PALUDISME
Cours IFSI 2015
Aurélie FILLION
Unité de Maladies Infectieuses
CH de Chalon-sur-Saône
Plan
• Epidémiologie
• Paludisme et Plasmodium
• Tableau clinique et biologique
• Confirmation diagnostic
• Traitement
• Prévention
Epidémiologie du paludisme
Situation mondiale
• 3,4 milliard de personne vivent en zone d’endémie palustre
• 198 millions d’accès palustres /an
• Populations les plus à risque
– Populations pauvres
– 90% des décès en Afrique
– Majorité des décès chez les enfants < 5 ans
• 584 000 décès /an
• Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité
WHO, Malaria report, 2012
[Link]
BEH 21-22, 2015
Afrique inter-tropicale,
Madagascar, Comores
= 90% des cas mondiaux
Situation en France
• Métropole
– disparition depuis environ 1930
– Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de
cas sporadique en 2006)
– Actuellement : paludisme d’importation uniquement
• Autochtone en Guyane Française + Mayotte
• Paludisme d’importation
– Environ 4400 cas/an
– 80% des cas d’importations chez des migrants
– Afrique de l’Ouest + Centrale (+++)
– P. falciparum (86%) >>> autres Plasmodium
– 10-15% de formes graves
– 10-15 décès /an WHO, Malaria report, 2012
[Link]
BEH 21-22, 2015
Paludisme
et
Plasmodium
Paludisme
• Paludisme = malaria
• Maladie potentiellement grave (mortelle)
• Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)
• Réservoir = homme
• Transmission inter-humaine via un moustique
5 espèces de Plasmodium
Cycle de
Persistance de
Répartition maturation
Espèces Létalité formes
géographique intra-
hépatiques
érythrocytaire
Régions
[Link] tropicales et +++ 48h -
intertropicales
Idem + région à
+/-
P. vivax climat plus 48h +
(exceptionnelle)
tempéré
Afrique
P. ovale - 48h +
intertropicale
Idem [Link],
P. malariae - 72h -
mais en foyer
[Link] Asie du sud-est +/- 24h
Cycle sexué
anophèle femelle
Cycle asexué homme
1. Étape hépatique (1-2 semaines)
Asymptomatique
Libération des parasites
(tous ou seulement une partie)
1. Étape sanguine
Plusieurs cycles érythrocytaires
avec pics fébriles à chaque
libération des parasites
Transmission
Vecteur = anophèle femelle
– Piqûre indolore
– 1 seule piqûre = infectante
– Soir + nuit
Transmissions exceptionnelles :
transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang,
toxicomanie
Tableau clinique et biologique
Toutes les espèces Cerveau
Hémolyse
Consommation des
Poumons
plaquettes
Hyperplasie des
macrophages Foie
Anémie hémolytique Reins
Thrombopénie
Hépato- [Link]
splénomégalie
Cycle érythrocytaire dans
Peau les capillaires viscéraux
micro-thrombi, cytokines,
hypoxie
lésions tissulaires
défaillance multiviscérale
Signes cliniques
• Fièvre +++ (pics) + frissons
• Syndrome algique
– céphalées
– myalgies
• Troubles digestifs +/-
• Hépato-splénomégalie +/-
Délai d’incubation :
– P. falciparum : 7 jours à 2 mois
– Autres espèces : plusieurs mois
Signes biologiques
• Thrombopénie +++
• Anémie +
• Hémolyse :
– Hyperbilirubinémie libre
– Élévation des LDH
– Haptoglobine basse
• Cytolyse hépatique < 10N
• Parfois :
– Hyperleucocytoe, leuconeutropénie
– Syndrome mononucléosique
– Elévation de la CRP
Paludisme grave à P. falciparum
Critères cliniques Critères biologiques
Défaillance neurologique : Anémie: Hb<7g/dl
confusion, somnolence, GSC < 11 Bilirubine totale < 50µmol/l
Convulsions répétées Hypolycémie
Défaillance respiratoire Acidose
Défaillance circulatoire : Hyperlactatémie
PAs<80mmHg, signes périphériques
Insuffisance rénale :
d’insuffisance circulatoire
créatinine > 265µmol/l
Hémorragie diurèse < 400ml/24
Ictère
Parasitémie > 4%
Hémoglobinurie macroscopique
REANIMATION !!!!!!!!!!!!!!!!!! Consensus 1999, révisions 2007
Arguments épidémiologiques
• notion de voyage en zone d’endémie
• même de courte durée
• même plusieurs mois/années auparavant
• 1er diagnostic à évoquer devant
« fièvre + retour zone d’endémie »
Confirmation diagnostique
Frottis Goutte Epaisse « Nouvelles
(FGE) méthodes »
• En urgence !
associées
• Pas besoin d’attendre un pic fébrile
• TDR par détection
• Examen de référence antigénique
• Biologiste qualifié+++
• A répéter si négatif • PCR
Diagnostic positif de paludisme
Diagnostic d’espèce
Parasitémie
Traitement d’un accès palustre
Traitement de l’accès palustre
simple
• En urgence !
• Souvent en hospitalisation
• Peut se discuter en ambulatoire
• Traitement PO si pas de nausée-vomissement
• Molécule à adapter à l’espèce
• Espèce non identifiée : traitement adapté à [Link]
Traitement de l’accès palustre simple
à [Link] (adulte)
• 1ère intention :
– atovaquone-proguanil (Malarone®)
– arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)
– dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim®)
• Si nausée-vomissement : quinine (Quinimax®)
24
antipaludique choix posologie
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle
atovaquone-
- au cours d’un repas,
proguanil 1ère ligne
- à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte
(Malarone®) - troubles digestifs
arthéméther- - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60
- avec le repas ou boisson lactée
luméfantrine
1ère ligne - CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie
(Riamet®, - À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1er trismestre
Coartem®) grossesse
- 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d’intervalle
dihydroartémisinine -CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie
1ère ligne - Surveillance ECG
-pipéraquine
- à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme
(Eurartesim®) enceinte
antipaludique choix posologie
- 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours
- dans sérum glucosé 5%
quinine - Surveillance ECG
- Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie,
(Quinimax®,
2ème ligne amaurose
Surquina®, - Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypoTA,
Quinine Lafran®) troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès
- Dosage (obj: 10-12mg/l)
- ok grossesse
- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures
méfloquine - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)
2ème ligne
(Lariam®) - Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions
- à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte
- 2 cp/6h x3 à jeun
+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)
- CI : allongement QTc, hypovitB1, hypoK
halofantrine - troubles du ryhtme, décès
3ème ligne
(Halfan®) - en milieu hospitalier
- surveillance ECG
- à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte
Traitement de l’accès palustre grave
• REANIMATION
• En urgence : Artésunate (Malacef®) IVL 3 jours,
puis si possible relais PO par ttt 1ère ligne
• Si pas disponible (ATU): quinine IV (dose de charge)
Surveillance ECG / 4-6h
puis relais artésunate IV dès que possible
• Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline
• Traitements associés
– G30% si hypoglycémie
– Transfusion CG si anémie profonde
– Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2,
ventilation invasive….
Traitement si autres espèces de
Plasmodium
• Chloroquine PO (3 jours)
• Si NV : quinine IV
• [Link] + [Link] : + primaquine 14j (ATU)
– Si absence de déficit en G6PD
– Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite les récidives
Espèce non identifiée : traitement adapté à [Link]
Accès à [Link] sévère au retour d’Asie du Sud-Est
= à considérer comme [Link]
= ttt idem [Link] grave (artésumate IV)
Suivi
• Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs…
• Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes…
• Parasitémie : J3, J7, J28
Prévention
Ne pas être piqué!!!
• Vêtements longs imprégnés de répulsif dès la
tombée de la nuit
• Répulsifs cutanés
• Moustiquaire imprégnée de répulsif
Chimioprophylaxie antipalustre
• But : éviter les accès palustres graves (décès)
• N’empêche pas
– infestation
– manifestation tardive d’un paludisme à [Link] et [Link]
• Choix de la molécule
– Zone géographique
– Durée du séjour
– Âge, grossesse
– Co-morbidités (ATCD psychiatriques)
– Tolérance prévisible
• Difficultés en ce qui concerne les enfants
Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)
Possible chez la femme enceinte :
- Chloroquine
- Chloroquine-proguanil
- Méfloquine
- (Atovaquone-proguanil si aucune autre solution possible)
Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1
[Link]
[Link]
Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latine indemnes de paludisme
Immunisation ?
• Jamais vraiment
• Réinfections périodiques
immunité partielle
formes moins graves
– Parasitémie plus faible
– Signes cliniques modérés
• Portage parasitaire asymptomatique possible
• Disparition si arrêt de l’exposition aux piqûres
• Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone
d’endémie
Conclusion
• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustre
= accès palustre jusqu’à preuve du contraire
• Accès palustre = potentiellement mortel
= urgence thérapeutique
• Traitement efficace,
mais avec des effets secondaires potentiellement graves
bilan pré-thérapeutique, condition d’administration,
surveillance (ECG, glycémie)
• Prévention ++++
Bonus
Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le
réseau des correspondants du CNR du paludisme en France
métropolitaine, en 2010, n=2 439
41
Représentativité du réseau : 52,5% (stable de 2006 à 2010)
CNR Palu, 14/12/2011
Critères de définition du paludisme grave
d’importation de l’adulte (1)
pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence
+++ Toute défaillance neurologique incluant : +++
- obnubilation, confusion, somnolence, prostration
- coma avec score de Glasgow < 11
+++ Toute défaillance respiratoire incluant : +
- si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
- si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90% en air ambiant
et/ou FR > 32/mn
- signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires
+++ Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : ++
- pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes
périphériques d’insuffisance circulatoire
- patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de
pression artérielle
- signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension
++ Convulsions répétées : au moins 2 par 24h +
++ Hémorragie : définition clinique +
+ Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/L +++
+ Hémoglobinurie macroscopique + 42
Critères de définition du paludisme grave
d’importation de l’adulte (2)
pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence
+ Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dL, hématocrite < 20% +
+ Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L +
+++ Acidose : ++
- bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L
- ou acidémie avec pH < 7,35
(surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L)
+++ Toute hyperlactatémie : ++
- dès que la limite supérieure de la normale est dépassée
- a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L
+ Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4%, notamment chez le non +++
immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20%)
++ Insuffisance rénale : +++
- créatininémie > 265 µmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L
- diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation
43
Prélèvement de sang veineux
sur anticoagulant EDTA
Tube A : diagnostic
Tube B : contrôle
Hémogramme
Tube B : conserver à 4°C
Plaquettes En urgence
Transmission éventuelle
au CNR paludisme
Délai maximum : 2 heures
Thrombopénie ± Anémie
Recherche de Plasmodium
forte valeur prédictive positive
Frottis mince et goutte épaisse
Détermination de l'espèce
Mesure de la parasitémie
Frottis et goutte épaisse Si TDR positif
Frottis ou goutte épaisse
négatifs Discuter 2e prélèvement
positifs Faire TDR avec clinicien
Si TDR négatif
Traitement Paludisme réfuté *
* Répéter l’examen sanguin si suspicion clinique persistante
44
RCP 2007, Med Mal Infect 2008 ([Link])
Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte
P. falciparum
Signes de gravité ?
NON OUI
Vomissements ? Réanimation
Hospitalisation En urgence : artésunate IV
en urgence (quinine IV si pas disponible)
quinine IV OUI NON
Hospitalisation ou en ambulatoire ?
Si 1 seul critère non vérifié
Si tous les critères sont vérifiés Hospitalisation
Traitement ambulatoire possible • atovaquone-proguanil
• atovaquone-proguanil • artéméther-luméfantrine
• artéméther-luméfantrine • dihydroartémisinine-pipéraquine
• dihydroartémisinine-pipéraquine
Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28
