Date de dépôt :
Noms et Prénoms :
Une chemise cartonnée ;
2 Demandes manuscrites timbrées à 1000 FCFA ;
2 ;
2 Certificats de nationalité ;
2 Copies certifiées conf ;
2 Copies certifiées conformes du Baccalauréat ou GCALevel ;
2 Copies certifiées conformes du Doctorat ;
2 ginal du Doctorat
2 Extraits du Bulletin de Casier Judiciaire N°3 datant de moins de 3 mois;
2 Photos 4X 4 ;
Une somme de 75 000 FCFA (25 000FCFA de frais de
siège) payable à la SCB CAMEROUN au N° de compte 000300256265315034 ;
délivré par le MINESUP ou récépissé de dépôt dudit dossier (pour les
doctorats des pays hors CAMES);
Régularisation des arriérés de cotisations pour les médecins ayant exercé au Cameroun sans
e;
Adresse complète du médecin ;
NB : LE DEPOT DE DOSSIER NE VAUT PAS SON ACCEPTION.
Tél : 698 00 75 08 (Secrétariat Douala) / 222 20 36 87 (Siège, Yaoundé)
Email : onmcam@[Link] (Secrétariat Douala) / [Link]@[Link] (Siège, Yaoundé)
1
ORDRE NATIONAL DES MEDECINS PHOTOGRAPHIE /
DU CAMEROUN 4X4
CAMEROON NATIONAL MEDICAL COUNCIL
Yaoundé
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE
REQUEST FOR INSCRIPTION ON THE REGISTER OF THE COUNCIL
QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE
1. Nom :
Family name
2. Prénoms :
First names
3. Nom de naissance (en cas de changement de nom) :
Birth names (in case of change name)
4. Nationalité actuelle :
Present nationality :
5. Nationalité d’origine:
Nationality of origin :
a) Par quel moyen l’avez-vous acquise (naturalisation, déclaration, etc…) ?
How did you obtain it? (By naturalization, declaration, etc…)
b) Fournir le décret de naturalisation ou un certificat de nationalité camerounais :
Produce the naturalization decree
6. Date et lieu de naissance :
Date and place of birth
7. Etes-vous marié (e)?
Are you married ?
8. Nom et prénom du conjoint :
Family name and surname of spouse
9. Date et lieu de naissance du conjoint :
Date and place of birth of spouse
10. Nom, prénoms et date de naissance de vos enfants (1)
Surname, first names and date of birth of your children (1)
1
2
3
4
5
2
11. Adresse complète du lieu où vous comptez exercer la médecine
Full address and place where you wish to practice
a) N° de téléphone
Telephone number
b) N° de télécopie (fax) :
Telefax number
c) Votre adresse électronique (e-mail) :
Your e-mail address
Si vous n’êtes pas encore installé, domicile actuel :
If you are not yet employed give your residential address
(1) Eventuellement, enfants à charge
Eventually children under your charge
12. Etes-vous muni du diplôme de fin d’études secondaires ? (baccalauréat ou GCA
level)
Have you a secondary school certificate (baccalaureat or GCA level)
13. Durée de vos études médicales :… Cycle études fondamentales : de ……à…
Duration of your basical medical training
Cycle études cliniques: de……... à………
14. Faculté (s) ou Ecole (s) où vous avez fait vos études de médecine
In what Faculty or Medical School were you trained ?
Etudes Faculté Pays Date Etudes Faculté Pays Date
médicales Faculty Country médicales
1ère année ………… ………… 5e année ………..
………… ……….. ………..
2e année ………… ………… 6e année ………..
………… ………… ………..
3e année ………… ……….. 7e année ………..
………… ……….. ………..
4e année ………… ……….. 8e année ………..
………… ……….. ………..
15. Date et lieu d’obtention du Doctorat en médecine
Date and place of graduation as medical doctor
16. Titre de la thèse (éventuellement)
Title of thesis (eventually
17. Titres universitaires et hospitaliers
University and hospital titles
(à detailer) (1)
(detaile) (1)
18. Distinctions honorifiques
Honorary distinctions
3
19. Etes-vous titulaire d’un diplôme de spécialiste ? lequel ?
Do you have a diploma specializing you in any medical field ? which?
20. Date, et Etablissement d’obtention du diplôme de spécialiste
Date, place of delivery of your subspecialty graduation
21. Avez-vous fait des remplacements ?
Have you ever done relief duty ?
22. Enumérez les noms et adresses des Médecins remplacés, les dates et la durée
des remplacements
Give the name and addresses of the doctors you have relieved and the dates and durations of these relieves
Nom et adresse du médecin remplacé Durée du remplacement
Name & address of the doctor relieved Duration of the relief
23. Avez-vous été inscrit à un Tableau de l’Ordre ? et à quelle date et où (1)
Have you ever been registered in any medical council ? where ? (1)
Date où
Date place
24. Où et quand avez-vous exercé comme médecin avant votre arrivée au
Cameroun ?
Where have you practice medicine before coming to Cameroon ?
Pays - ville Période
25. Donnez 2 ou 3 références de notoriété médicale pouvant donner des
informations sur vos qualités de médecin
Give 2 or 3 references authorities who can testify on your medical skills
NOMS - Names Adresse –Address
(téléphone-Fax-e-mail)
26. Avez-vous des intérêts dans un organisme ou dans une entreprise touchant
les professions médicales ou paramédicales ? lesquels ?
Have you interests in any institution or company having links with the medical and paramedical profession ? which ones?
27. Avez-vous déjà des propositions d’emploi comme médecin ?(2)
Have you been proposed a job as medical doctor(2) ?
Où
Where?
28. Avez-vous encouru des peines prononcées par la juridiction disciplinaire
d’un Ordre de Médecin?
4
Have you ever been sanctioned by the disciplinary committee of any Medical Council ?
a) Lesquelles?
What was the sanction?
b) A quelle date?
When ?
c) Pourquoi ?
Why ?
29. Quelles condamnations pénales ou civiles avez-vous déjà encourues ? Et
quand ? pourquoi ?
What criminal or civil cases have you had ? when? why?
30. Une instance judiciaire (pénale, civile,ou disciplinaire) est-elle actuellement
pendante à votre égard ?
Have you any criminal, civil or disciplinary cases pending ?
Où pourquoi?
Where? Why ?
31. Avez-vous suivi le service militaire (Armes, grade, etc.)
Have you had any military service?
Je demande mon inscription au Tableau de l’Ordre des Médecins du Cameroun
I wish to apply my inscription in the register of the National Medical Council .
Je jure sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont conformes à la vérité.
On my honor I certify that the declarations here to made are true
J’autorise toutes les verifications nécessaires et je m’engage à envoyer au Conseil
de l’Ordre des Médecins un rectificatif dès qu’il se produira une modification
dans les déclarations précédentes.
I authorize all necessary verifications to be made and I will send to the council a rectified copy
should there be any modification to the above declarations
Il est entendu que, toute information avérée contradictoire m’expose à
l’annulation de mon inscription éventuelle au Tableau de l’Ordre des Médecins sans
préjudice des conséquences de ladite inscription.
It is understood that at all times if any contradictory information is found this could call
cancellation of any membership in the C.M.C without prejudice of the consequences of the said
registration.
(Reproduction à la main et signer de la triple formule ci-dessus)
Reproduced by hand and signed as below.
Date :
Signature:
NB: les questions_ _ et _ sont uniquement destinées au service de l’Entraide. Il doit
être obligatoirement répondu à toutes les autres questions.
