Direction des ressources humaines

Sous-direction des personnels

Bureau du recrutement
01.53.73.53.17/01.53.73.41.07

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
AU CONCOURS EXTERNE SUR TITRES ET ÉPREUVES
D’ACCÈS AU GRADE D’ADJOINT TECHNIQUE PRINCIPAL DE 2e CLASSE
DE LA PRÉFECTURE DE POLICE
AU TITRE DE L’ANNÉE 2022

CALENDRIER DU CONCOURS :

Date d’ouverture des inscriptions : mardi 11 janvier 2022.

Date limite d’envoi ou de dépôt des dossiers d’inscription : vendredi 11 mars 2022.

Date prévisionnelle de l’épreuve d’admissibilité : à partir du lundi 21 mars 2022.

Date prévisionnelle de l’épreuve d’admission (uniquement pour les candidats déclarés admissibles) : à
partir du lundi 11 avril 2022.

Une fois rempli, le présent formulaire doit être transmis ou déposé au plus tard le
vendredi 11 mars 2022 :

par voie postale (cachet de La Poste faisant foi) : sur place à l’adresse suivante :
Préfecture de police Préfecture de police
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Sous-direction des personnels Sous-direction des personnels
Bureau du recrutement Bureau du recrutement – pièce 308
1 bis rue de Lutèce (de 8h30 à 14h00)
75 195 Paris Cedex 04 11 rue des Ursins
75 004 Paris

L’administration, ne pouvant être tenue pour responsable de l’acheminement du courrier, décline toute
responsabilité pour les formulaires d’inscription qui ne seraient pas parvenus dans les délais à l’adresse
indiquée ci-dessus (cachet de La Poste faisant foi).

Les renseignements demandés ci-après présentent un caractère obligatoire

pour le traitement de l’inscription.
 Écrire très lisiblement, en lettres MAJUSCULES

ATTENTION : LE CHOIX DE LA SPÉCIALITÉ

EST OBLIGATOIRE ET DÉFINITIF UN SEUL CHOIX POSSIBLE

FAMILLE DE MÉTIERS :

Maintenance
maçonnerie menuiserie peinture
serrurerie

Automobile
magasinier maintenance automobile mécanique automobile
mécanique moto

Sciences et techniques
systèmes d’information et de communication

ÉTAT-CIVIL

Madame Monsieur
Nom (nom de naissance ; en lettres capitales) : ___________________________________________________
Nom d’usage (pour les personnes mariées, veuves ou divorcées) : ___________________________________
Prénoms (souligner le prénom usuel) : ___________________________________________________________
Date de naissance : _________________________Lieu de naissance : ________________________________
Nationalité française : Oui Non En cours de naturalisation1
Nationalité (si autre que française) : ____________________________________________________________
Nom, prénom du père : ______________________________________________________________________
Nom de naissance, prénom de la mère : ________________________________________________________

ADRESSE

Indiquer l’adresse à laquelle toute correspondance doit vous parvenir. En cas de modification de cette
adresse, prévenir immédiatement le bureau du recrutement.
N° : ______ Libellé de la voie : _________________________________________________________________
Code postal : _______ Localité : ____________________ Pays (si autre que France) ____________________
Numéros de téléphone : Domicile : _________________ Portable : __________________________________
Adresse électronique : ________________________________________________________________________

SITUATION FAMILIALE

Célibataire Marié(e) Séparé(e) judiciairement Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e)

Pacsé(e)
Nombre d’enfants à charge : __________________________________________________________________
Nom et prénom du conjoint2 : ________________________________________________________________

1
Pour les concours où la nationalité française est exigée, votre nomination par l’administration, en cas de réussite,
ne sera effective que si vous obtenez ladite nationalité à la date de la première épreuve.
2
Ou personne vivant en couple, le cas échéant.
 SERVICE NATIONAL

Recensement effectué : Oui Non

Appel de préparation à la défense/Journée défense et citoyenneté effectué(e) : Oui Non
Situation au regard du service national :
Effectué Dispensé(e) Engagé(e) Exempté(e) Libéré(e) Réformé(e)
Durée des services : du _______________ au : ________________

ÉTUDES / DIPLÔMES / FORMATION PROFESSIONNELLE

Vous êtes titulaire (ou susceptible d’être titulaire à la date de nomination) du diplôme ou titre requis
homologué de niveau 3 délivré en France :
Précisez lequel : _____________________________________________________________________________

Si vous n’êtes pas titulaire du diplôme ou titre requis homologué de niveau 3

en rapport avec le champ professionnel couvert par la spécialité choisie délivré en France,
précisez ci-dessous votre situation en cochant la case correspondante

Vous êtes titulaire d’un titre ou d'un diplôme homologué au niveau requis par la commission
d’homologation des titres et diplômes de l’enseignement technologique ou inscrit au répertoire
national des certifications professionnelles (RNCP) :
précisez lequel : _____________________________________________________________________________
(si vous ignorez si votre diplôme ou titre est homologué ou inscrit au RNCP, renseignez-vous auprès de
l’établissement ou de l'organisme qui vous l’a délivré).

Vous êtes titulaire d’un titre ou d’un diplôme étranger assimilé au titre ou diplôme requis :
précisez lequel : _____________________________________________________________________________
(si vous ignorez si votre diplôme ou titre est assimilé, renseignez-vous auprès de votre rectorat).

Vous justifiez d’une qualification reconnue comme équivalente au titre ou diplôme requis.
Vous devez remplir le document 1 L Demande d’équivalence à la condition de diplôme M, complété
avec précision et accompagné de tout document justifiant la demande (tout document rédigé en langue
étrangère doit être accompagné de sa traduction en français effectuée par un service assermenté).

Vous pouvez également indiquer toute information complémentaire qui vous paraîtrait utile
concernant les études et formations que vous avez suivies ainsi que votre activité professionnelle :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

SUPPRESSION DE LA CONDITION DE DIPLÔME OU TITRE REQUIS

La condition de diplôme peut être supprimée pour les mères et pères d’au moins trois enfants et les
sportifs de haut niveau inscrits sur la liste fixée chaque année par la commission nationale du sport de
haut niveau.
Joindre obligatoirement à cette demande les justificatifs nécessaires :

Mère ou père de 3 enfants et plus (copie intégrale du livret de famille) ;

Sportif de haut niveau.

 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Êtes-vous travailleur en situation de handicap ? Oui Non

Si oui, avez-vous besoin d’aménagements ? Oui Non

Il est précisé aux éventuels candidats reconnus travailleurs handicapés par la commission des droits et
de l’autonomie des personnes handicapés (CDAPH), qu’ils devront joindre à leur dossier de candidature
la notification de reconnaissance de travailleur handicapé établie par la CDAPH. Ils seront ensuite
convoqués chez le médecin-chef de la préfecture de police qui déterminera la nécessité d’un tiers
temps supplémentaire et/ou l’aménagement des épreuves.

Êtes-vous titulaire du permis de conduire ? Oui Non

Si oui, quelles catégories : _____________________________________________________________________

Je soussigné(e), ________________________________________________certifie sur l’honneur que les

renseignements figurant sur le présent imprimé sont exacts et me déclare averti(e) que toute déclaration
inexacte me fera perdre le bénéfice d’une éventuelle admission au concours ou à l’examen.
En outre, je suis informé(e) qu’en cas de réussite, ma nomination est subordonnée à la visite médicale
réglementaire d’aptitude conformément au décret n°87-602 du 30 juillet 1987 modifié.

Fait à , le

Signature

Comment avez-vous eu connaissance de ce concours ?

□ LE BON COIN
□ LE PARISIEN
□ 20 MINUTES
□ INTRANET PP
□ INTERNET PP
□ AUTRES (précisez)
…………………………………………………………………………………………………………..
 PIÈCES À FOURNIR

ce dossier d’inscription dûment complété, daté et signé ;

la photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité française en cours de validité ou d’un

justificatif de demande d’acquisition de la nationalité française ou d’une carte de ressortissants
des États membres de la communauté européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur
l’Espace économique européen ;

pour les candidats âgés de moins de 25 ans à la date d’ouverture des inscriptions, joindre :
soit un certificat de participation à la journée défense et citoyenneté (JDC) ;
soit une attestation provisoire de la participation à la JDC. Cette attestation est délivrée
en fonction de la date de convocation du jeune âgé de plus de 18 ans en cours de
régularisation de sa situation ;
soit une attestation individuelle d’exemption.

un curriculum vitae indiquant la nature et la durée des formations suivies ainsi que les emplois
éventuellement occupés (joindre tout document justificatif nécessaire) ;

la photocopie du diplôme, titre ou qualification exigé (accompagnée de sa traduction en français

effectuée par un traducteur assermenté, le cas échéant) ;

le formulaire de demande d’équivalence de diplôme pour les candidats n’ayant pas le diplôme
exigé (document 1) accompagné de toute copie de contrat ou certificat de travail, ou tout
document justifiant la demande ;

la photocopie intégrale du livret de famille pour les mères ou pères de 3 enfants et plus ;

le justificatif pour les sportifs de haut niveau ;

pour les travailleurs en situation de handicap, fournir l’attestation de reconnaissance de cette

qualité délivrée par la CDAPH ;

2 enveloppes suffisamment affranchies portant vos nom, prénom et adresse.