ITEM 268 : REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

RGO = passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors de tout effort de
vomissement : prévalence en augmentation = 20 à 40% de pyrosis dont 10% hebdomadaire et 2 à 5% quotidien
RGO physiologique = après les repas, sans symptôme, ni lésion muqueuse
vs RGO pathologique = anormalement fréquent, prolongé et/ou acide, avec symptômes et/ou œsophagite
Physiopathologie : Hyperpression abdominale + Stase gastrique + Défaillance du système anti-reflux = SIO et diaphragme
= Protrusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac à travers le hiatus œsophagien
Hiatale
Hernie

- Hernie hiatale par glissement (85%) = cardia intra-thoracique : ni nécessaire ni suffisante pour expliquer un RGO
- Hernie hiatale par roulement (15%) = grosse tubérosité intra-thoracique : sans lien avec un RGO
+ péritoine intra-thoracique : risque d’étranglement herniaire  traitement chirurgical systématique
- Médicament : β-mimétique, dérivé nitré, inhibiteur calcique, morphine, aspirine/AINS, anticholinergique,
benzodiazépine, progestérone, théophylline
FDR

- Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, grossesse, constipation, gastroparésie

- Aliment favorisant : graisse, café, thé, alcool, chocolat
- Positionnel : signe du lacet = déclenchement par l’antéflexion/décubitus
- Pyrosis : brûlure rétro sternale ascendante à point de départ épigastrique
- Régurgitations acides : remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé (sans
Digestifs

nausées/vomissement)
RGO non compliqué

 L’association des 2 = dg clinique de RGO, surtout si postural/postprandial

- Parfois brûlures épigastriques isolées
Diagnostic

Clinique

- Symptômes nocturnes : RGO souvent sévère, avec lésions d’œsophagite

= Associées ou non aux symptômes digestifs (lien causal difficile à mettre en évidence)
Extra-digestifs

- Pulmonaire : accès de toux (au décubitus), dyspnée asthmatiforme, enrouement, hoquet

- ORL : dysesthésie bucco pharyngée, otalgie (notamment à droite), laryngite postérieure
- Stomato : gingivite/caries à répétition
- Cardiaque : douleur précordiale pouvant simuler un angor
- Troubles du sommeil : micro-éveils nocturnes, à l’origine d’une somnolence diurne
= Associée à 1/3 des RGO : Classification de Los Angeles
Œsophagi
- Stade 1 = punctiforme/linéaire non confluente - Stade 2 = confluente non circonférentielle
te
peptique
- Stade 3 = circonférentielle - Stade 4 = compliquée : ulcère ou sténose
 Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l’intensité de l’œsophagite
= Ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles ou sténose (peptique)
Œsophagi
- Risque d’hémorragie digestive : anémie ferriprive, hématémèse, méléna
te sévère
- Risque de sténose œsophagienne : dysphagie, odynophagie
= Œsophage de Barrett : métaplasie intestinale cylindrique au niveau de l’épithélium
malpighien normal de l’œsophage
/!\ Pas de symptômes spécifiques, parfois asymptomatique /!\
- Risque d’ulcère de la muqueuse pathologique
- Risque d’adénocarcinome œsophagien : surveillance par biopsies à la recherche de dysplasie
RGO compliqué

Classification de Prague C-M : mesure (en cm depuis la jonction œsogastrique) la zone

métaplasique : Circonférentielle – Maximale

Endo-
brachy-
œsophage
  Pas d’exploration si symptômes digestifs typiques (pyrosis et/ou régurgitation) chez un patient < 50 ans
 Examens complémentaires systématiques si : > 50 ans, signes d’alarmes (amaigrissement, anémie, dysphagie)

fonctionnelles morphologiques
= Affirme le diagnostic si œsophagite, n’écarte pas le diagnostic si normal (30 à 50% des
EOGD cas)
Explo - En 1ère intention si symptômes atypiques, signes d’alarme, doute diagnostique, > 50 ans
Paraclinique

Transit baryté Intérêt diagnostic si sténose peptique de l’œsophage ou hernie hiatale

Vidéo capsule En cours d’évaluation. Détection d’œsophagite ou d’EBO.
= Examen le plus sensible pour le diagnostic de RGO pathologique
Quantifie l’exposition acide, analyse la relation temporelle entre symptôme & épisode RGO
pH-métrie
Explo

Indiqué si endoscopie normale +

œsophagienne
- Manifestations extra-digestives compatibles avec un RGO
des 24h
- Persistance de symptômes gênants sous traitement
- Avant chirurgie anti-reflux en l’absence d’œsophagite +++
Impédancemétri = Seul examen pouvant mettre en évidence un RGO peu ou non acide
e œsophagienne - Indiqué si reflux persistant sous traitement antisécrétoire
= N’objective pas le RGO mais peut montrer une hypotonie franche du SIO ou des troubles
Manométrie
du péristaltisme œsophagien
œsophagienne
- Recommandée en cas d’indication opératoire pour reflux pour écarter des facteurs aggravants
 But : traitement des symptômes, cicatrisation des lésions d’œsophagite et prévention des récidives
Prise en charge

- Réduction pondérale +++ - Arrêt du tabac et de l’alcool

RHD
- Surélévation de 45° de la tête du lit - Intervalle de 3h entre le diner et le coucher
é

- Neutralisation du contenu acide : anti acide (Rennie®, Maalox®)

- Protection de la muqueuse œsophagienne : alginates (Gaviscon®)
- Inhibition des sécrétions gastriques acides : IPP
 La supériorité des IPP comparée aux anti-H2 est démontrée quelle que soit la sévérité de l’œsophagite

= Bloque l’action de la pompe H+/K+-ATPase : inhibition dose-dépendante

- Prise le matin à jeun, 30 minutes avant le repas ( la biodisponibilité)
- Efficacité maximale en 2 à 4 jours
Traitement - Non indiqué : -
médical . Dyspepsie fonctionnelle (sans RGO associé)
. Prévention aux AINS chez les sujets non à risque
IPP - EI :
. Bénins, fréquents : céphalées, troubles digestifs
. Rebond acide à l’arrêt du traitement, pic de sécrétion acide nocturne
. Gastrite chronique atrophique : sans sur-risque de cancer
. A long terme : ostéoporose, hypomagnésémie
 défense ( acidité) :  le risque de pneumopathie et d’infection à Clostridium difficile

= Montage anti-reflux : fundoplicature complète (valve de Nissen), +/- cœlioscopie

- Indication si RGO acide : - Récidive précoce dès arrêt des IPP
- Symptômes persistant sous traitement médical
Traitement
- Volumineuse hernie hiatale par glissement
chirurgical
- Persistance d’un reflux anormal documenté sous traitement
- Risques : dysphagie, flatulences excessives, difficultés à roter, récidive
- Manométrie systématique en préopératoire pour écarter un trouble moteur de l’œsophage +++
Traitement - Fréquence < 1/semaine : antiacide, alginate ou anti-H2 (1 à 3 prise/jour) à la demande
RGO sans initial - Fréquence > 1/semaine : IPP demi-dose pdt 4 semaines
œsophagite
Traitement à - Initialement : IPP à la demande
long terme - Si rechute fréquente/précoce : traitement d’entretien par IPP à dose minimale efficace
Cicatrisation Prévention des récidives
- IPP demi-dose pendant 4 semaines
Œsophagite - IPP au long cours à dose minimale efficace si
RGO avec - IPP pleine dose si symptômes
peu sévère rechutes fréquentes
œsophagite persistants
Œsophagite - IPP pleine dose pendant 8 semaines
- IPP au long cours à dose minimale efficace
sévère - Endoscopie de contrôle
- Manifestations extradigestives prédominantes ou isolées : pas d’antisécrétoires, non prouvés (parfois IPP
Signes extra-
double dose proposés ≥ 3 mois pour la toux…) : toujours après avoir exclu une affection ORL ou
dig
pulmonaire
  Evoquer : RGO non acide ou erreur diagnostique
RGO résistant  pH-Impédancemétrie sous ttt : documente la persistance d’un reflux acide (10%) ou non acide (30-40%)
aux IPP - En cas de reflux acide persistant documenté :  dose d’IPP et/ou association aux antiacides
- Si reflux toujours persistant : intervention chirurgicale
Sténose - Traitement en continu par IPP pleine dose
peptique - Dilatation œsophagienne endoscopique en cas de dysphagie
- Seul l’EBO symptomatique ou associé à une œsophagite doit être traité par IPP car les antisécrétoires au
long cours et la chirurgie ne préviennent pas la dysplasie ou le cancer
Endo-brachy-
- Asymptomatique et non associée à une œsophagite : aucun traitement
œsophage
- Surveillance par EOGD + biopsies tous les 2 à 5 ans : 2 ans si EBO > 6 cm, 3 ans si EBO de 3-6 cm, 5 ans si
EBO < 3 cm