L’urgence!!!!

Dr kerrache .M
Maitre assistante
Gyneco-obstetrique
Plan
 Généralités : définition, fréquence, intert
 Physiopathologie
 Facteurs de risque de la GEU
 Forme topographique
 Diagnostic
 Formes cliniques
 Diagnostics différentiel
 Evolution- pronostic
 Conduite à tenir
 I. Généralités:
Definition:
 On parle de grossesse extra- utérine lorsque l'œuf fécondé se
fixe en dehors de la cavité utérine.
Le plus souvent, il se fixe dans les trompes de Fallope (on parle de
GEU tubaire), mais il peut également se fixer dans l'ovaire(GEU
ovarienne), ou meme au niveau de l’abdomen (GEU abdominale)
Intert:
 Affection grave qui compromet le PC vitale; de fait
qu’elle peut provoquer des hgies parfois fatale par
rupture tubo-abdominale ou par rupture d’organe
portant la GEU
 La GEU compromet l’avenir obstétrical :
taux d’infertilite post GEU=40%
taux de recidive =10 à 30%
Fréquence:

 Sa fréquence est en augmentation régulière.

 C’est la première cause de mortalité maternelle au premier

trimestre de la grossesse, représentant prés de 10% des
morts maternelles totales.
 L’incidence de 1,5 à 2% par naissance
 1 GEU par 13 ABRT
A ce titre , la GEU constitue

Une urgence thérapeutique

II-physiopathologie
Rappel physiologique:
La fécondation a lieu habituellement dans le tiers
externe de la trompe au niveau de l’ampoule tubaire. L’œuf
va migrer dans la trompe pr arriver à la cavité utérine vers le
4e jr .
La nidation, dans l’endomètre a lieu au 6e jr. Celle ci se
fait grâce au villosités trophoblastiques.
elle s’implante vers le J10 ,libérant dans la circulation
maternelle des B- hCG en quantité suffisante pour être
détectées .
Pour que le transit tubaire puisse se faire correctement, il nécessite :
-Une activité normale de la trompe
-Un flux de liquide tubaire
- Activité correcte de cellules ciliées de la trompe, car le flux liquidien se dirige
vers le pavillon ,et les battement des cils se font vers l’utérus
Au 6eme jour, l’œuf va essayer de s’implanter là ou il se trouve

-Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration

de l’œuf favorisent la GEU:
 III- Facteurs de risque:
Ces facteurs altérent la qualité de la trompe( motilité tubaire) et donc la
progression de l’oeuf dans la trompe ;
-Les IST ;salpingite ou les endométrites:
le chlamydiae Trachomatis est le germe le plus frequent, il est a l’origine de
lésions tubaires d’autant plus important que la symptomatologie est souvent
discrete.

-Antecedents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne:

appendicectomie ,pelvipéritonite , myomectomie ..par exemple,mais rarement
après une césarienne

-Les autres causes d’altération de la paroi tubaire:

Endometrioses, tuberculose, bilharziose…

-Compression tubaire externe( adénopathies pelviennes)

Tabac :
-atteinte de la motilité tubaire ciliaire = celle retrouvée sur le tractus respiratoire
-diminution de l’activité contractile des trompes
-Dispositif intra utérin(stérilet) :
..il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine, car il empeche la
nidation mais pas la fécondation.
-Assistance médicale a la procréation:
Après Fécondation in vitro, un ou deux embryons sont transférés dans la cavité
utérine avec risque de passage rétrograde dans les trompes .
Pilule micro progestative:
ralentie la motilité tubaire ,sans inhiber l’ovulation.
-Anomalies congénitales de la trompe (diverticule, spasme )
-Age maternel avancé : -accumulation des facteurs de risque
-anomalie chromosomique de l’œuf ?

-Antécédent de GEU: lésion tubaire

-Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifié

Moyen mnémotechnique: SPASTTIC FEC

S alpingite
P rogestatifs microdosés
A TCD de GEU(traitement conservateur)
S térilet
T abac
T ubaire(plastie ,lésion,malformation)
I diopathique
C ompression extrinseque
F IV
E ndométriose tubaire
C hirurgie abdomino-pelvienne(adhérences péri tubaires)
 Les formes
Tubaire: 98%
topographiques
_ampulaire:7
_isthmique:10à20%
_infundibulair:3%
_interstitielle:1%
Abdominale:
Ovarien:
Cervicale
Angulaire:
implantation ds une
corne uterine
Heterotopique
ou ditopique:
intra et extra_uterine
IV-Diagnostic:

 Il repose sur le trépied clq -biologique-échographique

CLQ retard de règles ,douleurs et métrorragie

BIOLOGIQUE dosage quantitatif du Tx d’ hCG
plasmatique
ECHOGRAPHIE PELVIENNE
Histoire naturelle de la GEU(ou ce qui se produit si on ne
fait pas le diagnostic)
Nidation ectopique de la grossesse(le plus souvent dans la trompe)

Développement de la grossesse

Distension progressive de la trompe hématosalpinx

érosion des vaisseaux tubaires (accumulation de sang dans la trompe)
SYNDROME FISSURAIRE
(exacerbation des signes cliniques
RUPTURE TUBAIRE faisant craindre la rupture tubaire)
plusieurs mécanismes:-dilatation massive due à l’ hématosalpinx
-envahissement de la paroi tubaire par le trophoblaste

HEMOPERITOINE DECES
choc hypovolémque
 A/ GEU non rompue( hématosalpinx simple)
Circonstances de découverte:
Une femme en âge de procréation, présente un retard de
règles. En plus des signes de la grossesse qu’on retrouve
généralement.

Douleurs, en général sus-pubiennes, le plus souvent

unilatérales dans une des deux fosses iliaques..peuvent etre
[Link] accompagnées de paroxysmes.

Des métrorragies peu abondantes,répétées, classiquement

sépia voire noirâtres ,parfois mélangées à du sang rouge.
 L’examen clinique:
a-L’interrogatoire :précise:
-DDR ,leur caractere normal ou non ,aménorrhées ?
le coté de la douleur ,ou une tendance lipothymique
-dans les ATCD,on recherche les facteurs de risque de GEU
-le groupe sanguin et le Rhésus.
b-L’examen clinique:
palpation abdominale:précise la région douleureuse,existence d’une
défence?douleur à la décompression brutale, contracture.?
Évaluation de l’état hémodynamique(pouls , TA)
Au spéculum:
-col rose pale ou violacé, fermé et signes d’imprégnation
-confirme l’origine endo-utérine des saignements
Dans cette forme, l’état général est conservé(TA et pouls
normaux)
 Au TV:typiquement trés douleureux ,on peut palper:
-une masse latéro -utérine douloureuse (50%)
-un empatement du cul de sac de Douglas
Les examens complémentaires:
a- dosage urinaire des hCG (qualitatif)
peut etre positif comme négatif(donc ça n’élimine pas une GEU)

b-dosage quantitatif du taux sanguin d’hCG :

c’est le seul examen que si négatif permet d’éliminer une
[Link] permet de doser des Tx très faibles(5UI)
La cinétique du Tx d’hCG à 48h d’intervalle est perturbé avec une
stagnation ou une élévation insuffisante des hCG
Grossesse Le taux d’hCG double toutes les 48h.
évolutive Une image de sac gestationnel apparaît dans
précoce <5 SA l’utérus pour des taux d’environ 1500 UI/l

le Tx d’hCG stagne ou augmente peu à 48h.

Grossesse extra- Il n’apparaît pas d’image de sac gestationnel
utérine dans l’utérus pour des Tx de 1500UI/L.
Des signes indirects de GEU sont parfois
associés.
Avortement Le Tx d’hCG chute à 48h. Il se négative
spontané dans la semaine.
précoce
 c-Echographie pelvienne :
(par voie abdominale, complétée d’une échographie
endovaginale.)

recherche des signes directs et indirects évocateurs d’une GEU

signes directs: image annexielle (ou latéro -utérine)
il peut s’agir:-d’un sac gestationnel contenant l’embryon et la
vésicule vitelline. L’activité cardiaque est parfois
visible(5% des GEU)
-d’un hématosalpinx :masse latéro- utérine
hétérogène
 Signes indirects:
-vacuité utérine. La visibilité du sac repose essentiellement sur
le Tx d’hCG. Pour une grossesse normale, un sac gestationnel endo
–utérin doit être vu a partir de 1500UI/L d’hCG.
-epanchement dans le cul -de -sac de Douglas., témoin de la
souffrance tubaire. En cas de rupture tubaire, il est massif(
hémopéritoine).
-endomètre épais, gravide.

Utérus vide à l’échographie+hCG >1500UI/L=GEU

Piège classique de l’écho :le pseudo sac gestationnel

Cœlioscopie diagnostique: confirme le diagnostic et
permet le traitement

Autres examens complémentaires :

-FNS(anémie?), groupe sanguin ,rhésus, recherche
d’agglutinines irrégulières
-mise en réserve de culots globulaires
-bilan préopératoire complet.
Examen permettant de visualiser directement la cavité
abdominale préalablement percée puis distendue
(gonflée)par un gaz( CO2) après pénétration d’une sonde
 B/GEU fissurée( hématocèle ):
marquée par des douleurs pelviennes évoluant depuis quelque jours
avec lipothymies et scapulalgies dans un contexte de retard de règles et
de métrorragies.

 L’échographie confirme le diagnostic ou au moins trouve un

épanchement intra péritonéal(masse hétérogène) et un utérus vide.
 les B-hCG sont positifs
 C/GEU rompue:
C’est une urgence chirurgicale
Le tableau clinique est celui d’une hémorragie interne
Femme jeune avec aménorrhée présentant :
 Des douleurs abdominales brutales, diffuses et atroces
 Anémie aigue
 Parfois syncope
 Signes d’un état de choc (tension artérielle basse et pincée, un pouls
rapide et filant, des extrémités froides avec une patiente agitée et
angoissée )
 TV: très douloureux induisant le cri de Douglas signant l’ hémopéritoine
 Echographie: utérus vide et épanchement péritonéal
Œuf clair!!
 VI/Diagnostic différentiel
La question ne se pose que devant un dosage de B-hCG +
1/Fausse couche spontanée:
Intérêt de la dynamique B-hCG et écho voire la coelioscopie
2/kyste du corps jaune hémorragique:
Grossesse parfois trop jeune pour être vue associé à un kyste
du corps jaune qui saigne ,on trouve donc:
-Un test de grossesse positif
Intérêt de suivre l’évolution des B-hCG et échographie pour
confirmer le diagnostic
 Toute patiente qui présente des douleurs pelvienne et
métrorragies en début de grossesse n’a pas forcément de
GEU
Mais l’essentiel est de ne pas passer a coté du diagnostic

C’est une GEU jusqu’à preuve du contraire

 VII/Évolution/pronostic:
A/Evolution:

✓ Elles ne se conçoit que traitée.

✓ Spontanée ,elle est dominée par le risque hémorragique de
la fissuration ou de la rupture cataclysmique.
✓ Il y a des GEU qui évoluent spontanément et disparaissent
silencieusement .
 B/Pronostic

Il est dominé par la récidive et stérilité.

**Récidives:
est possible ,même en cas de salpingectomie ,
**Stérilité:
on retrouve 30% de stérilité dans l’année qui suit la GEU,
Conduite à tenir
 La GEU est une urgence thérapeutique car le pronostic vital
et fonctionnel est mis en jeu
Le traitement est avant tout chirurgical , il peut être médical
dans des circonstances bien précises.
le traitement a plusieurs objectifs :
✓ traiter la GEU avant qu’elle ne provoque un
hémopéritoine
✓ Préserver la fertilité
✓ Limiter le risque de récidive
✓ Limiter la morbidité thérapeutique
✓ Éviter une immunisation rhésus chez les patientes de
groupe sanguin Rhésus négatif quel que soit le moyen
thérapeutique utilisé
L’hospitalisation s’impose
Mise en condition:
-bilan préopératoire(hémostase ,groupage, NFS)
-voie veineuse périphérique
Patiente a jeun
Mise en réserve de culots globulaires
 Cas de la GEU rompue:
La réanimation préopératoire est essentielle et immédiate
-voie d’abord veineuse de gros calibre, de préférence double
et périphérique
-rétablissement d’une volémie et d’un état hémodynamique
corrects( macromolécules puis sang )éventuellement aidés
d’une pression veineuse centrale
-intervention chirurgicale en urgence , car le pronostic vital
est en jeu
 Le traitement chirurgical :
2 méthodes chirurgicales
-cœlioscopie(traitement chirurgical de référence)
-laparotomie
3 temps opératoires:
-diagnostique visualisation et localisation de la GEU
-pronostique pour la fertilité ultérieure exploration
pelvienne: visualisation de l’état de la trompe atteinte et de la
trompe controlatérale. Recherche des lésions associées(séquelle
de salpingites)
-thérapeutique traitement chirurgical de la GEU
2 alternatives thérapeutiques:
traitement conservateur :salpingotomie (ouverture de la
trompe)et aspiration de la grossesse
radical ;salpingectomie (ablation de la trompe)
 Traitement médical
C’est la lyse chimique de la grossesse
En milieu hospitalier
Moyens:

 Le méthotréxate: c’est le produit le plus utilisé dans le traitement de la

GEU.
indications: -grossesse jeune< 7 SA
-hCG <5000 UI/L (ou 10 000)
-score de Fernandez<à13
-GEU pauci ou asymptomatique
-patiente complainte, capable de se
soumettre à une surveillance prolongée du TX
d’ hCG
-absence de contre indications:(aux trt medical)
1-absolues:-état hémodynamique instable
-ATCD de GEU homolatérale
-absence de Dg médical
-épanchement péritonéal extra pelvien(épanchement du
cul-de-sac de Douglas comblant la gouttière parietocolique)
-CID du methotrexate:
Allaitement
Immunodéficience
Maladie hépatique
Insuffisance rénale
Anémie thrombopénie leucopénie
Maladie pulmonaire évolutive
2-relative:
-Activité cardiaque présente
-B-HCG> 10 000 UI/l
 Effets secondaires du  Bilan pré thérapeutique
MTX
-neutropénie, anémie,
thrombopénie -NFS
-cytolyse hépatique -ASAT/ALAT
-pneumopathie -urée-créatinine
-nausée, vomissement -B- hCG quantitatif
-stomatite, gastrite -groupe sanguin Rhésus
-alopécie réversible -anticorps irréguliers
-recrudescence des -TP, TCK
douleurs abdominales
-augmentation des B-
hCG de J1 à J3
 Score de Fernandez pour le TRT médical de la GEU

1 2 3

Jour d’aménorrhée >49 <ou =49 <ou =42

<ou =1000 <ou=5000 >5000

hCG( mUI /ml )

Progestérone (ng/ml ) <ou=5 <ou=10 >10

Douleur nulle provoquée spontanée

Hématosalpinx( cm) <ou=1 <ou=3 >3
Hémopéritoine (cm cube) <ou=10 <ou=100 >100
Surveillance rigoureuse et prolongée jusqu’à négativation
des hCG (J4,J7, puis chaque semaine HCG<15UI/L )
Délai de résolution est de 34 jours en général

si échec

cœlioscopie
 Arbre diagnostic récapitulatif
clinique évocatrice: métrorragie+douleurs+retard de règles

hCG quantitatifs

Négatif Positif >1500UI/L

Diagnostic éliminé Echo pelvienne et endovaginale

sac ovulaire intra utérin pas de sac intra- utérin

et/ou de masse latéro- utérine
Grossesse intra utérine
Evoque le Dc de GEU (information de la patiente )
Hospitalisation
Surveillance clq
Cœlioscopie Cinétique des B-hCG
Echo vaginale
CONCLUSION
 La GEU est une urgence gynécologique, encore
responsable de mortalité évitable chez la femme jeune
 Une meilleure connaissance de FdR et une
amélioration de stratégie Dg ont conduire à un
dépistage précoce de cette pathologie et de
développement de nouvelles approches
thérapeutiques
 Mais elle reste tjr une pathologie fr a cause des MST
d’où la grande importance de la prévention
Merci…