Déshydratation aigüe

Pr. Boubidi CH
INTRODUCTION
 DEFINITION

 Déficit hydro-électrolytique sans perte des tissus

de soutien .
 Pouvant être en rapport avec un défaut d’apport
ou plus souvent un excès de pertes ++
INTRODUCTION
 INTERET :

 Fréquente
 Etiologie : Diarrhée aigue +++ le plus souvent infectieuse.
 Pathologie grave : incriminée dans 18 % de tous les décès et
occupe la première place.
 Sa prise en charge exige une bonne connaissance
physiopathologique
 Sa prévention reste dans notre pays dominée par une bonne
utilisation des SRO devant une diarrhée aiguë.
PHYSIOLOGIE
 L’eau représente environ 70% du poids du corps.
 L’eau et les électrolytes sont répartis en deux secteurs :
 1. Extracellulaire(EC) : 20% (15% interstitiel et 5%
plasmatique)
 2. Intracellulaire (IC): 50 %

Sect plasmatique
Sect Intersticiel
IntraC
PHYSIOLOGIE
IMPORTANT +++ :
 Plus l’enfant est jeune, plus il contient de l’eau, plus le S.E.C est
important
 Le sodium est l’ion extraC prédominant ( 130 à 150 mEq /l) et
détermine la pression osmotique de ce secteur
 Le potassium est un ion essentiellement intraC,

 Les mouvements d’eau entre milieux extra et intraC, sont régis,

selon les lois de l’osmose.
 L’eau passe du milieu le moins concentré vers le milieu le plus
concentré.
 Chez le nourrisson , les entrées ou les sorties représentent environ
50 % du secteur extraC alors que chez l’adulte elles ne sont que
de 15 % .
 Ceci illustre, comme le dit GAMBLE : « L’inconvénient d’être petit »
PHYSIOLOGIE
 Rappelons l’importance du secteur plasmatique ( malgré
ses 5 % ) , pour 2 raisons :

 1. C’est le secteur qui est en contact avec le milieu

extérieur, à travers le tube digestif, le rein et les pertes
insensibles (peau et poumons) ;

 2. C’est le plus accessible : une ponction veineuse suffit

pour pouvoir en analyser la constitution et en déduire
grossièrement celle des autres secteurs.
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL SIC 50% SEC 20%

Pas de perte
anormale
LIC
LEC

Pertes isotoniques

 Natrémie reste normale : 130-150 MEQ/l

 DHA isotonique = isonatrémique
 C’est la situation la plus fréquente
Il s’agit d’une DHA ExtraC pure +++
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL LEC

LIC

Pertes hypotoniques

 Natrémie  :DHA hypertonique

DHA hypernatrémique
 DHA intraC au début, puis elle devient mixte: car les
compensations du LIC ne peuvent pas remplacer le liquide
perdu par le milieu ExtraC.
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL
Hyper H2O intraC
LIC

LEC

Pertes
hypertoniques

 Natrémie  : DHA hypoNatrémique

DHA hypotonique
DHA hypoosmolaire
 DHA ExtraC est plus grave, car en plus des pertes ExtraC, il existe
un passage des liquides vers le milieu intraC  Hyperhydratation
intraC.
 PHYSIOPATHOLOGIE
- Soif ++ DHA Hypertoniques = IntraC  Mixte
- Muqueuse sèche
- Irritabilité
- cvs Hypotoniques
-Hyperthermie

Isotoniques Hypertoniques

DHA Isotoniques DHA Hypotoniques

DHA ExtraC pure DHA ExtraC DHA

- GO Excavés + Hyper Hydratation IntraC très grave ++
- Pli cutanés LEC 
- FA déprimés

Hypovolémie Insuffisance rénale fcle - Oligurie

-TA  - Anurie
-  filant – rapide Collapsus choc
- TRC > 3’’
Organique
-Myosis Acidose Métab
- Polypnee
-Marbrure Hyper kaliemie
PHYSIOPATHOLOGIE
 Dans le secteur extraC la tonicité dépend presque
entièrement de la natrémie, soit comme suit :

 DHA isonatrémique = DHA isotonique (la + freqt)

 DHA hyponatrémique = DHA hypotonique

 DHA hypernatrémique = DHA hypertonique

DIAGNOSTIC
 Diagnostic positif

 Le meilleur élément DC est la perte de poids. Toute perte

pondérale objective survenant de façon aigüe est une DHA .
Elle permet de chiffrer de façon précise le degré de D.H.A.

 signes cliniques évocateurs :

 fontanelle antérieure déprimée
 globes oculaires excavés et hypotoniques
 absence de larmes
 perte de la turgescence normale de la peau, voire un pli cutané franc
DIAGNOSTIC
 Dans les DHA graves, on peut avoir :
 allongement du TRC
 hypotension artérielle;
 tachycardie et pouls filant;
 extrémités froides ;
 oligurie voire anurie;
 signes d’acidose : polypnée sine materiae, myosis, marbrures;
 troubles de la conscience.
 Sur le plan biologique, pas de corrélation précise entre le
degré d’hémoconcentration (hématocrite et protidémie
élevées) et l’importance de la déshydratation.
 Par ailleurs, une hyperglycémie de stress peut être retrouvée.
DIAGNOSTIC
 Degré de déshydratation selon les signes cliniques

Excavation Fontanelle Pli Collapsus Choc Troubles TRC Age Degré

G.O déprimée cutané sévère conscience de DHA

+ + 0 0 0 0 < 2s > 2 ans 3%

+ + 0 0 0 0 < 2s < 2 ans 5%

+ + + 0 0 0 0 > 2 ans 4-5%

+ + + 0 0 0 2-3s < 2 ans 7- 8 %

+ + + + 0 0 4s > 2 ans 6%
+ + + + 0 0 4s < 2 ans 10%

+ + + + + + >4 s > 2 ans 9%

+ + + + + + >4s < 2 ans 15%
DIAGNOSTIC
 Diagnostic du type de déshydratation
A- CLINIQUE

Extracellulaire Intracellulaire :
- Pli cutané - soif importante
- Absence de larmes - muqueuses sèches
- Fontanelle antérieure déprimée - fièvre inexpliquée, sans foyer
- Globes oculaires excavés et hypotoniques - irritabilité
- Signes de collapsus. - convulsions
- voire coma.
DIAGNOSTIC
 TABLEAU : Eléments cliniques d’orientation vers
le type de déshydratation
Signes Isonatrémie Hypernatrémie Hyponatrémie
• Turgescence de la peau Mauvaise Bonne Très mauvaise
• Muqueuses +/- sèches très sèches Humides
• Globes oculaires enfoncés ++ peu enfoncés enfoncés +++
• Fontanelle déprimée ++ peu déprimée déprimée +++
• Conscience apathie hyperirritabilité obnubilation, coma
• Pouls rapide peu rapide rapide
• Tension artérielle basse peu abaissée très basse
• TRC allongé peu allongé très allongé
• Diurèse oligurie ++ normale oligurie +++
DIAGNOSTIC
B- BIOLOGIE :

 Elle est indispensable. Seule la natrémie permet de classer le

type de déshydratation :

 natrémie < 130 mEq /l : D.H.A hyponatrémique.

 natrémie entre 130 mEq /l et 150 mEq /l : D.H.A isonatrémique.
 natrémie > 150 mEq /l : D.H.A hypernatrémique.

 En l'absence de natrémie, toute D.H.A doit être

considérée comme isotonique et traitée en
conséquence.
DIAGNOSTIC
 Diagnostic étiologique :
 Les étiologies sont rappelées ci-dessous, avec le type de D.H.A
auxquelles elles donnent origine .

Etiologies des D.H.A (type habituel de D.H.A occasionnée)

1. Perte excessives :
Digestives : Rénales : Pulmonaires : Cutanées :
( Sup. à 90% des cas)
- Diarrhée iso. - Diabète /s tous, Polypnée Hypert. - Coup de hypertoniqu
- Vmts iso - Diabète / i natrémie durable Chaleur e
- Ileostomie iso - hypertonique -Brûlures hypertoniqu
- Asp digestive iso Hyperplasie hypotonique - Mucovisidose e
c. congénitale hypo ou
surrénale isotonique.
2. Carence d’apport :
Isotonique
COMPLICATIONS
A - RÉCOCES :
 Neurologiques :
 Convulsions
 Hématome sous dural
 Thrombose veineuse cérébrale (hypovolémie)
 Hémorragie intracérébrale.
 Rénales :
 Insuffisance rénale organique
 Thrombose des veines rénales
 Nécrose corticale
 Polyurie transitoire.
 Hémorragies :
 de cause générale : C.I.V.D , hypoprothrombinémie
 de cause locale : ulcère de stress
 De surcharge :
 Oedème aigu du poumon
 Œdèmes périphériques.
B - TARDIVES :
 Une encéphalopathie hémorragique responsable de séquelles : RPM avec spasticité
et/ou comitialité.
PRISE EN CHARGE
 Prise en charge d’un enfant déshydraté :
 Elle fait appel à différentes étapes successives mais qui, dans le cadre
de l’urgence, devront être assurées de façon concomitante.
 a. Estimation de l’importance de la D.H.A :
 A défaut de poids, les éléments déjà cités (voir tableau )
 D.H.A à 5,10 ou 15 % . les éléments d’appréciation font surtout appel aux
signes de D.H.A extraC, certes de loin la plus fréquente.
 En cas de DHA IC, certains auteurs ont proposé d’autres critères dans ce cas
particulier.

Degré de DHA intraC en fonction des signes cliniques

Signes cliniques Degré
• absents 5%
• Soif, muqueuse sèche, fièvre 6 à 10 %
• Coma, convulsion >10%
PRISE EN CHARGE
 b. Appréciation du type de D.H.A :
 Seule la natrémie peut nous permettre de trancher.
 c. Rechercher la cause
 - DHA à 10 % ou plus, hospitalisation d’emblée :
 - Prendre un gros tronc veineux pour prélèvements et réhydratation
 - Placer un sachet à urines;
 - Etablir une fiche de surveillance avec paramètres cliniques et paracliniques

SURVEILLANCE
- Cliniques - Paracliniques
• Fc, Fr, T°, TRC, Hydratation / Heure • Premières urines: lonogramme,
pendant 6 heures puis toutes les 3 heures osmolalité ou densité, pH, glycosurie,
• Bilan des pertes anormales et diurèse protéinurie, hématurie.
toutes les 3 heures • lonogramme sanguin, gaz du sang, urée :
• Poids: 6ème, 24ème et 48ème heures 6ème heure si anormaux au départ
24ème heure si anormaux antérieurement
48ème heure si anormaux antérieurement
PRISE EN CHARGE
 d. Réhydratation intraveineuse :
 Précaution :
 Vérifier toujours le conditionnement des solutés et électrolytes utilisés, avant
de commencer toute réhydratation ( voir tableau 6 ) .

 Etapes théoriques :
 Remplacement des pertes antérieures :
 Va servir au remplissage vasculaire ( levée du collapsus), à la
reprise de la fonction rénale , et à la correction d’une acidose
métabolique .
 Ces pertes antérieures sont estimées à ;
 100 cc / Kg en cas de déshydratation à 10 % et à
 150 cc / Kg en cas de déshydratation à 15 % .
PRISE EN CHARGE
 Elles seront remplacées en six heures, de la façon
suivante :
 Première moitié en deux heures :
. Dont les 2/5 en 20 à 30 mn sous forme de SSI ( ou Plasmagel ) à la seringue
ou en perfusion ;
. et les 3/5 en 90 à 100 mn, sous forme de SSI

 Deuxième moitié en quatre heures :

. Sous forme de SIR. Cette étape ne peut être entamée que SI LA DIURESE
REPREND au plus tard à la fin de la 2ième heure, sinon des modifications
sont nécessaires (elles seront abordées plus loin).

 Le débit sera calculé selon la formule suivante :

Débit en gttes / mn = Quantité ( en cc) / 3 * Nbre d’heures

PRISE EN CHARGE
 Remplacement des pertes en cours de réhydratation :
Cette phase dure 6 heures

Dans le cas de la diarrhée, elles seront estimées en fonction du

nombre de selles
 moins de 6 selles / 24 h : 25 cc / Kg
 entre 6 et 10 selles / 24 h : 50 cc / Kg
 plus de 10 selles / 24 h : 75 cc / Kg .

Si cette donnée n’est pas disponible , on peut l’estimer à 50 cc / Kg

Le liquide utilisé est le SIR; à défaut , les liquides de remplacement

de la diarrhée ou des vomissements (selon la cause de la D.H.A)
peuvent être utilisés (voir tableau).
PRISE EN CHARGE
TABLEAU VII
Liquide de remplacement de la diarrhée
Composition Reconstitution
- 40 mEq/l Na 720 cc de SG à 5%
- 40 mEq/l HCO3 240 cc de SBI
- 40 mEq/l K 40ccdeKCl molaire
- 40 mEq/l Cl

TABLEAU VIII
Liquide de remplacement des vomissements
Composition Reconstitution
-140 mEq/l Na 900 cc de SSI
-15 mEq/l K 15 cc de KCl molaire
-155 mEq/l Cl 85 cc de SG à 5%
PRISE EN CHARGE
 Assurer la ration d’entretien ou la ration
de base :
 Cette phase dure 12 heures .
 Elle vise à remplacer ce que tout individu perd de façon basale et obligatoire .
 Elle est estimée en fonction du poids de l’enfant :
 entre 0 et 10 Kg : 100 cc / Kg
 entre 10 et 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+ 50 cc pour chaque Kg entre 10 et 20 .
 au-delà de 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+500 cc pour les dix Kg suivants
+ 20 cc pour chaque Kg au-delà du 20 ème Kg .
 Le liquide utilisé est le SIR. A défaut , on peut utiliser du SG à 5% ou 10%
contenant : 2 à 2.5 mEq/100 cc de Na, K et Ca et 4 à 5 mEq /100 cc de Cl
(ration de base).
 Cette ration doit être majorée :
 si fièvre : 12 % pour chaque degré au-delà de 38°C
 si de polypnée : 20 à 25 % ( de la ration de base ) .
 Elle doit être réduite :
 en cas d’hypothermie : 12 % pour chaque degré au-dessous de 36°C
PRISE EN CHARGE
 Schéma national de réhydratation :

 Comporte deux nuances :

 Il n’est prévu que pour une D.H.A à 10 % , certes la plus fréquente .

 Selon le schéma suivant ( mis au point en 1989 ) : +++

 0 – 20 mn : 20 cc / Kg de SSI
 20 mn - 2 h : 30 cc / Kg de SSI
 2 h - 6 h : 50 cc / Kg de SIR
 6 h - 24 h : 100 cc / Kg de SIR
PRISE EN CHARGE
 Cas particuliers :
 [Link] de diurèse à la 2 ème heure :
 Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ;
 Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ;
 A renouveler si toujours pas de diurèse ;
 Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ;
 Si au bout de 6 heures, pas de diurèse suffisante ( 6 cc / Kg ) ,et si
réhydratation sûre, adresser l’enfant en réanimation.
 b. D.H.A de moins de 10 % :
 La réhydratation se fait par voie orale selon les plans A ou B de la
compagne nationale contre la diarrhée ( Voir cours diarrhée aiguë ) .
 c. D.H.A sur malnutrition sévère :
 Marasme et / ou Kwashiorkor .
 De 0 à 2 heures, le schéma est identique. Après obtention de la diurèse,
faire passer en 44 heures ( au lieu de 22 h ) le reste .
PRISE EN CHARGE

 d. D.H.A chez le nouveau-né :

 Vu Le risque d’hypoglycémie et/ou une surcharge sodée, le SSI est
remplacé par une solution de 2/3 glucosé à 5 % ou à 10 % et 1/3 SSI.
 e. D.H.A hyponatrémique :
 La réhydratation est identique à celle de la D.H.A [Link] le
problème du déficit sodé. La correction n’est indiquée que si
l’hyponatrémie est inférieure à 115 mEq / l) et / ou symptomatique
(convulsion, coma).
 Le déficit est alors calculé selon la formule suivante :

[Natrémie normale ( 135) - Natrémie du sujet ] x 0.55 x poids

 le déficit sodé sera corrigé par du NaCl à 10 % ( en 1 à 3 heures ) avec le

soluté en cours de perfusion , et pas en intraveineuse direct ++.
PRISE EN CHARGE
 f. D.H.A hypernatrémique :
 Cette situation est rare et plusieurs schémas sont proposés.

 Les principes de la réhydratation sont les suivants :

 En cas de choc hypovolémique : lever le collapsus d’abord ;
 Ne pas abaisser la natrémie trop brutalement ( pas plus de 10 mEq/l/24h)
car risque d’oedème cérébral .
 Le SSI est remplacé par du SG à 5 % et du sodium à raison de 25 mEq/l
sous forme de NaCl à 10 % .
 Les pertes antérieures seront remplacées en 48 à 72 heures .
 En raison de l’hypersécrétion d’A.D.H due à l’hyperosmolarité , la ration
de base sera réduite de 25 % .
PRISE EN CHARGE
 Schéma récapitulatif :Voir Tableau IX
CONCLUSION
 La déshydratation est fréquente et grave dans notre pays.
 Elle est due principalement à la diarrhée : sa prévention
est donc toujours possible.
 Toute réhydratation doit reposer sur des bases
physiopathologiques afin de proposer un schéma adapté à
l’état de l’enfant.