p Insuffisance aortique Q 105

(Etio
Etio – Physiopath – Diagnostic
Diagnostic)
Endocardite, Dissection aortique, chute PAd, Echocardiographie ETT ETO, fluttering gde valve mitrale

Etiologies
· AIGUE Q:
q Endocardite infectieuse Q (valves natives ou prothèses)
q Dissection aortiqueQ I (Ao ascendante et descendante : la + fréq ) ou II (Ao Ascendante => TABC Dt) => urg . chir
q Traumatisme thoracique fermé Q (chute sur fesse )
· CHRONIQUE : « MARCHE »
q Maladie annulo-ectasiante 45% : Atteinte valvulaire dégénérative (dystrophie des valves) associé à une dilatat° de
l’anneau Ao et anévrisme de l’Ao ascendante initiale (sinus de vasalva = portion sus-cusp où on peut retrouver les ostiums
coronaires D et G ). Cause la + fréq d’IAo. Sd de Marfan Q peut en être une étiologie (Autre : Ehlers danlos, …).
Ds le cadre des formes dégénératives , il existe des formes sans anévrismes : dystrophie valvulaire isolée .
q Aortites :
§ Syphilis III Q (coulée calcaire de la paroi ao. + coronarite ostiale )
§ Mies inflammatoires : Spondylarthropathie Q ( SPA, rhumatisme pso.,Sd de FLR,Crohn ) , Behçet , lupus
§ Mie de Takayashu
q RAA 20% : par une fusion des commissures et rétraction des valves. IAo associée à sténose Ao +/- autres valvulopathies
q Congénitale :
§ Sur bicuspidie aortique , ds le cadre d’un Sd polymalformatif, Sd de Laubry-Pezzy = IAo + CIV
q HTA = Anomalie autonome des valves conséquence des contraintes excessives appliquées pdt des années . En cas
d’anévrisme de l’Ao ascendante associée , pas de dilatation de l’anneau car généralement atteinte supra sinus de Vasalva .
Possible IAo fonctionnelle sur poussée hypertensive.
q Endocardite 30 % ( cause la + fqte des endocardites : IAo >> RM)

Physiopathologie :
· IAO CHRONIQUE
q Reflux de sang de l'aorte vers le VG en diastole : IVG diastolique
§ Surcharge volumétrique diastolique du VG => dilatation du VG + précharge élevée => augmentation de l’inotropisme
selon Starling ( + les fibres myocardiques st étirées avt leur contraction, + la force de contraction est grande )
§ Pour maintenir débit systémique , nécéssité d’augmenter le VES du VG
§ Moyen : Hypertrophie du VG adaptée à la dilatation afin que la loi de Laplace soit respecté : tension pariétale
constante T = PxD/2 e
§ Cq : Elévation de la PAs et augmentation fonctionnelle de la post charge (VES élevé ds un orifice Ao normal )
§ Baisse de la Pad par régurgitation de sang en diastole => baisse de la perfusion coronaire diastolique . Associé à
l’augmentation de la C° d’O2 par le myocarde du fait de l’inotropisme et l’hypertrophie, risque d’angor fonctionnel .
§ Hyperpulsatilité arterielle résultante de l’inotropisme et de l’augmentation de VES .
§ Mécanismes adaptatifs permettant bonne tolérance fonctionnelle pendant longtemps
§ Qd ils st dépassée ( Starling ; hypertrophie insuffisante pr contrebalancer la dilatation ) => chute du Qc => augmentation
de la PTDVG Q et de la PCP Q => signes congestifs.
· IAO AIGUE
§ Aucun mécanisme adaptatif n’a le temps de se mettre en place => régurgitation diastolique transmise sur pressions
d’amont =>OAP cardiogénique .

Diagnostic :
· CLINIQUE :
q Sig nes fo n ct io n n e ls t ard i fs
§ Dyspnée d’effort puis de repos ( => IVG) B1 p-shot B2
§ Angor nocturne stt svt nitroresistantes
§ Lipothymie, asthénie, fatigabilité à l’effort
q Souffle
§ Proto-diastolique Q (IM = holoD) B3 Flint diastolique mitral
§ Doux, humé, aspiratif, d’emblée maximal il évolue decrescendo
§ Max au foyer aortique et au bord gauche du sternum 3°-4° EIC G Q
§ Position de sensibilisation : Assis Q , en antéflexion Q et expiration forcée Q ++++
§ Souffle de RAoQ fonctionnel fréquent (post charge fonctionnelle élevée) => souffle systolique d’accompagnement
q Signes d’IAo importante :
§ Pistol-shot mésosystolique Q = claquement du flux sur Ao calcifié
§ Roulement diastoliqueQ de flint au foyer mitral (=RM fonctionnel)Q :fermeture partielle de la M par flux de régurgitation
§ Galop proto-diastolique=B3 = PTDVG élevé = arrivée importante de sang ds VG en diastole ( => IVG)
§ Déplacement du choc de pointe vers la G
 q Signes périphériques d’IAo volumi neuse :
§ Elargissement de PA différentielle ( PAD < 50 % PAS)
§ Hyperpulsatilité artérielle : danse des artères de Musset, pouls bondissant, double souffle fémoral de Durozier , hippus
pupillaire , pouls capillaire.
q Recherche systématique valvulopathie associée , de signes congestifs d’IVG ou IVD .
q Signes d’étiologie (fièvre, poussée hypertensive…)

· EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
q ECG :
§ HVG de type diastolique Q (« t diapo ») :
§ Onde T + ample en V5, V6
§ S :V1 - R :V5 ou V6 => Indice de Sokolow-Lyon > 35 mm si âgé de plus de 35 ans . Si plus jeune, sokolow > 45 mm .
§ Bloc incomplet G fréquent
§ Puis HVG systoliqueQ si très évolué : ondes T négatives.(« t ciné »)
q Radio pulmonaire : réalise la « silhouette aortique » sauf si IA aiguë
q Cardiomégalie : Index CT > 0.5
q Hypertrophie VG et dilaté : élargissement de l’arc inf G =aspect bombé convexe ,
pointe du VG sous diaphragmatique
q Dilatation Ao ascendante => arc sup. droit +++ parfois jusqu’au bouton aortique
q Calcification possible au dessus de la ligne en pointillé

q Retentissement pulmo : sd interstitiel ou alvéolaire

q Radioscopie : Signe de la sonnette = pédicule Ao hyperpulsatile avec contraction
ventriculaire G vigoureuse réalisant un mvt de bascule .

q Echo doppler cardiaque :

§ Diag positif et quantification de l’insuffisance Ao
§ SIGNES DIRECTS:
§ Mode TM : Absence de coaptation diastolique des sigmoides aortiques = distasis des échos sigmoïdiens
§ Mode Bidi : Pertuis central triangulaire en coupe transversale trans aortique (rarement visualisé)
§ Doppler couleur : visualise IA et son importance (direction , extension , diamétre et surface à l'origine) et calcul de la
fraction de régurgitation
§ Doppler continu : Etude de la décroissance de la vitesse du jet régurgitant permet de déterminer le temps de demi-
décroissance du gradient de pression aorto-ventriculaire (PHT) qui est d'autant + court que la régurgitation est importante
( < à 350 ms ) .
§ Doppler pulsé : Reflux télédiastolique dans la crosse aortique => durée
§ SIGNES INDIRECTS en echographie:
§ meilleur signe : fluttering diastolique de Gde valve mitrale ou feuillet ant de la VM ( du à la régurgitation) Q ce n’est pas
un signe de gravité , quasi constante.
§ Ejection vigoureuse
§ Retentissement : fonction systolique , fraction de raccourcissement , taille (dilatation = facteur pronostic), cinétique du VG,
degré d’hypertrophie , évaluer le débit cardiaque (IT)
§ Etiologie :
§ Mie annulo-ectasiante : dilatation de l’Ao ascendante svt max au niveau du sinus de vasalva réalisant l’aspect en « bulbe
d’oignon typique » , mesure du diamètre aortique (en mode bidi : cf )
§ Endocardite : végétations hyperéchogènes « brillantes » mobiles appendues au sigmoïde, perforations valvulaires,ETO++
§ RAA : Epaississement des sigmoides , symphyse commissurale, rétraction des feuillets , calcification , autres
valvulopathies . Autres atteintes inflammatoires : idem sf symphyse commisurale qui n’existe pas .
§ Atteintes dystrophiques : valves fines avec tendance à se prolaber = prolapsus sigmoïdien ds le VG
§ Bicuspidie : 2 cuspides au lieu de 3 ( gauche, droite et post) , Dissection (double chenal , …)
§ Valvulopathie associée
§ ETO : Si IAo aiguë => Diagnostic de dissection , végétations , abcés de l'anneau aortique, septal

Ao

FUITE DE L’AO vers VG (bleu) ETO Autres ETO : prolapsus d’une sigmoide
 ETO . Endocardite aortique, Mise en évidence d'un abcès de la ÉTT - incidence petit axe de la valve
compliquée d'un abcès annulaire sigmoïde postérieure, sous la forme Ao Volumineuse végétation sur la
circonférentiel, prédominant en d'une cavité hypo-échogène, réalisant sigmoïde antéro-droite.
regard de l'anneau postérieur (flèche une soufflure de la sigmoïde (flèche). Notez l'épaississement de l'anneau
unique). Noter également Ce patient présentait une insuffisance antérieur, en rapport avec un début
l'épaississement fibreux de la aortique volumineuse, imposant une d'abcédation (flèche).
sigmoïde postérieure et l'absence de chirurgie valvulaire aortique en
perforation de la valve aortique. urgence.

q Doppler par voie transthoracique

D S + la pente est importante , + reflux est +++

q Le cathétérisme droit (V) < gauche (A)

§ Effectué que lorsqu' un geste chirurgical est discuté ; il apprécie le
retentissement de la fuite sur :
§ Pression aortique systolique (élevé) et diastolique (abaissé)
§ Pression télédiastolique ventriculaire gauche qui est élevée
§ Pressions droites qui ne s'élèvent qu'au stade évolué de défaillance cardiaque
gauche
§ Débit cardiaque qui reste longtemps conservé.
§ Qui est complété par :
§ L'aortographie sus-sigmoïdienne ( si geste chirurgical est discuté) permet de
quantifier l'importance de la fuite de manière qualitative et quantitative, la taille
et la morphologie de l'aorte ascendante (anévrisme, dissection)
§ Ventriculographie ( dilatation du VG, hypertrophie pariétale , dilatation
auriculaire G)
q Coronarographie :
§ Indiqué en cas d’angor clinique ou ds le cadre d’un bilan préop chez sujet de
+ de 50 ans ou avec nbx fdr cardioV.
q Place de l’IRM à définir
q Bilan pré-op. si chir. envisagée.

Signes d’ IA importante
· SIGNES FONCTIONNELS MARQUÉS
· PAD < 50 MMHG Q
· PISTOL SHOT ET ROULEMENT DE FLINT Q
· ICT > 0.6 Q
· DTDVG Q >75MM , DTSVG Q >50 MM
· PHT < 350 MS
· REFLUX > 0, 2 M S
· DIAMÉTRE DU JET À L'ORIGINE >12 MM
Evolution
q Trés lente : les signes fonctionnels traduisant un retentissement majeur . « Parle svt trop tard »
q Une fois symptomatique => aggravation rapide .
q Savoir poser l'indication chirurgicale (remplacement valvulaire) au bon moment avant détérioration myocardique
irréversible, sur les critéres de surveillance clinique et échographique =>M
Meilleur facteur pronostic : taille du VG
q Survie:
§ A 5 ans 75% sans ttt chir.
§ A 10 ans 50% sévères et moyennement sévères.
q Complications :
§ Troubles du rythme A et V , IVG => Ins cardiaque (hypoNa, lasilix, digitaliq), Endocardite bacterienne ( Prophylaxie )
q IA aiguë : chirurgie de remplacement valvulaire aortique en urgence ± aorte ascendante en cas de dissection.

Source : fiche RDP, KB de cardio, cours Fac DCEM 1, Monographie RDP, internet , QCM Intest 2000