Cours DE 1ère année CHIRURGIE GENERALE

Dr. MANSERI Y. - Pavillon 10 - CHU d'Oran

VOIES D’ABORD DE LA PAROI ABDOMINALE

I/ INTRODUCTION:
 C’est le chemin anatomique permettant d’accéder à la zone de l’organisme ou l’acte opératoire
doit être effectué, en respectant au maximum les structures anatomiques environnantes et
laisser le moins de cicatrice visible possible.
II/ RAPPEL ANATOMIQUE :
La paroi antérolatérale est constituée de
 Un plan superficiel (peau & tissu sous cutané).
 Plans musculo-aponévrotique: constitué par 05
muscles, symétriques:
1. Grand droit:
 Origine: face antérieure: ❶ Processus xiphoïde.
❷ Cartilages costaux 5, 6, 7.
 Trajet: vertical, enveloppé par une gaine fibreuse.
 Terminaison: crête pubienne.
2. Pyramidal:
 Muscle triangulaire, situe en avant de la partie inferieure du muscle
grand droit.
 Origine: ligne blanche.
 Terminaison: crête pubienne.
3. Oblique externe:
 Origine : face externe des cotes 6 à 12 sur une ligne oblique en bas
et en arrière
 Terminaison: 03 parties
❶ Partie antérieure: aponévrose solide participe à la
formation de la gaine du gd droit.
❷ Partie postérieure : moitié antérieure de la crête iliaque.
❸ Partie inférieure:
 Pilier latéral ⇒ Ligament inguinal.
 Pilier médial ⇒ pubis homolatéral.
 Pilier croisé ⇒ pubis controlatéral.
4. Oblique interne:
 Origine:
❶ Fascia thoraco-lombaire.
❷ Crête iliaque.
❸ ½ externe du Ligamant Inguinal.
 Terminaison:
❶ partie supérieure: 10 , 11, 12ème cote.
❷ partie antérieure: aponévrose participant à la formation
de la gaine du grand droit.
❸ partie inferieure: s’unit avec celle du m. transverse pour
former le tendon conjoint qui se fixe sur la crête pubienne.

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5. Transverse:
Le plus profond des muscles antéro-latéraux:
 Origine:
❶ Fascia thoraco-lombaire.
❷ Versant interne de la crête iliaque.
❸ Face interne des cartilages costaux 7 à 10,11 et 12e cotes.
 Terminaison:
❶ Aponévrose participant a la formation de la gaine des
muscles droits.
❷ partie inferieure fusionne avec celle du m. oblique interne
pour former le tendon conjoint.
III/ LE CHOIX D’UNE VOIE D’ABORD : doit:
 Permettre une bonne exploration et viser l’organe à traiter, en l’abordant le plus directement
possible.
 Être le moins délabrant possible en évitant au maximum les nerfs, les muscles et les vaisseaux.
 Respecter l’état pariétal.
 Tenir compte des difficultés prévisibles de l’opération.
 Répondre au but chirurgical: qu’il soit imprécis ou bien défini.
 Permettre une réparation solide.
 Être éventuellement esthétique.
IV/ PREPARATION :
 Installation : Point d’appui , billot, fixation du malade: DD ou DL.
 Préparation: Rasage, lavage antiseptique (Badigeonnage).
 Disposition des champs.
V/ LES DIFFERENTS TYPES DES INCISIONS :
A. Abord laparotomique:
1. Incisions verticales
❶ INCISIONS MEDIANES:
 Incision médiane sus ombilicale:
 Incision allant de l’appendice xiphoïde à
l’ombilic (peut déborder l’ombilic a
gauche).
 Différents plans à traverser:
 Incision de la peau et du tissu
sous cutané avec hémostase
minutieuse.
 Incisions de la ligne blanche.
 Pour inciser le péritoine sans
risquer de blesser l’organe sous
jacent, il faut le pincer d’abord à
proximité de l’ombilic entre
deux pinces sans griffes et
pratiquer une boutonnière par laquelle on introduit un, puis deux doigts.
 On soulève le péritoine avec deux doigts et on l’incise au bistouri ou au ciseau.
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 Incision médiane sous ombilicale:

 Incision allant de l’ombilic à la symphyse pubienne pouvant déborder l’ombilic à gauche.
 Différents plans à traverser:
 Commence par une incision cutanée de la symphyse pubienne
jusqu’à l’ombilic(peut contourner l’ombilic a gauche).
 Incision de la graisse sous cutanée puis de la ligne blanche,
lorsqu’elle est parfaitement médiane, les berges
aponévrotiques sont alors écartées par des écarteurs de
farabeuf.
 Le péritoine sera incisé quelques centimètres en dessous de
l’ombilic latéralement à l’ouraque, puis l’incision se
poursuivra vers le bas et s’arrêtera à 2TDD au dessus de la symphyse pubienne pour
éviter la blessure vésicale.
 Incision médiane péri-ombilicale:
 C’est la classique médiane à cheval sur l’ombilic.
 C’est la façon commode de commencer une laparotomie exploratrice devant un ventre aigu et
permet de continuer l’incision vers le haut ou vers le bas.
 Incision xipho-pubienne:
 Conjonction des médianes sus et sous ombilicales.
 C’est la laparotomie d’urgence surtout en chirurgie aortique.
 Extension des médianes:
 Résection du processus xiphoïde: utile pour aborder la région hiatale.
 Extension vers le thorax: soit par sternotomie médiane ou extension thoracique en haut et en
dehors vers le 7ème ou 8ème EIC.
 Agrandissements latéraux.
 Avantages des incisions médianes:
 Extensible à loisir (en haut comme en bas).
 Ouverture et fermeture rapide de la paroi.
 Explore presque tout l’abdomen.
 Pas de sections musculaires.
 Peu hémorragique.
 Pas de sacrifice nerveux.
 Inconvénients des incisions médianes:
 amputation de la capacité vitale de 60 à 70%.
 les muscles respiratoires exercent une contrainte sur les sutures très supérieure à celle observée
avec les incisions transversales.
 Eventrations: beaucoup plus fréquentes par rapport aux incisions transversales.
❷ AUTRES INCISIONS VERTICALES:
Le terme rectale vient du rectus qui veut dire muscle grand droit
 Pararectale externe.
 Pararectale interne « en coulisse »:
 Incision de la peau 3cm de la ligne médiane, tissu sous cutané et la gaine antérieure du muscle.
 Libération du bord interne du muscle droit qui est rétracté vers le dehors
 ouverture verticale du feuillet postérieur de la gaine et du péritoine.

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 Transrectale:
 Incision transrectale: va passer à travers le corps du muscle droit,
séparant les faisceaux les plus médians de leur innervation.
 Avantage : c’est le type d’incision commode pour l’établissement
d’une gastrostomie.
 Inconvénient:
 Sépare les faisceaux les plus médians de leur innervation.
 La suture des corps musculaires est un simple
rapprochement mécaniquement peu efficace.
 Jalaguier.
 Incision de pfannenstiel:
 Utilisée surtout par les gynécologues.
 Au niveau du pli sus pubien à 2 TDD de la symphyse.
 L’incision de la peau et de l’aponévrose est transversale
alors que l’incision des autres plans est verticale.
 Avantages: solide et esthétique.
 Inconvénients: difficulté d’agrandissement.
2. Incisions oblique:
 Incision sous costale:
 Incision parallèle au rebord chondro-costal, et à 2 TDD en dessous de lui.
 Cette distance est à respecter aussi bien sur le plan cutané que musculaire car une incision
placée trop haut pose en effet le problème de la réfection musculaire avec une berge supérieure
insuffisante.
 Différents plans à traverser:
 Incision cutané de 10 cm environ, partant de la ligne
médiane ou un peu en dehors d’elle.
 Incision du tissu sous cutané.
 En dedans, on a la gaine du muscle grand droit, et en
dehors, on a la partie charnue du muscle oblique externe.
 Péritoine qui ne doit être sectionner qu’après avoir vérifier
l’absence d’adhérence avec le fond vésiculaire ou la région
antropylorique et surtout avec l’angle colique droit.
 Après fermeture de la sous costale droite, il existe deux points
faibles à craindre qui sont le siège de hernies postopératoires:
 En dedans, si l’on est allé jusqu’à la ligne médiane dont la réfection doit être
particulièrement soigneuse.
 En dehors, en pleine partie charnue des muscles, car c’est là que l’on place parfois le
drainage.
 Avantages:
 Représente la voie de choix pour la chirurgie biliaire mais également pancréatique droite.
 À gche, permet d’aborder le corps de l’estomac, la rate, le corps et la queue du pancréas.
 Elle est aisée à agrandir en franchissant la ligne médiane.
 Inconvénients:
 c’est une voie élective, ne permettant pas d’explorer l’ensemble de la cavité abdominale.
 Elle a presque toujours des dysesthésies pariétales.

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 Mini-sous-costale:
 Incision de moins de 7cm, à cheval sur le bord externe du muscle droit, ouvrant son feuillet
antérieur mais n’entamant pas le corps musculaire qui est refoulé par un écarteur vers la ligne
médiane.
 Micro-sous-costale:
 Incision centimétrique (2cm) permettant une chirurgie biliaire très élective.
 Incision de mac Burney:
 Incision cutanée de 4-6 cm, à 2 travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-sup sur la
ligne spino ombilicale.
 Tout agrandissement vers le bas d’une incision de mac Burney expose à rencontrer l’artère
épigastrique inférieure et provoquer son saignement.
 Différents plans à traverser:
 La peau.
 Le tissu sous cutané.
 L’aponévrose du muscle oblique externe (qu’on incise).
 Les muscles petit oblique et transverse (qu’on dilacère).
 Le péritoine dont l’ouverture doit être prudente en le saisissant par une pince
atraumatique et en l’ouvrant superficiellement aux ciseaux afin d’éviter de traumatiser le
colon droit ou l’intestin grêle.

3. Incisions transversales:
 Incision transversale sus ombilicale (Sprengel I):
 Utilise le pli cutané sus ombilical.
 Sectionne obliquement les muscles obliques externe et interne mais respecte la disposition du
muscle transverse.
 Avantage: permet une vue considérable de l’ensemble de l’abdomen supérieur et moyen.
 Incision transversale sous ombilicale (Sprengel II):
 Utilise le pli sous ombilical.
 Inconvénient: Les vaisseaux épigastriques à son niveau sont
volumineux et doivent être contrôlés individuellement.
 Avantages des incisions transversales:
 Réparation solide.
 Moindre fréquence des éviscérations et éventrations.
 Risque respiratoire moindre.
 Inconvénients:
 Incision plus longue à établir, nécessitant une hémostase minutieuse.
 La réparation est toujours longue.
 Il peut persister des troubles moteurs et sensitifs de la paroi abdominale.

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4. Incisions combines
 Incision arciforme sous costale.
 Incision de Rio Branco:
 médiane sus ombilicale + ombilico-chondrale.
 Incision de Baraya:
 Médiane sous ombilicale + oblique ombilico-chondrale.
 Utilisée dans les hemi-colectomies gauches et les colostomies droites.
5. Incisions thoraco-abdominales
 Elles ont en commun une section partielle du diaphragme.
 Une bonne connaissance de la vascularisation et surtout de l'innervation de ce muscle permet
d'adapter au mieux le geste aux circonstances rencontrées:
 soit en urgence lorsqu'il faut agrandir vers le thorax une
coeliotomie;
 soit en chirurgie réglée lorsqu'on décide d'une
thoracophréno-coeliotomie.
B. Abord coelioscopique:
 Introduction:
 La cœlioscopie ou chirurgie laparoscopique est une technique
chirurgicale qui a pratiquée à Lyon par le Docteur Philippe
MOURET en 1987 .
 La vision est indirecte et matérialisée par un écran de télévision.
 Elle dépend de l’emplacement du trocart permettant l’introduction du système optique et de la
qualité de ce dernier, de la caméra, du processeur et de l’écran. Le champ opératoire est
visualisé sous l’axe choisi, de près ou de loin, selon le déplacement de l’extrémité de l’optique.
Approcher le système optique permet d’agrandir l’image matérialisée par un écran de télévision.
 La perception est bidimensionnelle, effet renforcé par un éclairage
dans l’axe de la vision.
 Disposition des trocarts:
 Les trocarts opérateurs sont placés sur un arc de cercle dont le
centre est l’organe cible et le rayon 20 cm. Les axes des
instruments opérateurs se coupent à 90° au-dessus de la
pathologie et leur bissectrice est le trocart optique.
 Position des trocarts (A, B).
1. Trocart ombilical de 10 mm: trocart optique.
2. Trocart épigastrique de 5 mm.
3. Trocart lateral droit de 5 mm.
4. Trocart flanc gauche de 10 mm: trocart opérateur.
 Avantages:
 Diminution de "l’agression" chirurgicale sur le corps du patient, d’où une moindre douleur en
postopératoire;
 Diminution du risque infectieux;
 Diminution du risque de complications "pariétales" (abcès de paroi, éventration);
 Diminution du risque d’adhérences dans le péritoine;
 Pour certaines interventions: diminution de la durée opératoire;
 Diminution de la durée d’hospitalisation;

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 Diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités;

 Exploration de la totalité de la cavité abdominale.
 Possibilité de redresser un diagnostic erroné.
 Reprise immédiate du transit ;
 Et enfin : Intérêt esthétique, puisque les cicatrices sont de très petite taille.
 Inconvénients:
 La difficulté pour le chirurgien réside en trois points :
 Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l’optique ne lui restitue qu’une vision en
deux dimensions; il n’a donc pas la notion du relief et est obligé de le « déduire » mentalement).
 Il est également privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n’a donc pas
d’information tactile directe, mais seulement un « retour de force » qu’il perçoit à travers les
instruments).
 Il doit introduire ses instruments par deux ou trois orifices (les « trocarts »), perdant ainsi la
mobilité des instruments qu’il aurait en chirurgie classique.
VI/ CONCLUSION :
 Devant chaque acte chirurgical au niveau abdominal, l’operateur devra s’enquérir des
connaissances concernant les avantages et les inconvénients de chaque voies d’abord et devra
porter son choix du type d’incision selon une approche anatomique, tactique et stratégique.

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