Référentiel institutionnel médico-soignant Référence : HUG_000001131

Approbateur : BLONDON Katherine Version n° 1.0

Guide médical de prise en charge du diabète en milieu intra-

hospitalier
Sous-processus : Prise en charge médico- Approuvé le
Processus : Prise en charge du patient
soignante 14/05/2024

Guide médical
de prise en charge du diabète en
milieu intra-hospitalier

Prof François Jornayvaz, Dr Christophe Kosinski,

Dr Karim Gariani

Version 2024

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milieu intra-hospitalier
1. Introduction

1.1. Pourquoi dépister et traiter l’hyperglycémie ?

1.2. Les points essentiels

2. Comment débuter la prise en charge/le traitement ?

2.1. Diagnostic de l’hyperglycémie

2.2. Quelles catégories de patient-es distinguer ?

2.3. Comment introduire l’insuline ?

2.3.1 Hyperglycémie en phase critique : insuline intraveineuse

2.3.1.1 Indications
2.3.1.2 Conditions pour arrêter l’insuline IV et passage en sous-cutané
2.3.2 Comment introduire l’insuline sous-cutanée ?
2.3.3. Calcul des doses pour un patient-e s’alimentant normalement

2.3.4. Calcul des doses pour un patient-e maintenu à jeun

2.3.5. Calcul des doses pour un patient-e sous nutrition parentérale

2.3.6. Calcul des doses pour un patient-e sous nutrition entérale

2.3.7 Patient-e chirurgical – phase péri-opératoire

2.3.8 Patient-e sous glucocorticoïdes

3. Comment adapter la prise en charge/le traitement ?

3.1. Surveillance glycémique

3.2. Dans quelles situations doit-on réaliser des adaptations ?

3.3. Quid des antidiabétiques ?

3.3.1. Considérations générales

3.3.2. Quels sont-ils ?

3.3.3. Gestion des antidiabétiques en prévision de gestes invasifs

3.4. Correction de l’hypoglycémie

3.5 L’éducation du patient-e

4. Comment préparer la suite de la prise en charge/le traitement à la sortie ?

5. Auteurs et autrices

6. Relectrices et relecteurs

7. Annexes (tableaux, numéros utiles)

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1. Introduction
1.1. Pourquoi dépister et traiter l’hyperglycémie?

Le diabète sucré est une comorbidité fréquente parmi la population hospitalisée (env. 25% en
médecine interne).
Lors d’une situation aiguë nécessitant une hospitalisation, il est possible d’observer un trouble
du métabolisme des glucides, se traduisant par une hyperglycémie, aussi bien chez des
patient-es diabétiques que non-diabétiques.
L’origine de l’hyperglycémie en milieu intrahospitalier est multifactorielle: le stress,
l’inflammation, l’administration de médicaments hyperglycémiants (p.ex. corticoïdes,
vasopresseurs…), l’utilisation de nutritions entérales/parentérales, les modifications de
l’alimentation par rapport au domicile, la réduction de la dépense calorique en sont les causes
les plus représentatives.

Réf1

La prise en charge hospitalière de l'hyperglycémie a suscité beaucoup d’intérêt au cours des

dernières années, en raison de son impact non seulement sur l’incidence des complications
et la durée d’hospitalisation, mais aussi sur la mortalité. Les études cliniques, conduites aux
soins intensifs mais aussi chez des patient-es hospitalisé-es en chirurgie et en médecine,
suggèrent qu’un contrôle attentif de l’équilibre glycémique peut réduire l’incidence de ces
événements, et améliorer l’évolution clinique.
Les cibles glycémiques optimales sont cependant toujours matière à débat. L’ADA (American
Diabetes Association) recommande des valeurs maximales entre 7.8 et 10.0 mmol/l pour les
patient-es hospitalisé-es dans un état critique. Des cibles glycémiques plus restreintes peuvent

1
Inzucchi et al, N Engl J Med 2006; 355:1903-1911

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s’appliquer dans des situations spécifiques, notamment pour les patient-es hospitalisé-es
dans un milieu de chirurgie cardiaque (6.1-7.8 mmol/l) ou post-AVC. Chez les patient-es
stables et en-dehors des soins intensifs ou intermédiaire, il est recommandé de viser des
glycémies entre 5.6 et 10.0 mmol/l, sans hypoglycémies 2.
Au contraire, chez les patient-es âgé-es,multimorbides et/ou avec une espérence de vie
réduite, il convient de viser des cibles glycémiques plus élevées (6.0-14.0 mmol/l) afin de
minimiser les risques d’hypoglycémies.

1.2. Les points essentiels

 Jamais de schéma isolé (seul) de Novorapid®!
Inapte à couvrir les besoins physiologiques en insuline
Facteur de déséquilibre glycémique iatrogène !

 Diabétiques de type 1 : Ne jamais interrompre l’insuline basale (même à jeun) !!

Risque d’acidocétose iatrogène en quelques heures !

 Tout-e patient-e porteur de pompe et/ou diabétique de type 1 devrait être discuté
avec l’équipe de diabétologie (GSM 33562 ; téléphone de garde le week-end)
 Pas de traitement initial de l’hyperglycémie par antidiabétiques oraux en phase aiguë
:
Impact glycémique souvent insuffisant en soins aigus (glucotoxicité et lipotoxicité) !
 Les glycémies capillaires sont les seules actuellement validées en milieu intra-
hospitalier pour des décisions thérapeutiques. Même si cela est plus confortable
pour les patient-es, il ne faut pas utiliser des CGM/FGM (Freestyle Libre, Dexcom…)
pour suivre les glycémies à l’hôpital.

2. Comment débuter la prise en charge/le traitement ?

2.1 Diagnostic de l’hyperglycémie

Il est impératif de mesurer la glycémie veineuse chez tout-e patient-e à l’admission, y
compris ceux n'ayant pas de diagnostic antérieur de diabète.
De plus, il faudra veiller à demander un dosage de l’HbA1c (hémoglobine glyquée) chez tout-
e patient-e hospitalisé-e présentant une hyperglycémie (cf infra), qu’il soit diabétique connu ou
non. Cela permet, d’une part, de déterminer si le diabète précède l’hospitalisation ou s’il s’agit
d’une hyperglycémie de stress nouvelle, et, d’autre part, de mieux orienter le traitement,
surtout en cas de diabète inaugural ou de diabète insuffisamment contrôlé lors de l’admission
à l’hôpital.

2
Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes— 2024 Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S295–
S306 | https://doi.org/10.2337/dc24-S016

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2.2. Quelles catégories de patient-es distinguer ?

1. Patient-e diabétique connu-e (notion anamnestique de diabète, avec ou sans

traitement en cours)
→ suivi du profil glycémique capillaire, idéalement :
- Patient-e sous ADO et/ou sous insuline basale : 4x/j (pré-prandiales et au
coucher, év. 2h post-prandiales). Si problème aigu rénal, cardiaque,
hépatique ou chirurgie : STOP ADO
- Patient-e sous basale-bolus : 7x/j (avant et 2h après chaque repas, avant
le coucher). Pour les patient-es sous insulines mixtes (mélange d’insulines),
dissocier pour un passage à une insulinothérapie type basale-bolus
→ prescription d’un traitement initial adapté au contexte aigu
→ adaptation du traitement selon l’effet observé
→ anticipation de la transition avec l’ambulatoire

2. Patient-e non connu-e pour un diabète, non hyperglycémique : aucune valeur

glycémique (veineuse et capillaire confondues) > 7.8 mmol/l ou valeur veineuse à jeun
le matin < 7 mmol/l : pas de mesures spécifiques

3. Patient-e non connu-e pour un diabète, HbA1c < 6.5% ET avec glycémie > 7.8
mmol/l OU qui prend des traitements hyperglycémiants (p.ex : corticostéroïdes) :
→ suivi du profil glycémique capillaire pendant 24-48h : idem ci-dessus
→ évaluation de l’indication à un traitement selon les résultats (si confirmation > 7.8
mmol/l)
→ introduction et gestion du traitement : idem catégorie 1.
→ confirmation du diagnostic après la phase aiguë

Cibles en situation non critique (hors soins intensifs) :

- Glycémie à jeun : 5-7.8 mmol/l
- Glycémie aléatoire : < 10 mmol/l
N. B. : pour les patient-es âgé-es et/ou multimorbides et/ou avec espérence de vie
réduite, des glycémies entre 6 et 13.9 mmol/l sont adéquates, afin de minimiser les
hypoglycémies

Peuvent également se présenter des patient-es avec un syndrome hyperglycémique

hyperosmolaire (SHH/DHO) ou une acidocétose (DAC/DKA).

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Comparaison des critères diagnostics d’une décompensation acidocétosique ou
hyperosmolaire*

D’après3

*CAVE : un SHH avec cétonémie peut survenir en cas de vomissements, femme enceinte…
 une cétonémie plasmatique/capillaire (ou β-OHbutyratepl) >3 mmol/l nécessite un avis
médical urgent4
 En cas de suspicion de cétose cliniquement significative, il est préférable de doser les corps
cétoniques capillaires plutôt qu’urinaire. Les tests urinaires détectent uniquement
l’acétoacétate (et un peu l’acétone), mais pas le béta-hydroxybutyrate (BHB) contrairement
aux tests sanguins. Or, lors de l’acidocétose, c’est le BHB qui est le plus élevé (ratio 3 :1,
pouvant aller jusqu’à 10 :1). De ce fait, la cétonurie peut être faible ou même négative, alors
que la cétonémie est élevée ! En cas d’acidocétose en cours d’apparition, le suivi de la
cétonémie capillaire est également plus immédiat que l’apparition d’une cétonurie.
N. B : les inhibiteurs SGLT2 (gliflozines) peuvent causer une décompensation acido-cétosique
euglycémique, surtout chez les patient-es avec troubles hépatiques inhibant la
néoglucogenèse (alcooliques…), chez les patient-es avec apports faibles en hydrates de
carbones, ou fortement insulinopéniques (contre-indiqués dans le diabète de type 1). Il
convient de suspendre ce type de traitement au moins 3 jours avant une chirurgie
élective ou en cas de difficultés d’alimentation/hydratation lors d’une maladie aiguë
(gastro-entérite, infection…). Ne reprendre l’inhibiteur SGLT2 que lorsque l’alimentation
et l’hydratation sont revenues à la normale.

3
FR Jornayvaz, Swiss medical forum, 2017;17(46):1015–1019
4 TM Wallace, Diabet Med, 2001, 18:640-645

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Prise en charge des hyperglycémies/décompensations diabétiques

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Prise en charge des urgences hyperglycémiques5

En règle générale, l’insuline intraveineuse est indiquée jusqu’à clairance des corps cétoniques.
Il convient d’introduire du glucose iv (G10%, G20%) lorsque la glycémie baisse (en principe
dès que <11 mmol/l).

5
FR Jornayvaz, Swiss medical forum, 2017;17(46):1015–1019

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Prise en charge de l’acidocétose euglycémique (sous iSGLT2)

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2.3. Comment introduire l’insuline ?

2.3.1 Hyperglycémie en phase critique : insuline intraveineuse

L’insulinothérapie intraveineuse en continu (Novorapid® ou Humalog®) représente le meilleur
traitement de l’hyperglycémie chez un-e patient-e critique, permettant de s’approcher au plus
près de la fonction pancréatique. En effet, la courte demi-vie de l’insuline intraveineuse (entre
5 et 15 minutes) permet une adaptation rapide, presque en temps réel, tout en minimisant le
risque d’hypoglycémie.
2.3.1.1 Indications
L’insulinothérapie intraveineuse est indiquée surtout chez des patient-es instables et/ou dans
les conditions suivantes6 :
- Décompensation acidocétosique (modérée et sévère) et/ou hyperosmolaire (indication
absolue)
- Hyperglycémie non contrôlée persistante malgré une insulinothérapie sous-cutanée
adéquate (indication à rediscuter avec le diabétologue)
- Patient-es avec diabète de type 1 qui restent à jeun, notamment en périoperatoire,
présentant une labilité glycémique7 (indication à rediscuter avec le diabétologue)
- État clinique sévère (p.ex : sepsis)
- Syndrome coronarien aigu
- Femme enceinte dans certaines situations (p.ex : accouchement et hyperglycémie)

Rappelons que dès que le ou la patient-e peut s’alimenter, le bolus prandial se donne sous
forme sous-cutanée (et non iv !) en accompagnement de l’insuline donnée en IV continu.

2.3.1.2 Conditions pour arrêter l’insuline IV et passage en sous-cutané8

 Patient-e transférable dans un contexte de soins non intensifs et/ou

 Patient-e recommençant à s’alimenter et
 Doses stables d’insuline iv avec glycémies bien contrôlées

 Pour une décompensation acido-cétosique : Glycémie ≤ 11 mmol/l durant au moins 4h

ET les critères suivants :
o pH veineux > 7.3 ou Bicarbonates ≥ 18 mEq/l
o Cétonémie plasmatique/capillaire < 0.6 mmol/l

 Pour une décompensation hyperosmolaire :

o Osmolalité normale et état de conscience normal

6
Clement S, et al, American Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing Committee: Management of diabetes and
hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 27:553–591, 2004.
7
À discuter avec le diabétologue
8
Kitabchi et al, Diabetes Care, 2009, 32:1335-1343

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La transition vers une insuline sous-cutanée peut se faire comme suit :
Calculer le débit horaire moyen des dernières 6h, et le multiplier x 24 = dose totale journalière
(DTJ).
L’insuline basale correspond env. au 60-80% de la DTJ (sous réserve d’adaptations
ultérieures lors de la reprise de l’alimentation) chez les type 2 et 40-50% chez les type 1.
L’insuline prandiale pour chaque repas, correspond au 10% de la DTJ (par repas)
Après avoir débuté l’insuline basale sous-cutanée : arrêter la perfusion continue 2-3h après
avoir effectué l’injection d’insuline basale sc.
Poursuite des glycémies capillaires, adapter si besoin (cf point 2.2.1).
Si la glycémie est difficilement contrôlée ou si la ou le patient-e péjore son état clinique,
envisager de rester/revenir à l’insuline IV.

2.3.2 Comment introduire l’insuline sous-cutanée ?

Le traitement par insuline sous-cutanée constitue le traitement le plus efficace, flexible et
sécurisé en milieu aigu non-intensif. Il ne présente pas de contre-indications ni d’interactions
médicamenteuses, mais peut induire des hypoglycémies.
Le but de l’insulinothérapie est de reproduire la sécrétion physiologique de la cellule β
pancréatique.
Insuline prandiale

Insuline basale

Le schéma d’administration basale-bolus représente le schéma idéal chez un-e patient-e qui
s’alimente et qui le nécessite. Il consiste en l’administration sous-cutanée, une ou deux fois
par jour, d’une insuline de longue durée d’action, qui reproduit la sécrétion basale du pancréas
(= insuline basale), avec l’adjonction d’une insuline ultra-rapide aux moments des repas qui
remplace la sécrétion prandiale (= insuline prandiale ou bolus).
Insuline basale – insuline lente qui reproduit la sécrétion basale d’insuline, inhibe la
néoglucogénèse. Contrôle le glucose à jeun et entre les repas.
Insuline prandiale (bolus) – insuline (ultra)rapide (Novorapid®, Humalog®, Apidra®, Fiasp®,
Lyumjev®) qui reproduit la sécrétion induite par l’introduction des nutriments. Contrôle
l’hyperglycémie postprandiale.
Insuline de correction – comme la précédente, supplémente la dose préprandiale avec des
unités supplémentaires en fonction des valeurs glycémiques afin d’optimiser la valeur des
glycémies post-prandiales. Egalement utilisée en réserve pour la correction des
hyperglycémies occasionnelles chez des patient-es à jeun ou s’alimentant peu. Attention :
les corrections ne devraient pas être maintenues sans réflexion, il convient de les ajouter à la
dose d’insuline basale ou prandiale en fonction du moment de la correction, dans le but de se
passer dès que possible d’insuline de correction !
Des schémas d’insuline de correction sont disponibles dans DPI (Presco).

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Plusieurs types d’insuline à moyenne/longue durée d’action sont disponibles afin de reproduire
l’action basale :
- NPH (Insulatard®, Huminsulin basal®) : à moyenne durée d’action (10-16h) avec un pic
d’action entre 4h et 8h dès l’administration. Administrer toutes les 12h. Son administration
devrait être réservée aux patient-es sous corticoïdes de courte durée d’action (p. ex.
prednisone ; dans ce cas 1 injection par jour le matin) ou si une adaptation plus fréquente des
doses d’insuline est souhaitée (p.ex : contexte chirurgical avec plusieurs interventions
itératives ou certaines alimentations entérales). Insuline avec grande variabilité
intraindividuelle. Comme elle est trouble, il convient de l’homogénéiser en retournant le stylo
(environ 20 fois !).
- Detemir (Levemir®) : à longue durée d’action (16h-jusqu’à 24h) selon la dose injectée.
Administrer 1(-2)x/j. Ne couvre pas forcément les 24 heures. Peu utilisée en pratique.
- Glargine (U100 : Lantus®, Abasaglar®; U300 : Toujeo®) : ultralente (env. 24h) avec un pic
d’action minime par rapport à la detemir et la NPH, donc à moindre risque pour les
hypoglycémies (moins de risque d’hypoglycémie avec U300). Administrer aux 24h.
En raison de son risque d’hypoglycémie réduit par rapport à la glargine U100 (Lantus®),
la glargine U300 (Toujeo®) devrait être l’insuline lente (basale) de premier choix la
plupart du temps. Elle présente de plus une plus grande flexibilité du timing d’injection
(±3 heures).
- Degludec (Tresiba®) : ultralente (durée d’action de 42h), bénéficie de peu d’expérience en
milieu aigu. En général moins flexible à cause de sa longue durée d’action (équilibre atteint
après 3 jours) et donc peu conseillée en situations aiguës. Administrer 1x/j, chez des
patient-es stables.
Les insulines rapides aspart (Novorapid®), lispro (Humalog®) et glulisine (Apidra®) ont une
durée d’action d’environ 2-3h avec un début d’effet très rapide (15-30 min). Elles sont
généralement administrées immédiatement avant les repas.
 L’utilisation en tant que schéma en réserve (« schéma de Novorapid® ») est
formellement déconseillée par les sociétés diabétologiques internationales, car inefficace et
déstabilisant l’équilibre glycémique. Dans ce cas, favoriser un schéma classique basal-bolus.

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Les insulines ultrarapides aspart (Fiasp®) et lispro (Lyumjev®) ont un début d’action
plus rapide que Novorapid® et Humalog® mais avec une durée d’action similaire. Elles
peuvent être intéressantes par exemple si l’injection a lieu après le repas.

Schéma des différentes insulines disponibles et de leur durée d’action :

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2.3.3. Calcul des doses pour un-e patient-e s’alimentant normalement

Principes généraux :
1. Calcul des doses volontairement prudent au départ, basé sur :
• Le poids corporel du ou de la patient-e
• La prise en compte de facteurs qui augmentent les besoins en insuline
• La prise en compte des doses habituelles chez la ou le patient-e insulino-traité-e

2. Répartition des doses d’insuline selon les besoins physiologiques correspondant à la

situation

3. Ajout de doses d’insuline rapide selon la glycémie pour corriger l’hyperglycémie au début
(schéma de correction)

4. Adaptation continue ( ! t1/2 de certaines insulines ultralentes)

Pour les diabétiques de type 2, la dose d’insuline basale est en général de 0.4 U/kg/24h.
Pour les diabétiques de type 1, cette dose est en général plus basse, environ 0.2-0.3
U/kg/24h.

2.3.4. Calcul des doses pour un-e patient-e maintenu-e à jeun

Chez un-e patient-e qui ne s’alimente pas, il faut prévoir l’administration d’une insuline basale
d’action longue ou intermédiaire (1-2x/j) et d’une insuline ultra-rapide corrective toutes les
4-6h si nécessaire.
 Ne jamais interrompre la dose basale chez un-e patient-e avec un diabète de type 1
(poursuite aux doses habituelles) et éventuellement réduction de la dose de 10-25% chez la
ou le patient-e avec un diabète de type 2 habituellement sous insuline.
Si le patient-e est à jeun : il faut garder uniquement l’insuline basale sans donner d’insuline
prandiale. Envisager éventuellement le relais à une insulinothérapie IV si hyperglycémie

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persistante (>12h), accompagnée d’un apport liquidien avec glucose. Des doses de correction
peuvent être données toutes les 4-6h.

Schéma pour un-e patient-e maintenu à jeun :

2.3.5. Calcul des doses pour un-e patient-e sous nutrition parentérale

Chez tout-e patient-e avec alimentation parentérale surveiller la glycémie aux 4-6h pendant
48 heures :
 Si ≤ 7.8 mmol/L pendant 24-48h et pas d'antécédent de diabète : pas de mesure
spécifique.
 Si confirmation > 7.8 mmol/L : débuter un traitement. La dose d’insuline à administrer
s’élève au 80% de la dose requise d'insuline*. Il est également possible d’ajouter
de l’insuline IV « ultrarapide » au sac d'alimentation. Dans ce cas, il faudra veiller
à bien les mélanger.
*En général, la dose quotidienne totale d’insuline est de 0.5-0.8 U/kg, répartie de façon
égale entre la basale et les insulines prandiales. Si la ou le patient-e ne s’alimente pas
du tout, seule la basale doit être administrée (0.3-0.4 U/kg).

2.3.6. Calcul des doses pour un-e patient-e sous nutrition entérale

Chez tout-e patient-e avec alimentation entérale surveiller la glycémie aux 4-6h pendant 48
heures.
 Si ≤ 7.8 mmol/L pendant 24-48h et pas d'antécédent de diabète : pas de mesure
spécifique.
 Si confirmation > 7.8 mmol/L : début de traitement comme indiqué ci-dessous.

Prévoir une insuline basale 1-2x/j d’action longue/intermédiaire selon la durée de la nutrition,
ainsi qu’un bolus d’insuline ultra-rapide lors du démarrage de la solution de nutrition.

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Schéma pour un-e patient-e sous nutrition entérale :

2.3.7 Patient-e chirurgical-e – phase péri-opératoire

Cible glycémique : 5 – 10.0 mmol/L. Il faudra en outre veiller à :

 Favoriser une opération le matin en début de programme et minimiser la période de

jeûne
 Surveiller la glycémie toutes les 1-2 heures en per et post-opératoire
 Maintenir la volémie avec des apports liquidiens IV + glucose
 Arrêter les antidiabétiques et passer en règle générale à l’insuline sous-cutanée pour
une chirurgie mineure ou IV pour une chirurgie majeure ou chez tout-e patient-e avec
diabète de type 1.
 Attention : suspendre les iSGLT2 au moins 3 jours avant une intervention élective,
ou immédiatement en cas de chirurgie aiguë (ou toute hospitalisation/problème aigu),
afin d’éviter le risque d’acido-cétose euglycémique. Ne reprendre l’iSGLT2 que
lorsque le ou la patient-e arrive s’alimenter et s’hydrater correctement.

Gestion de l’insuline :
NPH : réduire de 20% (=donner 80% de la dose totale) le matin de l’opération.
Glargine, détémir : même dosage, ou réduction de 10-20% (dès le matin même ou la veille
si injection le soir)
Degludec : réduction de 25% (48h-) 72h avant l’opération
Ultrarapide : uniquement pour correction de l’hyperglycémie chez les patient-es à jeun

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2.3.8 Patient-e sous glucocorticoïdes

Une altération du profil glycémique est attendue lors d’un traitement par glucocorticoïdes.
Dans ce cas une surveillance de la glycémie durant 48 heures est indiquée chez tout-e
patient-e recevant des corticoïdes indépendemment de la présence ou non d’un diabète
préalable.

 Si ≤ 7.8 mmol/L sans insuline, arrêter la surveillance de la glycémie (sauf si profil à

risque).
 Si > 7.8 mmol/L, débuter un traitement, en fonction des valeurs du profil glycémique,
soit de l’insuline sous-cutanée, soit un/des antidiabétiques.
 En cas d’hyperglycémie sévère et persistante malgré l’insuline sous-cutanée à hautes
doses, passer à une insuline IV.

Il ne faut pas oublier d’ajuster l’insuline lorsqu'on adapte le dosage de corticoïdes.

Selon le type de corticoïdes, préférer différents types d’insuline :
 Dexamethasone : préférer une insuline basale (ultra)lente comme la glargine, la
detemir ou la degludec (ou éventuellement NPH 2x/j).
 Prednisone : préférer de la NPH 1x/j le matin et suivre le schéma suivant9 :

En cours de traitement, les adaptations suivantes peuvent être réalisées :

3. Comment adapter la prise en charge/le traitement ?

3.1 Surveillance glycémique

Une fois le traitement d’insuline instauré, surveiller la glycémie aux horaires suivants :
 4-6x/j : pré-prandial (max 1h avant les repas), post-prandial (2h après le début du
repas) si sous insuline « ultrarapide », à adapter en fonction du contexte et év. une
glycémie supplémentaire au coucher

 Toutes les 4-6 heures si à jeun OU si sous nutrition entérale continue

9
adapté de Clore J, Thurby-Hay L. « Glucocortico-induced hyperglycemia », Endocrine Practice 15 (2009) : 472

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 1x/2h en pré-opératoire; toutes les 1-2h pendant l’anesthésie et l’opération

 1x/h chez un-e patient-e critique ; si maintien d'une glycémie cible (7.8 -10.0 mmol/L)
pendant 4h, diminuer fréquence à 1x/2h

 Mesures généralement plus fréquentes en cas :

o d'insulinothérapie IV (si stable toutes les 2-4 h)

o d’arrêt de nutrition entérale ou parentérale

o de patient-e avec épisodes fréquents d'hypoglycémie

o de glycémies instables ou très élevées

Lorsque les besoins sont stables, diminuer les contrôles à 3-4x/j

3.2. Dans quelles situations doit-on réaliser des adaptations ?

Objectifs thérapeutiques : balance entre efficacité et sécurité !

1er objectif : Objectifs glycémiques en début d’hospitalisation :

< 7.8 mmol/l à jeun ou en pré-prandial
< 10.0 mmol/l à 2 heures post-prandiales

Le but de la prise en charge n’est pas d’atteindre ces objectifs à 100% (repères pour adapter
le traitement), car souvent impossible, MAIS s’en rapprocher autant que possible par une
gestion active du traitement.

2ème objectif prioritaire : prévention des hypoglycémies ! Cela peut représenter une limite
à la marge de manœuvre pour l’adaptation du traitement.

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Propositions d’adaptation en fonction de diverses situations cliniques :

3.3. Quid des antidiabétiques ?

3.3.1 Considérations générales
Les antidiabétiques sont généralement déconseillés dans la phase aiguë/critique, de par
leur manque de sécurité (p. ex. accumulation en cas d’insuffisance rénale, hypoglycémies…)
et d’efficacité en raison de la glucotoxicité. Par ailleurs, ils sont peu flexibles et ne permettent
pas une adaptation rapide lorsque l'état de santé de la ou du patient-e fluctue. De plus, risque
d’acido-cétose euglycémique sous iSGLT2 si le ou la patient-e n’arrive pas s’alimenter
et s’hydrater correctement !
En dehors des situations aiguës, en l’absence de déséquillibre glycémique, de facteurs
hyperglycémiants prévisibles durant l’hospitalisation, d’absence de contre-indication et si la ou
le patient-e peut s’alimenter et s’hydrater, le traitement antidiabétique pourra être maintenu ou
repris (voir 3.3.3).
Le traitement d’antidiabétique seul sera a priori efficace si :
- les glycémies sont stables avec une dose totale d’insuline (lente+rapide) < 0.3U/kg
- il n’y a pas de contre-indication aux anti-diabétiques
- il n’y a pas de glucotoxicité marquée avant l’hospitalisation (polyurie, polydipsie et perte
de poids)
- pas de diabète de type 1

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3.3.2 Quels sont-ils ?
Résumé des principaux antidiabétiques et leurs propriétés (selon 9) :
Classe Composé(s) Mécanisme Mode Avantages Désavantages
cellulaire d’action
Biguanides Metformine Active l’AMP- ↓ prod. Grande Effets 2° GI (diarrhées,
kinase hépatique de expérience douleurs abdo)
Inhibe mGPD glucose ↓ év. CV Acidose lactique (rare)
(UKPDS) Carence en vit B12
CI : CKD, acidose,
hypoxie, …
Sulfonylurées Gliclazide Ferme des ↑ sécrétion Grande Hypoglycémie
Glimepiride canaux KATP insuline expérience ↑ poids
Glibenclamide sur les ↓ risque Durée dans le tps limitée
membranes microvasc Potentiel risque CV pour
plasmatiques (UKPDS) les anciennes SU (sauf
des cellules β gliclazide)
Accumulation si
eGFR<60 ml/min
(stopper la SU), sauf
gliclazide (possible si
eGFR>30 ml/min)
Glinides Répaglinide Ferme des ↑ sécrétion ↓ glucose Hypoglycémie
Natéglinide canaux KATP insuline post-prandial ↑ poids
sur les Flexibilité de Courte durée d’action,
membranes dosage nombreuses prises
plasmatiques
des cellules β
Glitazones Pioglitazone Active PPAR-γ ↑ sécrétion Pas d’hypo ↑ poids
insuline ↓ TG, Insuff. cardiaque et
↑ HDL-C oedèmes
Fractures
↑ œdème maculaire
↑ Ca vessie ?
Inhibiteurs Sitagliptine Inhibe l’activité ↑ sécrétion Pas d’hypo, Oedèmes/urticaire et
DPP-4 Linagliptine de la DPP-4, insuline et bien toléré autres effets
Vildagliptine augmente les ↓ sécrétion dermatologiques et
Saxagliptine concentrations glucagon tout immunitaires
Alogliptine post-prandiales deux glc ↑ hosp. pour insuff.
de GLP-1 et dépendants cardiaque (saxagliptine,
GIP év. alogliptine)
Inhibiteurs Empagliflozine Inhibe le Bloque la Pas d’hypo, Infections urogénitales
SGLT-2 Canagliflozine SGLT-2 dans réabsorption ↓ poids et ↓ Polyurie
Dapagliflozine le néphron du glc par le TA HypoTA/hypovolémie
Ertugliflozine prox. rein et ↑ la ↓morbidité et ↑ HDL-C
glucosurie mortalité CV ↑ créatinine transitoire
et ↓ hosp pour Risque d’acido-cétose
insuff. euglycémique en cas de
cardiaque et situation aiguë si
↓progression difficulté d’alimentation
maladie rénale et d’hydratation (penser
à suspendre le ttt !)
Analogue du Exénatide Active les ↑ sécrétion Pas d’hypo, Effets 2° GI (nausées,
GLP-1 Exénatide à récepteurs insuline et ↓ poids, vomissements,
libération GLP-1 ↓ sécrétion ↓ glc post- diarrhées)
prolongée glucagon tout prandial ↑ fréquence cardiaque
Liraglutide deux glc ↓3P-MACE Hyperplasie des cellules
Dulaglutide dépendants, (liraglutide, C/tumeurs médullaires
Semaglutide ralentit la semaglutide, de la thyroïde c/o
Semaglutide vidange dulaglutide) animaux
oral gastrique Injectable
↑ la satiété (enseignement
nécessaire)
Modifié d’après Jornayvaz FR, Swiss medical forum, 2015;15(47):1097–1103
9

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NB : Pour la prescription et l’association des différents ADO, se référer aux
recommandations des sociétés savantes (SSED, ADA…) actualisées sous :
https://smw.ch/index.php/smw/article/view/3313

En résumé, voici sous forme visuelle les recommandations actuelles en matière de

traitement médicamenteux du diabète de type 2, selon la société suisse
d’endocrinologie et diabétologie (SSED) :

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L’utilisation des antidiabétiques en intrahospitalier peut être maintenue chez des patient-es
stables, sans fluctuations majeures de l’équilibre glycémique. L’administration et la posologie
doivent donc être adaptées aux circonstances cliniques et à la fonction rénale (v. table ci-
dessous)10.

10
A. Zanchi, adapté de Swiss Med Wkly. 2023;153:40004

3.3.3 Gestion des antidiabétiques en prévision de gestes invasifs

Arrêt des antidiabétiques selon leur durée d’action :

• 1 semaine avant l’intervention : la question se pose de « sauter » une dose des
agonistes du récepteur du GLP-1 administrés 1x/semaine, pas de recommandation définitive
à l’heure actuelle.
• 3 jours avant l’intervention : inhibiteurs SGLT-2 en forme seule (Jardiance®, Invokana®,
Forxiga®, Stegaltro ©), combinée à la metformine (Vokanamet®, Jardiance met®, Xigduo ©,
Segluromet ©), ou combinée à un inhibiteur DPP-4 (Glyxambi ©, Qtern ©, Steglujan ®).
• 2 jours avant l’intervention : glibenclamide (Daonil®, Glucovance®)*, glimepiride
(Amaryl®)*.

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• 24 heures avant l’intervention : metformine en forme seule (Glucophage®, Metfin®)*,
combinée à un inhibiteur DPP-4 (Janumet ©, Galvumet ©, Jentadueto, Kombiglyze ©,
Vipdomet ©), gliclazide (Diamicron®)*, glitazones (Actos®), inhibiteurs DPP-4 (Galvus®,
Januvia®, Vipidia®, Onglyza® , Trajenta®,).
• Le matin de l’intervention : glinides (Novonorm®, Starlix®), inhibiteurs α-glucosidase
(Glucobay®).
*ou leurs génériques respectifs

 Toujours être attentif aux formes combinées avec la metformine qui imposent un arrêt
24h avant toute intervention, également en cas d’injection de produit de contraste.

Concernant la reprise de ces traitements :

- Pour les procédures rapides (moins d’une journée) et sans risque de

complications post-interventionnelles → retarder la prise des traitements du matin à
la fin de la procédure
- Pour les procédures plus longues → en général pas avant le lendemain de
l’intervention, si la ou le patient-e se réalimente et en l’absence de contre-indications
(insuffisance rénale, état critique du point de vue hémodynamique, respiratoire,
infectieux,…). Mise sous insuline temporaire en cas d’hyperglycémie pendant cette
période.

Et toujours se poser la question :

- Le traitement oral d’entrée peut-il être repris sans autres ?

- Etait-il suffisamment efficace ?
- La présence de contre-indications a-t-elle été exclue ?
- Quelles démarches seront nécessaires pour que ce traitement soit faisable
(évaluation/enseignement patient-e, aide extérieure ?)
- Dans quel délai effectuer le changement (degré d’urgence ?)

3.4. Correction de l’hypoglycémie

L'hypoglycémie (glycémie ≤ 3.9mmol/l) est le facteur limitant pour le traitement agressif de

l’hyperglycémie. Elle est le plus souvent iatrogène, c’est-à-dire secondaire à
l’insulinothérapie ou aux sécrétagogues (sulfonylurées,…) et/ou à un contrôle trop strict de la
glycémie ainsi qu’une baisse des apports alimentaires ou une activité physique accrue. Des
épisodes fréquents et sévères d’hypoglycémies augmentent la durée d’hospitalisation et le
risque de morbidité et de mortalité à un an (le plus souvent suite à des arythmies).

 L’hypoglycémie est définie par la triade de Whipple : glycémie < 4 mmol/l ET

symptômes neuroglucopéniques et/ou autonomes ET symptômes améliorés par la prise de
glucose.

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En cas de suspicion d’hypoglycémie, avec ou sans symptômes (sudations, tremblements, maux
de tête, sautes d’humeur, troubles de la vue, faim, etc) , mesurer la glycémie et traiter selon les
directives ci-dessous. Si la mesure de la glycémie ne peut pas être effectuée
immédiatement, traiter l’hypoglycémie sans attendre le résultat de la glycémie.

Si HYPOGLYCEMIE < 4 mmol/l et patient-e conscient-e, corriger avec :

15 g de glucides
4 morceaux de sucre ou 2 cuillères à café de miel ou 2 cuillères à soupe de sirop
ou 1.5 dl de boisson sucrée (jus de fruit ou Coca Cola ou Limonade, etc.)

Si HYPOGLYCEMIE < 2.5 mmol/l et patient-e conscient-e, corriger avec :

30 g de glucides:
8 morceaux de sucre ou 4 cuillères à café de miel ou 4 cuillères à soupe de sirop
ou 3.0 dl de boisson sucrée (jus de fruit ou Coca Cola ou Limonade, etc.)

Refaire une glycémie 20 à 30 minutes après l’apport de glucides

si glycémie < 4mmol/l corriger à nouveau avec 15-30 gr de glucides

Si HYPOGLYCEMIE et altération de l’état de conscience ou coma

APPELER MEDECIN et corriger avec:

32 g de glucose
(8 ampoules de Glucose 40% : 4g/10ml) en IVD lent
(ne pas diluer malgré l’inscription figurant sur les ampoules)

Répéter la glycémie 10 minutes après l’apport de glucides

Si glycémie < 4mmol/l corriger à nouveau selon état de conscience

Introduire G5% ou G10% (100cc/heure) sur prescription médicale

D’après Jacques Philippe, G.Gastaldi, service de diabétologie ; Arnaud Perrier, direction médicale ; Marie-José Roulin,
directrice adjointe des soins ; Groupe transversalité diabète

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Messages clés :

 Déterminer la cause de l’hypoglycémie (excès insuline lente ou rapide, mise à jeun, etc.).
 L’hypoglycémie chez le ou la patient-e diabétique découle souvent de l’emploi d’insuline ou
d’antidiabétiques oraux.
 En cas de risque d’hypoglycémie prolongée (à jeun, modification récente de
l’insulinothérapie basale, arrêt alimentation entérale, etc.), prévoir un traitement de
fond (G5% ou G10% en iv continu ou collation de 20-30g hydrates de carbone) et un suivi
des glycémies aux 2-3h.
 En cas d’hypoglycémie, l’insuline doit être adaptée ! En cas d’hypoglycémie sévère chez
une ou un patient-e traité par Tresiba® (durée d’action 42 heures), ne pas réaliser l’injection
suivante et adapter le dosage.
 Corriger une hypoglycémie par 15 g de glucides permet une augmentation d’environ 1.5 à 2.0
mmol/l
 Attention la sur-correction de l’hypoglycémie, cause des rebonds glycémiques.
 En cas de question : appeler la garde de diabétologie (GSM 33562).

3.5 L’éducation du ou de la patient-e

Ce point est volontairement succinct et ne remplace pas une prise en charge complète par
l’équipe infirmière de spécialistes cliniques et les diététiciennes.
L’hospitalisation offre une bonne opportunité pour optimiser le traitement du diabète et pour
évaluer la capacité à l’autogestion du diabète.
L’éducation à la prise en charge du diabète doit se faire dès l’admission et être une partie
intégrante de la préparation de la ou du patient-e à la sortie d’hôpital. Elle permet une sortie
plus rapide et une amélioration de la prise en charge à long terme. Comme le ou la patient-e
hospitalisé-e est soumis au stress de son environnement et de sa maladie, il s’agit de lui
offrir des buts à court terme sous formes de « compétences de survie » (survival skills),
permettant une bonne transition vers le domicile, parmi lesquelles :
 Autosurveillance de la glycémie et cibles thérapeutiques
 Utilisation adéquate des stylos et aiguilles
 Planification des repas et habitudes alimentaires
 Administration des médicaments (quand/comment)
 Vérification des ordonnances, y compris pour le matériel
 Reconnaissance, compréhension, prise en charge et prévention des urgences
diabétiques de l’hyperglycémie (acidocétose/syndrome hyperglycémique
hyperosmolaire) et de l’hypoglycémie.

La prise en charge des patient-es atteints d’une maladie chronique devrait intégrer une
recherche systématique des facteurs de risque de non-adhésion thérapeutique (ex : peur
des effets secondaires, dépression, troubles cognitifs, dosages complexes, contraintes
financières).
Divers cours sont dispensés dans notre service (cours d’insulinothérapie fonctionnelle pour
les diabétiques de type 1). De plus amples informations et les formulaires d’inscription sont à

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disposition auprès du secrétariat (tél 0223729192 ; email : endocrino-diabeto-nutrition-
[email protected]).

4. Comment préparer la suite de la prise en charge/le traitement à la sortie ?

Il est important de planifier la prise en charge du diabète à la sortie d'hôpital dès l'admission
de la ou du patient-e. Un-e patient-e avec hyperglycémie à l'hôpital sans antécédent de diabète
devrait être revu rapidement après sa sortie pour clarifier le diagnostic (hyperglycémie de
stress vs nouveau diabète) et adapter le traitement.
La sortie doit être préparée au moins deux jours avant le jour du départ pour évaluer
l'efficacité et la sécurité du traitement.
Il est important que le ou la patient-e soit en possession de l’ensemble du matériel
(équipement, médicaments, réserves) et des ordonnances médicales au moment de
quitter l’hôpital afin d’éviter un passage à vide (c’est-à-dire : insuline, stylos, appareil de
glycémie, bandelettes, lancettes, kit de glucagon, etc.). S’assurer que la ou le patient-e sache
utiliser correctement le matériel prescrit.
Le ou la patient-e doit pouvoir quitter l'hôpital en disposant des instructions orales et écrites
(pour lui et sa famille) concernant la prise en charge de la glycémie : diagnostic ; liste de
médicaments, y compris insuline; recommandations d’horaire et fréquence de surveillance;
informations sur les signes et symptômes à reconnaître en cas d'hypoglycémie et
d'hyperglycémie et de l'action à prendre, et livret où noter les mesures de glycémie.
Il est impératif de voir un membre de l’équipe de diabétologie AVANT la sortie de l'hôpital (ou
prévoir un rendez-vous avec l’équipe de diabétologie de l’hôpital ou un-e diabétologue installé-
e, après accord du ou de la médecin traitant-e), si :
o Diabète non-diagnostiqué préalablement à l'hospitalisation OU
o Diabète connu mais HbA1C ≥ 8% (≥10.1 mmol/L) ET/OU
o Nouveau traitement avec insulinothérapie ET/OU
o Episodes d'hypoglycémies sévères/répétés ET/OU
o Diabète de type 1 (prise en charge par la ou le spécialiste en diabétologie)

Il est également important de vérifier si la ou le patient-e a besoin d'aide à domicile et

d’organiser le suivi du ou de la patient-e à sa sortie de l’hôpital. Pour ce faire, se concerter
avec la ou le médecin traitant-e et/ou le ou la diabétologue de la ou du patient-e pour assurer
le suivi à long terme.
L’évaluation et la prise en charge des complications seront effectuées en ambulatoire.
Il convient également au ou à la patient-e de lui indiquer les sick days rules en lien avec la
prise de metformine ou d’inhibiteur SGLT-2 qui sont résumée dans cette figure tirée des
recommandations SSED/SGED 2023.

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Tirée de https://smw.ch/index.php/smw/article/view/3313

5. Auteurs et autrices

JORNAYVAZ François, médecin-chef de service, service d’endocrinologie, diabétologie,

nutrition et éducation thérapeutique du patient

KOSINSKI Christophe, médecin adjoint, service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition et

éducation thérapeutique du patient

GARIANI Karim, médecin adjoint agrégé responsable d’unité, service d’endocrinologie,

diabétologie, nutrition et éducation thérapeutique du patient

6. Relectrices et relecteurs

Référentiel médico-soignant (RMS)

Cette procédure est placée sous la responsabilité de la Direction des soins et de la Direction médicale
et qualité des HUG. Elle s’adresse à tous les professionnels et professionnelles de la santé travaillant
aux HUG et, à titre informatif, au public dans un souci de partage de connaissances.

Les HUG déclinent expressément toute responsabilité en cas d'utilisation inappropriée ou illicite de ce
document hors des HUG.

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4. Annexes
Algorithme de prise en charge en cas de suspicion de diabète11 :

11
FR Jornayvaz, Swiss medical forum, 2015;15(47):1097–1103

Numéros utiles :
- Médecin interne diabétologie hospitalière : 079/553.35.62
- Piquet de diabétologie (en dehors des heures ouvrables et WE/fériés) : via la
centrale des HUG

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