Université de Tunis El Manar

Ecole Supérieure des Sciences et Techniques

ALLOIMMUNISATION RHÉSUS
INTRODUCTION
L’allo-immunisation érythrocytaire fœto-maternelle se définit par
l’acquisition d’anticorps maternels dirigés contre les antigènes
érythrocytaires fœtaux, ce sont des anticorps de types IgG dont la
transmission in utero est responsable d’une hémolyse et une anémie
fœtale
La plus fréquente de ces l’allo-immunisation est l’allo-immunisation
rhésus anti-D responsable d’une morbidité et d’une mortalité anté et
périnatale notable et dont on dispose actuellement d’un moyen de
prévention bien codifié et efficace.
OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS SPÉCIFIQUES
Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de :
1. définir l’alloimmunisation érythrocytaire fœto-maternelle
2. connaître la physiopathologie de alloimmunisation érythrocytaire
fœto-maternelle.
3. connaître les conséquences de l’hémolyse fœtale.
4. connaître les circonstances favorisant l’alloimmunisation
érythrocytaire fœto-maternelle.
5. connaître les principes de dépistage de l’alloimmunisation
érythrocytaire fœto-maternelle
6. connaître les principaux anticorps responsables de
l’alloimmunisation érythrocytaire fœto-maternelle
7. savoir prendre en charge une patiente présentant une
alloimmunisation rhésus.
8. savoir évaluer la gravité d’une alloimmunisation rhésus en utilisant
et savoir interpréter les résultats les différents examens cliniques et
para cliniques.
9. énumérer la possibilité thérapeutique en cas d’alloimmunisation
rhésus
10. connaître le principe et le protocole de la prévention de
l’alloimmunisation rhésus.
11. savoir interpréter et utiliser le test de Kleihauer et les RAI pour
adapter la dose de γ globuline pour prévenir l’alloimmunisation
rhésus.
CONNAISSANCES PRÉALABLES REQUISES
Les étudiants doivent avoir des connaissances de base sur :
• L'immunologie (types d'anticorps, réactions antigène-anticorps)
• La physiologie materno-fœtale (surtout la circulation sanguine
et le développement fœtal)
• Les principes de l’hématologie (globules rouges, groupes
sanguins, hémolyse)
• Les complications obstétricales (placenta praevia, traumatisme
pendant la grossesse)
ACTIVITÉS D’APPRENTISSAGE
• Pendant les gardes : Discuter de scénarios réels
d'incompatibilité Rhésus, en analysant le diagnostic, les
conséquences et la prise en charge.
• Sessions pratiques : Démonstrations du test de Kleihauer et
interprétation des résultats de la RAI (Recherche d’Agglutinines
Irrégulières).
 • Travail de groupe interactif : Les étudiants pourraient créer des
organigrammes détaillant le processus de décision dans la
gestion d'un cas d'alloimmunisation.
DOCUMENT DE BASE
I. PHYSIOPATHOLOGIES
1. L’ACQUISITION DES ANTICORPS MATERNELS
L’acquisition de ces allo anticorps survient après introduction dans
l’organisme d’une patiente ne disposant pas l’antigène (Rhésus
négatif par ex) d’érythrocyte étrangère porteuse de l’antigène (Ag D
par ex). Ce contact avec des érythrocytes étrangers peut survenir
dans certaines circonstances :
- transfusion sanguine
- toxicomanie
- greffe
- la grossesse est une circonstance d’immunisation assez fréquente
lors des transfusions fœto-maternelles (passage de globules rouges
fœtaux dans la circulation maternelle). Ces transfusions sont
favorisées particulièrement par un décollement placentaire, un
placenta praevia, tout geste invasif de diagnostic anténatal
(amniocentèse, etc.), un traumatisme obstétrical, etc.
En dehors de toute circonstance favorisante, l’immunisation est
possible tout au long de la grossesse avec un maximum de risque lors
de l’accouchement.
2. CONSÉQUENCES DE L’ALLOIMMUNISATION
Les anticorps maternels sont des IgG qui passent la barrière
placentaire, dans la circulation fœtale, ces anticorps se fixent sur les
antigènes érythrocytaires correspondants formant ainsi des
complexes immuns qui vont initier le processus d’hémolyse.
Ce processus hémolytique est d’autant plus grave que le débit
d’anticorps vers le fœtus est important ; ce débit dépend en effet de
deux facteurs :
- la concentration maternelle en anticorps : cette concentration
augmente après chaque grossesse ce qui explique l’aggravation du
tableau clinique d’une grossesse à l’autre
- l’âge gestationnel : le transfert transplacentaire de ces anticorps est
faible avant 4 mois, il augmente ensuite jusqu’à la fin de la grossesse.
3. CONSÉQUENCES FŒTALSE DE L’HÉMOLYSE
L’anémie fœtale est la conséquence majeure et inévitable, elle peut
être à l’origine de complications pouvant aller jusqu’à la mort fœtale
in utero dans un tableau d’anasarque fœto-placentaire.
La tolérance fœtale de l’anémie est habituellement bonne ; le fœtus
ne développe aucun signe clinique ni échographique pour des taux
d’hémoglobine relativement bas : 3 à 4 gr/dl.
Une érythropoïèse compensatrice et une adaptation du flux sanguin
s’installent pour lutter contre l’anémie, si cette dernière n’est pas
corrigée par une exsanguino-transfusion, on assiste à une de
compensation de ce tableau et une évolution vers l’anasarque fœto-
placentaire et ensuite vers la mort fœtale. On en distingue ainsi deux
stades dont la frontière est difficile à cerner
= stade précoce ou fonctionnel : tableau d’anasarque débutant
Le taux d’Hb entre 3 et 6 gr/dl
Les signes échographiques sont présents (pleurésie, ascite, œdème
cutané hépatosplénomégalie, poly hydramnios, augmentation de
l’épaisseur placentaire, accélération du flux sanguin)
La régression de ces signes est habituellement rapide après
correction de l’anémie par une exsanguino-transfusion
= stade tardif ou lésionnel : tableau d’anasarque confirmé
Le taux d’Hb est < 3 gr : dl
Il s’y associe une série plus ou moins complète d’anomalies :
thrombopénie, élévation des transaminases, érythroblastoses
périphériques, etc.… La régression de l’anasarque est moins rapide et
moins régulière.
3. CONSÉQUENCES DE L’HÉMOLYSE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ
L’hémolyse conduit à un catabolisme accru de l’Hb dont l’hème, elle
est transformée en biliverdine puis en bilirubine non conjuguée qui
forme un complexe réversible et de haute affinité avec l’albumine. La
bilirubine est en majeure partie épurée par le placenta, cette
épuration s’interrompt à la naissance et un ictère néonatal est
constamment observé (l’ictère néonatal est parfois la seule
manifestation de l’alloimmunisation dans les formes peu sévère)
Le taux de bilirubine chez le nouveau-né peut atteindre des seuils
critiques de 200 ng/l avec le risque accru d’ictère nucléaire In utéro
l’hyperbilirubinémie s’accompagne d’une hyperbilirubinamnie
(concentraion de bilirubine dans le liquide amniotique) pouvant être
exploitée pour apprécier la sévérité de l’hémolyse en réalisant l’indice
optique 450 nm de Liley.
II. DÉPISTAGE DES ALLOIMMUNISATION
Le dépistage de ces alloimmunisation est basé sur la réalisation des
RAI (recherche d’agglutinine irrégulière) chez toute patiente enceinte
au moins une fois pendant la grossesse ; (3 RAI sont préconisés au
cours de la grossesse à 3mois, à 6 mois et à l’accouchement) Chez les
femmes rhésus négatif, le dépistage est basé sur la pratique de la RAI
ou du test de Coombs indirect 1 fois/mois jusqu’à l’accouchement.
Des RAI négatifs éliminent tout risque fœtal
En cas de RAI positifs le ou les anticorps doivent être identifiée :
• certains anticorps ne présentent aucun risque (ex l’anti Lewis) •
d’autres anticorps ont un risque limité à l’éventualité d’un ictère
néonatal (ex : anti-E, anti Fya, anti-S)
• certains anticorps présentent un risque majeur pré et post natal,
c’est le cas de l’anti-D, l’anti c et l’anti Kell
III. PRISE EN CHARGE D’UNE PATIENTE PRÉSENTANT UNE
ALLOIMMUNISATION FORME TYPE : ALLOIMMUNISATION RHÉSUS D
AU DÉBUT DE GROSSESSE
On établira un bilan de gravité avant d’envisager le schéma de
surveillance de la grossesse.
a. Détermination du groupe sanguin des parents :
• En cas d’homozygotie Rh (DD) ; le GS fœtal sera obligatoirement Rh
positif, l’atteinte fœtale sera certaine.
• En cas d’hétérozygotie ; le fœtus aura 50 % de risque d’être Rh
positif et donc 50 % de risque d’atteinte
La détermination du GS fœtal in utero par biopsie de trophoblaste,
cordocentèse ou par prélèvement de liquide amniotique est possible
sans être systématique ; les perspectives actuelles sont la
détermination du GS fœtal de manière non invasive par recherche sur
sang maternel de l’ADN fœtal.
b. Les ATCDS de la patiente
Un interrogatoire minutieux précise :
• le mode d’immunisation (transfusion ? grossesse ? IVG ? …….)
• les ATCDS obstétricaux recherchent :
−le Nb de grossesse et le Nb d’enfant
 −les ATCDS d’ictère néonatal ; de mort fœtale ; d’anasarque
fœto-placentaire sachant que l’hémolyse s’aggrave d’une grossesse a
l’autre
• le terme de cette grossesse et les résultats du bilan prénatal
c. Établir la concentration initiale des anticorps :
• dosage pondéral des anticorps
• tirage des anticorps par le test de coombs indirect
2. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
Le but de la surveillance est d’évaluer le degré de l’anémie fœtale au
moyen d’exploration ± invasive dont les indications doivent tenir
compte du risque tératogène.
a. Surveillance non invasive
• clinique : recherche d’hydramnios ; de diminution de la vitalité
fœtale ; un syndrome toxémique maternel lié à la distension utérine
par l’hydramnios…
• échographique : répétée tous les 15 jours à partir de la deuxième
moitié de la grossesse permet de :
− préciser et confirmer le terme
− dépister les signes d’hémolyse et d’anémie fœtale
− évaluer la gravité de l’atteinte fœtale
− porter l’indication d’exploration plus invasive
On définit schématiquement 3 stades échographiques :
= stade 0 : absence de signe échographique d’anémie fœtale
= stade 1 : anasarque débutante : on note chez le fœtus un
épanchement péricardique, pleural, une ascite et des anses digestives
trop bien visible, un œdème cutané ; une diminution de la vitalité est
fréquente (baisse des mouvements actifs).
Au niveau des annexes ; on note un poly hydramnios et une
augmentation de l’épaisseur placentaire.
= stade 1 correspond au stade précoce fonctionnel
= stade 2 : tableau d’anasarque confirmé ; les signes décrits ci-dessus
sont plus marqués ; ce stade correspond au stade tardif lésionnel.
= le doppler ombilical on retrouve :
Des résistances placentaires diminuées et un débit sanguin dans la
veine ombilicale accru témoignant de l’augmentation du travail
myocardique
La vitesse des flux sanguins dans les vaisseaux cérébraux
(vélocimétrie) est accélérée et il semble qu’elle soit corrélée avec
l’anémie fœtale.
= la cardio tocographie le tracé sinusoïdal est le signe le plus
spécifique de l’anémie.
= surveillance biologique au moins bimensuelle : le titrage des
anticorps est réalisé par le test de coombs indirect
Le dosage pondéral des anticorps seul examen capable de quantifier
la gravité de l’immunisation ; la sévérité de l’hémolyse est
proportionnelle à la concentration des anticorps.
b. Méthodes invasives
= l’amniocentèse permet de :
−déterminer le phénotype érythrocytaire fœtale
−mesurer l’indice optique du liquide amniotique : l’IO 450 de
Liley ou diagramme de Liley est basé sur le dosage de la bilirubine
dans le liquide amniotique (biliribinamnie) ; en effet la bilirubine dans
le liquide amniotique est corrélée au degré de l’hémolyse. Le
digramme de Liley décrit 3 zones de gravité croissante.
= la cordocentèse ou prélèvement de sang fœtal par ponction de la
veine ombilicale à partir de 23 SA sous contrôle échographique ;
l’intérêt de l’abord veineux fœtal est essentiellement thérapeutique :
−sur le sang fœtal prélevé, on peut connaître rapidement le GS,
le taux d’Hb fœtal ; l’existence d’une élévation des transaminases ou
de thrombopénie.
−un traitement transfusionnel immédiat doit être possible.
IV. POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES PENDANT LA GROSSESSE
Elle dépend du terme, de la sévérité du tableau clinique et aussi des
ATCDS de la patiente
a. L’accouchement prématuré
Par déclenchement du travail ou césarienne permet de soustraire le
fœtus aux effets des anticorps. Cette attitude ne se justifie qu’à partir
de 34 SA si le fœtus est atteint même si une aggravation n’est pas
apparue
b. Le traitement transfusionnel in utéro :
• la transfusion intrapéritonéale consiste à injecter du concentré
globulaire en intrapéritonéale destiné à être résorbé par voie
lymphatique dans la circulation fœtale. C’est une technique peu
efficace, actuellement délaissée depuis les progrès de l’abord
vasculaire fœtal
• exsanguino-transfusion in utero : transfusion dans la veine
ombilicale de concentré globulaire (à 75 %) O négatif le sang doit être
irradie dont la sérologie au CMV est négative
Ces GR Rh négatif permettent de corriger l’anémie et ne seront pas
hémolysés par les anticorps. L’exsanguino-transfusion in utero est le
seul traitement in utero efficace qui permet la régression de
l’anasarque fœto-placentaire ; elle doit être répétée parfois plusieurs
fois en cas de besoin.
V. PRISE EN CHARGE PÉDIATRIQUE
Il est nécessaire que cette prise en charge soit bien coordonnée au
sein de l’équipe obstétrico-pédiatrique. À la naissance l’enfant de
mère ayant une alloimmunisation doit être immédiatement prélevé
en salle de naissance afin de réaliser un GS ; une NFS et un taux de
bilirubine. Le sang doit être disponible pour assurer une éventuelle
exsanguino- transfusion si elle s’avère nécessaire et une éventuelle
photothérapie pour prévenir l’ictère nucléaire.
VI. PRÉVENTION DE L’ALLOIMMUNISATION
La prophylaxie n’est possible que pour la seule immunisation anti D ;
elle consiste à injecter des gamma globuline anti D a la patiente par
voie veineuse dans le but de neutraliser les hématies Rh + étrangères
qui seraient passées dans l’organisme maternel dans certaines
circonstances, et ce dans un délai de 72 h avant la mise en route du
processus d’immunisation.
Pendant la grossesse un certain nombre de circonstances favorisent
le passage de GR fœtaux dans la circulation maternelle :
• une biopsie de trophoblaste
• une grossesse extra-utérine
• une fausse couche ou une menace de fausse couche (métrorragies,
décollement trophoblastique)
• interruption volontaire de grossesse
• cerclage du col
• amniocentèse, cordocentèse, réduction embryonnaire
• avortement tardif
• intervention sur la région pelvienne
• mort fœtale in utero
• hématome rétro placentaire
• placenta praevia
• version par manœuvre externe
• traumatisme obstétrical
• l’accouchement
Dans toutes ces circonstances ; la prévention est obligatoire, il est
possible de quantifier la dose de γ globuline à injecter : le test
kleihauer à partir du deuxième trimestre : permet d’évaluer la
quantité de sang fœtal passé dans la circulation maternelle : 10 GR
fœtaux/10000 GR maternelle correspond à environ 5 ml de sang
fœtal passé et nécessite 100 μg de γ globuline pour les neutraliser.
Il faut augmenter la dose ensuite de 10 μg de γ globuline/ml soit 10
μg de γ globuline/2 GR fœtale même si le test est négatif une dose de
100 μg doit être instauré
Le test de coombs indirect (TCI) ou la recherche d’agglutinine
irrégulière (RAI) sa positivité après l’administration donne l’assurance
de l’efficacité de la prévention puisqu’il reste des γ globulines en
excès qui n’ont pas été utilisés.
VII. CONCLUSION
L’alloimmunisation érythrocytaire fœto-maternelle pose réellement
un problème pronostic et de prise en charge puisque certaines
formes sont très sévères aboutissant à la mort fœtale in utero dans
un tableau d’anasarque fœto-placentaire avec les progrès des moyens
d’évaluation anténatals surtout l’échographie et des thérapeutiques
fœtales in utero essentiellement l’exsanguino-transfusion ainsi que
les progrès de la néonatalogie on assiste actuellement a une
amélioration du pronostic. Le meilleur traitement reste la prévention
disponible pour l‘alloimmunisation rhésus D actuellement bien
codifie.
 TESTS D’AUTO-ÉVALUATION
QCM
1. Quel type d'anticorps est le plus fréquemment impliqué dans
l'alloimmunisation fœto-maternelle ?
a) IgA
b) IgE
c) IgM
d) IgG
2. Quelle est la complication la plus grave d’une
alloimmunisation non traitée chez le fœtus ?
a) Anémie
b) Thrombopénie
c) Hydrops fetalis
d) Hyperbilirubinémie
3. À quel âge gestationnel le transfert transplacentaire des
anticorps augmente-t-il de manière significative ?
a) 12 semaines
b) 20 semaines
c) 24 semaines
d) 28 semaines
QROC
1. Expliquez la physiopathologie de l'alloimmunisation Rh.
2. Quels sont les principaux moyens de prise en charge d'une
patiente enceinte présentant une alloimmunisation Rh ?
Réponses :
Question 1 : d
Question2 : c
Question3 : d
QROC 1 : L'alloimmunisation Rh se produit lorsque la mère Rh-
négative est exposée aux cellules sanguines fœtales Rh-positives. Le
système immunitaire maternel produit des anticorps IgG qui
traversent le placenta, se fixent aux globules rouges fœtaux,
provoquant leur hémolyse. Cela entraîne une anémie fœtale, et dans
les cas graves, une anasarque fœto-placentaire et un décès in utero.
QROC 2 : La prise en charge inclut la surveillance régulière des titres
d’anticorps, la surveillance fœtale par échographie Doppler, et des
interventions in utero, comme les transfusions sanguines. Après la
naissance, la gestion néonatale comprend la photothérapie ou les
exsanguino-transfusions pour l’hyperbilirubinémie. La prévention se
fait par l'administration de gammaglobuline anti-D aux mères Rh-
négatives.