ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

Objectifs pédagogiques

Introduction
Chapitre I : Rappel sur la radiothérapie
1. Définition de la radiothérapie
2. Radiobiologie
3. Mécanisme d’actions des radiations ionisantes
3.1. Phase physique
3.2. Phase physico-chimique
3.3. Phase biologique
3.3.1. Action sur les acides nucléique
3.3.2. Lésion membranaire
3.3.3. Effet sur le génome

4. 3.3.2. Lésion membranaire Notions fondamentales

a. La dosimétrie
b. Le rythme d’irradiation (fractionnement des doses)
c. Le volume cible
d. Champ d’irradiation

5. techniques de radiothérapie
5.1. Radiothérapie externe
5.1.1. Radiothérapie conformationelle
5.1.2. Radiothérapie conformationnelle avec
modulation d’intensité
5.1.3. Radiothéapie guidé par l’image
5.1.4. Radiothérapie asservie à la respiration
5.1.5. La contactothérapie
5.1.6. La radiothérapie stéréotaxique
5.1.7. La tomothérapie
5.1.8. Le cyberknife
5.1.9. La protonthérapie

5.2. Radiothérapie interne (Curiethérapie)

6. Complications bucco-faciales de la radiothérapie

Chapitre II : Ostéoradionécrose
1. Définition
2. épidémiologie
3. Délai d’apparition
4. Localisation
5. Physiopathologie de l’ORN
a- Théorie « radiation, trauma, infection » de Meyer 1970

b-Théorie des « 2 I »

c- Théorie des « 3 H » de Marx 1983

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d- Théorie vasculaire de Bras 1990

e- Théorie de la fibrose radio induite de Delanian 2004

f-théorie de store(2005)

5. Classification
a- Classification de Breton et Seguin
b- Classification de Store
c- Classification de MARX et MYERS

6. Les différentes formes cliniques des ORN

5.1. Les ORN précoces
5.2. Les ORN tardives provoquées
5.3. Les ORN tardives spontanées

7. Facteurs de risque l’ORN

8. Diagnostic
9.1. Anamnèse
9.2. Examen clinique
9.3. Examen complémentaire
9.4. Diagnostic différentiel
9. Evolution
10. Prise en charge de l’ORN
10.1. Traitement préventif
10.1.1. En pré-opératoire
10.1.2. En per-opératoire
10.1.3. En post-opératoire
10.2. Traitement curatif
10.2.1. Traitements non invasifs
[Link]. Antibiothérapie (protocole de PENTOCLO)
[Link]. Antalgique, anti inflammatoire et vasodilatateur

[Link]. Oxygénothérapie hyperbare

[Link]. Thérapie par ultrason
[Link]. Intérêt du laser de basse énergie
10.2.2. Traitements chirurgicaux
[Link]. Curetage ou séquestrectomie
[Link]. Résection interruptrice suivie d’un
rétablissement de continuité
10.3. Indication thérapeutique
Conclusion
bibiographie

Objectifs pedagogiques
 La compréhension de la physiopathologie de l’ostéoradionécrose

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 Prévenir l’apparition de l’ORN;
 Proposer un protocole thérapeutique adaptable selon le stade de l’ORN;
 La préservation de la qualité de vie des patients
Introduction
La radiothérapie est un des traitements fondamentaux de nombreux cancers.. Cette
thérapeutique a fait l'objet de progrès importants afin de délivrer le maximum d’énergie au
centre de la masse tumorale et de préserver au mieux les tissus sains environnants
L’ostéoradionécrose ou ostéite post-radique, est une complication redoutable de la
radiothérapie des cancers cervico-maxillo-faciaux. Cette maladie iatrogène pose des
problèmes, non pas de diagnostic mais de prise en charge des patients irradiés d’où l’intérêt
d’un traitement préventif. Le but final est en effet non seulement de guérir le malade de sa
pathologie cancéreuse mais aussi de limiter autant que possible les séquelles de la
thérapeutique instituée afin d’améliorer la qualité de vie des patients à moyen et long terme

Chapitre I : Rappel sur la radiothérapie

1. Définition de la radiothérapie
C’est une méthode de traitement fondée sur l’action biologique des rayonnements ionisants
(Larousse)
Rayonnements ionisants constitués de particules en mouvements (électrons, protons) ou
d’ondes (photons) ayant une capacité de pénétration dans les tissus.
La radiothérapie fait appel à plusieurs types de radiations ionisantes:
• Les rayonnements d’ondes électromagnétiques ( photons ):
– Rayon x
– Rayon gamma
• Les rayonnements de particules:
– Électrons
– Protons
– Neutrons
Les plus utilisés sont les photons et les électrons

Les radiations ionisantes électromagnétiques (ou photons) :

Ces rayonnements n’ont pas de masse ni de charge, ainsi ils disposent une propagation
rectiligne dont les interactions avec la matière sont aléatoire.
On distingue :
- Le rayons X provenant du réarrangement des électrons du cortège électromagnétiques, tube
à rayon X ou accélérateurs.
- les rayons gamma d’origine nucléaire, émis lors de désintégration nucléaire de source de
cobalt, iridium , césium.
Les radiations ionisantes particulaires :

Ces rayonnements se caractérisent par une masse, on distingue les rayonnements

particulaires :
- Non chargé, représenté par le neutron ; ces particules sont produites de façon
artificiels par les cyclotrons
- Chargé ;
 Rayonnement β- : le produit de désintégration radioactive dans laquelle un neutron
se transforme en proton s’accompagnant de l’émission d’électron et d’un antineutrino.

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Les électrons émis mettent en mouvement les électrons des milieux traversés par
répulsion électrostatiques.
 Les électrons accélérés : sont produits par des accélérateurs
 Le rayonnement α : est le produit de désintégration vue comme une fission
nucléaire ou le noyau père se scinde en deux noyaux fils dont un est un noyau
d’hélium.
Les noyaux d’hélium agissent en mettant en mouvements les électrons et les
protons du milieu qu’ils traversent.
 Protons : qui vont céder leur énergies au cours des collisions avec les électrons
des tissus traversés.
2. Radiobiologie
Lorsqu’un faisceau de radiations ionisantes pénètre dans les tissus :
-Une partie est absorbée. La dose absorbée est mesurée en gray(Gy)
-une autre est dévié de sa trajectoire, c’est ce qu’on appelle la diffusion, ce phénomène
explique pourquoi les régions situés hors du faisceau d’irradiation peuvent malgré tout
recevoir une certaine dose d’irradiation.
-la troisième est transmise sans interaction et traverse le tissu sans action biologique.
Les phénomènes d’absorption et de diffusion sont à l’origine d’une cascade de phénomène
physique et physicochimique entrainant des lésions moléculaire, cellulaires et tissulaires.
Ces rayonnements émettent une énergie mesurée en Joule(J) ou en électron Volt (eV)
1eV= 1.6 x 10-19 J
•
1 Gy= 1 J absorbé par Kg de matière.
• La radioactivité caractérise le nombre de désintégrations spontanées de noyaux
d’atomes instables qui s’y produit par seconde. Elle se mesure en Becquerel (Bq)
Dans le corps humain, la radioactivité=120 Bq/Kg
• Les effets biologiques des rayonnements ionisants sur la matière vivante se mesurent
en Sievert (Sv)
1Sv= 1Gy = 1J/Kg

3. Mécanisme d’actions des radiations

Les radiations ionisantes vont entraîner des ionisations aux atomes et molécules qu'elles
traversent en « arrachant les électrons », puis il y a une formation de radicaux libres qui vont
interagir avec les autres molécules de la matière. Ainsi les molécules des cellules vivantes
peuvent être lésées soit par une action directe des particules ionisantes, soit par une action
indirecte due aux réactions induites par les radicaux libres issus de la radiolyse de l'eau. On
admet maintenant que la majorité des lésions radio induites sont liées à ce second mécanisme

L'action des radiations ionisantes dans les tissus se déroule selon trois phases :
3.1. Phase physique :
Elle est de très courte durée, de l'ordre de 10-13 secondes.
3.2. Phase physico-chimique :
Elle dure quelques secondes à quelques minutes. Les molécules ionisées et excitées lors de la
phase physique réagissent entre elles et avec les molécules voisines.
.
3.3. Phase biologique :
Perturbation des principales fonctions de la vie cellulaire

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3.3.1. Action sur les acides nucléiques :

L'ADN a toujours été considéré comme la cible élective des radiations ionisantes.
Les cassures peuvent être à l’origine de lésions chromosomiques (délétion terminale, délétion
interstitielle) ou d’échange de fragments (inversion paracentrique,translocation réciproque,
chromosome en anneau ou chromosome dicentrique).
Ainsi la cellule somatique ayant perdu un ou plusieurs paires de chromosomes perd sa
capacité de division et meurt.
3.3.2. Lésion membranaire : l’irradiation modifié les propriétés biophysique de la double
membrane phospholipidique pouvant entrainer sa rupture.
3.3.3. Effet sur le génome : l’irradiation peut moduler l’expression du génome par :
Lésion de l’ADN non réparé entrainant une perte de gènes (délétion) ; altération de leur
séquence ou formation de gène de fusion (gène de chimère)
Instabilité génomique de la descendance de certaines cellules filles irradiées présentant une
capacité de prolifération diminuée, avec une fréquence de mort cellulaire ou d’apoptose
élevées (Miura et Al, 2004)

4. Notions fondamentales
a. La dosimétrie
C’est la quantité d’énergie déposé par le rayonnement dans un volume de tissu donné,
exprimée en Gy.
• Pour les tumeurs des VADS : 70 Gy
• Après chirurgie : 45-50 Gy si elle est complète, 60 Gy en cas de doute, 70 Gy si elle
est incomplète.
• La dose ganglionnaire : 45 Gy à titre prophylactique, 70 Gy aux ganglions atteints.

b. Le rythme d’irradiation (fractionnement des doses)

C’est le nombre de séances
Protocole standard : 2 Gy 5 fois par semaine pour une durée totale du traitement de 7
semaines.
Protocole multi-fractionné : 2 fois par jours 1.75 Gy, une dose de 50 Gy peut être délivrée en
3 semaines.

c. Le volume cible
Correspond au volume tumoral devant être atteint par les rayons, de manière itérative dans la
même position de telle sorte à contrôler la régression de la tumeur et limiter les séquelles sur
les tissus bordant.
Ce volume cible va définir le champ d’irradiation
d. Etalements : la durée totale du traitement

e. Champ d’irradiation
Il inclue : Les glandes salivaires, maxillaires, dents et aires ganglionnaires
• Tumeurs de l’oropharynx: amygdale, voile et base de la langue incluant les GS et
les M + PM.
• Tumeurs du Cavum: Les zones sont voisines de celle d’une tumeur de l’oropharynx
avec extension plus haute.
• Tumeurs de l’hypopharynx : ganglion rétro-pharyngiens et les parotides

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• Tumeurs du larynx et maladie de Hodgkin : une partie des glandes salivaires
principales, les racines molaires et presque tous les germes dentaires postéro-inférieurs

5. Technique de radiothérapie
• Radiothérapie externe (transcutanée)
• Radiothérapie interne (curiethérapie)
Le choix dépend de:
• La localisation tumorale
• Type histologique de la lésion
• L’extension de la lésion
• Proximité avec les maxillaires ou les organes nobles
• Possibilité ou non d’association avec la chirurgie/ chimiothérapie

5.1. Radiothérapie externe

C’est une technique qui utilise une source d’irradiation située à plus ou moins grande distance
du malade (80 à 100cm). Elle consiste à irradier le malade à l’aide d’un ou plusieurs
faisceaux. La dose délivrée est comprise entre 50 et 70 Gy. Ce sont des rayonnements de
haute énergie.
Il existe deux sources d’irradiation:
Les bombes de cobalt (cobalthérapie)
Les accélérateurs linéaires ou accélérateurs de particules
La cobalthérapie:
– Irradiation de haute énergie
– Le faisceau de rayonnement est produit par du cobalt 60 (radio-isotope naturel)
– La désintégration naturelle du cobalt 60 en nickel va provoquer l’émission de
photon gamma d’une énergie moyenne de 1.25 MeV.
– Ces particules sont très pénétrantes et vont atteindre les lésions tumorales
profondes
Les accélérateurs linéaires
– Le principe d’action est basé sur l’accélération d’électrons, ces derniers sont
utilisés dans les tumeurs superficielles
– Alors que dans les tumeurs profondes, ils sont utilisés sous forme de rayons X
– Leur source est inépuisable et l’énergie délivrée est supérieure à celle du
cobalt, puisqu’elle varie de 4 à 20 MeV
5.1.1. La radiothérapie conformationnelle 3D :
La technique de radiothérapie externe la plus utilisée aujourd’hui est la radiothérapie
conformationnelle 3D (trois dimensions). Cette technique permet de faire correspondre le plus
précisément possible (de conformer) le volume sur lequel vont être dirigés les rayons,
au volume de la tumeur. Elle utilise des images en 3D de la tumeur et des organes avoisinants
obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie (IRM…).
Des logiciels permettent de simuler virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux
d’irradiation et la distribution des doses. Cela permet de délivrer des doses efficaces de rayons
en limitant l’exposition des tissus sains.
.
5.1.2. La radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité :
Cette technique consiste à faire varier la forme du faisceau au cours d’une même séance pour
s’adapter précisément au volume à traiter, et ce même s’il comporte des « creux » ou
des concavités (une tumeur en forme de fer à cheval située autour de la moelle épinière

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
par exemple).

5.1.3. La radiothérapie guidée par l’image :

Un dispositif radiologique est intégré à l’accélérateur de particules, ce qui permet de contrôler
la position exacte de la zone à traiter d’une séance à l’autre.
5.1.4. La radiothérapie asservie à la respiration :
Il s’agit de prendre en compte les mouvements de la respiration pendant l’irradiation du
thorax ou du haut de l’abdomen .

5.1.5. La contactothérapie :
Cette technique utilise des tubes à rayons X* pour délivrer des rayons de faible énergie très
près de la tumeur (tumeur de la peau par exemple).
5.1.6. La radiothérapie stéréotaxique :
C’est une technique de haute précision basée sur l’utilisation de microfaisceaux convergents
permettant d’irradier à haute dose de très petits volumes. Elle est utilisée pour traiter
certaines tumeurs cérébrales .
5.1.7. La tomothérapie :
C’est une technique qui consiste à coupler un scanner et un accélérateur de particules
miniaturisé.
5.1.8. Le Cyberknife :
C’est un nouveau système de radiochirurgie qui utilise la robotique pour traiter des tumeurs
dans tout le corps.
La tomothérapie et le Cyberknife sont destinés à traiter des tumeurs dont la localisation ne
permet pas la réalisation d’une radiothérapie conformationnelle « classique ».
5.1.9. La protonthérapie :
Alors que la très grande majorité des appareils de radiothérapie produisent des faisceaux de
photons ou d’électrons, cette technique utilise elle un faisceau de protons. Le recours à
des protons permet de réduire la dose déposée dans les tissus traversés avant la
tumeur, et de ne pas irradier les tissus situés derrière la tumeur.

5.2. Curiethérapie
Les sources radioactives (iridium, césium, iode 125) sous forme de billes ou de de grains,
sont implantées directement à l’intérieur du corps de la personne malade
- La curiethérapie interstitielle: implanter des sources radioactives à l’intérieur des
tissus
- La curiethérapie endo-cavitaire: placer les sources dans des cavités naturelles
-la curiethérapie intravasculaire par sources non scellées ( liquide)

6. Complications bucco-faciales de la radiothérapie

La radiothérapie est un traitement efficace mais lourd en séquelles

a. Les effets précoces:

• Apparaissent au cours de la radiothérapie et se poursuivent quelques temps après
• Ce sont les tissus qui se renouvellent rapidement comme les épithéliums qui sont
touchés les premiers
• Parmi ces complications:
– L’épithélite
– La mucite
– Les troubles du gout

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– L’hyposialie et la xérostomie
Complications intéressant la peau: Epidermite
Érythème cutané, perte de poils et prurit de la zone irradié
• A partir de la 3ème semaine, 30-40 Gy
• Réparation complète en 5-6 semaines après la fin du traitement.
Complications intéressant la muqueuse buccale: La mucite radio-induite
• C’est une stomatite iatrogène algique, induite par des radiations ionisantes,
caractérisée par des signes fonctionnels d’intensité variable (douleurs, dysphagie,
trouble de l’élocution).
• Elle débute par un érythème avec des desquamations de certaines plages qui se
transforment en véritables ulcérations
• Touche surtout la muqueuse non kératinisée
• 10 à 15 jours après le début de la radiothérapie, à partir de 25-30 Gy.
• persiste 2-3 semaines après la fin de la radiothérapie (temps imparti à la régénération
tissulaire)
Trouble du goût : Agueusie, dysgeusie, hypoageusie
• S’installe à partir de la 2-3ème semaine, 20-30 Gy
• Les patients se plaignent d’une agueusie à type de goût métallique ou amer
• Ces perturbations sont liées à l’irradiation des récepteurs sensoriels de la muqueuse
• Elles régressent en 4-6 semaines après la fin de traitement
Complications salivaires : Hyposialie
• Se manifeste dès que les glandes salivaires principales reçoivent 35 Gy
• La salive est nettement visqueuse caractérisée par une valeur de PH basse.
• La muqueuse devient sèche, les lèvres sont sèches, fissurées
• Le patient a des difficultés à mastiquer, à déglutir, à porter ses prothèses et à l’élocution.
• Le degré de récupération dépend de l’étendue du champ d’irradiation et de la dose totale.
Candidose buccale
La modification profonde de l’écologie buccale qui favorise le développement des
candidoses.
elle entraine une aggravation d’une anorexie par le biais des troubles du goût, parfois porte
d’entrée d’une infection profonde.
on peut noter la présence d’un enduit blanchâtre au niveau des muqueuses buccales et de la
langue, facilement détachable avec un abaisse-langue en bois (muguet). D’autres formes
cliniques existent, comme la forme érythémateuse pure, qui est fréquente en cancérologie
b. Les effets tardifs:
• Intéressent les tissus où le renouvellement tissulaire est plus long (tissu sous cutané,
tissu graisseux, muscles).
• Ces conséquences peuvent engendrer des séquelles irréversibles
• Fibrose, nécrose, sclérose, anomalie de vascularisation sont autant de lésions
histologiques dont les mécanismes physiopathologiques complexes et mal connus
feraient intervenir les médiateurs de l’inflammation et les facteurs de croissance.
Complications musculaires : limitation de l’ouverture buccale
• 3-6 mois après la fin du traitement
• Dépend de l’importance de la tumeur et sa localisation
• Elle fait suite à la fibrose des muscles masticateurs et l’irradiation de l’ATM
• Cette limitation perturbe l’alimentation, entrave l’HBD et complique la réalisation
prothétique.
• L’apparition d’une LOB doit faire rechercher une récidive tumorale ou l’apparition
d’une ORN.

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
Conséquences sur l’organe dentaire : caries post-radiques
• Incidence élevée de caries, apparaissent 4-6 mois après la fin du traitement, du fait de
la colonisation de la cavité buccale par une flore cariogène et à l’oblitération des tubuli
dentinaires et de l’émail
• Ces caries post radiques se distinguent des caries banales par leur coloration brunâtre
ou noir, leur agressivité et leur rapidité d’évolution. Elles atteignent les régions
cervicales, le long du rebord gingival, les bords incisifs, les pointes cuspidiennes et les
faces libres.
• Aucune dent n’est épargnée, même ceux qui se trouve en dehors du champ
d’irradiation
La xérostomie :
• Conséquence de l’atrophie des glandes salivaires surtout la parotide, attribuée à la
destruction des cellules souches et aux dégâts sur le strauma fibreux et vasculaire de la
glande.
• La sécheresse buccale peut être modérée à sévère.
• On estime qu’à 65 Gy, elle est définitive, occasionnant des troubles de l’élocution et
de la déglutition, ainsi qu’une grande susceptibilité aux infections buccales et à la
carie dentaire.
Complications osseuses : Ostéoradionécrose (ORN)
• la complication la plus majeure et la plus redoutable.
Chapitre II : Ostéoradionécrose

1. Définition
il existe autant de définition et de classifications de l’ORN que d’auteurs ayant écrit sur le
sujet ,chacune faisant varier les paramètre de taille d’exposition et de délai .
«Zone d’exposition osseuse de plus de 1 cm dans un champ d’irradiation ne répondant pas au
traitement proposé pendant 6 mois ». (Marx, 1983)
« Ulcération ou nécrose de la muqueuse avec dénudation osseuse de plus de 3 mois » (
Epstein et Al,1987)
L’Ostéoradionécrose est une nécrose osseuse secondaire aux radiations ionisantes utilisées à
des fins thérapeutiques. Il s’ensuit une altération des capacités de défense et de cicatrisation
du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire. L’expression clinique est variable en fonction des
patients, mais la douleur est généralement présente.

2. Épidémiologie

L'incidence est très variable selon les études. L'incidence moyenne serait de 10 à 15% selon
Epstein (1987) . Elle apparaît dans 2/3 des cas entre 6 mois et 5 ans suivant l'irradiation

Elle est difficilement quantifiable et généralisable car chaque pays, chaque centre est
particulier : le mode de radiothérapie, la compliance des sujets et la prise en charge dentaire
sont différents.

L'âge moyen des sujets est de 57 ans selon Thorn (2000) : c' est celui des sujets atteints d'un
cancer de la cavité buccale.

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Le sexe-ratio suit l'évolution des habitudes addictives (alcool et tabac) des populations. Il est
de 12 hommes pour 1 femme dans les pays non occidentalisés selon une étude brésilienne
faite par Curi (1997); et de 1,6 hommes pour 1 femme selon Store (2000)

3. Délai d’apparition

Le délai d’apparition est excessivement variable puisqu’il peut s’agir de quelques semaines
après la fin de la radiothérapie jusqu’à plus de 30 années après.
Selon Nabil et Al ,2012 : le délai d’apparition variant de quelque semaine a plusieurs
décennie avec une médiane de 3 ans.
Lorsque la radiothérapie exclusive est effectuée, le délai d’apparition de l’ostéoradionécrose
est significativement plus long que dans les cas d’association chirurgie et radiothérapie.
En pratique, il faut considérer que l’ostéoradionécrose des maxillaires peut se déclarer durant
toute la vie du patient qui a bénéficié d’une radiothérapie cervicofaciale.

4. Localisation
En chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, l’ostéoradionécrose peut se rencontrer au niveau
des maxillaires, avec une très forte prédominance mandibulaire (20 à 30 fois plus fréquente).
Cette constatation est supportée par une architecture osseuse et une vascularisation
totalement différentes.
Au niveau maxillaire :
Les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont souvent moins graves. Elle est en général
moins extensive et peut se traduire par une communication bucconasale ou buccosinusienne.
Au niveau mandibulaire :
Elle se développe préférentiellement au niveau de la région angulaire et de la branche
horizontale. Cette zone est fragile en raison de sa vascularisation centromédullaire
prépondérante.

5. Physiopathologie
a- Théorie « radiation, trauma, infection » de Meyer 1970
Meyer propose les séquences suivantes

La radiation: initie des lésions irréversibles vasculaires ‘artérites’ et cellulaires ‘nécrose des
ostéoblastes, ostéocytes, ostéoclastes’
Dont un traumatisme (le plus souvent dentaire) facilite une contamination bactérienne par la
flore buccale
Favorable à une chronicisation infectieuse
Ainsi Meyer, considérant l’ORN comme une ‘ostéomyélite radio-induite évolutive sur un
terrain fragilisé’ conduit à l’utilisation d’une antibiothérapie à large spectre et de durée
prolongée

c- Théorie des « 3 H » de Marx 1983

La théorie de Meyer semble ignorer les ORN qui se présente sans trauma, ni infection

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
Lors de l’irradiation des tissus, l’ADN et l’ARN et les enzymes ne sont pas endommagés
directement par les radiations ionisantes .celui –ci produit par les radicaux libres à partir de
molécules d’eau.
En réponses à ses modifications la cellule réagit de 3 façons différentes :
-soit elle meut rapidement
-soit la cellule a la capacité de réparer son ADN mais ses fonctions sont altérées
-soit elle répare son ADN et survit sans altération.
Marx statue que les lésions histologiques observés au niveau de l’os irradié (nécrose
endothélial, hyalinisation des tissus, thrombose des capillaires, fibrose du tissu périosté,
nécrose des ostéocytes et des ostéoblastes, fibrose des espaces médullaires ainsi que les tissus
muqueux et cutanés) sont secondaires aux effets indirects des radicaux libres sur les
séquences nucléotidiques (ADN, ARN) altérant le fonctionnement cellulaire.
Ces tissus ainsi fragilisé non pas par l’agression des microorganismes mais par les radiations
ionisante.

d-Théorie des « 2I » de Dambrain 1993

En 1993, Dambrain reprend le concept d'ischémie mais y rajoute celui de l'infection, en

opposition à la thèse des trois H de Marx : c'est la théorie des deux I (ischémie – infection). Il
y aboutit grâce à une analyse microradiographique qui révèle les différents mécanismes de
résorption osseuse : mécanisme cellulaire (ostéoclastique et ostéocytaire) et chimique (pus et
salive).

e- Théorie vasculaire de Bras 1990

L’ORN mandibulaire représente 95% des ORN du massif facial
Se situe préférentiellement sur l’angle, et la Branche horizontale

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
La vascularisation de la mandibule étant différente pour la Branche montante, la région
angulo-horizontale et la symphyse.
Bras conclut que l’artérite radique provoquant une fibrose ou une thrombose partielle ou
totale de l’artère alvéolaire inférieure, entretient une hypoxie tissulaire constante impossible à
suppléer dans la région angulo-horizontale contrairement à la région symphysaire bénéficiant
d’une vascularisation périostée par l’artère faciale

f- Théorie de la fibrose radio induite de Delanian 2004

Trois phases distinctes sont décrites:
• Phase initiale pré-fibrotique
• Phase constitutive organisée
• Phase fibroatrophique tardive

Phase initiale pré-fibrotique

• Les cellules endothéliales sont blessées par des dommages directs et indirects, libèrent
des cytokines chimiotactiques, provoquent une réaction inflammatoire aigue et une
nouvelle libération de radicaux libres.
• La destruction des cellules et la thrombose vasculaire qui en résulte provoquent une
nécrose des microvaisseaux, ischémie locale et perte des tissus
• La perte des cellules endothéliales provoque une infiltration des cytokines et une
transformation des fibroblastes en myofibroblastes (transformation irréversible et
prolifération anormale)

Phase constitutive organisée

Avec sécrétion de produits anormaux de la matrice extra cellulaire et une capacité réduite
de les dégrader, ce qui donne un aspect histologique fibrosique

Phase fibroatrophique tartive

Cette cascade aboutit à un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation du tissus osseux
irradié, une raréfaction de cellules fibroblastiques et une diminution du renouvellement
cellulaire, ce qui aboutit à un tissu fibrotique avec atrophie cellulaire et radionécrose

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

f- Théorie de Store (2005)

Store soumet des fragments de tissus nécrotiques irradiés à de nouvelles analyses

bactériologiques utilisant des techniques plus modernes à savoir la microscopie par scanner et
transmission d’électrons.

IL retrouve ainsi la presence de nombreuses colonies bactériennes d’éspeces différentes type

Actinomyces, qui remettent probablement en question l’importance du processus infectieux
dans la chronicité de la pathologie.

6. Classification
a- Classification de Breton et Seguin
Une classification basée sur la clinique et la radiologie au moment du diagnostic

b- Classification de Store

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
Il définit l’atteinte comme la présence de « signes radiologiques de nécrose osseuse au sein
d’un champ d’irradiation, dans lequel une récidive tumorale a été exclue »
Introduit la notion de stade 0, concernant les cas d’atteinte muqueuse seule, sans atteinte
osseuse associée visible radiologiquement. Store considère ce stade comme un stade « latent »
d’ostéoradionécrose

c- Classification de MARX et MYERS

6. Les différentes formes cliniques des ORN

6.1. Les ORN précoces
Elles se développent juste après l’irradiation (maximum 10 mois après la fin du traitement),
conséquence directe de l’effet synergique du traumatisme chirurgical et des radiations
ionisantes effectués dans le même temps. Il s’agit le plus souvent d’une erreur de stratégie ;
elles sont rares.

6.2. Les ORN tardives provoquées

Elles peuvent se développer des années après l’irradiation et sont secondaires à un événement
traumatique (comme une extraction dentaire par exemple). Elles apparaissent rarement avant
deux ans après la radiothérapie, et le plus souvent six années après.

6.3. Les ORN tardives spontanées

Elles apparaissent sans événement traumatique précédent. Elle se manifeste habituellement
entre six mois et trois ans après l’irradiation. Elles résultent du dommage tissulaire
(délabrement dentaire, atteinte parodontale) et de la mort cellulaire immédiate dus au

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
traitement. Pour cette raison, cette ORN est associée aux fortes radiations dépassant 70 Gy ou
des fractions dépassant 2 Gy par jour.

7. Facteurs de risque de l’ORN

Site et stade tumoral
Lorsque la tumeur primitive est située au niveau de la langue ou du plancher buccal, le risque
d’ostéoradionécrose mandibulaire est plus élevé.

Geste chirurgical sur la mandibule

Le traumatisme chirurgical visant à traiter la tumeur primitive induit un dépériostage et une
altération de la vascularisation de la mandibule et des tissus mous adjacents.

Doses élevées de radiations ionisantes

Début précoce de la radiothérapie

Le début de la radiothérapie avant la fin de la cicatrisation alvéolaire est un facteur favorisant.
Un délai de 10 à 21 jours entre les avulsions dentaires et la radiothérapie est généralement
admis.

Absence de protection des dents restantes

La fluorothérapie est un élément primordial afin d’éviter l’odontoradionécrose qui est un
facteur déclenchant d’ostéoradionécrose

Dents restantes non saines

En effet, les avulsions dentaires pratiquées après la radiothérapie sont considérées par de
nombreux auteurs comme un facteur favorisant le développement d’une ostéoradionécrose.
8. Diagnostic
8.1. Anamnèse
On procède à un interrogatoire du patient pour connaître ses antécédents, ses traitements, les
doses reçues lors de la radiothérapie, le fractionnement, son terrain éthylo-tabagique, la taille
et localisation de la tumeur… Il est nécessaire de prendre contact avec l’équipe médicale qui
s’occupe du patient.

8.2. Examen clinique

Le symptôme principal est la douleur ; c’est elle qui va motiver la consultation. Elle limite la
prise alimentaire (dysphagie) allant parfois jusqu’à la cachexie dans les formes majeures.
Plusieurs signes peuvent accompagner de manière visible la douleur : otalgie homolatérale,
haleine fétide, trouble de la déglutition, de la mastication, voire de la phonation, trouble du
goût, trismus. Des signes neurologiques sont associés lors d’une atteinte du nerf alvéolaire
inférieur : dysthésie, anesthésie.
A l’examen endobuccal on note une dénudation osseuse avec un décollement mucoperiosté au
pourtour de la perte de substance.
On note sa localisation, son étendue et la qualité des berges muqueuses

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

8.3. Examen complémentaire

Examen radiologique
Panoramique
C'est l'examen radiologique le plus simple et le plus informatif et suffit souvent pour la prise
en charge de l'ORN. Il doit donc rester le premier examen d’imagerie effectué.
Les signes de l'ORN sont : dystrophie osseuse, densification radiologique au début, puis
lésion d'ostéolyse microgéodique, floue, mal limitée, associant des zones de raréfaction
osseuse et des zones de densification.
La scintigraphie osseuse
Elle peut être au technétium ou au Gallium 67.
Les signes d'ORN sont une hyperfixation des radio-isotopes, mais qui existe aussi pour
d'autres diagnostics (récidive tumorale, ostéite...). La spécificité est donc faible (57 %) et de
plus un examen coûteux et invasif. La scintigraphie n'apporte donc pas d'élément
supplémentaire : elle n'a pas d'indication actuellement.
Scanner
Il s’agit de l’examen de référence dans la prise en charge pré et postopératoire d’un patient
atteint d’ostéoradionécrose.
Histologie
Dans un temps précoce (six mois), on retrouve les aspects de l'os irradié : hyperhémie,
inflammation, endartérite, hyalinisation.
Six à douze mois après la fin de la radiothérapie, on retrouve un tissu hypovasculaire, des
thromboses, fibroses et des pertes cellulaires.
Bactériologie
Les analyses microbiologiques ne révèlent la présence de micro-organismes que dans les
lésions profondes d'ostéoradionécrose que dans moins d’un tiers des cas. Les germes les plus
souvent rencontrés sont :
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus hémolytiques
- Pneumococcus viridans
- Germes anaérobies
- Actinomyces israelii
- Escherichia coli

8.4. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal est la récidive ou la poursuite évolutive carcinologique. La
récidive néoplasique se caractérise par : un début plus lent et insidieux, un aspect plus
bourgeonnant qu'ulcéreux, et un saignement au contact.
L'autre diagnostic différentiel est une alvéolite secondaire à une extraction dentaire chez un
sujet ayant fait de la radiothérapie.

9. Evolution
L’évolution se fait soit vers la séquestration, l’élimination spontanée et la cicatrisation, soit le
plus souvent de manière chronique vers une aggravation avec extension des lésions et
surinfections qui peuvent aboutir à un état cachectique jusqu'au décès.
L’élimination spontanée et la cicatrisation sont rares.
Dans ce cas on pourra observer différentes formes des manifestations infectieuses telles que :
des fistules, des cellulites, des abcès et des fractures.

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

10. Prise en charge de l’ORN

10.1. Traitement préventif
10.1.1. En pré-opératoire
• Contact avec le radiothérapeute sur la dose reçue en regard de la dent concernée et sur
le type d’irradiation;
• Motivation à l’HBD;
• Soins des caries, détartrage complet;
• Extraction des dents délabrées 21 jrs avant le début de la radiothérapie;
• Fabrications des gouttières de fluoration.

10.1.2. En per-opératoire
Le rôle de l'odontologiste pendant cette période va consister à soulager le patient, à lui
permettre de s’alimenter, à éviter les surinfections et surtout, à motiver le malade afin qu'il
conserve une bonne hygiène bucco-dentaire.
Les avulsions dentaires sont vivement déconseillées pendant et 6mois après la radiothérapie.

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

11.1.3. En post-opératoire

La prophylaxie fluorée à l’aide de gouttières sera mise en route un mois après la fin du
traitement. Une prévention bien effectuée permettra de maintenir un état dentaire satisfaisant à
très long terme.
En pratique, une application de gel fluoré de 22000ppm durant 5 minutes doit être réalisée
quotidiennement, et ceci, à vie. Après 3 minutes, une saturation optimale de l’émail dentaire
en fluor est déjà obtenue
L’hydroxyapatite de l’émail est transformée en fluoroapatite particulièrement résistante. Cette
transformation est réversible et, après 24 heures, la dent est de nouveau capable de se
resaturer.

Quand on ne peut pas restaurer les dents, l’indication de l’avulsion s’impose, mais il faudra
toujours évaluer le bénéfice avantage/risque de l’acte d’avulsion en terrain irradié. C’est une
décision lourde de conséquence car, quelles que soient les techniques opératoires employées,
le risque de déclenchement de l’ORN est toujours présent, même si l’irradiation a été réalisée
plusieurs dizaines d’années auparavant.

Les avulsions en territoire irradié :

• Antiseptique et antibioprophylaxie (48H avant l’intervention);
• Anesthésie sans vasoconstricteurs;
• Avulsion atraumatique;
• Régularisation osseuse;
• Utilisation du PRF;
• Sutures étanches;
• Poursuite des antibiotiques jusqu’à cicatrisation muqueuse;
• Suivi de la cicatrisation durant 4 à 6 mois.

Remarque :
PRF (membrane de cicatrisation)
Protéine Riche en Fibrine: c'est un concentré de plaquettes sanguines et de cellules
immunitaires rassemblé en une seule membrane de fibrine.
Un prélèvement sanguin de 1 à 6 flacons de 10ml est effectué sur le patient.

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
Le sang est alors placé dans une centrifugeuse permettant de séparer ses composantes et de
récupérer un concentré riche en plaquettes.
Ce concentré de couleur jaunâtre est utilisé tel quel sous forme de membrane ou bien mélangé
à de l'os ou à des substituts osseux en granulés.
Cela constitue un véritable pansement naturel de fibrine qui se transforme rapidement en
tissus osseux ou en tissus muqueux
Les avantages du PRF :
• Biocompatible;
• Faible coût pour le patient;
• Diminution de la douleur, de l'inflammation;
• Accélération du système de cicatrisation (os et muqueuse);
• Guérison plus rapide.

La prothèse en territoire irradié:

• Problématique: Fragilité de la muqueuse irradiée + Instabilité des prothèses
Prothèses atraumatiques (rebasages souples, contrôles réguliers)
Recours aux ancrages implantaires

Implantologie en territoire irradié :

• Données scientifiques floues
• évaluation du rapport Bénéfice / Risque :
- Bénéfice : amélioration des fonctions oro-faciales (meilleure rétention des prothèses),
amélioration esthétique
- Risque : ORN

10.2. Traitement curatif

10.2.1. Traitements non invasifs
 Antibiothérapie (Protocol de PENTOCLO)
Le traitement par PENTOCLO est basé sur la notion de fibroatrophie via un traitement à visée
anti-oxydante et antifibrotique.

La première partie (4à6semaines) consiste en un traitement quotidien pour agir sur la

surinfection locale en terrain irradié associant :
 2 g d’amoxicilline-acide clavulanique;
 1 g de ciprofloxacine;
 50 mg de fluconazole;
 20 mg de prednisone avec 20 mg d’oméprazole.
La deuxième partie (jusqu’à cicatrisation) consiste en un traitement associant :
 Une prise quotidienne de 800 mg de pentoxifylline et 1g du tocophérol;
 1600 mg de clodronate (5 jours/7 du lundi au vendredi);
 20 mg de prednisone (2 jours/7 le samedi et le dimanche).

Clodronate : activité antiostéoclastique, permettant de limiter la résorption osseuse. Ce

traitement semble actif sur l’ensemble des tissus irradiés. Il s’agit d’une perspective

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
médicamenteuse intéressante qui a déjà montré son efficacité. La seule réserve est
constituée par l’utilisation des biphosphonate

Antioxydants : pentoxifylline/tocophérol

Pentoxifylline: prévient la fibrose radio-induite, augmente la déformabilité des globules

rouges, vasodilatateur, fibrinolytique, anti-agrégeant plaquettaire et favorise l’oxygénation
des tissus
Tocophérol : ou Vit E a une action anti-oxydante. Il protège également la membrane
cellulaire des peroxydases lipidiques
En se basant sur la théorie physiopathologique de la fibrose radio induite. Delanian et al
proposent une prise en charge des ORN par le schéma thérapeutique suivant:

Pentoxifylline: 400 mg× 2/ J

Tocophérol: 500 mg× 2/ J

L’utilisation seule des médicaments ne présente qu’une efficacité relative. Toutefois

l’association synergique des 2 molécules a montré une efficacité sur les lésions d’ORN.

 Antalgique, anti inflammatoire et vasodilatateur

Les antalgiques sont à adapter en fonction de la douleur (intensité, périodicité). Les recours à
des dérivés morphiniques sont souvent indispensables dans les stades avancés.
Paracétamol 600 mg + Codéine 50 mg (Klipal), à raison de 1 à 3 Cp/J;
Chlorhydrate de tramadol (Topalgic) à raison de 1 à 2 gélules par prise×4/J
Buprénorphine (Temgésic), à raison de 3 comprimés par jour en 3 prises.
Les AIS sont utilisés en cas de poussée inflammatoire, mais toujours en association avec un
traitement antibiotique car les corticoïdes favorisent l'extension et la diffusion du processus
infectieux.
Des vasodilatateurs ont également été proposés, comme le Buflomédil (Fonzylane), qui vont
lutter contre l'ischémie et faciliter les apports cellulaires et vasculaires au niveau de la
périphérie de la nécrose.

 Oxygénothérapie hyperbare
L’oxygénothérapie favorise l’angiogenèse, la prolifération fibroblastique et la synthèse d’un
collagène de bonne qualité mécanique. Son efficacité n’est pas unanimement prouvée.
Les actions anti-ischémiques, bactériostatiques et bactéricides de ce type de traitement
adjuvant lui confèrent les indications suivantes :
• Augmentation de la radiosensibilité cellulaire avant irradiation;
• Prévention et traitement des ORN mandibulaires;
• Utilisation en terrain irradié avant implantologie pour diminuer le risque infectieux et
favoriser l’ostéointégration.

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020

 Thérapie par ultrason

Harirris a été le premier à utiliser cette thérapie dans le traitement de L’ORN chez 24 patients.
Seuls 10 patient ont considéré comme guéris.
Application en regard du foyer d’ORN une sonde ultrason calibrée a une intensité de
1W/cm2, une fréquence de 3mHz, sur une durée de 10 à 15 minutes tous les jours sur un
épisode variant de 40 à 100J.

 Intérêt du laser de basse énergie

À l’aide d’un applicateur transcutané et ou intra-buccal, plusieurs fois par semaine sur
2 longueurs d’onde différentes :
– 660 nm soit 6 j/cm2 pendant 1 min (traitement superficiel) ;
– 810 nm soit 12 j/cm2 pendant 30 sec (traitement en profondeur)
Il utilise la lumière infrarouge à une longueur d’onde proche de la lumière visible et produit
une réaction dans les cellules à travers la lumière, appelée photoréaction biochimique.
La biostimulation induite par le laser
Stimulation renouvellement cellulaire (Augmentation synthèse ATP)
Stimulation microcirculation locale
À cet effet cicatrisant s'ajoute un effet anti-inflammatoire et antalgique. De plus, il s’agit
d’une procédure peu invasive
• Module le taux de prostaglandines;
• Libère des facteurs de croissance;
• Améliore l’action des macrophages;
• Favorise la prolifération fibroblastique;
• Facilite la synthèse du collagène, et donc améliore la cicatrisation.

10.2.2. Traitements chirurgicaux

 Curetage ou séquestrectomie
Le fragment nécrotique va être isolé du reste du tissu osseux au sein d’une gaine de tissu
inflammatoire jusqu’à son expulsion.
Cette expulsion peut se faire spontanément ou chirurgicalement.
Les curetages ou séquestrectomies n’ont pour but que de retirer les tissus totalement nécrosés
et de laisser traditionnellement un tissu osseux saignant. La voie d’abord est en général
limitée et endobuccale. La fermeture doit être obtenue sans tension. Il peut être nécessaire
d’utiliser un lambeau de recouvrement.

 Résection interruptrice suivie d’un rétablissement de continuité

Une résection interruptrice est réalisée après un échec du traitement conservateur, ou en cas
de douleur persistante modérée à sévère. C’est le seul traitement efficace des ORN évoluées et
consiste en l’ablation large de tous les tissus pathologiques avec interruption mandibulaire.

 Attelles et plaques de reconstruction :

Ce sont des endoprothèses et métal ou plastique et métal, fixées dans l'os à l'aide de vis
(idéalement quatre). Leur but est d'empêcher l'apparition d'une latérodéviation, de soutenir les
plans musculaires, de respecter la morphologie faciale et de servir de moyen de contention et
de guidage de la régénération osseuse.
 Greffes osseuses non vascularisées :

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 ostéoradionécrose des maxillaires 2019/2020
La greffe osseuse libre est généralement prélevée ou niveau d'une côte ou d'une crête iliaque.
Elle est difficile à réaliser compte tenu de l'hypocellularité et l'hypovascularisation du site
receveur et les échecs sont donc nombreux.
Les lambeaux pédiculés sont des transplants osseux dont la vascularisation est assurée par un
pédicule permanent, constitué le plus souvent d’un muscle qui prend ses insertions sur ce
segment osseux.
 Les lambeaux pédiculés

Sont des transplants osseux dont la vascularisation est assurée par un pédicule permanent,
constitué le plus souvent d’un muscle qui prend ses insertions sur ce segment osseux.

La technique idéale consiste à prélever à distance un lambeau osseux libre

microvascularisé (péroné, crête iliaque, omoplate,…). Celui-ci est suturé localement, sa
viabilité étant assurée par anastomose du pédicule vasculaire avec le lit receveur.

Le lambeau de péroné, ou fibula apporte un os bien vascularisé fiable pour une reconstruction
immédiate ou différée. Il permet des ostéotomies multiples. Pour les reconstructions
complexes il existe des outils informatiques d’aide à la reconstruction tridimensionnelle du
lambeau de péroné en temps réel au bloc opératoire.

10.3. Indications thérapeutiques :

Stade 1
Le traitement est médical :
- Contrôle des douleurs.
- Soins locaux : BDB
- Antibiothérapie en cas de signes inflammatoires.
- O.H.B.
- Surveillance.
- selon Afssaps 2011 :

Stade 2 et 3
Traitement médical initial :
- Antalgiques.
- Antibiothérapie systématique
- O.H.B
Si la dénudation persiste :
Traitement chirurgical
- Curetage, séquestrectomie
- Lambeau de recouvrement

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- Résection interruptrice
- Reconstruction de l’exérèse

Conclusion
L’ostéoradionécrose a une présentation et une évolution unique pour chaque patient. On ne
peut donc pas traiter tous ces patients par la même thérapeutique.
Le protocole mis en place doit ainsi permettre de guérir plus rapidement les patients porteurs
d’ORN en posant directement l’indication la mieux adapter au patient et à sa pathologie.

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