Les dermatoses bulleuses

Dr. MOUNA Chebbi Achouri

Spécialiste en Dermatologie
• Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) constituent un
groupe hétérogène de maladies à la fois très diverses, peu fréquentes
et de pronostic variable, parfois péjoratif.
• La diversité des DBAI nécessite la combinaison d'examens clinique,
anatomopathologique et immunopathologique.
 les DBAI sont secondaires à une atteinte des
différents systèmes de jonction
interkératinocytaires ou de la jonction dermo-
épidermique (JDE).

 La cohésion de la peau est assurée par deux

systèmes d'adhésion :

 la cohésion de l'épiderme est principalement

assurée par les desmosomes qui permettent
l'adhésion interkératinocytaire ;
 la jonction dermo-épidermique (JDE) assure
une bonne adhésion entre l'épiderme et le
derme sous-jacent ; c'est une région
macromoléculaire complexe qui comprend,
de la superficie vers la profondeur : les
hémidesmosomes, les filaments d'ancrage, la
lame dense et les fibrilles d'ancrage. C'est
l'altération de ces différents systèmes
d'adhésion secondaire à la fixation des auto-
anticorps qui est à l'origine de la formation
des bulles.
Parmi les DBAI, on distingue, en fonction du site de clivage :

les DBAI sous-épidermiques, avec perte de l'adhésion dermo-

épidermique par altération d'un composant de la JDE par des
autoanticorps ;
les DBAI intraépidermiques (groupe des pemphigus) où la perte de
cohésion des kératinocytes (acantholyse) est due à l'altération des
desmosomes par des autoanticorps.
1 - Diagnostic positif
1 . 1 - Clinique
• Une bulle est une collection liquidienne
superficielle à contenu clair ou séro-hématique de
taille > 5 mm . Elle peut siéger sur la peau ou les
muqueuses (buccale, génitale…).
Il faut savoir également évoquer une dermatose
bulleuse devant :

• une érosion postbulleuse, en particulier sur les

muqueuses, caractéristique par sa forme arrondie
et la présence d'une collerette épithéliale
périphérique, parfois croûteuse ;
• ou un vaste décollement épidermique donnant un
aspect de « linge mouillé sur la peau » ;
• le signe de Nikolsky correspond à un décollement
cutané provoqué par le frottement appuyé de la
peau saine. Il traduit un décollement
intraépidermique (acantholyse) au cours des
pemphigus.
1 . 2 - Histologie
• Il existe une assez bonne concordance entre l'aspect clinique d'une bulle récente et son type
histologique selon le niveau de clivage :

• entre le derme et l'épiderme (bulle sous-épidermique) : bulle tendue, à contenu clair ou parfois
hématique ;
• ou à l'intérieur de l'épiderme (bulle intraépidermique) : bulle flasque et fragile.
1 . 3 - Immunopathologie
• Le diagnostic positif d'une DBAI repose sur l'examen en immunofluorescence directe (IFD)
d'une biopsie de peau (ou de muqueuse externe) péribulleuse qui objective des dépôts
d'immunoglobulines G (IgG), ou A (IgA) et/ou de C3, in vivo.
• Ces dépôts peuvent être localisés :

 le long de la JDE dans les DBAI sous-épidermiques, donnant un aspect linéaire ;

 sur la membrane des kératinocytes dans les DBAI intraépidermiques (pemphigus), donnant un
aspect en maille de filet (ou en résille) ;
• L'IFD est complétée par :

 l'examen du sérum en immunofluorescence indirecte (IFI) recherchant la présence d'autoanticorps

circulants antiépiderme (anticorps anti-JDE, anticorps antimembrane des kératinocytes) ;
2 - Diagnostic différentiel
2 . 1 - D'une dermatose bulleuse
La bulle doit être distinguée :

• de la vésicule, de plus petite taille (1 à 2 mm de diamètre)

• de la pustule dont le contenu est purulent.

Cependant, certaines DBAI (dermatite herpétiforme, pemphigoïde bulleuse) s'accompagnent

volontiers de vésicules.
Inversement, il peut exister des formes bulleuses de dermatoses vésiculeuses comme :

• l'herpès, le zona ou l'eczéma (formation de bulles par coalescence de vésicules) ;

• les vasculites nécrotico-bulleuses (bulles par nécrose de l'épiderme).

Les érosions postbulleuses doivent être différenciées des autres érosions ou ulcérations
primitives (chancre, aphtes), notamment sur les muqueuses buccales ou génitales.
2 . 2 - D'une maladie bulleuse non auto-immune
Elles sont éliminées sur l'aspect clinique, l'évolution et surtout la négativité des examens immunopathologiques, essentiellement l'IFD
cutanée.Chez l'adulte, on élimine :

• une toxidermie bulleuse (érythème pigmenté fixe bulleux, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique). Elle se
caractérise par :
• un début brutal,
• une évolution rapide,
• une fréquence de l'atteinte muqueuse et des signes généraux imposant l'hospitalisation en urgence,
• la recherche de prise récente de médicaments inducteurs ;
• une porphyrie cutanée tardive caractérisée par :
• des bulles des régions découvertes d'évolution cicatricielle,
• une fragilité cutanée,
• une hyperpigmentation et une hyperpilosité temporo-malaire,
• un taux élevé d'uroporphyrines dans les urines ;
• une dermatose bulleuse par agents externes. Les bulles peuvent être :
• de cause physique (« coup de soleil », photophytodermatose ou « dermite des prés »),
• de cause chimique (dermatite caustique, piqûres d'insectes, etc.) dont le diagnostic repose sur l'anamnèse ;
• un érythème polymorphe bulleux :
• lésions cutanées éruptives en « cocardes » ou « cibles »,
• à disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage),
• évolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines,
• lésions muqueuses bulleuses ou érosives fréquentes ;
• survenue le plus souvent après un herpès récurrent.
3 - Diagnostic étiologique
• L'interrogatoire et l'examen clinique permettent, dans la plupart des cas, une bonne
orientation diagnostique confirmée par les examens complémentaires, en particulier
immunopathologiques.
3 . 1 - Interrogatoire
Il recherche :

• la prise de médicaments possiblement inducteurs :

• D-pénicillamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) au cours des pemphigus,
• diurétiques épargnant le potassium au cours de la pemphigoïde bulleuse ;
• les antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes,
• l'âge de début (pemphigoïde bulleuse touchant habituellement des sujets très âgés),
• les signes fonctionnels : prurit (fréquent dans la pemphigoïde bulleuse),
• les circonstances d'apparition : grossesse pour la pemphigoïde gravidique,
• l'existence d'un terrain débilité : notamment maladies neurologiques grabatisantes
(accident vasculaire cérébral [AVC], démence), diabète ou insuffisance cardiaque, source
de complications évolutives.
3 . 2 - Examen clinique
Il constate :

• l'aspect des bulles (tendues ou flasques) et leur taille ;

• l'état de la peau péribulleuse (saine ou érythémateuse) et signes cutanés associés ;
• l'existence d'un signe de Nikolsky (évocateur de pemphigus) ;
• la topographie des lésions cutanées ;
• l'existence éventuelle de lésions muqueuses externes (buccale, conjonctivale, génitale) ;
• l'étendue des lésions (bulles, érosions), nombre moyen de nouvelles bulles quotidiennes ;
• l'éventuelle surinfection locale ;
• le retentissement sur l'état général (signes de déshydratation ou d'infection systémique).

Toute forme étendue ou rapidement évolutive impose une hospitalisation en service spécialisé.
3 . 3 - Examens complémentaires
On pratiquera :

• la biopsie d'une bulle intacte et récente pour examen histopathologique ;

• la biopsie en peau péribulleuse pour IFD, à congeler immédiatement dans
l'azote liquide ou à mettre dans un milieu de transport spécial ;
• un prélèvement sanguin pour recherche d'anticorps antiépiderme par IFI ;
cet examen permet de rechercher des anticorps réagissant avec la JDE
(anticorps antimembrane basale) ou avec la membrane des kératinocytes
en précisant leur classe (IgG, IgA) et leur titre ;
• la numération-formule sanguine à la recherche d'une éosinophilie
(pemphigoïde bulleuse).
4 - Principales maladies
 4 . 1 - DBAI sous-épidermiques
sont multiples et sont liées à la production
d'autoanticorps dirigés contre différentes protéines
de la JDE.
4 . 1 . 1 - Pemphigoïde bulleuse
C'est la plus fréquente de toutes les DBAI. Elle touche
surtout les sujets âgés (en moyenne : 80 ans).
4 . 1 . 1 . 1 - Signes cliniques
• Début par un prurit généralisé, par des placards
eczématiformes ou urticariens.
• Éruption caractéristique : bulles tendues, à contenu
clair, souvent de grande taille, siégant sur base
érythémateuse eczématiforme ou urticarienne
(Figure 1).
• Prurit intense.
• Lésions symétriques avec une prédilection pour les
faces de flexion et la racine des membres, la face
antéro-interne des cuisses et l'abdomen.
• Atteinte muqueuse rare.
4 . 1 . 1 . 2 - Diagnostic
Il se fait sur les examens suivants :

• NFS: hyperéosinophilie fréquente ;

• histologie standard : bulle sous-
épidermique contenant des éosinophiles,
sans acantholyse ni nécrose des
kératinocytes, associée à un infiltrat
inflammatoire dermique polymorphe

• IFD : dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le

long de la membrane basale de l'épiderme

• IFI standard : anticorps antimembrane

basale (IgG) détectables dans 80 % des
sérums (titre non lié à la sévérité ou à
l'étendue de la maladie)
4 . 1 . 1 . 3 - Évolution et traitement
• Il s'agit d'une maladie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40 %.
• Les décès sont principalement dus à des complications infectieuses (septicémies,
pneumopathies) ou cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, accident vasculaire
cérébral) souvent favorisées par le traitement corticoïde et/ou
immunosuppresseur.
• Le traitement comporte des mesures propres à toute maladie bulleuse :

bains antiseptiques ;
hydratation et nutrition compensant les pertes hydroélectrolytiques et
protéiques ;
corticothérapie générale (prednisone : 0,5 à 1 mg/kg/j suivi d'une
dégression progressive jusqu'à une dose d'entretien) ;
des études récentes montrent qu'une forte corticothérapie locale utilisant
le propionate de clobetasol (crème Dermoval 30 à 40 g/j) a une efficacité
similaire à la corticothérapie générale et une meilleure tolérance.
• Le traitement d'attaque est poursuivi une quinzaine de jours après le contrôle de la
maladie. La corticothérapie est ensuite diminuée progressivement par paliers. Le
traitement est poursuivi pendant une durée de 6 à 12 mois.

• Des mesures adjuvantes sont associées à toute corticothérapie.

• Des traitements immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil) sont

indiqués en cas de résistance à la corticothérapie (rare) ou en cas de rechutes
multiples lors de la décroissance de la corticothérapie.

• La surveillance est essentiellement clinique, portant initialement sur un décompte

quotidien du nombre de bulles puis sur une récidive éventuelle de la maladie.

• Il convient de rappeler l'importance d'une surveillance de la tolérance du traitement

corticoïde, la morbidité et la mortalité d'origine iatrogène étant majeures à cet âge
(poids, PA, prévention des complications thrombo-emboliques, diabète…).
4 . 1 . 2 - Pemphigoïde gravidique (syn. : pemphigoïde gestationis)
• C'est une forme très rare de pemphigoïde survenant électivement lors de la
grossesse ou du post-partum.
• Elle débute pendant le 2e ou 3e trimestre, souvent à la région
périombilicale.
• Elle peut récidiver lors de grossesses ultérieures, parfois de manière plus
précoce.
• Il existe un risque de prématurité et d'hypotrophie foetale.
• L'histologie et l'IFD sont analogues à la PB.
• Le traitement repose, selon la sévérité, sur la corticothérapie locale ou
générale.
4 . 1 . 3 - Pemphigoïde cicatricielle
4 . 1 . 3 . 1 - Signes cliniques
• Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se
caractérise par l'atteinte élective des muqueuses :

• buccale : gingivite érosive, stomatite bulleuse ou érosive ;

• oculaire : conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par
opacification cornéenne
• génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive ;
• possibilité d'atteinte ORL ou œsophagienne.
• L'atteinte cutanée est inconstante (un quart des cas) avec des
érosions chroniques prédominantes à la tête et au cou.
4 . 1 . 3 . 2 - Diagnostic
• L'IFD est analogue à celle de la pemphigoïde bulleuse.

4 . 1 . 3 . 3 - Traitement
• Il repose en première intention sur la dapsone (Disulone) à la
dose de 50 à 100 mg/j.
• En cas d'atteinte oculaire évolutive, on utilisera le
cyclophosphamide (Endoxan) seul ou associé à une
corticothérapie générale.
4 . 1 . 4 - Dermatite herpétiforme
• Très rare elle débute habituellement chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
• Sa physiopathologie fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine
contenue dans le gluten, comme la maladie cœliaque qui lui est souvent
associée.
4 . 1 . 4 . 1 - Signes cliniques
• Prurit diffus, longtemps isolé.
• Bulles et/ou vésicules à disposition symétrique aux coudes, genoux et
fesses, qui se regroupent en anneau ou en médaillon.
• Associée à une entéropathie au gluten, le plus souvent asymptomatique.
• Évolution par poussées parfois provoquées par une prise excessive de
gluten.
• Risque évolutif majeur mais rarissime est la survenue d'un lymphome du
grêle.
4 . 1 . 4 . 2 - Diagnostic
• L'histologie montre un clivage sous-épidermique associé à des micro-abcès
du derme papillaire à polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.
• L'IFD montre des dépôts granuleux d'IgA, en mottes, dans les papilles
dermiques, sous la JDE.
• Des anticorps circulants antiréticuline, antiendomysium, antigliadine et
antitransglutaminase sont souvent retrouvés.
• Une biopsie du grêle montrerait une atrophie villositaire caractéristique.
Elle ne doit pas être réalisée de façon systématique en l'absence de signes
digestifs.
4 . 1 . 4 . 3 - Traitement
• Il repose sur un régime sans gluten qui est très contraignant et sur
la Disulone : 50 à 100 mg/j.
4 . 1 . 4 . 4 - Dermatose à IgA linéaire
• Elle survient à tout âge, en particulier chez
l'enfant.
Son aspect clinique est proche d'une
pemphigoïde :

• bulles de grande taille, associées à des

vésicules à groupement arrondi (herpétiforme)
;
• ces bulles prédominent sur la moitié inférieure
du tronc, sur les fesses, sur le périnée et sur
les cuisses.
• L'IFD montre des dépôts linéaires d'IgA le long
de la JDE.
• Chez l'adulte, il existe des formes d'évolution
aiguë induites par les médicaments
(vancomycine).
• Le traitement repose sur la Disulone.
• L'évolution est favorable en quelques
semaines à quelques mois.
4 . 1 . 5 - Épidermolyse bulleuse acquise
• Maladie exceptionnelle de l'adulte jeune, elle est caractérisée par des
bulles mécaniques, flasques, en peau saine sur les zones de
frottement et les extrémités laissant des cicatrices atrophiques.
4 . 2 - DBAI intraépidermiques (pemphigus)
4 . 2 . 1 - Définition, épidémiologie
• Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares qui touchent la peau et les
muqueuses.
• Les autoAC sont dirigés contre des protéïnes de desmosomes et sont responsables de
l'acantholyse et du clivage intra épidermique.
• On distingue trois grands types de pemphigus :

le pemphigus vulgaire (PV) où le clivage est profond suprabasal,

les pemphigus superficiels (PS) où le clivage est superficiel sous-corné,
le pemphigus paranéoplasique (PPN).

• L'association à d'autres maladies auto-immunes est possible : myasthénie, lupus

érythémateux, maladie de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de
Basedow, glomérulonéphrite.
4 . 2 . 2 - Signes cliniques
4 . 2 . 2 . 1 - Pemphigus vulgaire
• Il débute souvent de façon insidieuse par des lésions muqueuses :

• atteinte buccale : érosions douloureuses, traînantes pouvant gêner

l'alimentation, plus fréquente que les atteintes génitale et oculaire ;
• érosions œsophagiennes, vaginales et rectales également possibles ;
• atteinte cutanée secondaire, plusieurs semaines ou plusieurs mois
après les érosions muqueuses :
• bulles flasques à contenu clair, siégeant en peau saine,
• bulles fragiles et laissant rapidement place à des érosions postbulleuses
cernées par une collerette épidermique
• signe de Nikolsky en peau périlésionnelle, et parfois en peau saine.
4 . 2 . 2 . 2 - Pemphigus superficiels
• Ils regroupent le pemphigus
séborrhéique (forme localisée) et
le pemphigus foliacé (forme
disséminée).
• Dans le pemphigus séborrhéique,
les bulles, très fugaces et
inconstantes, sont remplacées par
des lésions squamo-croûteuses,
parfois prurigineuses, distribuées
sur les zones séborrhéiques :
thorax, visage, cuir chevelu, région
interscapulaire
• Il n'existe habituellement pas
d'atteinte muqueuse.
• Dans les formes sévères, le tableau
clinique est celui d'une
érythrodermie squameuse.
4 . 2 . 2 . 3 - Pemphigus paranéoplasique
• Il s'agit d'une forme exceptionnelle de pemphigus associé à différents
types de proliférations malignes, notamment des hémopathies
lymphoïdes.
4 .2 .2 .4 - Pemphigus médicamenteux
• Ils sont déclenchés par des médicaments contenant un groupe thiol (D-
pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine) et d'autres molécules
(piroxicam, bêtabloquants, phénylbutazone, rifampicine).
L' acantholyse peut être :

• secondaire à l'action directe du médicament : IFD négative et évolution

favorable à l'arrêt du traitement ;
• plus souvent, le médicament déclenche un pemphigus auto-immun : IFD de
type pemphigus et risque d'autonomisation de la maladie malgré l'arrêt du
traitement, nécessitant le recours à la corticothérapie.
4 . 2 . 3 - Examens complémentaires
L'examen histologique d'une bulle
récente montre :

• une bulle intraépidermique

suprabasale dans le pemphigus
vulgaire, clivage dans la couche
granuleuse dans les pemphigus
superficiels
• une acantholyse (kératinocytes
détachés)
• L'IFD de biopsie de peau ou de
muqueuse péribulleuse montre des
dépôts d'IgG et de C3 sur la
membrane des kératinocytes, prenant
un aspect en résille ou en mailles de
filet
4.2.4. Pronostic, traitement
• La mortalité, actuellement autour de 5 %, est principalement due aux
complications iatrogènes.
• Le traitement d'attaque vise à contrôler la maladie : corticothérapie générale à
forte dose : prednisone (1 à 1,5 mg/kg/j).
• Des traitements immunosuppresseurs, par azathioprine, cyclophosphamide ou
ciclosporine, sont parfois associés à la corticothérapie en cas de résistance au
traitement corticoïde.
• le traitement d'entretien à dose progressivement décroissante vise à maintenir
la rémission complète, clinique et immunopathologique (disparition des
anticorps circulants).
• Après contrôle de la maladie, les doses de corticoïdes sont progressivement
diminuées, un traitement de plusieurs années étant souvent nécessaire.
• La Disulone et les dermocorticoïdes constituent une alternative thérapeutique
intéressante dans les pemphigus superficiels peu étendus.