FA permanente
n3 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
4
q Utilisations thérapeutiques : Contre-indications
Contre-indications
Classe I IC
Insuffisance coronaire ancienne ou active
Blocs auriculo-ventriculaires ou blocs de
branche de haut grade non appareillés
Classe II Asthme et bronchopathie obstructive
BAV II et III et dysfonction sinusale non
appareillés
Bradycardie sévère non appareillée
n3 PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5
q Utilisations thérapeutiques : Contre-indications
Contre-indications
Classe III Insuffisance cardiaque non contrôlée
Bradycardie sévère non appareillée
Antécédent de torsade de pointe
QT long congénital ou acquis par des co-
prescriptions de médicaments allongeant QT
Classe IV BAV II et III et dysfonction sinusale non
appareillés
Bradycardie sévère non appareillée
Insuffisance cardiaque
n 36 CONCLUSION
Les antiarythmiques sont utilisés dns les
manifestations cliniques des troubles du du
rythme cardiaques surtout en cas de risque de
mortalité. Un traitement des facteurs de risque
est associé pour une réduction de la mobi-
mortalité.
Les antiarythmiques étant proarythmogènes les
effets indésirables des médicaments devraient
être prévenus ou minimisés.
L’électrochoc reste un traitement de recours
dans certaines situations.
