Réduire les risques

éthique, posture et pratiques

La Réduction des Risques (R.d.R) dans
le dispositif médicosocial spécialisé ambulatoire
De l’analyse des pratiques et postures
professionnelles d’un réseau
À l’élaboration de recommandations partagées
 LTable des matières
2

Remerciements ........................................................... 3 2. QUESTIONNEMENTS D’ACTEURS 3. CONTEXTES, PRATIQUE(S) ET ENJEUX

Avant-propos .............................................................4 ET COMPLÉMENTARITÉS LES PÔLES DE L’INTERVENTION .............. 24
Introduction.................................................................. 5 DES DISPOSITIFS ................................................19 1. RdR en milieu festif ............................................25
1. Les CAARUD, un dispositif dédié ...............21 2. RdR liés aux produits licites......................... 28
1. CLINIQUE DE LA RÉDUCTION
DES RISQUES..........................................................6 2. Les CSAPA et la réduction des 3. Réduction des risques et place
risques, une mission transversale ...............22 des usagers ..........................................................40
1. La Rdr, une «!clinique!» ? ..................................... 7
✺ De mesures de santé publique 4. Réduction des risques spécifiques
à la formation d’une clinique.......................... 7 aux publics vulnérables ................................. 45
✺ Pourquoi conceptualiser
la clinique de la RdR ? ...................................... 10 5. Réduction des risques sanitaires...............49
2. Faire basculer la notion de demande .......13 6. Réduire les risques sociaux .......................... 54
✺ L’accueil et la demande en réduction 7. La réduction des risques
des risques...............................................................13 et son environnement .......................................60
✺ Quelles caractéristiques cliniques ..............15
8. Réduction des risques
✺ En extérieur ou sur place : les atouts et contexte légal ................................................64
d’un « lieu de vie » .................................................17
9. Réduire les risques en milieu rural............. 67
Conclusion................................................................. 69
Bibliographie ........................................................... 70
Annexes - méthodologie de projet .................72
Réduction des risques -
Pour aller plus loin..................................................74
 L
Remerciements
3

Ce guide Pratique(s a été réalisé grâce à l’implication, aux réflexions et aux partages
de pratiques des intervenants de terrain.
La Fédération Addiction souhaite remercier :
✺ les 88 CAARUD et 126 CSAPA ayant répondu au questionnaire de la démarche participative
✺ les 15 équipes qui ont accepté de participer à un ou plusieurs entretien(s) collectif(s) ou individuel(s)
✺ les 65 intervenants ayant participé à une ou plusieurs réunions régionales
✺ les 17 professionnels membres du groupe de pilotage du projet
✺ l’ensemble des contributeurs à ce guide
✺ les Unions Régionales de la Fédération Addiction, et particulièrement celles de Rhône-Alpes-Auvergne,
Bourgogne, Franche Comté, Aquitaine, Midi-Pyrénées et Nord-Pas de Calais,
pour leur mobilisation dans l’organisation des réunions régionales,
✺ les membres du Conseil d’Administration et particulièrement les deux référents du projet
✺ les relecteurs de ce guide : Martine Lacoste, Jean-Jacques Santucci, Brigitte Reiller, Catherine Delorme,
David Saint-Vincent, Nathalie Latour, Jean-Pierre Couteron.

Ce projet a reçu le soutien de la Direction Générale de la Santé.

 LAvant-Propos - Une clinique des modes de vie
4

Jean-Pierre Couteron - Président de la Fédération Addiction

La réduction des risques s’est inventée dans le dépasse- Au-delà de cette volonté d’aller-vers et de ces outils, reste l’une des plus grandes transformations des ré-
ment de bien des paradigmes qui furent ceux du soin au son déploiement a initié une redéfinition du soin : à par- ponses à un problème de santé. Ainsi, la logique de la
toxicomane, et notamment de celui de la demande de tir de la substitution, les traitements médicamenteux RdR aura plus de chances d’être reconnue et adaptée, y
soin, reprenant le modèle de la demande qui précède ont ciblé d’autres effets que le sevrage ; les thérapies se compris dans ces champs nouveaux qu’elle commence
l’entrée en thérapie. sont diversifiées, prenant mieux en compte les ap- à rencontrer, autour du tabac et de l’alcool notamment,
proches motivationnelles et expérientielles ; les trajec- et où elle suscite les mêmes craintes et rejets de la part
L’urgence du Sida, mais aussi des travaux comme ceux
toires de soin possibles se sont multipliées, s’éloignant de certains soignants que dans le champ des drogues
de Robert Castel et Anne Coppel ont conduit à penser
des parcours trop figés dans une chronologie souvent illicites.
la rencontre tout à fait autrement, en prenant en compte
inadaptée à l’usager. La RdR a permis la co-construc-
l’usage et ses pratiques, l’usager et ses styles de vie tels
tion, avec l’usager, d’un chemin au plus près de sa tra-
qu’ils se présentent. C’est en allant vers les personnes
jectoire de vie, faisant le pari d’une possibilité de chan-
consommatrices, au devant d’elles, pour ensuite les ac-
ger sa vie, pas à pas, en s’ajustant à la recherche de
compagner dans les étapes qu’elles pourront « faire »,
bien-être commune à tous les humains, loin de l’injonc-
que ces personnes pourront « agir » dans le sens d’une
tion morale ou pénale à « changer de vie », aussi brutale
meilleure santé.
qu’irréaliste.
Et c’est dans cette dynamique qu’une démarche de
Enfin, si la RdR a fait bouger les pratiques profession-
« prendre soin » s’est peu à peu forgée jusqu’à remettre
nelles, elle a aussi et surtout ouvert la voie à des pra-
en cause la domination exclusive du paradigme de la
tiques d’auto-support qui sont le propre des commu-
« demande ». La RdR diffuse de manière transversale,
nautés d’usage. Leur place et leur autonomie, comme
dans les recommandations juridiques dont elle fait l’ob-
une composante à part entière de l’accompagnement
jet, par le renouvellement des missions qu’elle suscite
et de l’accès à une meilleure santé doit sans cesse être
dans les dispositifs spécialisés. Elle s’impose dans toutes
défendue, d’autant plus que dure la pénalisation de
les postures, dans toutes les professions, à toutes les
l’usage. L’auto-support des usagers existe même et sur-
étapes du parcours de santé de la personne.
tout en dehors des parcours de soin labélisés. Il appar-
Elle a donné lieu à l’élaboration d’outils et de pratiques. tient à leur propre dynamique de vie.
L’échange de seringues fut le premier d’une longue sé-
Le travail fait dans ce document doit contribuer au dé-
rie : création de trousses de RdR, de kit pour le sniff, arri-
veloppement et à la transmission de tous ces acquis.
vée des médicaments de substitution, accompagne-
Fidèle à son projet associatif, la Fédération Addiction a
ment au risque de l’injection, salles de consommation à
réuni des adhérents d’associations de dimension natio-
moindre risque, actions du type « change le pro-
nale, régionale ou locale, implantées sur différentes ré-
gramme » prévenant le passage à l’injection… mais aussi
gions et confrontées à des situations variées. Leur tra-
des outils et programmes sur le versant de l’insertion ou
vail commun a permis de proposer ce texte. Chacun
du logement, avec TAPAJ, travail alternatif payé à la
sera libre de s’en servir pour appuyer et conforter ce qui
journée, ou Un logement d’abord.
 L
Introduction - La RdR, une approche «!philo-active!» !
5

Martine Lacoste - Vice présidente de la Fédération Addiction

Un monde sans drogue, sans addiction, n’existe pas. La RdR est une pratique d’intervention qui se nourrit de
l’expertise des usagers. Elle est ouverte et évolutive, elle
On s’est longtemps employé à nier cette réalité, à l’ha-
adapte en continu de nouveaux modes d’intervention :
biller de tous les vocables pour se détourner des ques-
Salles d’injection supervisée, analyse des produits, pré-
tions que les abus et la dépendance soulèvent. Les ré-
vention communautaire des overdoses par Naloxone,
ponses qui s’imposaient alors étaient dans le meilleur
intervention en milieux festifs et en milieu carcéral… Il
des cas empreintes de morale, et au pire, répressives.
s’agit d’être en phase, tant du point de vue temporel
Bousculant l’ordre théorique d’un monde qui se rêve que comportemental avec les usagers, quels que soient
policé, aseptisé, « les années Sida » nous ont conduit à les produits utilisés, elle s’ouvre aussi aujourd’hui à
admettre que certaines personnes ne veulent ou d’autres champs d’interventions concernés (social, psy-
ne peuvent arrêter leurs usages de produits. Celles-ci chiatrie, monde du travail, etc.).
conjuguent, à leur temps, plaisirs, risques et souffrances.
Le corps que la RdR prend en charge, c’est le corps so-
La prise en compte de cette réalité est inscrite dans
cial tout entier, dans la nécessaire altérité que suppose
la loi de santé de 2004, et largement réaffirmée dans
le vivre-ensemble, et non plus le « vivre avec ». L’usager,
celle de 2016.
pris en considération là où il est, là où il en est, est
Cet ouvrage veut avant tout traduire combien il est im- d’abord un citoyen qui traverse, dans son parcours de
pératif de prendre en compte les usagers, dans leur per- vie, une étape justifiant un accompagnement avec les
sonne et dans l’espace public. Des hommes et des intervenants que nous sommes.
femmes, considérés comme citoyens à part entière, qu’il
Les courants de pensée autant que les modes de fonc-
ne suffisait pas seulement de « soigner » ou de « faire
tionnement de notre société évoluent, et notre rapport
guérir » mais à qui il faut apporter les moyens de
à l’autre n’est pas hermétique à ces mouvements. La
« prendre soin » pour les restituer dans leur dignité, dans
Fédération Addiction souhaitait formaliser en cet ins-
notre humanité. Cette démarche au caractère universel
tant « T » un état des lieux des concepts et pratiques qui
- reconnue par l’OMS comme l’une des politiques de
étayent aujourd’hui l’évolution positive en matière de
santé publique les plus efficaces - c’est la Réduction Des
Réduction Des Risques. Toutefois, il faut se garder de
Risques (RdR). Nous vous en proposons ici des repères
croire en un aboutissement, et rester vigilant quant à
éthiques et conceptuels, un éclairage de la portée des
d’éventuelles remises en cause toujours possibles. Rien
enjeux à partir des pratiques.
n’est définitivement acquis pour la RdR tant que perdu-
De fait, la RdR s’impose comme un mode d’intervention rera dans la loi la pénalisation de l’usage.
qui a prouvé aujourd’hui sa pertinence. Il est fondamen-
Un postulat, cependant reste immuable : l’éthique. Notre
tal de savoir qu’elle doit autant cette reconnaissance
éthique qui, à l’heure où certains s’emploient à vouloir
aux outils employés (plutôt empiriques à ses débuts),
dresser des murs, nous amène à vouloir bâtir des ponts.
qu’au substrat éthique qui l’a nourrie et lui a permis - et
lui permet encore - d’évoluer. En repoussant les limites
de ses interventions, la RdR permet aux praticiens que
nous sommes, d’aller au plus près, au plus juste des per-
sonnes que nous accompagnons dans leur parcours.
 L

CLINIQUE DE LA RÉDUCTION
DES RISQUES

Clinique de la réduction des risques Clinique de la réduction des risques

 L1. La RdR, une «!clinique!» ?
7

✺ De mesures lyse, à la notion de « souffrance psychique »— pour ré-

pondre à un problème de santé publique, que la
enquêtes Coquelicot et Programmes d’échanges de
seringues (PES).

de santé publique réduction des risques a impulsé une nouvelle clinique.

Dans l’histoire des addictions et jusqu’aux années 1980,
Ainsi peut-on penser que ce qui caractérise et permet
de modéliser la clinique de la RdR aujourd’hui, c’est
à la formation la question des besoins immédiats liés aux consomma-
tions des personnes était peu abordée, au profit d’une
notamment qu’elle n’était pas prévue pour en être une
à l’origine.
d’une clinique volonté d’aider les personnes à sortir de leur dépen-
dance. Avec l’émergence de l’épidémie de sida, les usa-
Ce changement de paradigme, abandon d’une priorisa-
tion de la sortie de la dépendance au profit de la prise
gers et certains professionnels ont ouvert un nouveau
La réduction des risques suppose de partir de l’observa- en compte de l’usage et ses risques, a demandé un en-
champ d’intervention, dans l’urgence. La réduction des
tion pragmatique d’une situation et de réduire les risques gagement fort et au long cours. Les associations por-
risques est née de ce combat militant et professionnel.
qui y sont liés : mettre sa ceinture de sécurité en voiture, teuses des premières mesures de RdR en France reven-
Devant ce problème de santé publique massif et visible,
par exemple. Pour le cas des consommations de pro- diquaient de ne pas conditionner le « prendre soin » et
la réaction devait être – et a été – efficace : accès à du
duits psychoactifs, les problématiques à identifier en l’accompagnement à une « demande » de la personne
matériel à usage unique, accompagnement des
termes de risques peuvent-être nombreuses : comment d’un « soin » de sa dépendance, mais de travailler avec
consommations in situ, changement des pratiques d’in-
le produit est-il consommé ? Quel produit est consom- toutes les personnes qui prenait des risques d’infections
jection.
mé ? De quoi est-il composé ? Quels sont les contextes par le VIH et/ou d’overdose, parce que leurs pratiques
de sa consommation ? Quelles sont les conséquences Cette réponse étant venue du terrain et souvent des d’usage n’étaient pas sécurisées.
sociales de la prise de produit ? Quels sont les risques consommateurs eux-mêmes, elle s’est fondée sur une
Cette inconditionnalité a contribué à une forme de « re-
directement liés à la manière dont le produit est pris ? approche pragmatique de la prise en compte des pra-
tranchement » de la réduction des risques hors du
Comment peut-on envisager concrètement de les ré- tiques telles qu’elles existaient. Le consommateur
champ du soin historique, créant un clivage dans les
duire ? « montrait », décrivait sa pratique de consommation,
représentations entre la RdR d’un côté et le « soin » de
partageait ses besoins, ses savoir-faire et ses représen-
La réduction des risques s’appuie avant tout sur l’expé- l’autre.
tations. C’est par l’autosupport, dans l’entre-soi qui ca-
rience de la personne, racontée par elle ou directement ractérisait nombre des premiers dispositifs de RdR Ce clivage s’est progressivement estompé, à mesure
observée in situ. En cela, elle rejoint la définition pre- qu’est née la dynamique de « prendre soin » en « faisant que les deux champs ont appris à converger pour pro-
mière du terme de « clinique ». Ce terme renvoie à une avec » l’usage, avec les consommateurs et avec leur(s) poser une pluralité d’offres de soin.
pratique, médicale à l’origine, qui consiste à observer les consommation(s), et donc hors du champ d’un soin qui
actions, réactions et symptômes d’une personne, en se concevait alors majoritairement comme le simple
prenant l’écoute de celle-ci et sa singularité comme ou- abandon de l’usage.
til fondamental.
Cette approche s’est vue consolidée aussi grâce à son
Ceci étant, parler de « clinique de la réduction des efficacité, évaluée par des données probantes, par
risques » n’est pas évident, tant la notion de clinique et exemple son impact sur les risques infectieux notam-
le concept de réduction des risques liés aux usages de ment repris dans l’expertise collective réalisée réduction des risques SIAMOIS – Système d’Information sur
produits psychoactifs sont chargés d’histoire. par l’INSERM en 2010, ou encore tel qu’évalué dès l’Accessibilité au Matériel Officinal d’Injection et de Substitution.
1996 dans le cadre du rapport SIAMOIS 1, suivi par les « Tome 1 : Les grandes tendances Description, analyse et mise en
C’est en se décalant d’une clinique qui dans les années
perspective des données de ventes officinales de seringues et de
1960, renvoyait l’usage de drogue à une notion de « pa- produits de substitution en France de 1996 à 1999. » INVS- Santé
thologie psychiatrique» et puis en lien avec la psychana- 1 EMMANUELLI J., Contribution à l’évaluation de la politique de Publique France, 2001.

Clinique de la réduction des risques

 L
8

❚❚Individualisation des suivis Cette forme de clinique peut parfois désarmer les pro-
fessionnels. En premier lieu car elle est en perpétuelle
redéfinition pour être au plus proche de chaque per-
A l’origine, la réduction des risques visait à offrir une sonne, invitant donc à un exercice de pensée critique
Urgence du sida réponse générale et massive à l’épidémie du sida chez sur sa pratique professionnelle 4. Elle sort des para-
les injecteurs. Elle était évaluée par des mesures glo- digmes qui l’ont précédée, en réinventant une manière
Réponse bales, populationnelles : baisse des overdoses, des de percevoir les personnes – valorisation des savoirs
à un problème contaminations. Au contact des personnes et par son profanes, usagers citoyens, empowerment… – et de
de santé publique pragmatisme, cette réponse populationnelle se propo- penser leur comportement d’usage – non-jugement,
sait tant au niveau collectif que dans des rencontres in- pragmatisme, accueil inconditionnel.
dividualisées, prenant en compte les besoins d’une per-
Individualisation sonne sur sa consommation personnelle. Il paraît donc utile de conceptualiser la posture éthique
et valorisation et clinique de la réduction des risques.
de l’usager La RdR s’est dévoilée comme une « proposition de ren-
citoyen et de son savoir contre », amenant de fait une clinique redéfinie pour
chaque personne accueillie. De « comment les per-
Ouverture sonnes injectent-elles ? », Nous sommes progressive-
ment passé à « comment injectez-vous ? » pour adapter
« de fait » d’une
la réponse : outil, site d’injection, alternatives par l’inha-
clinique nouvelle
lation, plus tard substitution…
La réduction des risques décrit en fait une manière
Reconnaissance
d’observer et d’écouter, non plus au pied du lit d’un ma-
légale et
lade comme l’étymologie du terme clinique le suppose 2,
institutionnelle mais dans la vie et dans le contexte de chacun. L’objec-
tif de la clinique change également de son acception
traditionnelle ; on ne vise plus à « guérir » mais à
Conceptualisation « prendre soin », à subjectiver le rapport à l’usage en
s’intéressant à ses modalités, pour donner les outils et
informations utiles afin que la personne puisse prendre
soin d’elle même dans son contexte de vie, avec son
produit et avec sa consommation 3.

2 « Nous héritons du terme de clinique des médecins de l’Antiquité

grecque, notamment Hippocrate. Celui-ci s’appuie sur le sens premier président de la Fédération Addiction aux 6èmes Journées Nationales
pour définir ce qu’il nomme la « teknè cliniké », la technique clinique, de la Fédération Addiction, Marseille, 9 juin 2016.
qui consiste à s’incliner (même origine) sur le lit (klinè) où la maladie, www.federationaddiction.fr
le handicap, les vacheries de la vie ont allongé celui qui souffre » 4 Ici la description de la pensée critique de Michel Foucault comme
ROUZEL J., « L’éducateur : du bricoleur au passeur » in Jean Brichaux, le fait de « penser autrement qu’on ne pense et percevoir autrement
L’éducateur d’une métaphore à l’autre, érès, 2004. qu’on ne voit » paraît pertinente. FOUCAULT M., dans L’Usage des
3 Voir l’introduction de Jean-Pierre Couteron, plaisirs, Gallimard, 1984, p.15-16

Clinique de la réduction des risques

 L
9

❚❚Impact de la reconnaissance spécialisé ou non, intègre la logique et les missions de la

RdR dans les pratiques d’accompagnement ; cette évo-
❚❚Faire alliance, créer du lien :
légale et institutionnelle lution semble bien amorcée, intégrée par de plus en l’éthique
de la RdR plus de professionnels de la toute jeune addictologie.
Mais elle invite également toutes les disciplines du soin La RdR s’inscrit dans une philosophie de la bien-
— pris au sens large — à s’emparer de cette posture cli- traitance, du « mieux-être », du « prendre soin » et de
La RdR est désormais reconnue par l’Etat et la loi. Cette nique, et à en revendiquer l’éthique. l’adhésion autour de la prise en compte de la situation
reconnaissance a débuté avec le décret Barzach qui
La posture de réduction des risques, en valorisant et en et des besoins immédiats de la personne.
autorisait, en 1987, la vente libre de seringues en phar-
macie, puis la création des « Boutiques » devenues CAA- respectant l’identité, l’autonomie, la liberté et le savoir La clinique de la RdR peut se déployer à partir de tout
RUD, ainsi que l’autorisation et la mise sur le marché des de la personne accueillie permet également d’en valori- échange ; c’est la relation avec la personne qui permet
traitements de substitution aux opiacés... Puis elle est ser la citoyenneté. Comme le décret Barzach proposait de la déplier. La consommation qu’elle soit probléma-
entrée dans le droit, via la loi de santé de 2004 qui en un changement de vision sur les publics, la reconnais- tique ou non, devient le support de l’échange. A partir
inscrit le mot et en reconnaît la philosophie dans le sance légale et l’adoption d’un point de vue non-jugeant des discussions et du lien autour des usages — même les
cadre de la lutte contre les maladies infectieuses. 6 ans sur les personnes qui consomment permet de faire le- plus simples, mêmes les plus récréatifs — une alliance
plus tard, l’expertise collective de l’INSERM rend des vier, pour inviter la société à changer de regard sur les singulière, construite au cas par cas, peut naître de la
conclusions largement positives sur ces mesures. Ces problématiques de consommation. posture de RdR. L’usage ne sera jamais considéré d’em-
éléments combinés aux expériences étrangères vont L’expertise des acteurs de réduction des risques sur la blée comme seulement pathologique ou problématique.
favoriser l’inscription de la réduction des risques dans réinsertion des personnes dans la société et sur l’évolu- Selon ce qu’en dit la personne, il pourra tour à tour
l’offre légale et les financements publics de santé : créa- tion des représentations sociales est reconnue dans les prendre fonction de solution ou générer des problèmes.
tion des CAARUD en 2005, mission obligatoire des textes règlementaires, notamment au travers de la mis- Elle permet donc de dégager la définition du mot « cli-
CSAPA en 2008. sion 6 du référentiel des CAARUD qui concerne la mé- nique » de la notion de pathologie. Ainsi conceptuali-
Enfin, la loi de modernisation de notre système de santé diation sociale. Cette mission fournit un levier fort aux sée, cette éthique crée une « clinique des modes de
promulguée en janvier 2016 vient d’élargir cette philoso- intervenants, pour valoriser les caractéristiques éthiques vie » qui engage la notion de relation, d’alliance, de
phie du soin à l’ensemble des addictions, lui permet de leurs actions. savoir être en lien.
d’aller plus loin avec la supervision des usages, et sécu- Cette éthique se décline dans la pratique des interve- « En matière de toxicomanie et plus généralement d’ad-
rise sa mise en pratique en protégeant les intervenants nants, dans le « prendre soin » qui est leur vocation pre- diction ce qui importe c’est l’établissement d’une rela-
de toute poursuite pénale 5. mière, et dans la posture qui motive et cadre les accom- tion. Cette relation est à la fois le cadre et le lieu de
La réduction des risques est donc une pratique clinique pagnements proposés. l’expression de l’alliance thérapeutique » 6.
prouvée et reconnue, dont les financements sont stabi-
Cette éthique de la réduction des risques invite parfois
lisés, et à laquelle tout citoyen doit pouvoir accéder.
à un changement de posture pour les soignants, vis-à-
Cette reconnaissance suppose que le dispositif de soin, vis des personnes qu’ils rencontrent et de leurs parte-
naires. Fondée sur des principes de santé communau-
5 La Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre taire, la RdR pour être « clinique » suppose de valoriser
système de santé généralise la réduction des risques en l’inscrivant
non plus dans un livre consacré à la lutte contre les maladies 6 HAUTEFEUILLE M., VALLEUR M., BLAISE M., «Vers une approche
infectieuses mais dans celui consacré au conduites addictives, de intégrée des conduites addictives » in Les cahiers de l’actif n°310/311,
manière large. mars-avril 2002, p.105-117.

Clinique de la réduction des risques

 L
10

le savoir dit « profane ». Ce savoir en marque globale-

ment et profondément la philosophie et la mise en ✺ Pourquoi En se faisant clinique, la RdR se dégage et ne se réduit
pas à ces objets et pratiques d’origine. Elle en garde le
œuvre dès le départ.
Le couple médecin-patient par exemple, devient un
conceptualiser la pragmatisme et le non jugement, mais évolue comme
posture de soin.
couple sachant : celui qui sait ce qu’il vit, et celui qui a un
corpus de connaissances à lui transmettre pour l’aider 7.
clinique de la RdR ? Cette « RdR », en s’étendant largement et en ne s’oppo-
sant plus au soin, ne porte plus toujours son nom.
Les intervenants décrivent leurs interventions comme
Cette posture a fait ses preuves dans l’accompagne- En allant au-delà de son seul champ d’origine - la lutte étant « aussi de la RdR » même hors de son champ d’ori-
ment des personnes vers leur réinsertion, et l’amoindris- contre les maladies infectieuses - pour intégrer tous les gine : insertion, accompagnement psychologique, tra-
sement des conséquences problématiques de leurs comportements addictifs et leurs risques potentiels, la vail sur le changement… Avec ces évolutions, les
prises de produits. Mais elle est complexe pour certains RdR ouvre la prise en charge des addictions à plusieurs contours du concept et de cette posture semblent
intervenants. Ce changement de posture profession- facteurs souvent oubliés, tels que : devenus plus « flous ».
nelle peut interroger le sens de l’intervention, et le rôle
de l’accompagnant quelle que soit sa profession. Cer- t
Les conséquences de la consommation sur le corps, Il y a donc un enjeu important à formaliser cette posture
tains intervenants s’interrogent : quel est ma plus-value sur la santé, clinique, afin de la transmettre, d’en faire un cadre d’in-
? En quoi suis-je utile pour une personne qui ne sou- t
le plaisir lié à la consommation, tervention solidifié, de la valoriser sans la « trahir ».
haite pas réduire sa consommation ? 8 t
l’autonomie des usagers en tant que citoyens,
La RdR a gardé de son histoire un caractère pragma- t
l’impact du contexte social (voir sociétal) sur les
tique très fort, hérité de son ambition première de ré- risques pris et les dommages liés.
pondre à un problème : « il faut en faire parce que ça La démarche participative menée par la Fédération Ad-
marche » 9. Ainsi, pour qu’elle imprègne progressivement diction de 2012 à 2015 montre que les CAARUD mettant
tous les autres champs du soin, il faut aller plus loin et en œuvre la RdR dans ce sens sont de plus en plus
décrire utilement, sans figer, la posture née de l’expé- nombreux et qu’en CSAPA, elle concerne l’ensemble
rience de terrain. des problématiques de l’intervention. Elle ne s’applique
Ainsi la clinique de la réduction des risques, si elle se plus seulement aux aspects « matériels » qui ont motivé
transmet historiquement de manière militante, peut en son apparition initiale, elle se décline et prend place
se formalisant, gagner du terrain sans perdre de sa force. dans des univers de vie, notamment en milieu festif. Elle
s’incarne aussi dans certaines pratiques et postures des
7 Voir le chapitre dédié à la parole de l’usager p.41 équipes de liaison et de soin en addictologie à l’hôpital,
8 Sur ce thème, voir le travail de Marc-Henry Soulé, « Penser la gestion dans les services dédiés, aux services d’urgences soma-
des drogues dures : modélisations théoriques et perspectives tiques, autour d’alternatives au sevrage par exemple.
pratiques », in Psychotropes, Vol. 14, 2008, p. 91-109.
Enfin, l’éthique de la réduction des risques questionne
9 Sur l’efficacité de la politique de réduction des risques, de
nombreux rapports sont parus notamment en France et en Europe. un certain nombre de médecins généralistes dans leur
Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site internet de l’OFDT exercice en ville, en lien notamment avec les relais de
http://www.ofdt.fr/ ou le site de Santé Pulique France http://invs. prescription de Traitements de Substitution aux Opiacés
santepubliquefrance.fr/, et pour les données européennes sur le site (TSO), ou encore les orientations via les réseaux de soin.
internet de l’Observatoire Européen des Drogues et Toxicomanies
(OEDT) : http://www.emcdda.europa.eu/

Clinique de la réduction des risques

 L
11

❚❚Favoriser l’évolution ❚❚Construire et transmettre ❚❚Formaliser la posture

de la clinique, l’innovation, un corpus de savoirs pour définir l’action
la dynamique et agir au mieux
En se conceptualisant, la pratique permet de fournir un
corpus de savoirs complétés, autour des questions liées
La formalisation ne doit pas « figer » une clinique évolu- L’accueil en CAARUD, en proposant une adaptation du
aux usages de substances psychoactives. Cette forma-
tive, qui doit garder sa dimension dynamique, au plus seuil d’acceptabilité individuelle et en se dégageant de
lisation permet de transmettre ces compétences et
proche du terrain. Si ce corpus des savoirs est assez fa- la question de la demande de soin, a permis de rencon-
permet aussi de les faire évoluer et de les actualiser
cilement formalisable sur les risques infectieux –de par trer les usagers actifs. Au fil des entretiens et lors de la
sans cesse, selon les personnes rencontrées, les
la nature relativement généralisable des savoirs sur les constitution du fond documentaire fondant la démarche
contextes changeants, les territoires différents, l’évolu-
contextes et les modes de consommation — la réduc- participative du projet, il est apparu que le cadre de
tion des produits.
tion des risques psychosociaux est sans doute plus dif- tout accueil doit être formulé, formalisé et garanti en
ficile à conceptualiser ; ceux-ci dépendant des per- La formalisation de la clinique ouvre également des équipe pour qu’il reste souple et adaptable. Il est en
sonnes et contextes sociaux, des situations individuelles, pistes de formation et de transmission des savoirs. quelque sorte conditionné en amont : orienté sur les
des vécus et des personnalités, des émotions, et de usages de produits psychoactifs classés comme stupé-
La posture de réduction des risques est née d’un
leurs évolutions. L’intervenant est donc conduit à se re- fiants, il suppose qu’ « une attention particulière {soit}
contexte qui rendait nécessaire une réponse massive au
positionner en fonction des personnes rencontrées, au portée aux usagers les plus précarisés » 10, et doit se faire
plus proche des pratiques de consommations. Une cli-
plus près de leur besoin, de leur situation, de leur trajec- de manière anonyme, gratuite, dans une dynamique de
nique est née de ce changement de posture. Elle est
toire de vie, de leurs savoirs, de leurs envies… non-jugement.
aujourd’hui bien établie dans les pratiques de certains
La formalisation de la clinique de la réduction des risques intervenants mais s’avère plus complexe pour d’autres. Ces éléments favorisent la création de lien.
associe un corpus de savoirs et une caractérisation de la Elle mérite aussi d’être transmise aux nouvelles généra- En cela, ils sont :
posture qu’adopte l’intervenant. Elle s’avère cruciale tions d’intervenants qui n’ont pas connu son émergence
t
non excluants : les personnes sont accueillies quoiqu’il
pour permettre cette pratique, pour en garantir la phi- à l’époque du sida. La formaliser permet de rendre ces
arrive, quitte à les orienter vers un partenaire.
losophie et l’effectivité, sans en figer le contenu. savoirs transférables d’un professionnel à l’autre, et de
les « enseigner » aux intervenants qui n’ont pas vécu son t
posés pour les professionnels : l’accueil en CSAPA
En définissant une posture de l’intervenant, la clinique comme en CAARUD ne doit pas être conditionné par
histoire, et/ou qui peinent à se l’approprier.
de la RdR définit une manière d’être en lien, de se posi- une demande. Le fait de ne pas avoir de « demande »
tionner et de s’adapter qui s’ajoute à d’autres postures, Ce mouvement de transmission déjà bien entamé par la est quelque chose de relativement « imaginaire ». Si
celle de l’accueil de la demande, celle de la consultation littérature française et européenne, rencontre une dyna- une personne vient au CSAPA c’est pour une raison 11,
médicale par exemple. En dégageant un corpus évolutif mique de professionnalisation de la réduction des
de savoirs, concrets, scientifiques mais aussi expérien- risques, qui suppose d’avoir un cadre établi, validé et
tiels, elle s’ouvre aux autres champs de l’intervention, de formalisé au niveau national ; c’est ce qu’a fait le décret 10 Circulaire DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C du 2 janvier 2006 relative à
la prévention à l’aide à l’arrêt d’une consommation, en CAARUD de décembre 2005, ainsi que le référentiel des la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en
place des CAARUD et à leur financement par l’assurance maladie.
passant par l’intervention précoce, les partenariats, l’in- actions de réduction des risques paru dans sa suite. La
sertion professionnelle et les risques psychosociaux. formalisation de la clinique permettra d’aller au bout de 11 Cette notion de demande est questionnée par les orientations via la
justice, dans le cadre des obligations de soin. Pour en savoir plus à ce
ce mouvement, en transmettant de manière cadrée les sujet, la Fédération Addiction a fait paraître un guide sur les soins
savoirs et postures qui ont fait leurs preuves dans la pra- obligés, commandable et téléchargeable sur
tique. www.federationaddiction.fr

Clinique de la réduction des risques

 L
12

sinon elle ne serait pas venue. Le simple fait qu’une

personne se présente au centre justifie qu’on
❚❚Formaliser la posture d’un lieu où l’usager « doit encore cacher ses pra-
tiques », ou consommer dans des conditions à risque
l’accueille. Par contre, le suivi dépend de ce que veut pour permettre d’aborder (locaux sanitaires, empressement dans la préparation,
la personne.
de manière sécurisée etc.). Les équipes ressentent l’incohérence de leur pos-
ture : « reprendre avec l’usager l’interdiction de consom-
t
sécurisants pour les personnes : le respect du
règlement intérieur et de fonctionnement reste une la consommation mer » dans un lieu où règnent non-jugement et accep-
condition du maintien de l’accueil, préservant le lieu tation des pratiques d’usage. Ces messages
de la violence, des rapports commerciaux par L’accueil des CAARUD en fait des lieux interdisant la contradictoires se cristallisent sur l’impossibilité de pro-
exemple ou d’autres évènements indésirables. Ces présence visible de produits psychoactifs, à part pour poser un lieu où l’usager de la structure peut consom-
règlements intérieurs et de fonctionnement font de la des ateliers qui peuvent utiliser ponctuellement des mé- mer sereinement dans un espace prévu à cet effet, dans
structure un lieu préservé, « hors de la rue », dicaments périmés afin de partager des stratégies de une dynamique de réduction des risques 12. Cette pro-
sécurisant pour les personnes et pour les RdR. De même, les salles d’attente ou d’accueil des blématique se retrouve dans l’accompagnement et
intervenants. Sur les consommations dans le lieu, si CSAPA ne sont que très rarement des lieux de déli- l’éducation aux risques liés à l’injection.
des structures considèrent qu’elles ne doivent pas vrance de matériel, encore plus exceptionnellement en Les règlements s’adaptent au profil des personnes ren-
être autorisées afin de protéger les personnes accès libre. contrées et accueillies, tout en garantissant les condi-
engagées dans l’arrêt des consommations), d’autres tions premières du vivre-ensemble. La consommation
La notion de « lieu refuge », donnée pour interdire la pré-
encadrent ces pratiques de consommations d’alcool peut être autorisée si elle est encadrée par
sence visible, entre en tension avec la volonté d’un tra-
intramuros, afin d’en réduire les risques, et de limiter l’équipe comme c’est le cas dans plusieurs structures,
vail sur l’usage dont les pratiques « visibles » ou « per-
les motifs d’exclusion. spécialisée ou non – certains Centre d’Hébergement et
çues » interrogent les équipes :
de Réinsertion Sociale (CHRS) ou Centre d’Héberge-
t
Soit à l’extérieur des murs de la structure. ment d’Urgence (CHU) acceptent désormais les
Du fait de cette interdiction et pour des personnes dé- consommations d’alcool 13. De nombreux intervenants
pendantes, les consommations peuvent s’avérer mas- remarquent, que le fait de ne pas faire de la consomma-
sives avant d’entrer dans le centre — surconsommation tion un motif d’exclusion, permet de préserver la cohé-
d’alcool notamment — et avoir des conséquences impor- rence du cadre de l’accueil.
tantes en termes de santé et de comportement de la D’un côté, la consommation est le motif de la venue,
personne. Ces consommations peuvent également avoir de l’autre elle ne semble pas pouvoir exister dans la
des conséquences en termes de médiation sociale quand structure, même pour les produits légaux tels que l’al-
elles se « regroupent » aux abords des lieux d’accueil. cool ou les médicaments.
t
Soit intramuros.
12 Voir le cycle de séminaire sur l’accompagnement des
63,2% des CAARUD ayant participé à la démarche en consommations à moindre risque, organisé en 2013 par la Fédération
2013 disent « avoir connaissance de pratiques d’usage à Addiction et le Réseau français de réduction des risques. Promulguée
en 2016, la Loi encadrant la RdR permet la « supervision des
l’intérieur de (leur) CAARUD ». Ces pratiques, dissimu- comportements d’usage », et devrait permettre à cette problématique
lées, clandestines interrogent les règlements intérieurs d’évoluer.
autant que le sens de l’action des intervenants, la di- 13 Voir les exemples décrits dans Agir en réduction des risques -
mension de « refuge », « hors la rue » s’opposant à celle rapport d’enquête paru en décembre 2015. Téléchargeable et
consultable sur www.federationaddiction.fr

Clinique de la réduction des risques

 2. Faire basculer la notion de demande
13

✺ L’accueil ❚❚Accueil en CAARUD, ❚❚CSAPA : de la salle d’attente

créer un point de repère à la salle d’accueil
et la demande
en réduction La clinique de la réduction des risques « renverse » la
question de la demande.
La circulaire du 28 février 2008 qui met en place les
CSAPA les destine « aux personnes en difficulté avec
des risques Comme souvent en CSAPA, les personnes accueillies en
CAARUD sont, de par la pénalisation de l’usage, impli-
leur consommation de substances psychoactives » 14. Le
caractère de « difficulté » de la consommation des per-
sonnes engage donc, pour la structure, un public plus
Au-delà du lieu physique, l’accueil est défini par : quées dans des pratiques illégales. Ainsi, l’anonymat, la
ciblé que les consommateurs en général, ceux qui « ne
gratuité et surtout l’inconditionnalité sont perçus
sont pas bien » avec leur consommation. Spontanément,
t
la temporalité laissée libre à la personne, qui peut y comme les éléments centraux du cadre d’accueil. Ils
et du fait de l’histoire du soin dans ce secteur, cette no-
passer une journée entière ou juste quelques minutes permettent aux personnes de nouer une relation de
tion de « difficulté » est interprétée comme génératrice
t
la manière dont la personne est accueillie (sans autre confiance avec les intervenants, et de trouver un climat
d’une envie, d’une motivation à en sortir. L’accueil au
condition que d’être consommatrice de produits bienveillant, non-jugeant. Cela prend du temps et sup-
CSAPA est ainsi traditionnellement décrit comme « lié »
psychoactifs) pose de la pédagogie, avec des personnes qui n’iraient
à une demande de soin. Cela constitue pour les interve-
souvent pas spontanément vers l’institution. C’est ainsi
t
l’accompagnement individualisé qui peut être nants l’une des principales différences entre le CAARUD
qu’est interprétée par les intervenants la démarche
proposé si la personne semble en avoir besoin sur et le CSAPA, et entre les publics : les personnes qui au-
d’Outreach, physique (en mobilité) ou au travers de la
évaluation — « on évalue si on peut en parler ou pas, si raient un projet de « reprendre le contrôle », d’arrêt ou
posture (« un cadre formalisé et clair pour accueillir la
la personne veut un accompagnement ou non » de travail sur la consommation viendraient plus au CSA-
personne dans toutes ses dimensions »).
— mais ne l’est pas systématiquement. PA qu’au CAARUD.
Une fois la confiance nouée, le CAARUD peut être un
Dans la même circulaire, la première mission donnée
point de repère, où il est possible d’exister sans rien de-
aux CSAPA est « d’accueillir toute personne se présen-
mander, parfois même sans rien faire (« il peut passer
tant au CSAPA ou le contactant (par exemple, par télé-
des heures sans que rien ne se passe à l’accueil »), et
phone) qu’il s’agisse de l’intéressé ou d’un membre de
sans qu’ « on [ne] leur demande rien ». Il y est possible
son entourage. ». Accueillir, toujours selon la circulaire,
de nouer des liens avec les intervenants ou avec d’autres
c’est être capable « d’écouter, d’établir un premier lien
personnes, mais aussi d’envisager des actions et des
en vue de créer les bases d’une relation mais aussi d’ap-
échanges qui décentrent l’activité de la consommation
porter les premiers éléments de réponse aux demandes
(faire autre chose, trouver du plaisir ailleurs que dans la
et besoins des personnes » 15.
consommation de produit).
Dans ce cadre, la logique d’accompagnement se centre 14 Circulaire N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la
et part des besoins exprimés. L’inconditionnalité de l’ac- mise en place des centres de soins, d’accompagnement et de
prévention en addictologie et à la mise en place des schémas
cueil et l’aller-vers se rejoignent dans une même posture
régionaux médico-sociaux d’addictologie
déterminante. Elle invite à revoir comment est abordé
15 Circulaire N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la
le temps de la personne, avec son ambivalence et ses mise en place des centres de soins, d’accompagnement et de
hésitations ; autant de moments qui font, en RdR, par- prévention en addictologie et à la mise en place des schémas
tie intégrante de l’accueil et de l’accompagnement. régionaux médico-sociaux d’addictologie.

Clinique de la réduction des risques

 L
14

La contradiction n’est qu’apparente : si l’activité du rect à un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO) Formaliser la clinique de la réduction des risques per-
CSAPA, et ses moyens humains et matériels, sont cen- et/ou accompagnement psychologique... met de cadrer l’action en amont de sa mise en œuvre,
trés sur l’accompagnement des personnes en difficulté et donc de définir et de garantir une posture de « soin »,
Cette posture respecte la temporalité de la personne et
avec l’usage, son accueil se doit d’être non sélectif, inté- une manière d’être en lien, bienveillante et dynamique,
adapte celle de l’institution : accès rapide aux traite-
grant la notion « d’orientation vers » comme un acte, qui promeut l’individualisation des suivis tout comme la
ments par une orientation immédiate vers le médecin
sans la faire reposer sur la condition d’une demande de transdisciplinarité.
qui évaluera l’indication médicale, délivrance de matériel
soin, de même que l’accueil inconditionnel du CAARUD
et de TSO dans un même temps ou dans des temps Cette posture pragmatique a une plus-value thérapeu-
inclut la possibilité d’orienter l’usager vers un CSAPA
distincts par exemple, passage au CAARUD après le tique importante et elle va faire « basculer la notion de
quand cela s’avère utile.
rendez-vous médical, adaptation des traitements pour demande ».
Pour certaines équipes, il s’agit donc simplement de accompagner la régulation de l’alcool, re-consomma-
Pour des personnes souvent prises dans leur propre
se préoccuper avant tout de la première intention, tions régulées lors des temps festifs…
ambivalence, pour celles qui évoluent en permanence
quelle qu’elle soit, qui amène la personne à demander
Elle permet enfin, et cela semble un enjeu crucial pour ou de manière épisodique dans les marges de la société,
un accueil.
les accompagnants, de maintenir un lien, une alliance ou peuvent parfois avoir besoin d’un appui dans la re-
Cela permet de se concentrer sur ce que la circulaire de thérapeutique, y compris avec les usagers les plus ambi- construction de l’estime de soi, ces processus d’écoute
2008 décrit comme « un premier lien en vue de créer les valents, relativement peu captifs dans les suivis, et dont et de valorisation réelles permettent de favoriser leur
bases d’une relation mais aussi d’apporter les premiers les trajectoires de vie peu linéaires peuvent parfois sem- pouvoir d’agir.
éléments de réponse aux demandes et besoins des per- bler peu compatibles avec le cadre institutionnel (no-
sonnes. ». Cela permet d’adopter une posture non-ju- madisme médical, rendez-vous manqués, etc.).
geante dans l’écoute de la personne, et de développer
une alliance thérapeutique de bonne qualité.
L’objectif reste de se dégager d’une trop forte attention
à la formalisation d’un projet ou d’une envie de travailler
sa problématique par la personne, souvent peu compa-
tible avec la logique motivationnelle. Une demande qui
débouche sur un projet tenable et réaliste peut être in-
terprétée comme une « projection des intervenants », et
les personnes qui arrivent au CSAPA dans ce type de
démarche sont extrêmement rares.
Comme pour l’accueil en CAARUD, l’accueil en CSAPA
permet aux intervenants d’adopter une posture incondi-
tionnelle et non-jugeante et de faire de la notion de
« démarche de soin » ou de « demande » un élément du
cadre préalable, et non un obstacle de plus posé à la
personne. Il suffit de considérer de manière moins « pré-
construite » de ce que veut la personne, au moment et
là où elle est rencontrée : matériel et/ou suivi, accès di-

Clinique de la réduction des risques

 L
15

✺ Quelles que l’intervenant se positionnait, et c’est avec cet objec-

tif comme support qu’il invitait la personne à travailler.
des personnes ; ainsi le sentiment d’appartenance, la
reconstruction d’un rapport bienveillant à soi-même et

caractéristiques Avec la valorisation des processus d’auto support et

d’expertise des personnes, l’intervenant change de posi-
aux autres sont des outils de premier ordre pour aider,
accompagner, prendre soin.

cliniques ? tionnement dans son rapport à la personne accueillie ;

ce n’est plus lui qui « la soigne » mais bien « la personne
Ce rapport bienveillant à l’autre, défendu par les interve-
nants interrogés, passe aussi pour les usagers du dispo-
qui prend soin d’elle-même notamment grâce à l’aide de sitif par « le regard de l’institution que l’on sent porté
l’intervenant ». sur soi 17». Dans cet objectif, la posture de réduction des
❚❚Une manière de percevoir Depuis ses débuts, la posture d’intervention en RdR initie,
risques semble très pertinente ; notamment parce
qu’elle commence par réduire les risques d’exclusion
les personnes… pour la personne consommatrice de produits psychoac-
du dispositif.
tifs, une proposition de rencontre différente des autres.
Avec l’émergence de la posture issue de la RdR, le para- Les personnes consommatrices actives n’étaient reçues
Le consommateur a souvent intégré les stigmates liés à
digme du soin a aussi évolué. Les constats de terrain par les structures de soin, qu’à partir d’une demande
son comportement d’usage : illégalité pour les consom-
rapportés durant la démarche exploratoire et participa- formulée pour changer le comportement d’usage 18.
mateurs de stupéfiants, sentiment d’échec de la régula-
tive de la Fédération Addiction 16, montrent un change- tion pour les consommateurs excessifs d’alcool ou de Aujourd’hui les postures ont changé, de nouveaux outils
ment dans la posture adoptée par les professionnels tabac, désaffiliation, précarité sociale, précarité affective, sont apparus, et la clinique a largement évolué. Les per-
des centres de soin. perte d’estime de soi... Cette stigmatisation relative à sonnes accueillies représentent un panel plus large des
L’une des caractéristiques les plus marquantes de l’his- l’usage atteint sans doute son paroxysme lorsque la personnes consommatrices, même si une large part des
toire du soin aux personnes dépendantes, dans l’en- consommation a eu des conséquences graves sur la si- consommateurs ne recourt pas aux soins spécialisés,
semble du dispositif de santé (milieu hospitalier, méde- tuation sociale, économique ou familiale de la personne comme le rappellent bon nombre de recherches 19. L’ins-
cine de ville, centres de soins spécialisés…) est le rapport : un usager de CAARUD en situation de très grande pré- titution doit s’adresser à tous les consommateurs qui
à l’abstinence. L’objectif d’abstinence était souvent per- carité, un usager de CSAPA qui « a tout perdu » du fait ont besoin d’elle, dans des espaces et avec des outils
çu comme un moteur au changement, aux envies de d’une consommation excessive… Ces exemples re- variés, et offrir, a minima, un accueil. Cela passe par le
changement, au travail sur les consommations. Même si viennent régulièrement chez les personnes rencontrées projet d’établissement, puis par l’organisation des lo-
cela n’est pas généralisable à tous les intervenants, cette par les professionnels. Elles ont souvent des difficultés à caux et la formation des acteurs présents dans une salle
dynamique ressortait directement de la polarisation réduire les risques liés à leurs consommations et à envi- dédiée à l’accueil (et non plus à l’attente) des personnes.
Santé = abstinence / Sécurité = répression mis en lu- sager une gestion de leurs usages, faute sans doute, se-
Cet accueil initie la relation que l’usager entretiendra
mière par la Loi de 1970 (punir ou soigner), qui a donné lon les intervenants qui les accompagnent, de confiance
par la suite avec les intervenants qu’il rencontrera.
le ton au soin sur les décennies suivantes. L’objectif de en leur capacité à agir sur elle-même. Ainsi en CSAPA,
l’abstinence était bien celui d’« échapper à l’emprise du la demande est souvent d’emblée l’arrêt de la consom-
produit en changeant de vie ». Ainsi c’est souvent dans mation. Cette demande « quasi magique », accompa- 17 Propos tenus par un participant à la journée « Parcours de soin : la
gnée d’une honte décrite ouvertement ou intériorisée, parole aux usagers ! » organisée par la Fédération Addiction le 6 mars
cette « inculcation normative » telle que la nommait 2015 à Paris. Actes et vidéo : www.federationaddiction.fr
Marc Henry Soulé, d’accompagnement vers l’abstinence est portée autant par l’espoir — de « s’en sortir enfin »—
que par le désespoir — de « ne pas y arriver seul ». 18 MOREL A., COUTERON JP., FOUILLAND P., Aide-mémoire en
addictologie, Dunod, 2015.
16 Voir Agir en réduction des risques - rapport d’enquête Ces enjeux renvoient à la manière dont la consomma- 19 BECK F., RICHARD J.-B., GUIGNARD R., LE NEZET O., SPILKA S.
paru en décembre 2015. Téléchargeable et consultable sur tion de produit psychoactif rencontre celle de l’identité « Les niveaux d’usage des drogues en France en 2014 ». Baromètre
www.federationaddiction.fr santé 2014. Tendances n° 99, 2015, 8 p.

Clinique de la réduction des risques

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16

❚❚…et de favoriser le sentiment L’intervention en réduction des risques reconnaît pleine-

ment à l’usager la capacité à agir. L’intervenant s’attarde
❚❚… pour inscrire le soin
d’appartenance… d’abord, et parfois uniquement sur le besoin premier de dans la trajectoire de vie
la personne, celui qu’elle exprime, et non celui qu’elle
pourrait exprimer ou qu’elle pense devoir exprimer, ou
des personnes
L’accueil peut s’avérer fondamental pour retrouver une
confiance et potentialiser la capacité à agir. La demande que l’intervenant pourrait souhaiter qu’elle exprime, à
Si la parole et l’écoute sont des outils indissociables de
est donc, avant celle d’un projet pour soi, peut-être à l’aune de ses propres représentations, des éléments
l’accompagnement en réduction des risques, la tempo-
entendre du côté d’un sentiment d’appartenance et de culturels du milieu dans lequel il évolue ou même des
ralité de cet accompagnement, le respect du rythme et
reconnaissance vis-à-vis de l’institution. éléments liés à l’histoire du dispositif dans lequel il agit.
de la trajectoire de la personne l’est sans doute autant.
« A défaut de mieux ou par peur du pire, les personnes Par ses particularités, la réduction des risques favorise
La consommation, la demande et/ou la situation sociale
en grande précarité s’imprègnent de cette identité so- l’émergence d’un dialogue, d’une mise sur le même ni-
viennent faire support, sont l’objet de l’échange, mais
ciale de l’exclu. (…) Ces dispositifs {les boutiques} sont veau des savoirs dits positifs, ceux appris et diffusés par
les intervenants s’en écartent souvent pour mieux y re-
les premiers à proposer aux personnes usagères de dro- les spécialistes, et les savoir dits « expérientiels », ceux
venir : la problématique n’est pas d’emblée l’usage ou la
gues et en errance, qui jusque-là n’accédaient pas aux acquis et construits par les personnes. Ces savoirs sont
dépendance mais les conséquences de l’usage, ce qui le
services de soin, un autre regard sur elles-mêmes. Ré- issus de leurs pratiques, de leur vécu, ou de la circula-
précède ou qui le caractérise et qui peut générer ces
duire les risques de stigmatisation passe d’abord par tion de l’information dans les milieux qu’ils fréquentent.
conséquences. La personne rencontrée reste ainsi maî-
le sentiment d’appartenance à une communauté, qui L’accueil permet alors, en CAARUD mais aussi dans cer-
tresse de ses comportements et choisit ou non de les
reconnaitra l’usager comme une personne » 20. tains CSAPA, notamment résidentiels collectifs, de favo-
modifier. Le rôle de l’intervenant revient à lui donner les
riser une dynamique de « première appartenance », qui
La réduction des risques n’a pas de volonté immédiate informations et les outils utiles pour que cette décision
redonne une identité positive à la personne.
d’efficacité en termes de soin, elle s’attache au prendre soin. soit le plus possible éclairée.
En cela, la posture de réduction des risques peut s’avé-
Elle consiste à se tenir là où la personne a besoin de ren-
rer frustrante pour les intervenants quand la situation
contrer l’intervenant, que ce soit par exemple sur une
d’une personne se dégrade ou ne s’améliore pas. Le
démonstration de matériel, sur un accompagnement
sentiment de « limiter » leur action à un soutien, un
psychologique, sur un accompagnement physique à la
moindre-mal, pour ces usagers poursuivant leur
Caisse d’Allocation Familiale (CAF) par exemple, ou à
consommation malgré l’impact constaté sur leur corps
l’accueil autour d’un café.
ou leur entourage est difficile à porter. La posture de
Son pragmatisme et sa dynamique d’ « aller vers » (géo- réduction des risques peut alors être vécue comme in-
graphique et/ou dans la posture) crée un cadre propice suffisante, ne favorisant pas une évolution des usages,
à cette nouvelle perception d’eux-mêmes par les usa- dommageable chez les personnes.
gers, mais elle leur reconnaît aussi d’emblée un statut de
La dynamique d’écoute de la personne et le fait de s’y
citoyens autonomes, égaux en droits et en devoirs aux
adapter inconditionnellement (dans le cadre de la mis-
autres citoyens, même fragilisés par la prise de risque, la
sion et de l’intervention) favorise le mieux-être. Le
marginalité et/ou la dépendance.
pragmatisme de la réduction des risques suppose de
s’attacher à ce qui pose problème à la personne, ce qui
20 HAUTEFEUILLE M., VALLEUR M., BLAISE M., «Vers une approche
intégrée des conduites addictives » in Les cahiers de l’actif n°310/311, n’est pas contradictoire avec la possibilité de proposer
mars-avril 2002, p.105-117. d’autres chemins que la consommation.

Clinique de la réduction des risques

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17

Les personnes qui n’envisagent pas de changer leur

comportement d’usage peuvent améliorer leur marge ✺ En extérieur ou sur ❚❚L’intervention
de première ligne
d’autonomie grâce aux messages de RdR, en commen-
çant à prendre soin d’elles. Ces consommateurs, accom- place : les atouts
pagnés en réduction des risques, seront à leur rythme
dans de meilleures conditions pour formuler ou envisa- d’un « lieu de vie » La réduction des risques passe par un déploiement
pragmatique d’actions sur le terrain, en Outreach, là où
ger un changement dans leur vie, sans avoir à « changer les personnes évoluent, consomment et vivent. Elles
de vie ». D’après les propos des personnes accueillies 21 Au-delà du rapport au corps et à soi qui peut être enga- consistent à aller les chercher là où elles « sont » et à la
et des professionnels interrogés, la relation avec l’inter- gé dans les prestations d’hygiène, la collation semble rencontrer là elles « en sont » ; de leur trajectoire de vie,
venant, le fait d’être en lien avec un interlocuteur non- avoir un rôle important à jouer dans cette démarche de de leurs envies et de leurs besoins, et de leurs consom-
jugeant et pragmatique qui peut offrir les ressources et soin de soi. Du café jusqu’au repas complet dans cer- mations.
l’accompagnement pertinent quelles que soient les pro- taines structures, les collations sont décrites par les in-
blématiques, s’avère un atout décisif et global pour le tervenants comme des temps « de vie » qui favorisent Cette rencontre avec une réalité de vie est complexifiée
mieux-être des personnes. l’ouverture d’une discussion entre usagers et/ou avec par la stigmatisation sociale et les représentations de la
les intervenants, de manière informelle. Ils peuvent éga- population générale. En abordant de manière directe
lement, comme l’organisation de repas ou d’ateliers ré- cette réalité, l’intervention en réduction des risques
currents, rythmer la journée de la personne. La ren- permet de travailler avec ou parfois malgré ce stigmate
contre entre un usager et un intervenant est souvent et cette clandestinité, à une réponse individuelle ou
décrite comme « naturelle », d’individu à individu, de collective.
manière égalitaire et équilibrée. La prégnance de ces dimensions sociétales sur la place
La consommation peut être envisagée non comme la donnée à la personne consommatrice joue beaucoup
préoccupation principale mais comme un support à la dans le rapport qu’elle entretient avec sa consommation
rencontre qui permet d’aborder le risque pris et un pre- mais également avec ses besoins.
mier « prendre soin de soi ». Le CAARUD fait donc à la La posture de réduction des risques aide à désamorcer
fois refuge et repère, dans l’espace et dans le temps. les représentations que les consommateurs de produits
De la même manière, le CAARUD est un dispositif psychoactifs entretiennent aussi vis-à-vis de la société
souple et adaptable, il est en mesure de répondre à des qui les exclut, et notamment vis-à-vis des acteurs de la
besoins différents ne concernant pas toujours la santé publique. Le médecin par exemple peut, pour cer-
consommation de substance. Le « non jugement » et tains consommateurs, être vecteur de représentation :
l’accueil inconditionnel qui le caractérisent semblent perçu ou pensé comme détenteur du savoir, il peut vé-
peut être ouvrir plus qu’ailleurs la porte aux personnes hiculer dans une certaine mesure une image de la norme
exclues d’autres dispositifs. sociale dans laquelle certains ne se reconnaissent pas

21 Voir synthèse de la journée du 6 mars 2015 « Parcours de soin :

la parole aux usagers ! » consultable sur www.federationaddiction.fr

Clinique de la réduction des risques

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En mars 2015, la Fédération Addiction et ses parte- manque une vraie place du consommateur, partie
naires ont organisé un séminaire national sur le prenante de son parcours. Il est au cœur de... mais
thème « Parcours de soin : la parole aux usagers ». le cœur actuellement n’est pas au centre. »
Une trentaine d’usagers des dispositifs de soin sont
« Ça fait comme une balle d’entendre ça. ça n’est
venus partager leur vécu de ce parcours dans et
plus tolérable. Même avec les qualités des profes-
hors des institutions, commentant en présence des
sionnels. »
professionnels leur expérience de l’accompagne-
ment, de la « posture soignante » et de la définition D’autres avait intégré ce schéma avant de s’enga-
de « soin ». Voici quelques extraits de la synthèse de ger dans le soin : « Je leur ai dit « allez y suis prêt,
ces échanges, quant à « La posture du soignant et dépêchez vous je vais peut être changer d’avis, al-
son rapport à la personne qu’il soigne : Les partici- lez-y soignez-moi. C’est à vous de faire quelque
pants sont unanimes sur la persistance de repré- chose, c’est vous qui savez quoi faire. » 7 ou 8 jours,
sentations négatives parmi les professionnels qu’ils j’ai « patienté », je suis sorti sevré. Mais rien n’avait
ont rencontrés, et ceux particulièrement dans les changé. »
secteurs non spécialisés qui, d’après eux devraient
« J’attendais trop de choses d’eux. Petit à petit sur
être plus sensibilisés aux problématiques liées à
une vingtaine d’années, j’ai compris que c’était une
l’addiction.
dynamique, une démarche qui venait de mon im-
Mais au-delà de l’image des drogues dans la socié- pulsion, qu’il ne faut pas être « patient » patientant,
té, les usagers sont nombreux à témoigner de mais acteur, et qu’avec le temps ça peut bouger. »
questionnements sur la posture du « soignant » en
Pour en savoir plus, rendez-vous sur www.federa-
France. En lien avec les interventions de la table
tionaddiction.fr/etre-acteur-de-son-parcours-une-
ronde matinale, un certain nombre de personnes
journee-pour-les-usagers
constatent une asymétrie entre le professionnel et
la personne accueillie, entre le savoir appris du mé-
decin par exemple, et le savoir expérientiel de la
personne accueillie.
Certain l’ont vécu dans leur suivi : « En fait la notion
de soin fait plus de mal que de bien : on entend
encore dans nos institutions « il est pas dans le
soin » ça veut dire quoi ? T’es où si t’es pas dans le
soin dans une institution ? »
« Le soin c’est indéfinissable. Attrapons les choses
du côté de la personne ; c’est ce qui se fait, mais il

Clinique de la réduction des risques

L
19

QUESTIONNEMENTS
D’ACTEURS
ET COMPLÉMENTARITÉS
DES DISPOSITIFS

Clinique de la réduction des risques

 Nota Bene
20

La mise en œuvre de la réduction des risques, quelques soient les usages et les pro-
duits nécessite le concours de l’ensemble des acteurs concernés. Pour des raisons
méthodologique et budgétaire, nous avons limité ce guide aux pratiques des seuls
dispositifs médicosociaux spécialisés. Le rapport d’enquête a déjà permis de rendre
visible leurs pratiques à un temps « T ». Ce chapitre a pour vocation de décrire l’état
des points de questionnements qui traversent ces équipes sans prétendre restreindre
l’ensemble de la réduction des risques à ce seul champ.
En effet, ce document contribuera à faciliter leur complémentarité avec les actions
des usagers volontaires comme avec l’expertise et l’action des associations d’auto-
support. C’est ce travail en commun – professionnels/ usagers/autosupport qui reste
indispensables à l’évolution toujours nécessaire de la RdR et qui doit être défendu et
préservé.
 1. Les CAARUD, un dispositif dédié
21

Les CAARUD se sont institutionnalisés dans la suite des 2. La seconde interroge les difficultés à orienter les per- nique de la RdR qu’ils déploient au quotidien, et les pra-
« boutiques » et en lien avec les acteurs de l’autosup- sonnes accompagnées en CAARUD vers des dispositifs tiques et l’expertise que les usagers déploient hors du
port. Ils promeuvent et mettent en place les principes qui assureraient la continuité de la posture de réduction champ institutionnel.
de RdR au quotidien, pour tous les publics consomma- des risques. Ils regrettent le manque de transversalité de
Ils cherchent à s’articuler avec les savoirs issus des asso-
teurs de produits stupéfiants, sans conditions d’entrée. la réduction des risques à l’ensemble des postures de
ciations d’autosupport, dans leurs échanges de pra-
soin de leurs partenaires.
En ce sens, les CAARUD font partie des acteurs emblé- tiques propres via des associations sur la Vap’ par
matiques de la RdR, et représentent souvent une pre- Tous les dispositifs – spécialisés ou non – n’ont pas en- exemple, mais aussi dans des accueils différents comme
mière ligne, une forme d’aller-vers. core adopté cette posture, ce qui peut compliquer les l’illustrent les actions menées en milieu festif qui n’ont
orientations, et exclure du soin une partie des publics – pas vocation à être institutionnalisées.
Parmi les questions qui animent ces équipes, trois res-
ceux qui sont souvent décrits comme ayant un « profil
sortent principalement : t
Quels discours de réduction des risques peut-on tenir
CAARUD » par exemple.
aux consommateurs de tabac et d’alcool ?
1. La première concerne la possibilité d’exercer leur mis-
Il arrive que ces publics ne rencontrent pas d’autres ré- t
Comment inclure l’expertise de l’autosupport sur ces
sion de santé publique de « première ligne », en recevant
ponses adaptées que celle du dispositif CAARUD, ils produits aussi, comme plus largement dans l’action
un public majoritairement très précarisés socialement.
peuvent, selon les témoignages des intervenants, rester du lieu ?
La précarité et ses conséquences sont souvent une très longtemps sur cette structure : accompagnement t
Comment articuler prévention du risque lié à l’alcool
priorité pour les publics accueillis, jusqu’à mettre en portant sur le très long terme au CAARUD, avec la pro- – souvent conséquent dans les files actives – et
question la mission du CAARUD sur les addictions. L’ac- blématique de vivre des échecs répétés dans leur par- réduction des risques liés à la consommation de
cueil de ces publics nécessite de s’articuler avec les par- cours en-dehors du CAARUD. produits stupéfiants ?
tenaires – du droit commun, de l’insertion, de l’urgence t
Comment désenclaver la réduction des risques
t
Comment valoriser l’expertise du CAARUD sur les
sociale, de l’hébergement… - ce qui permet de croiser du champ de la lutte contre le risque infectieux,
postures de soin ou d’accueil chez les partenaires ?
les expertises des différents acteurs, des différents sec- pour qu’elle se décline sur l’ensemble des champs
t
Comment articuler non-jugement et anonymat avec
teurs engagés sur le thème de la précarité. du soin ?
certaines demandes précises de partenaires ?
t
Comment articuler la RdR liés à l’acte de t
Quelle place donner à la formation des équipes hors
consommation, avec les réponses aux risques du champ spécialisé sur la RdR ? Comment inclure
d’exclusion ? dans cette formation les acteurs de l’autosupport,
t
Le CAARUD doit-il se consacrer uniquement aux pour croiser les expertises ?
personnes en précarité ? Doit-il aussi se préoccuper
3. La troisième question porte sur l’élargissement de la
des publics insérés ?
RdR : les structures dédiées à la réduction des risques
t
Si oui comment le faire sans mettre à mal l’accueil de
priorisent, par leur cadre de mission les consommateurs
ceux qui n’ont pas accès à d’autres institutions ? Et
de produits stupéfiants. Elles questionnent leur rôle en
comment développer une forme adaptée d’aller-vers
matière de risques liés à l’alcool et au tabac.
pour les autres publics ?
t
Jusqu’où peut-on prendre en compte les questions Ce thème de l’alcool et du tabac en CAARUD est assez
d’accompagnement social sans qu’elles n’empiètent illustratif de questionnements ouverts de la part des
sur les messages de réduction des risques en santé ? structures de RdR. Les dispositifs dédiés à la réduction
des risques sont, pour la majorité, en réflexion sur les
manières de favoriser la complémentarité entre une cli-

1. Les CAARUD, un dispositif dédié

 2. Les CSAPA et la réduction des risques,
22

une mission transversale

Dans les années 2000, les centres de soins ont connu Celui-ci se maintient aujourd’hui autour de 4 points : t
Comment organiser la diversité des parcours fondée
des évolutions marquantes, tant dans leur forme qu’au sur la diversité des pratiques, dans le respect de la
1. L’accueil inconditionnel ou spécifique
niveau de leurs missions. Figure emblématique du sec- diversité des attentes des usagers ?
teur médicosocial spécialisé en addictologie, les CSAPA Dans ses principes fondateurs, la réduction des risques t
Comment et par qui organiser le rendez-vous de
ont depuis 2008 une mission obligatoire de réduction suppose l’inconditionnalité de l’accueil ; en CSAPA l ‘ac- pré-initiation du traitement sans retarder la rencontre
des risques pour leurs usagers. Cette mission, en pra- cueil est fondé sur le projet d’une trajectoire de soin, avec le médecin ?
tique, doit venir s’articuler avec les autres actions de construite à partir des demandes de l’usager. t
…etc.
soins inscrites dans leur projet d’établissement. t
Comment inclure en CSAPA la posture et les outils
3. La place donnée à la parole de la personne accom-
de RdR, pour un accompagnement dynamique, au
En tant que posture, la réduction des risques est trans- pagnée – au plan clinique et au regard des droits des
plus près du temps de la personne ?
versale, et s’applique comme un postulat éthique et cli- usagers
t
Comment articuler des parcours plus ou moins
nique dans l’ensemble des actions et accompagne-
centrés sur le contrôle et/ou sur l’abstinence, selon La clinique
ments proposés.
les attentes des usagers ?
Adapter la « clinique du sujet » et l’accompagnement de
Cela suppose des évolutions qui ont parfois bousculé t
Comment construire des objectifs personnalisés de
la parole autour de l’usage actif, est un autre enjeu de
les postures de soin des intervenants. L’arrivée des trai- soin qui intégrent la RdR à la diversité de ces
l’évolution des pratiques. Les partenariats et les actions
tements de substitution, l’intégration du matériel stérile parcours ?
communes de nombreux CSAPA avec les associations
de consommation et l’accompagnement vers des alter-
2. Le lien entre délivrance de traitement et délivrance de d’entraide ou d’autosupport par exemple, via le croise-
natives à l’abstinence ont été parmi les moteurs de cette
matériel ment des expertises de chacun, ont déjà permis des
évolution. Ces mesures ont aujourd’hui rejoint le panel
L’une des missions obligatoires des CSAPA reste d’assu- avancées dans la prise en compte de ces registres de
de l’offre en CSAPA. Pour la majorité d’entre elles, ces
rer l’accès au traitement de substitution aux opiacés. parole autour d’une consommation qui se maintient.
actions sont bien intégrées – comme la prescription de
TSO – et le postulat éthique de la RdR n’a plus besoin Depuis quelques années elle doit s’articuler à la mission De nombreuses structures intègrent la parole de l’usa-
d’être démontré . de mise à disposition de matériel de RdR. Cette déli- ger et son expérience du rapport au produit comme
vrance simultanée de traitement et de matériel est en- une expertise sur lui-même, comme critère d’évaluation
Pour autant, dans quelques dispositifs, les pratiques et core perçue comme paradoxale dans certaines struc- de sa situation et comme premier déterminant de l’ob-
les projets d’établissement n’ont hélas pas encore évo- tures, comme venant en contradiction avec la notion de jectif du parcours. Ce sont ces éléments qui rapprochent
lué, la réduction des risques restant absente des pra- « soin de l’addiction ». le parcours de soin de la trajectoire de vie de chacun.
tiques.
Les projets d’établissement et les représentations du rôle t
Comment se positionner devant les événements
La différenciation historique créée entre les dispositifs, de différents soignants doivent évoluer pour sortir de ces indésirables dans le suivi – nomadisme médical,
a organisé un différentiel d’adhésion à la réduction des fausses contradictions, en permettant, dans une même rendez-vous manqués…?
risques. institution un agencement complémentaire et non- t
Comment interpréter et intégrer ces évènements
contradictoire des rôles, fonctions et missions de chacun. dans la relation avec la personne ?
t
Comment, où et par qui peut-on délivrer du matériel t
Comment travailler les ambivalences comme des
de RdR en CSAPA ? temps thérapeutiques ?
t
Quelles peuvent-être les conditions de sa mise à t
Comment se positionner à partir du savoir
disposition ? expérientiel de l’usager ?
t
Comment penser les espaces et les lieux de
délivrances ?

2. Les CSAPA et la réduction des risques, une mission transversale

 L
23

Le droit des usagers t
Comment garantir la fluidité des parcours entre ces
structures, sans nuire au souhait d’anonymat et de
Depuis 2002, les CSAPA sont tenus d’organiser des ins-
confidentialité de l’usager ?
tances de participation des usagers. Ils peuvent le faire
avec les acteurs de l’autosupport, qu’ils peuvent aussi t
Comment favoriser l’appropriation de la réduction
associer à la formation continue des équipes. des risques à toutes les étapes des parcours, suivant
les territoires : CSAPA, ELSA, services hospitaliers,
Les usagers doivent pouvoir donner leur avis sur le pro-
différentes offres de soin résidentiel, etc…?
jet d’établissement, ou même participer à sa rédaction,
comme le mettent en place certaines associations.
4. Le lien avec le CAARUD et les autres dispositifs
De la même manière que dans le partenariat avec
d’autres acteurs de santé (service hospitalier, médecin
de ville) les articulations avec les CAARUD restent, pour
certaines structures, peu fluides voire dans quelques cas
inexistantes. On ne peut que regretter les difficultés
constatées durant l’enquête, dans les orientations ou les
actions communes entre les dispositifs spécialisés,
même autour de publics communs.
Cependant, la majorité des structures de soin ont un lien
avec un CAARUD en particulier, vers lequel elles orien-
tent les personnes si besoin 1.
Pour les structures qui partagent une même association
gestionnaire, et plus encore pour celles qui partagent
les mêmes locaux et répartissent les accueils entre dif-
férentes plages horaires, l’articulation se fait de manière
plus fluide, avec un enjeu qui revient tout de même sou-
vent autour des passages des mêmes personnes. Cela
engage là encore des questionnements autour des déli-
vrances de matériel et de TSO.
t
Faut-il aborder la question des reconsommations et
du partage de l’information pour une personne qui
vient à la fois au CSAPA et au CAARUD ?

1 Voir Agir en réduction des risques en CSAPA et en CAARUD :

Rapport d’enquête, Fédération Addiction 2015.

2. Les CSAPA et la réduction des risques, une mission transversale

CONTEXTES, PRATIQUES
ET ENJEUX
LES PÔLES
DE L’INTERVENTION
 L1. RdR en milieu festif L
25

❚ Etre témoin des évolutions ❚ Les usagers de la fête reconnus ❚ Déstigmatiser les
d’usage et de produits comme experts légitimes consommations par
le partenariat et la dynamique
En s’attardant sur la réalité des contextes de consom- L’intervention des bénévoles, anciens ou actuels usa-
mation, la RdR s’est développée au contact des gers de la fête, s’inscrit dans une dynamique d’autosup- festive
consommateurs et des consommations. Le milieu festif port qui valorise leur expertise et leur pouvoir d’agir,
est assez emblématique de cette proximité. Les milieux facilite l’appropriation et le relais des messages de ré- Parce que les consommations festives sont souvent
festifs sont multiples et divers. Les intervenants doivent duction des risques. L’autosupport se caractérise par perçues différemment des consommations individuelles
s’adapter aux réalités de terrain : association de pro- une identité partagée (usager ou ancien usager de la régulières (sentiment d’appartenance, vision plus posi-
duits, nouveaux produits de synthèse… La fête est l’un fête). C’est l’exemple d’associations historiques sur ce tive de la consommation de produits psychoactifs…), le
des contextes où les produits et les raisons pour les- champ qui ont développé une méthode d’intervention milieu festif, espace de lien social, est une opportunité
quels ils sont pris (effets recherchés) sont les plus ac- hors du champ institutionnel, ou plus récente, avec les de faire changer les représentations quant aux produits
cessibles aux professionnels, et où l’expertise des usa- collectifs d’intervention en milieu festif qui impliquent psychoactifs. C’est notamment ce que montre l’exemple
gers ou des anciens usagers peut être convoquée. Ces les usagers directement. des interventions lors de fêtes traditionnelles ou de fes-
derniers sont d’ailleurs souvent sollicités pour monter tivals, lors desquelles les prises d’alcool, de tabac ou de
L’implication d’acteurs hors scène festive s’appuie sur
des collectifs d’intervention bénévole, voire salariée. cannabis sont motivées par une recherche de plaisir ou
une dynamique citoyenne auquel les publics des milieux
de lien social, reléguant au second plan la question du
Le milieu festif est un « observatoire des tendances ». festifs sont, généralement, sensibles. La RdR en milieu
statut légal du produit. Les publics rencontrés dans le
C’est sur la scène festive que se sont développés les festif se légitime en s’appuyant sur les acteurs concer-
milieu festif revendiquent des consommations ponc-
dispositifs d’analyse de substances : testing, puis chro- nés, elle « respecte la dynamique festive », facilite le
tuelles. L’approche va essentiellement se centrer sur la
matographie sur couche mince porté notamment par changement de regard des consommateurs entre eux,
réduction des risques et des dommages immédiats et à
Médecins du Monde, prochainement spectrométrie… et sur eux-mêmes. Investis des messages de RdR et de
moyen terme, tout en ouvrant une dynamique d’inter-
prendre soin de soi sans jugement, ils peuvent notam-
Ce terrain permet d’accéder à la réalité des consomma- vention précoce sur des consommations à risque no-
ment aborder la question de leurs consommations sous
tions de visu et in situ, sur le lieu de la fête et dans les tamment les risques à long terme, nés de la répétitions
l’angle de la santé. Cette démarche permet de ne pas
zones qui lui sont périphériques (parking, camping…), et des expériences festives.
dramatiser le risque de dépendance, très stigmatisé, et
donc d’adapter les interventions et les outils au plus
donc potentiellement vecteur de honte et de dissimula- Enfin, ce contexte est aussi l’occasion de travailler avec
près des modes d’usage. Il offre l’occasion d’une ap-
tion. des secteurs non spécialisés, tous les acteurs qui tra-
proche expérientielle de la veille sanitaire, les consom-
vaillent ou évoluent au même endroit, au contact du
mateurs étant les premiers connaisseurs des produits Le milieu festif favorise en même temps la réduction
même public, dans un même temps :
qui circulent. Intervenir en milieu festif, c’est s’appuyer des risques et l’intervention précoce dans un même
sur le savoir des personnes qui consomment et déve- « aller vers », dans une même posture. ➜ des acteurs de la fête et de la nuit :
lopper une stratégie professionnelle pour entrer en rela- t
commerçants de produits légaux – bistrotiers,
tion dans un temps court, sans demander un engage- patrons de discothèques, épiciers de nuit
ment dans une démarche, sans juger la consommation : t
vendeurs de produits illicites,
recherche de plaisir, d’évasion, esprit festif… t
organisateurs d’évènements festifs
➜ jusqu’aux forces de l’ordre

1. RdR en milieu festif

 L
26

➜ en passant par les mairies ❚ Travailler avec le plaisir ❚ Faire passer un maximum
➜ les services techniques municipaux – et notamment
ceux engagés spécifiquement sur la nuit (maire de la de la consommation de messages dans une
nuit, services d’appuis) tels qu’ils existent par temporalité courte
exemple à Rennes ou à Paris Une grande majorité de CAARUD et environ un quart
➜ et les riverains. des CSAPA en France interviennent en milieu festif. Ces
L’intervention festive place l’intervenant au plus près du
pratiques ont participé à la fondation de la RdR et ont
Par ailleurs, la fête est un rituel très largement partagé moment de la consommation. Elle suppose ainsi d’ins-
contribué à sa définition ; les contextes festifs per-
par la population générale, représentant ainsi potentiel- crire son action dans le « temps » de la fête : soit de faire
mettent notamment de la décrire comme une manière
lement une opportunité de faire le lien avec les manières passer un maximum de messages et d’actions en un
d’intervenir auprès de publics consommateurs hors du
de consommer des produits psychoactifs dans la socié- minimum de temps.
champ du soin, dans une dynamique d’ « aller-vers » qui
té : soirée du samedi soir, soirée autour d’un match de a très tôt caractérisé la RdR. La temporalité du milieu festif est différente des autres
football, soirée de mariage… contextes de consommation. La prise de produit se fait
Les publics des milieux festifs ne sont pas dans les
Ce type d’intervention réclame d’être préparé en amont sur plusieurs heures — voire plusieurs jours — et suppose
mêmes démarches que les publics des structures. Ils
et localement avec les acteurs impliqués dans la fête et des conditions particulières d’intervention : travail de nuit,
n’ont pas de demande d’aide a priori, si ce n’est celle de
la politique locale ; avec les forces de l’ordre, les secou- éloignement géographique parfois, heures supplémen-
maintenir le plaisir de la fête et des effets de produits
ristes, les structures de soin et/ou de prévention qui taires, prise en compte des nuisances sonores, temps
dans les meilleures conditions possibles. Il est impor-
pourront potentiellement faire relais à l’issue de l’événe- d’intervention longs, conditions salariales complexes …
tant de rappeler ici que la « porosité » des espaces fes-
ment. Cela suppose donc pour les professionnels de tifs, leur diversification et massification permettent plus Devant la charge financière supplémentaire que ces
mettre en place une dynamique globale et transversale, qu’ailleurs peut-être la rencontre des usagers à diffé- actions peuvent engager, les structures font souvent le
entre les structures qui mutualisent leurs ressources et rents stades de leurs expériences avec les substances. choix de mutualiser entre elles les interventions et/ou
les acteurs de droit commun, les relais sanitaires (ser- de s’appuyer sur les collectifs d’autosupport existants,
vices d’urgence, Croix-Rouge) et les bénévoles engagés De l’expérimentateur à l’usager régulier en passant par
mais aussi sur des bénévoles, dans des positions de
sur les collectifs d’intervention 1. le consommateur occasionnel et leur entourage, l’inter-
pairs et d’experts.
vention en milieu festif est bien transversale.
La temporalité de la rencontre, en maraude ou en stand,
L’intervention ne tend donc pas vers la prévention des
est déterminée par la temporalité de l’événement festif
consommations ni toujours leur réduction, mais com-
lui-même. Si l’évènement dure 3 jours, le lien noué du-
bine RdR, intervention précoce, approche expérientielle.
rant la fête n’excèdera que rarement 3 jours. En re-
1 Pour monter une intervention et/ou aller dans le détail des
La dynamique d’auto-support est particulièrement im- vanche les consommations peuvent durer ou se renou-
partenariats, un « 8 pages » Intervenir en milieu festif a été publié par portante dans ce contexte. Les structures et collectifs tels veler au-delà de la fête. Les amorces de lien dans ce
la Fédération Addiction en 2013. Conçu comme un kit d’aide au que Techno+ ou la mission Rave de Médecins du Monde, temps court doivent donc permettre de faire passer des
montage de ces actions, il est téléchargeable sur le site internet de la ont une importance et une expertise à part entière dans messages de RdR globaux, qui ne se limitent pas à ce
Fédération Addiction www.federationaddiction.fr
ce champ de la réduction des risques en milieu festif. Ces qu’il se passe durant l’événement mais concernent aus-
Il existe également des fascicules d’aide au montage d’actions et de
partenariats publiés par les instances publiques dont le guide la collectifs se sont construits par, pour et entre usagers, si des futures prises de risques.
médiation – Rassemblements festifs organisés par les jeunes, édition avec une identité singulière qui leur ont permis de déve-
2016, téléchargeable sur le site du Ministère de la jeunesse et des lopper une connaissance et une capacité d’action à part
sports http://www.jeunes.gouv.fr/ entière, centrée sur ces dynamiques d’autosupport.

1. RdR en milieu festif

 L
27

❚ L’intervention, une opportunité

pour développer et faire
accéder au prendre soin En pratique :
➜ Développer des actions diverses
La fête concerne un nombre très important de per- adaptées aux milieux festifs présents
sonnes, avec des publics et des contextes très diffé- sur le territoire
rents. L’intervention en milieu festif ouvre la possibilité
➜ Approcher les usagers de la fête
de rencontrer un autre public que celui des dispositifs
de manière non-jugeante,
de soin. Elle offre des occasions de repérage et d’inter-
dans le respect de la dynamique
vention précoce auprès de personnes potentiellement
festive
en difficulté avec leur consommation ou dont les modes
de consommation comporte des risques, avant l’émer- ➜ Donner la priorité aux savoirs
gence de complication, dans une dynamique non-ju- expérientiels en constituant et/ou en
geante, non- stigmatisante. s’appuyant sur des collectifs bénévoles
d’autosupport
L’intervention en milieu festif suppose d’adopter une
posture différente pour les intervenants : objectiver sans ➜ S’attarder sur les aspects
dramatiser les consommations, échanger les savoirs pragmatiques de la veille sanitaire,
expérientiels d’un côté, professionnels de l’autre, donner des modes de consommation
la priorité à la qualité de la rencontre et de l’appropria- individuels ou collectifs,
tion des messages pour qu’ils durent au-delà du temps et la distribution de matériel
de la fête. ➜ Profiter de cette occasion pour
développer des partenariats hors
La nature spécifique de la posture des professionnels
du champ de la santé – organisateurs
apparaît donc de manière plus évidente en milieu festif
de soirées, d’évènements…
qu’au sein des dispositifs. C’est d’ailleurs de cette pos-
ture développée en milieu festif que s’inspirent certains ➜ Favoriser une approche d’intervention
professionnels de soin pour développer leurs pratiques précoce, avec une vigilance certaine
de RdR au sein des CSAPA et/ou des CAARUD. pour le repérage de complications
possibles (sanitaires, passage à la
dépendance, difficultés particulières…).

1. RdR en milieu festif

 2L. RdR liés aux produits licites
28

❚ Vers une RdR pour l’ensemble ❚ L’alcool, un produit au statut le surpoids. En France, il a été récemment estimé que
l’alcool est responsable d’environ 49 000 décès par an
des conduites addictives particulier (S. Guérin et coll., pp. 163-8), et demeure la seconde
cause de mortalité évitable, après le tabac. » 3
La réduction des risques s’est principalement construite Cela ne paraît pas encore simple pour les intervenants. Selon les études de l’OFDT sur les publics des CSAPA, l’al-
dans le contexte d’épidémie du sida, à partir et autour des L’alcool est le produit le plus souvent consommé par les cool est de loin le produit qui pose le plus de problèmes
personnes marginalisées par leurs consommations par usagers des CAARUD et des CSAPA, il est avec le tabac (tableau ci-dessous) 4
injection de produits classés stupéfiants. Elle n’a donc pas le produit rencontré le plus tôt et le plus fréquemment
été développée à l’origine pour les risques liés à d’autres par les publics jeunes. L’un et l’autre figurent parmi les
consommations, telles que celle d’alcool ou de tabac. produits présentant les risques sanitaires les plus impor- 3 Extraits de l’éditorial de Lars Møller, Organisation mondiale
de la santé, Bureau régional de l’Europe, Copenhague in BEH
tants : « Au niveau mondial, l’alcool est considéré
Depuis 2016, la RdR ne s’applique réglementairement (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) n°16-17-18,
comme le troisième facteur de risque de morbidité, publié en mai 2013 par l’INVS (Institut de Veille Sanitaire).
plus uniquement aux drogues illicites ou à la réduction
après l’hypertension artérielle et le tabac. En Europe 4 Recueil de données « RECAP », tableaux statistiques
des risques infectieux. La loi de modernisation du sys-
occidentale, il est le quatrième facteur de risque, après de 2010 à 2014, www.ofdt.fr
tème de santé la place dans le cadre de l’accompagne-
ment et du soin des problématiques liées aux conduites
Graphique 1 - Répartition des patients suivant les produits consommés posant le plus de problèmes
addictives en santé publique 1.
en 2010 et 2014 (en % et en nombre)
Le développement de la RdR est assez contemporain de
l’arrivée du paradigme de l’addictologie et de l’accompa- Alcool 146 000
138 000
gnement. Sortant d’une approche par produits : lutte 40 000
contre la toxicomanie, contre l’alcoolodépendance, ou Cannabis 56 000

contre le tabagisme, le paradigme de l’addiction est no- Opiacés (hors TSO*) 38 000
47 000

tamment à l’origine du regroupement des CSST et des 14 000

Tabac
CCAA en « CSAPA », au même moment où se créaient les 17 000
7 100
CAARUD, les deux ayant mission « d’accompagnement ». BHD, méthadone (mésusage) 7 900
6 900
2010
Cette généralisation a impliqué l’extension de la réduction Cocaïne et crack 7 900
des risques aux consommations de produits licites. Elle a 2014
Addictions sans substances 3 600
8 000
généré le développement, du point de vue des pratiques
professionnelles comme du point de vue légal 2, d’une Médicaments psychotropes 2 100
3 500
posture et d’une politique commune pour l’alcool, le ta- Autres substances 3 700
1 900
bac ou les produits stupéfiants.
0 10 20 30 40 50 60
1 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre
système de santé.
2 La Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre Source : rapports d’activité des CSAPA - recueil de données RECAP
système de santé généralise la réduction des risques en l’inscrivant Les données sont exprimées à la fois en pourcentages (histogramme) et en nombre de personnes qu’ils représentent (chiffres)
non plus dans un livre consacré à la lutte contre les maladies Note : compte tenu de l’augmentation de la file active globale entre 2010 et 2014, une petite baisse en pourcentagepour l’alcool s’accompagne
infectieuses mais dans celui consacré au conduites addictives, d’une augmentation du nombre de personnes concernées.
de manière large. ¨traitement de substitution aux opiacés, Buprénorphine haut dosage

2. RdR liés aux produits licites

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En CAARUD, l’alcool était en 2010 le troisième produit La réduction des risques s’adresse potentiellement à
le plus fréquemment consommé par les personnes : tous les consommateurs, dépendants ou non dépen-
dants, excessifs ou régulés, quel que soit le produit
Tableau 3 - Usages récents (au cours du dernier mois) chez les usagers des CAARUD, 2010 consommé. Que les structures soient spécialisées ou
non, elles rencontrent des personnes consommatrices
Effectifs Pourcentages d’alcool dans leur file active. En termes d’outils et de
messages de RdR, la focale paraît plus souvent mise, en
Cannabis 1796 71,7
CAARUD notamment, sur les risques liés à la prise de
Alcool 1577 63,0 produits illicites y compris auprès de personnes dont la
Opiacés 1845 73,7 principale consommation est l’alcool. Pourtant c’est l’al-
cool qui semble causer au quotidien dans les structures,
Buprénorphine haut dosage 990 39,5
le plus d’évènements indésirables, et les professionnels
Héroïne 783 31,3 sont au fait des risques sanitaires liés au produit.
Méthadone 704 28,1
Sulfates de morphine 373 14,9
Codéine 135 5,4
Stimulants 1153 46,0
Cocaïne ou Free base (achetée en poudre) 822 32,8
Crack (acheté sous forme « base ») 383 15,3
Amphétamine (speed) 322 12,9
MDMA, Ecstasy 217 8,7
Hallucinogènes 423 12,9
LSD, acides 193 7,7
Kétamine 162 6,5
Plantes et champignons hallucinogènes 140 5,6
Benzodiazépines 717 28,6

Source : ENa-CAARUD 2010 / 0FDT, DGS

2. RdR liés aux produits licites

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❚ Partir de la réalité des rience d’un certain nombre de professionnels, plutôt

dans ces facteurs que résident les causes des prises de
❚ Permettre les consommations :
personnes pour permettre risques et des dommages subis du fait de l’alcool – par un levier très efficace
l’écoute exemple, les contextes d’interdiction de consommation
favorise les surconsommations, ou encore la qualité de Sans se situer dans une efficacité comparable à la mise
la boisson consommée peut avoir plus de bénéfices et à disposition de matériel stérile ou aux Médicaments de
La réduction des risques suppose de partir de la réalité donc générer moins de risque de mal-être. Substitution aux Opiacés (MSO), les outils de mesure et
des personnes, de leurs pratiques de consommation
Il s’agit là d’une des différences avec la réduction des de repérage constituent un premier pas de prise de
comme des dommages qu’elles souhaitent réduire et
risques liés à d’autres consommations, pour laquelle la conscience, par les usagers, des risques qu’ils encourent.
des bénéfices qu’elles souhaitent conserver. C’est à
RdR est basée sur les outils, les qualités de produits et les On note que des outils de mesures tels que l’éthylo-
partir de ces réalités que l’on peut adapter les outils et les
modes de prises plus que sur les quantités. mètre ou l’éthylotest sont plus souvent vécus comme
réponses aux risques pris par la personne.
des outils de « contrôle » plus que comme des outils de
Malgré leur diffusion massive en population générale, En matière d’usage de produits licites, les outils les plus régulation.
l’alcool et le tabac ne bénéficient pas, historiquement, souvent employés visent à objectiver le niveau de risque
pris : outils de quantification, questionnaires d’auto-éva- Ceux utilisés pour mesurer l’impact sur la santé per-
du même bagage d’outils que ceux développés vis-à-vis
luation (audit, programmes d’aide à l’empowerment (al- mettent à l’inverse d’adapter un message de RdR à la
des produits classés stupéfiants, pour éviter ou réduire
coochoix, mydrinkcontrol…) ce qui permet un premier ni- réalité somatique, objectivée, de la personne : le fibros-
les risques – sanitaires, sociaux, psychologiques - qu’ils
veau de construction des réponses. can semble notamment utile pour accéder, de manière
engendrent.
Les questions concernant la qualité des produits ou les non invasive, à une information sur les dommages hépa-
Les intervenants sont nombreux à mener des actions col- manières de consommer sont moins maitrisées. tique liés à l’alcool.
lectives de type ateliers qui mentionnent, et parfois se
Enfin, si l’accompagnement vers une gestion de la Le référentiel des actions de réduction des risques paru
centrent sur l’alcool ou sur les risques liés au tabac, mais
consommation est un outil relativement efficace pour en avril 2005 démontre que les principes d’action sont
aborder la question au niveau individuel rencontre plu-
valoriser les capacités d’agir des personnes, il n’est pas potentiellement déclinables pour l’alcool et le tabac, ou
sieurs obstacles du côté des professionnels comme des
forcément efficace par exemple pour le tabac, dont les même les conduites addictives sans produit.
usagers : banalisation de certains produits, manque d’ou-
tils et/ou de connaissances pour étayer l’action… risques sont peu minorés par la baisse des quantités Pour réduire les risques, la posture doit donc être simi-
consommées 5. Il faut alors faire entendre la dimension laire : il vaut mieux ne pas consommer … ; si consomma-
A l’exception des personnes consultant en CSAPA pour empowerment propre à la logique de RdR : si le seuil d’ef- tions il y a, il vaut mieux consommer en petite quantité
leur consommation d’alcool ou de tabac en première ficacité « mesurable » n’est pas atteint, la diminution en- … si consommation importante il y a, il vaut mieux
intention, les usagers peuvent avoir tendance soit à mi- clenche une dynamique qui peut permettre « pas à pas » consommer de manière sécurisée…
nimiser l’impact de ces produits sur leur vie, sur leur d’y arriver. C’est toute la culture de l’accompagnement
santé, soit à se centrer sur les problèmes de dépen- qui est ainsi à ajouter à la seule mesure objective Pour exemple, le magazine Swaps 6 dans son édition de
dance et non sur les autres risques et dommages liés à scientifique. 2011, dédiée à l’alcool, propose un comparatif entre les
ces usages. Les accompagnements proposés sont sou- messages et actions préconisées pour la RdR liés à l’in-
vent sous-tendus par une perspective de diminution en jection, et ceux possibles pour l’alcool :
5 Godredsen et al. Effect of smoking reduction on lung cancer risk.
quantité des produits pris, et ne concernent que très JAMA 2005: 294:1505-10, présenté par BERLIN I., « La RdR est-elle (tableau page suivante)
rarement les questions qualitatives sur le produit, le efficace et quelles sont ses limites en matière de tabac ? » Audition
contexte de consommation et les effets, bénéfices re- publique réduction des risques et des dommages liés aux conduites
addictives, présidée par le Professeur Benyamina et le Docteur Morel, 6 PEREZ F., « Dessine-moi une action de RdR liée à l’alcool » in
cherchés par la personne. C’est pourtant, de l’expé-
Avril 2016. SWAPS nº 62, 1er trimestre 2011.

2. RdR liés aux produits licites

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cas n°1 ❚ Valoriser les compétences de

situations actions possibles
Pour ne pas être contaminé suite à une consommation de drogue, le mieux est de ne pas en information la personne accompagnée
prendre (cas particulier de la RdR où le risque est totalement évité).
Si je consomme alors le mieux est de choisir un mode de consommation éducation aux autres modes En l’absence de matériel de consommation, il paraît
autre que l’injection. de consommation
Si je m’injecte alors le mieux est d’utiliser du matériel neuf stérile mise à disposition de matériel
donc d’autant plus crucial d’aider la personne à s’ap-
neuf stérile puyer sur ses propres ressources pour sécuriser les
Si j’utilise du matériel ayant déjà servi alors le mieux est de le stériliser avant. éducation aux techniques consommations telles qu’elles existent. La valorisation
de nettoyage du matériel des compétences psychosociales et la (re)valorisation
Si j’utilise du matériel non stérile alors le mieux est de ne le partager avec information de la responsabilité des individus leur permet de déve-
personne d’autre.
lopper les stratégies de réduction des risques liés à l’al-
Si je partage mon matériel alors le mieux est de connaître ma sérologie et orientation dépistage
celle des gens avec qui je le partage cool ou au tabac, stratégies qui sont déjà mises en
œuvre par les consommateurs eux-mêmes lorsqu’ils
cas n°2 gèrent leurs consommations : je ne bois jamais lorsque
situations actions possibles j’ai mes enfants ; je ne fume pas en voiture … jamais au
Pour ne pas avoir d’accident suite à une consommation d’alcool, le mieux est information travail... L’accompagnant peut, en entretien, explorer ces
de ne pas en boire ou de ne pas conduire (cas particulier de la RdR où le risque est totalement
évité). comportements et, en s’attachant à valoriser les compé-
Si je bois de l’alcool alors le mieux est de ne pas dépasser 2 verres avant de conduire éducation sur la notion de verre standard tences psychosociales convoquées dans ces moments,
Si je bois plus de 2 verres standards alors le mieux est d’attendre la baisse de mon alcoolémie avant mise à disposition d’outil de mesure de aider la personne à réduire les risques liés à sa consom-
de conduire. l’alcoolémie mation. Il paraît pertinent de revaloriser ces compé-
Si je n’attends pas la baisse de mon alcoolémie alors le mieux est de faire des tests psychomoteurs éducation aux techniques des tests tences afin de lutter contre la croyance répandue d’être
d’équilibre ou de réflexe.
dénué de capacité à modifier sa consommation.

Ainsi, décliner la RdR liés aux consommations d’alcool t
Eviter les difficultés des professionnels du fait de la
intra-muros dans les structures de soin s’accommode tension entre un mandat de RdR
mal de règlements de fonctionnement basés sur l’interdit et une posture de surveillance et de sanction liées
… alors que la raison même de la venue de l’usager dans aux consommations
le CSAPA ou le CAARUD est cet usage problématique. t
Renforcer le caractère bienveillant et non-jugeant
de l’accueil
t
Accueillir la personne et sa consommation permet
t
Accompagner des consommations à moindre risque.
pourtant de mettre en œuvre des principes de RdR
t
Tranquilliser la personne Certaines équipes, y compris hors du champ spécialisé,
t
Faire participer les usagers à l’organisation de ont pu constater les effets positifs de la mise en place
l’accueil des consommation, pour renforcer la d’un lieu pour déposer l’alcool (casier, réfrigérateur…)
capacité d’agir voir d’un espace dédié à la consommation d’alcool et de
t
Eviter les surconsommations massives avant l’arrivée tabac - en extérieur souvent, mais faisant partie de la
dans le service : risques de surdoses (troubles du structure.
comportement, de la conscience…), risque de conflit
avec ou dans l’environnement de la structure…

2. RdR liés aux produits licites

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❚ Donner les moyens d’apaiser

ou d’éviter le mal-être La vape lation générale. Les structures qui promeuvent la
vape développent des actions de sensibilisation
De nombreux CAARUD et CSAPA promeuvent la avec des vendeurs et proposent cet outil dans une
Choisir des boissons différentes - changement de
vape avec ou sans nicotine comme alternative au dynamique de santé publique et de RdR.
marque de bière, dilution des spiritueux - utiliser un
tabac fumé. Cela permet de supprimer les risques
verre sur lequel le dosage est marqué, éviter de consom- Les marques et normes de liquide vaporisé, les dif-
liés à la combustion du tabac sans avoir à passer
mer dans les circonstances les plus risquées (avant le férents modèles de vaporisateur, de batteries ou
par un sevrage nicotinique :
travail), espacer les consommations plutôt que de les encore les taux de nicotine constituent un bagage
concentrer sur une plage horaire courte … sont autant « La vapeur ne contient ni goudron, ni monoxyde de savoirs et d’expertises qui crée et facilite l’entre-
de mesures susceptibles de réduire les risques sociaux de carbone, ni particules fines, ni autres substances soi, les regroupements d’autosupport. Cette dyna-
et psychologiques, voire affectifs (concernant l’entou- cancérogènes présentes en grand nombre dans la mique permet aux consommateurs de valoriser
rage notamment), liés à la prise de ces produits. fumée de cigarette. Il n’est à ce jour pas possible de l’expertise que leur donne leur expérience de la
connaître les éventuels risques à long terme qui vape. Ainsi certains sites 4 internet permettent aux
Les nouveaux médicaments proposés - le Baclofène 7,
pourraient lui être associés, mais les données dis- usagers de mettre en commun ces expériences, et
ou le Nalméfène - constituent des outils utiles à certains
ponibles suggèrent qu’ils seraient inférieurs à ceux de s’accompagner dans une démarche de RdR tout
pour réguler les consommations, voire en préserver la
associés au tabac fumé 1. Indiscutablement moins en croisant leurs connaissances avec les avancées
fonction «plaisir », sans se donner un objectif immédiat
dangereux que la cigarette, le vapotage est donc de la recherche.
d’arrêt. Ils ambitionnent d’aider les personnes à sortir
un outil de réduction des risques et des dommages
d’une consommation-problème pour revenir, en pru- Par ailleurs, les risques liés à la combustion sont
du tabagisme particulièrement intéressant 2. » 3
dence et en douceur, vers un objectif propre à chacun : d’autant plus importants lors de l’association tabac
consommation plaisir, consommation occasionnelle, ou La vape n’est pas a priori disponible dans les struc- et cannabis. De la même manière, il existe des va-
diminution des consommations. tures de soin et de RdR, mais des opérations per- porisateurs de cannabis qui permettent de suppri-
mettent aux consommateurs y compris désociali- mer ces risques. Il permet par ailleurs d’éviter la
D’une manière assez proche, le vaporisateur avec ou
sés de s’en procurer ; l’intérêt du vapotage est donc consommaton de nicotine et donc de réduire le
sans nicotine (aussi appelé vapoteuse, vaporette, vap’
aussi de banaliser et de rendre plus accessibles les risque de dépendance au tabac.
ou e-cigarette) permet aux personnes de réduire les
messages de RdR liés au tabac y compris en popu-
risques liés à leur tabagisme sans devoir d’emblée envi- Ces vaporisateurs, initialement prévu pour le can-
sager un arrêt souvent difficile, la nicotine ayant un po- nabis thérapeutique, permettent de faire passer
tentiel addictif très fort. 1 Rapport La nicotine sans la fumée: la réduction des méfaits du dans la plante réduite en poudre un courant d’air
tabac du Royal collège of physicians (Collège royal des
médecins britanniques), avril 2016.
chauffé à 190°C, température à laquelle les prin-
cipes actifs contenus à la surface de la feuille de-
2 Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux
7 La Fédération Addiction propose au téléchargement sur www.
bénéfices-risques de la cigarette électronique répandus en viennent vapeur. Parmi ces outils, il peut être inté-
federationaddiction.fr : ressant de privilégier ceux qui permettent le
population générale, 22 février 2014
- une note d’analyse de la Recommandation Temporaire d’Utilisation
du Baclofène dans le traitement de l’alcoolodépendance émise par 3 Extrait du manuel Jeunes et tabac : prévenir, réduire les réglage de la température.
l’ANSM en 2014 risques et accompagner vers l’arrêt - Manuel pour les
- un supplément technique sur le médicament professionnels des CJC et de premier recours, Fédération
- un annuaire régional des CSAPA prescrivant et accompagnant Addiction, RESPADD, 2016. 4 www.aiduce.org ;
volontaires pour être ressources sur ce traitement.

2. RdR liés aux produits licites

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33

❚ Envisager des parcours de soin prendre soin, des consommateurs jusque-là exclus des
soins.
différents pour ne pas exclure L’alcool et le tabac ne sont pas toujours les premières
préoccupations des personnes rencontrées. Pourtant, la
La prise en charge des personnes rencontrant des pro- question de la poursuite des consommations récréa-
blèmes d’alcool ou de tabac était encore récemment tives se pose très régulièrement, par exemple chez les
essentiellement orientée vers l’arrêt des consomma- personnes bénéficiant d’un traitement de substitution,
tions, mais l’évolution vers une diversification des sor- ou ayant cessé une autre consommation. La compensa-
ties est largement initiée. tion par l’alcool porte potentiellement de nouvelles pro-
Les usagers des structures de soin qui viennent avec blématiques qu’il faut considérer. De la même manière
une demande liée à ce produit sollicitent eux-mêmes illustrative, le tabac est souvent à tort laissé de côté, au
une aide à l’arrêt pour parvenir à l’abstinence ; et ceux motif qu’« il faut bien qu’il leur reste quelque chose ». Le
qui viennent pour une autre raison peuvent craindre que tabac peut également être à l’origine de difficultés à la
si le sujet venait à être abordé, ils ne se voient proposer gestion des consommations de cannabis ; d’où l’intérêt
que cette option. de ne pas considérer ce sujet comme secondaire.

Historiquement, les messages véhiculés par les cam- La posture d’accompagnant est un outil précieux, et
pagnes publiques et les représentations courantes ont peut gagner à s’appuyer sur les méthodes motivation-
le plus souvent présenté la dépendance comme une nelles, non pour amener vers la fin de la dépendance/de
sorte de « point de non retour », à partir duquel « sans la consommation, mais pour aider au changement d’un
abstinence point de salut » : un verre c’est la rechute… on comportement d’usage à risque.
ne peut plus jamais consommer d’alcool ni même de
vinaigre… ainsi, encore en 2012, « Moins d’une personne
sur dix (8 %) estime que les consommateurs excessifs
d’alcool peuvent vivre normalement » 8.
Lorsque l’accès à et le maintien de l’abstinence est la
seule réponse, le dispositif laisse sur le chemin nombre
d’usagers pourtant susceptibles de bénéficier d’une
aide adaptée.
Ainsi, on se rappellera les ravages du Sida chez les usa-
gers de drogues dans les années 80 et 90 faute d’avoir
développé plus tôt des mesures de RdR qui ont montré
la nécessité, de prendre conscience que l’approche RdR
permettait de rencontrer plus tôt et sur une logique de

8 TOVAR M.L., LE NEZET O. et BASTIANIC T., « Perceptions et

opinions des Français sur les drogues », Tendances, n°88, 2013, 6 p.

2. RdR liés aux produits licites

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❚ Proposer de faire avec Les équipes doivent bénéficier de formations spéci-

fiques 9 à la RdR appliquée à l’alcool : évaluation des
les consommations telles consommations, particularités de la stigmatisation so-
qu’elles se présentent ciétale du « buveur », alternatives possibles à l’arrêt…
Faire le lien entre les événements indésirables et la mo-
dification de l’état de conscience, les dommages so-
ciaux ou affectifs et les évènements qui ont suscité une
consommation par exemple, peut permettre de motiver
Dans un article de la revue Psychologos en 2010 1, le cipes de l’entretien motivationnel semblent assez
une démarche de réduction des risques via des entre-
chercheur Christophe de Neckere reprend en syn- proches de ceux de la posture de la réduction des
tiens centrés sur les conséquences de la prise de ce pro-
thèse la définition donnée par Miller et Rolling de risques : ses fondements reposent sur l’ambiva-
duit, sans la considérer comme un échec vis-à-vis d’un
l’Entretien Motivationnel (EM) dans leur ouvrage de lence du discours et des situations, et il sert à favo-
objectif d’abstinence.
2002 2 : riser l’auto-motivation — à différencier de la moti-
vation induite par un tiers, professionnel, entourage Cela permet d’éviter, chez les consommateurs, le sen-
« L’EM ne peut se résumer à un ensemble de tech-
ou pression sociale. timent de dévalorisation, résultant de la confrontation
niques. En effet, selon {les auteurs}, l’EM «n’est pas
à leur difficulté à arrêter.
quelque chose qu’on fait aux gens » mais « plutôt Ses principes sont au nombre de 4 4 :
une façon d’être pour et avec eux, une approche Ce sentiment d’échec paraît d’autant plus important à
➜ Faire avec les résistances (éviter la confrontation
pour faciliter la communication qui fait émerger un prendre en compte dans la mesure où nos sociétés, pa-
ou l’argumentation)
changement naturel » {…} L’entretien motivationnel radoxales, produisent des injonctions contradictoires et
est moins un ensemble de techniques qu’un savoir- ➜ Exprimer de l’empathie sont volontiers porteuses de disqualification sociale et
faire relationnel dont l’esprit puise dans la compré- de stigmatisation quant à toute forme d’incompétence
➜ Développer une divergence entre idéal et com-
hension de la relation à l’autre et de la nature hu- à gérer ses consommations 10.
portement actuel
maine. » 3.
➜ Supporter l’efficacité personnelle et l’autonomie
Comme tout changement, la modification du com-
portement d’usage peut générer des ambivalences, Les limites de cette posture viennent surtout de
des aller-retour, qu’il convient d’interpréter en RdR son caractère non intuitif, du fait qu’elle ne se ca-
comme autant de temps thérapeutiques, dont la ractérise pas par une recherche de l’efficacité dans
personne est maître. Sur ce point, certains prin- les mesures prises mais bien par un cheminement
« guidé » et non « dirigé » de la personne. Elle peut
questionner les professionnels sur leur rôle, dans
1 MILLER, W.R. et ROLLNICK, S. (2006). L’entretien
motivationnel. Aider la personne à engager le changement. les ambivalences des personnes accueillies quant à
(Titre original : Motivational Interviewing. Preparing people for leurs modes de consommations.
9 L’association Santé ! à Marseille a notamment développé un
change, 2nd edition, 2002). Paris : InterEditions, Dunod. In
programme de formation sur site des équipes, qu’elle déploie en
Psychologos n°1, 2010.
partenariat avec la Fédération Addiction. Plus d’informations : www.
2 Ibidem. federationaddiction.fr
3 Ibidem. 4 MILLER W.R. & ROLLNICK S., 2002/2006. 10 Expertise collective Inserm 2003. Alcool. Dommages sociaux, abus
et dépendance. Chapitre 3, « Dimensions historiques, culturelles et
sociales du « boire » », p.73

2. RdR liés aux produits licites

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❚ Ouvrir le champ de
la réduction des risques RdR, produits et société proche paraît particulièrement pertinente dans un
contexte où l’information sur les dangers de ces
en population générale De la même manière, la consommation de nicotine produits ne provoque pas la réduction drastique de
est un fait social relativement bien accepté, contrai- leurs consommations, et où les consommateurs — à
L’alcool étant un produit largement diffusé dans les so- rement à la prise d’opiacés par exemple ; ses consé- l’exception des buveurs devenus dépendants —
ciétés occidentales, les consommateurs sont très nom- quences sont en revanche encore largement bana- sont peu stigmatisés. Loin de toute forme de pré-
breux, et les secteurs concernés sont pluriels. Les lisées malgré l’accès à l’information, puisque selon vention-répression ou de jugement, l’information
consommateurs — occasionnels et/ou à risque — veulent l’OFDT : « Fin 2012, quatre Français sur dix (41 %) sur les risques liés à la consommation du tabac
souvent maintenir et gérer leur consommation pour bé- considèrent que le tabac est dangereux dès l’expé- fumé peut donc être donnée pragmatiquement, en
néficier des effets psychoactifs et socialisants du produit. rimentation. Après avoir doublé entre 1999 et 2008, considérant qu’il faut réduire les risques liés à cer-
Culturellement en France, le « boire social » illustre les cette proportion est restée pratiquement inchan- tains modes de consommation — la cigarette. Ainsi
effets de réciprocité — dons/contre-dons — qui ré- gée depuis 2008. C’est au stade de l’usage quoti- l’usage de la nicotine peut garder sa place dans la
gissent et structurent nos sociétés occidentales. dien que le tabac apparaît le plus dangereux pour vie et dans la société comme pour la caféine par
47 % de Français » 1. exemple 2.
C’est un bien qui s’offre, qui s’échange, un marqueur
social de convivialité et d’appartenance comme l’ana- Paradoxalement, malgré le peu d’antériorité de la
lyse l’expertise collective que l’INSERM consacrait à RdR pour le tabac comme pour l’alcool, cette ap-
l’alcool en 2003. Cette expertise conclut que « le « boire 2 LE HOUEZEC J., « La RdRD est-elle efficace et quelles sont
social » est alcoolisé dans notre culture » et que l’alcool 1 TOVAR M.L., BASTIANIC T. ET LE NEZET O., ses limites en matière de tabac ? ». Audition publique Réduction
joue un rôle de « marqueur de l’échange, et {de} tech- Perceptions et opinions des Français sur les drogues des risques et des dommages liés aux conduites addictives,
Tendances, n°88, 2013, 6 p. présidée par le Professeur Benyamina et le Docteur Morel, 2016.
nique permettant au groupe de négocier la « bonne dis-
tance » entre les partenaires lorsqu’un vide en termes de
régulation autre vient menacer l’équilibre collectif. » 11
L’analyse de l’INSERM propose donc des pistes pra- L’alcool présente une forte toxicité et est en même Il paraît donc peu pertinent en santé publique, de viser
tiques qui prennent en compte cette dimension cultu- temps un outil de régulation sociétale. Il peut être l’objet d’abord la réduction quantitative des consommations.
relle et ethnologique de l’alcool, en proposant par de consommations massives, en nombre de consom- L’intervention précoce et la posture de RdR paraissent
exemple d’utiliser le café dans le même rôle : « L’échange mateurs comme en quantités consommées. Selon le plus adaptées pour répondre globalement aux consé-
d’eau claire ou de soupe ne joue pas ce rôle mais le café, Baromètre Santé 2014 de l’INPES, 95% de la population quences de cette consommation, voire même de propo-
psychotrope licite et léger venu d’Orient, introduit en en France métropolitaine a expérimenté de l’alcool au ser de gérer le rythme ou les manières de consommer
Europe à partir du XVIIe siècle surtout, peut à certains moins une fois dans sa vie, et 42% a connu une alcooli- sans s’occuper d’emblée de la quantité qui est prise.
moment jouer ce rôle. Tout un imaginaire de la préven- sation ponctuelle importante durant l’année écoulée –
C’est également ce que semblent montrer les expé-
tion pourrait rebondir ici. » 12 dont 57% des 18-25 13 ans.
riences hors du champ spécialisé.
11 Expertise collective Inserm 2003. Alcool. Dommages sociaux, abus Ainsi, le secteur hospitalier a développé une expérience
et dépendance. Chapitre 3, « Dimensions historiques, culturelles et 13 BECK F., RICHARD J.-B., GUIGNARD R., LE NEZET O. et SPILKA S., importante sur la gestion des consommations d’alcool
sociales du « boire » », p.73 « Les niveaux d’usage des drogues en France en 2014, exploitation auprès des personnes hospitalisées.
12 Ibidem p.74 des données du Baromètre santé 2014 », Tendances n°99, 2015.

2. RdR liés aux produits licites

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Les Équipes de Liaison et de Soin en Addictologie place des partenariats avec les acteurs de droit com-
(ELSA), là où elles sont formalisées, jouent un rôle im- mun concernés : syndicats professionnels, mutuelle
portant de transmission des messages de RdR, notam- agricole, CCAS…
ment sur l’impact physiologique d’une consommation
La réduction des risques liés à l’alcool et au tabac
d’alcool contrindiquée avant une opération chirurgicale,
constituent donc, malgré sa courte antériorité, une illus-
ou sur la gestion des consommations durant l’hospitali-
tration importante du changement de paradigme de
sation – gestion du manque de nicotine, stratégie d’aide
l’intervention spécialisée. Elle montre bien comme la
à la maîtrise des prises de produits. Ainsi elles aident à
réduction des risques aide à développer une « clinique
développer des alternatives pour gérer les risques de
des modes de vie » ; qui s’inscrit de plain-pied dans la
manque ou les dommages liés aux consommations sans
société et dans les trajectoires de vie individuelles et
forcément orienter vers le service alcoologie ou le ser-
collectives.
vice addictologie, et sans envisager d’emblée la ques-
tion du sevrage.
Dans d’autres contextes, festifs ou étudiants notam-
ment, les associations de prévention ou de sensibilisa-
tion s’inspirent dans leur posture d’intervention, de stra-
tégies de RdR : verres mesureurs, dosette d’alcool,
simulateur d’ivresse au volant... Il paraît donc intéressant
de leur proposer des formations adaptées et un soutien
logistique si nécessaire.
La posture de RdR permet donc, pour un produit aussi
répandu dans la société que l’alcool, de faire passer les
messages en s’appuyant sur les organisateurs des évè-
nements, les consommateurs eux-mêmes, voire les ven-
deurs de produit.
Les collectifs de Réduction des risques en milieu festif
sont en cela une bonne illustration ; en travaillant avec
les bistrotiers ou les bureaux d’étudiants notamment,
les messages de RdR en termes de santé publique se
diffusent et sont transmis de pair à pair.
Ce travail permet aussi de lutter contre la banalisation
du produit sans réprimer sa consommation et donc
stigmatiser les consommateurs.
Le savoir-faire en réduction des risques peut aussi se
développer en population générale via la fonction « res-
sources » dont sont dotés les CSAPA, en mettant en

2. RdR liés aux produits licites

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Qu’est-ce que la picologie ? consommations en fonction du risque sanitaire (qui

pourra être la prise de risques, la nocivité ou la dé-
Cette notion de « carrière » oblige à envisager les
consommations, quelles qu’elles soient, comme des
Matthieu FIEULAINE pendance) et des normes d’usage (Unité Internatio- organisations logiques s’inscrivant dans le parcours
nale d’Alcool) au détriment de leur singularité. de vie d’une personne.
✺ Revoir notre rapport aux consommations Proposer cette approche RdR Alcool nécessite donc Il s’agit de mettre à jour cette organisation qui arti-
La RdR alcool telle que nous l’avons imaginée et dé- bien d’abord de revoir nos méthodes évaluatives des cule stratégies et contraintes, bénéfices (effets re-
veloppée, a nécessité de revoir nos pratiques théra- consommations d’alcool chez les personnes que cherchés) d’un côté, risques et dommages (effets
peutiques. Nous avons dû avant tout changer, nos nous accompagnons. subis et non-recherchés) de l’autre.
façons d’envisager les pratiques de consommations C’est dans ce sens que l’association Santé ! reven- La picologie propose d’observer les consommations
et leurs effets sur la vie des personnes. Car en amont dique la pratique de la picologie comme moyen d’alcool non plus à l’aune du niveau « pathogène »
du travail qui consiste à élaborer des propositions d’analyse, de compréhension et de définition d’un mais à partir de ces parcours de vie dont elles sont
d’accompagnement, de soin et de réaménagement accompagnement opérant. issues et dans lesquels elles s’inscrivent, afin de
des pratiques aux fins d’en réduire les risques et mettre à jour des leviers sur lesquels la personne
dommages associés, il faut repenser également l’ob- ✺ Définition de la «!picologie!» elle-même pourra agir à des fins de réduction des
servation des usages, et l’évaluation des bienfaits ou risques.
méfaits qui y sont associés. La picologie, c’est l’observation et l’étude des
manières de boire. Celles-ci sont singulières à Ainsi, la picologie, plutôt que de partir du « combien »
La compréhension des usages est en effet essentielle (combien de verres en une occasion ? Combien d’oc-
chaque personne et sont le produit d’une histoire, de
à l’élaboration d’une offre d’aide et de soin fondée casions par semaine, combien d’alcool par jour ou
logiques, de contraintes et d’un contexte chaque fois
non sur le « traitement du problème alcool » mais par semaine…), s’intéresse au « comment », afin de
spécifique. La prise en compte de ces spécificités
bien sur l’objectif d’accompagner la personne usa- mieux analyser les organisations et fonctions indivi-
fonde la Réduction des risques, y compris pour l’al-
gère d’alcool vers une qualité de vie réalisable, la duelles du « boire » :
cool.
plus égale possible à la qualité de vie souhaitée par
elle, et ce y compris dans le cadre préalable du main- La picologie, c’est donc l’observation à chaque fois ➜ Quel type d’alcool est choisi ? (car contrairement
tien de ses pratiques de consommation. d’une sorte d’écosystème particulier qui se construit, aux idées reçues, personne ne boit indifférem-
se développe et se modifie autour de la relation ment tout alcool)
Parce que « seul le sujet peut estimer sa qualité de
qu’une personne entretient avec l’alcool. Car cet éco- ➜ Quel est le rythme et quelles sont les modalités
vie. [qu’il] n’y a aucun étalonnage possible en la ma-
système interagit et cherche en permanence à d’absorption ? (Assis ? Debout ? Au verre ? A la
tière, aucune norme, aucune standardisation » 1, les
s’adapter avec le monde social environnant. bouteille ? A la canette ?)
outils classiques d’évaluation, de classification et/ou
de typologisation des usages (AUDIT, DATA-CAGE…) Pour appréhender cette relation, la picologie envi- ➜ Quel est le contexte ou l’environnement de la
utilisés en alcoologie sont inopérants en RdR Alcool, sage l’usage comme issu d’une histoire, d’une consommation ? (Seul ? Collectivement ?).
dans la mesure où ils s’attachent à catégoriser les « carrière » 2 au sens du sociologue Howard Becker.
Outsiders, Etudes de sociologie de la déviance, Paris, Métailié,
1 Bacqué M-F, Le deuil à vivre. Odile Jacob, Paris, 1996 2 Notion développée par Howard S. Becker dans son ouvrage, 1985.

2. RdR liés aux produits licites

 L
38

La picologie c’est aussi tenir compte du « Pour observés au prisme de la picologie induiront possi-
quoi » (qui ne doit pas être confondu avec le « pour- blement des stratégies d’intervention très diffé-
quoi ») et du « malgré quoi » les gens consomment. rentes.
Cette méthode vise à aider la personne à nommer
La picologie, c’est donc faire une sorte d’ethnogra-
tous les bénéfices, effectifs et/ou recherchés, qui
phie des usages pour mettre à jours les « habitus » 3
au fondent les pratiques de consommation : pour
de consommation afin, d’une part d’en saisir les sin-
l’ivresse, pour être désinhibé, pour se donner du
gularités (les manières de boire), et d’autre part
courage, pour se sentir moins seul, pour oublier,
d’en isoler les bénéfices « afin de les préserver au-
pour faire taire les angoisses, pour supprimer des
tant que possible », et les risques et dommages,
douleurs, pour dormir… et pour toutes sortes
dont la réduction ne peut s’envisager qu’à l’aune
d’autres raisons possibles. Car la picologie part du
des sacrifices qu’elle supposera pour chacun (en
principe pragmatique que les personnes consom-
termes de pertes de bénéfices)
matrices, quoi que l’on puisse en dire et quels que
soient leurs usages, consomment d’abord pour se La RdR alcool postule que c’est ce travail d’évalua-
faire du bien, même si cela induit parfois de se se tion qui permet de proposer un accompagnement
faire du mal. efficient.
De même, via cette approche, se nommeront les
incidences négatives, non recherchées par les per-
sonnes ; incidences malgré lesquelles elles conti-
nuent de consommer afin de préserver les béné-
fices qu’elles trouvent dans cet usage. C’est là que
l’évaluation des risques et dommages joue un rôle.
La picologie va s’attarder à mesurer, individuelle-
ment, l’équilibre entre « effets recherchés » et « ef-
fets indésirables ». Ainsi, les risques à évaluer sont
bien ceux perçus par la personne, ces dommages
qu’elle considère comme « acceptables » au regard
des bénéfices tirés de la consommation, et non
seulement des atteintes potentielles ou effectives 3 En sociologie, un habitus désigne une manière d’être, une
repérées par le professionnel qui, si elles ont voca- allure générale, une tenue, une disposition d’esprit. Selon Pierre
Bourdieu, l’habitus est le fait de se socialiser dans un peuple
tion à mettre en mots les souffrances des per-
traditionnel, définition qu’il résume comme un « système de
sonnes, ne peuvent se substituer à elles pour défi- dispositions réglées ». Il permet à un individu de se mouvoir
nir ce qu’il convient d’améliorer. Ainsi, à risques ou dans le monde social et de l’interpréter d’une manière qui d’une
dommages équivalents, deux parcours d’usages part lui est propre, et qui d’autre part est commune aux
membres des catégories sociales auxquelles il appartient.

2. RdR liés aux produits licites

L
39

En pratique :
➜ développer la possibilité de prescrire les médicaments utiles au cas par cas
(Baclofène®, Sélincro®, Nalméfène®…) en se tenant informé des évolutions thérapeutiques
➜ valoriser l’expérience des personnes au même titre que le savoir médical ou éducatif
➜ Offrir la possibilité de vapoter aux personnes accueillies
➜ Proposer des ateliers vape, en s’articulant par exemple avec les associations de vapoteurs
telles qu’Aiduce, ou encore la vap’ du coeur 1
➜ Promouvoir l’utilisation de vaporisateurs de cannabis et de nicotine auprès des consommateurs,
autant qu’auprès des pouvoirs publics, notamment pour financer l’accès à ces outils.
➜ mettre en place des réfrigérateurs permettant de tenir à disposition des personnes
les boissons alcoolisées qu’elles amènent
➜ dédier un endroit de la structure où les personnes peuvent consommer les boissons alcoolisées
➜ proposer de l’eau, des boissons non alcoolisées,
➜ former l’ensemble de l’équipe à la RdR liés à l’alcool et au tabac
➜ mettre en place des conventions permettant la formation des partenaires :
CCAS, bistrotiers mutuelles et médecine du travail, intervenants sociaux en maraude,
forces de l’ordre…
➜ inclure les usagers dans la construction de projets permettant d’accueillir les consommations
au sein de la structure.
➜ accompagner « quoi qu’il arrive » et faire avec la consommation des personnes
notamment sur place…
➜ ... et appliquer le référentiel et la posture de RdR pour l’alcool, le tabac,
comme pour les autres produits.

1 « La Vape Du Cœur est une association de loi 1901 ayant pour but de venir en aide aux personnes majeures rencontrant des
difficultés financières, fumeuses ou ex-fumeuses, en leur distribuant du matériel pour la vape (vaporisateurs personnels ou
e-cigarettes, e-liquides et accessoires) afin qu’elles puissent accéder gratuitement à un substitut au tabac fumé. » Présentation
issu du site www.lavapeducoeur.fr.

2. RdR liés aux produits licites

 3.
L Réduction des risques et place des usagers
40

❚ Le droit des usagers à être ❚ Mettre en veille son tant nécessaire pour, a minima, ne pas « vouloir à la
place de l’autre », c’est à dire ne pas confondre son désir
reconnus comme « sachant » « désir de soigner » pour laisser de soigner avec le désir d’aller mieux de la personne
l’usager prendre la parole accueillie.
L’éthique de prendre soin issue de la RdR promeut une La plupart des consommateurs ont une stratégie qui
posture d’écoute et d’adaptation aux objectifs indivi- leur est propre ; leur parole permet donc de dégager les
Aujourd’hui, ce changement est engagé sous des
duels. Elle propose une offre adaptée à la diversité des objectifs adéquats pour chacun, mais aussi de faire évo-
formes encore disparates. La prise en compte de la pa-
besoins et des attentes : gestion des modes de consom- luer ces objectifs.
role de l’usager comme expert reste fragile, dans la me-
mation, offre intégrée, travail de lien non conditionné à
sure ou le changement de paradigme décrit en chapitre Par exemple accepter les re-consommations non pas
une demande de soin…
1 n’est pas complètement achevé. Le développement et comme des « rechutes » dans un parcours linéaire où la
La parole du consommateur est au cœur de la clinique la montée en puissance de la clinique de RdR mènent à personne « s’élèverait » vers un mieux-être et « régres-
de la réduction des risques. une diversification de l’offre et des outils du soin. serait » en reprenant sa consommation, mais comme
Elle en est le premier outil, avant même l’impératif de des éléments de vie, survenant dans des contextes et
« Plus la politique de réduction des risques d’une
la délivrance de matériel à usage unique. Elle condi- moments particuliers. La posture de RdR permet d’in-
structure est forte, plus les équipes s’emparent de
tionne la relation d’accompagnement. former la personne, et repose sur la reconnaissance de
cette posture, et plus la prise en compte des savoirs
La prise de parole des personnes consommatrices a expérientiels dès le début des parcours sera naturelle son autonomie même relative 2.
également été, historiquement, un facteur décisif de la et importante. 1»
reconnaissance de la RdR comme une posture autant
Pour cela, il convient donc de prendre en compte le sa-
que comme un droit : le droit des consommateurs à
voir des personnes à l’égal de son savoir d’intervenant,
gérer leur propre santé, à être reconnus comme indivi-
dès le début de leur suivi. En associant la personne à
dus responsables et dotés d’une expertise et d’une voix
sou suivi, et ce, dès le début, en faisant converger son
équivalente à celle des intervenants.
écoute et le développement d’outils et d’actions divers,
Si ce rôle a été crucial historiquement au travers de la les objectifs s’individualisent et l’offre de soin s’adapte
reconnaissance et du financement d’associations telles au plus près des besoins de chacun.
qu’ASUD, cette prise de parole des personnes directe-
L’écoute des personnes sous toutes ses formes sup-
ment concernées a fait valoir la nécessité d’un change-
pose de mettre en veille un « désir de soigner ». Ce
ment de paradigme dans les postures de soin.
désir est compréhensible, il vient des représentations
sociales en matière de consommations de psycho-
tropes, et de la difficulté à accepter des états de santé
parfois très dégradés des personnes accueillies qui
poursuivent leur consommation. Cette prise en compte
inconditionnelle de la parole de la personne questionne
l’intervenant sur sa mission et son mandat. Elle est pour-
2 HIRSCH E., « le mandat éthique de l’intervention en réduction des
risques », Actes du cycle de séminaires L’accompagnement des
1 Propos tenus en 2014 par Lilian Babé, directeur adjoint du CSAPA consommations : constats, enjeux, et perspectives, Fédération
Soléa, Besançon. Addiction, mai 2016.

3. Réduction des risques et place des usagers

 L
41

❚ Inconditionnalité ciaire... – qui provoquent un changement, les institu-

tions, à la condition d’avoir pu établir un lien non-ju-
❚ De pair à pair, l’entre-soi
et interrogations sur le geant et bienveillant, peuvent constituer un repère, et l’expertise partagée
positionnement institutionnel permettre d’avoir un refuge, ou un interlocuteur adapté
en cas de besoin. Si les statuts, places et rôles du pair-aidant ne sont pas
Valoriser la parole de la personne accueillie sur le « com- stabilisés - médiateur santé pair, usager-pair, salarié ou
L’accueil inconditionnel, l’écoute et la prise en compte
ment » est consommé le produit, sans poser d’emblée la bénévole, ex-usager de la structure ou non… - les expé-
sans jugement de ce qui est dit, voulu par la personne,
question plus intime du « pourquoi », permet de nouer riences de cette fonction sont probantes, en France
dans une posture « d’égal à égal » évitent de travailler
un lien serein et solide sur une base non intrusive. L’ac- comme ailleurs. Facilitateur, traducteur au sein de l’insti-
avec une personne « imaginaire » mais plutôt avec la
compagnant fait « avec » l’ensemble des paramètres et tution mais aussi en amont, dans un cadre formel ou
personne réelle, avec ses ambivalences, sa trajectoire de
des éléments de vie individuels de son interlocuteur : la informel, il semble en tout cas être un maillon utile entre
vie, ses besoins et ses envies.
ou les consommation(s), le contexte de vie, les ambiva- les usagers et les dispositifs. Certaines structures expé-
Cela ne veut pas dire que la posture de RdR abolit toute lences, etc. rimentent d’ailleurs cette fonction.
distance vis-à-vis des personnes accueillies, ou qu’elle
Par ailleurs, les espaces de paroles tels que les groupes
place l’intervenant dans le seul rôle d’aide humanitaire,
d’usagers, les ateliers, les forums internet permettent
pour pallier les dommages sans accompagner. L’incon-
aussi de promouvoir des espaces d’échanges de pair à
ditionnalité de l’accueil et la valorisation de la parole des
pair. Leur caractéristique première est de permettre
personnes questionnent le positionnement de l’interve-
l’échange d’expertise entre soi, entre consommateurs.
nant et plus largement le projet d’établissement, notam-
En CSAPA comme en CAARUD cette dynamique per-
ment pour les personnes dont la situation se dégrade
met de considérer les expériences de chacun et de
progressivement. 3
créer un climat de convivialité et d’appartenance où
La réduction des risques ne limite pas l’intervention à les consommateurs ne se sentent pas seuls, et où le
une série de mesures sanitaires, humanitaires ou psy- vécu du « soin » et/ou des consommations peut être
chologiques. formulé, partagé, échangé. Ce sentiment d’apparte-
nance paraît jouer un rôle primordial dans la construc-
L’accompagnant a un rôle à jouer dans la trajectoire de
tion de lien social, la valorisation de soi et de sa capacité
la personne, en soutien, en respectant sa dignité et sa
à agir : c’est un facteur clé de la clinique en RdR 4.
responsabilité de manière bienveillante, en l’informant
sur l’ensemble des outils à sa disposition, et travaillant Ils sont également une opportunité pour les profession-
vers un changement lorsque la personne s’en sent nels de recueillir la parole de ceux qui ont l’expérience
capable. des produits ; ainsi peuvent-ils avoir accès aux réalités
des pratiques et des représentations concernant la prise
Le parcours dans ou parmi les institutions fait partie de
de psychotropes. Les ateliers collectifs, de démonstra-
la trajectoire de vie de la personne qui les utilise. Si c’est
tion du matériel par exemple mais aussi les groupes de
souvent dans la trajectoire de vie que surviennent les
paroles de consommateurs actifs, permettent aux pro-
évènements – affectif, professionnel, familial, judi-
fessionnels d’actualiser leurs connaissances des us-et-

3 CERNY K., « L’accueil inconditionnel, seuil déterminant pour l’accès

aux soins », Actal, N°13, décembre 2013. 4 Voir Chapitre 1 p.6 et p.17.

3. Réduction des risques et place des usagers

 L
42

coutumes et des tendances, et d’y adapter leurs outils.

Cette courroie de transmission apparaît comme un vec-
teur réciproque riche pour nourrir le corpus des savoirs
en RdR.
En pratique :
Ces espaces existent aussi hors du champ de l’institu- ➜ Recueillir et prendre en compte à chaque rencontre, la parole de la personne comme un savoir à
tion. Favoriser la circulation des informations de pair à part entière, et envisager l’usager comme le premier acteur de son soin
pair a l’avantage d’organiser le relais des messages et ➜ Mettre en place des ateliers et des groupes d’auto-support réguliers, dont les thématiques sont
parfois des outils de réduction des risques, auprès de choisies par les participants
personnes qui ne viendraient pas dans les institutions
➜ Ne plus envisager les reconsommations comme des rechutes, mais comme des temps de vie,
au soin. C’est tout le sens de la formation des « usagers
c’est-à-dire faisant partie d’un parcours non linéaire
relais » à qui est confié du matériel ; ils ont une fonction
de transmetteur des messages de RdR auprès des ➜ Développer les ateliers collectifs de démonstration des pratiques de consommations pour
consommateurs qu’ils côtoient. évaluer l’adaptation des messages et promouvoir l’expression des usagers sur leur
consommation ; y inclure du matériel de consommation et des ersatz 1 de produits –
médicaments périmés.
➜ Interroger les usagers du dispositif sur leur vécu du projet d’établissement et les inclure dans sa
rédaction le cas échéant
➜ Inclure les usagers dans tous les nouveaux projets – questionnaire, réunion dédiée, présentation
au conseil d’administration…
➜ Former des médiateurs santé pairs
➜ Former les équipes à la place de l’expertise de l’usager en réduction des risques
➜ Rendre accessible à l’accueil les sites internet d’autosupport, les « wiki sur les produits »
➜ accompagner « quoi qu’il arrive » : écouter l’usager sans jugement et sans objectif préétabli ;
accepter les ambivalences comme des temps thérapeutiques, penser toutes les orientations ou
les propositions de soin en concertation et en présence de la personne concernée.

1 Pour approfondir la question de la démonstration du matériel,

rendez-vous en partie 2.5 Réduction des risques sanitaires p. 49

3. Réduction des risques et place des usagers

L
43

Psychoactif, la réduction des risques à Par exemple, nous avons participé avec la Fédération
Addiction à un livre, Femmes et Addictions, grâce
Enfin, la dernière raison est la recherche de commu-
nion. On discute et partage des expériences vécues,
l’heure d’internet aux témoignages des femmes sur le forum de Psy- avec l’impression qu’on est dans une communauté
choactif 1. unique. Par exemple, sur Psychoactif on lit souvent
Pierre Chappard, Président de Psychoactif et Chef
qu’il n’y a que là qu’on peut comprendre les pro-
de service du CSAPA Trait d’Union – Oppélia, Paris Les consommateurs rencontrent Psychoactif princi-
blèmes d’addiction.
palement grâce aux moteurs de recherche. {…} Mais
« La plateforme Psychoactif est née en 2006 sous la les usagers rencontrent aussi Psychoactif grâce à Psychoactif est une organisation d’autosupport : elle
forme d’un forum, du constat de l’absence de groupe des liens « réels ». Plus de 10 % des membres de Psy- est gérée par une équipe de 15 modérateurs et ani-
de parole d’usagers actifs pour parler de la réduction choactif ont connu la plateforme par le bouche à mateurs bénévoles, qui sont ou ont été consomma-
les risques (RdR) et des traitements de substitution. oreille, en étant orientés par un professionnel des teurs de produits psychoactifs.
addictions ou un autre usager. Cela brise l’idée d’une
Il n’y avait pas de structure équivalente à Narco- {…} Pour favoriser le non jugement, {les modérateurs
communauté internet entièrement virtuelle et dé-
tiques Anonymes pour parler de réduction des demandent} à chacun de s’exprimer à la première
connectée du réel. {…}
risques. En 2012, l’association Psychoactif est créée personne, en « je », et de répondre autant que faire
pour porter juridiquement et financièrement la plate- Il y a plusieurs raisons pour s’inscrire et participer à la se peut, à un témoignage par un autre témoignage.
forme. communauté Psychoactif. La première est la re- L’autre règle importante, c’est que la plateforme
cherche d’interactions sociales par le biais du sujet n’est pas un lieu d’échanges de « plan drogue », qu’il
D’autres outils de témoignages sont mis en place : « drogues », soit parce qu’on aime les drogues, soit soit licite ou non. Toute personne qui propose un
blog, réseaux sociaux, wiki, quiz… et la plateforme parce qu’on a des problèmes avec. plan, ou qui en demande un, est bannie sur le champ.
s’ouvre à toutes les drogues, licites ou illicites. La fré- {…}
quentation explose, passant de 400 visites par jour La deuxième est le besoin de reconnaissance. Sur
en 2012 à plus de 12 000 visites en 2016. Psychoactif, la connaissance sur les drogues et la Éducation par les pairs
réduction des risques est valorisée, et les leaders
Les objectifs de Psychoactif (plateforme et associa- Psychoactif est aussi une communauté d’apprentis-
sont avant tout des connaisseurs des drogues et de
tion) sont de deux ordres : pratique, en aidant les sage social et d’éducation par les pairs capable de
leurs usages.
consommateurs par le partage des expériences et diffuser de nouvelles normes sur la réduction des
l’apport des études scientifiques, mais aussi poli- La troisième raison est la recherche d’efficacité et risques. Par exemple, quand un usager injecteur ar-
tique : il s’agit de se servir des centaines de milliers d’impression de contrôle sur les choses. Un exemple rive sur Psychoactif avec des problèmes de veines,
de témoignages recueillis pour modifier les poli- significatif est celui du sevrage, pour lequel les avec des abcès, les membres de la communauté lui
tiques publiques et les pratiques professionnelles sur membres viennent se renforcer dans leur détermina- proposent d’essayer les nouveaux outils d’injection
les addictions. tion, encouragés par les membres de la communauté. dont le filtre toupie (qui filtre les excipients mais aus-
si les bactéries 2), en racontant pourquoi ils l’utilisent
1 Fédération Addiction. (2016). Femmes et addictions.
Accompagnement en CSAPA et CAARUD. Collection Repères.
Pour télécharger ou commander le guide, nous vous invitons à 2 Le filtre toupie est à l’origine un filtre membranaire issu des
consulter ce lien : http://www.federationaddiction.fr/parution- laboratoires de biologie qui s’en servent pour stériliser leurs
duguide- femmes-et-addictions-de-lafederation/ solutions.

3. Réduction des risques et place des usagers

 L
44

et qu’est ce que ça a changé pour eux. Les consom-

mateurs, plus que tout autre, savent trouver les
mots justes pour faire changer les pratiques des
autres usagers car ils utilisent les mots de la même
culture. Le taux d’acceptation des filtres toupie est
ainsi beaucoup plus haut sur Psychoactif que dans
les CAARUD et CSAPA.
{…} La diffusion de normes sociales (usager ci-
toyen) et de normes sur les pratiques était déjà un
des buts des groupes d’autosupport d’usagers de
drogues comme Asud3. Mais ce qui change radica-
lement avec Psychoactif et les autres communau-
tés d’usagers comme Psychonaut 4, c’est la dimen-
sion de masse d’internet. Psychoactif, c’est près
d’un million de pages vues par mois. Tout le travail
de diffusion des nouvelles normes est démultiplié,
la réduction des risques se démocratise et devient
accessible au plus grand nombre, et notamment
aux consommateurs insérés {…} : plus de 75 % des
consommateurs participant à Psychoactif sont in-
sérés : plus de 60 % des répondants ont un loge-
ment personnel, plus de 53 % ont un revenu du tra-
vail et 22 % sont étudiants. » 5

3 L’association Asud (Auto-Support des Usagers de Drogues) a

été créée en 1992 afin de promouvoir la réduction des risques
auprès des usagers et ex-usagers de drogues, soutenir toute
personne prise en charge par le système sanitaire et social pour
des questions relatives à son usage de drogues. www.asud.org
4 Psychonaut est un forum de consommateurs ou non dédié
aux drogues, psychédéliques et nouvelles drogues de synthèse
en particulier, et d’information de qualité sur les drogues.
www.psychonaut.com
5 Extrait de l’entretien « Psychoactif, la réduction des risques à
l’heure d’internet » accordé par Pierre Chappard, président de
Psychoactif et chef de service du CSAPA Trait d’Union – Oppélia,
Paris, à la revue Rhizome n°61 – septembre 2016.

3. Réduction des risques et place des usagers

 4.
L Réduction des risques spécifiques aux publics vulnérables
45

✺ Les risques au à la perte du sentiment d’estime de soi — plus forte en

particulier pour les consommatrices d’alcool.
sexuelles, et ont plus de difficultés que les autres
femmes à planifier des grossesses désirées. Les situa-

féminin : Par ailleurs, si les femmes ne viennent pas ou peu vers

les dispositifs, ce peut aussi être car elles se vivent
tions de prostitution concernent également beaucoup
plus les consommatrices que les consommateurs. Dans

des spécificités comme une « minorité visible » à l’accueil, et peuvent

craindre le regard des hommes, voire d’être victimes de
ces contextes, il semble important :
t
de proposer des outils et informations adaptés
sociales à prendre violences. Un certain nombre de femmes préfèrent
donc être accueillies sur des temps non-mixtes, aussi
(prévention des IST, moyens contraceptifs, TROD …)
afin d’avoir un support pour l’échange sur les risques
en compte pour que se (re)crée un entre-soi, un sentiment d’appar-
tenance qui facilite la sortie de l’isolement, l’échange de
liés à la sexualité ;
t
de former les équipes au repérage des violences
messages de RdR et l’entraide. Proposer des plages subies, de réfléchir aux modalités d’accompagnement
horaires, activités ou espaces non-mixtes ne constituent les plus adaptées et d’orienter, le cas échéant, vers
❚ Allier mixité et temps dédiés pas des réponses uniques et la question de la mixité des partenaires spécialisés dans l’aide aux femmes
pour contrer l’isolement gagnera à faire l’objet d’une réflexion institutionnelle. victimes de violences ;
t
de développer des partenariats adaptés (centres de
planification, CeGIDD et/ou gynécologues
Les publics féminins sont plus éloignés des structures ❚ Inégalités de genre et sensibilisés, associations d’aide aux personnes
de soin et de RdR. Les chiffres des files actives en font
état — entre 75% et 80% des personnes reçues sont des aggravation des risques prostituées…)

hommes 1. Si les taux de consommations probléma-

tiques sont plus faibles chez les femmes que chez les Les inégalités entre les femmes et les hommes s’expri-
hommes 2 cela ne suffit pas à expliquer un tel écart. Les ment de manière accrue chez un public qui cumule sou-
professionnels notent tous une difficulté particulière à vent les difficultés (sociales, psychiques, somatiques,
aller-vers ou à susciter la rencontre avec les publics fé- économiques). Par exemple, on sait que les injectrices
minins. Lorsqu’on les interroge sur la question 3, cer- réutilisent plus souvent leur matériel que leur compa-
taines femmes témoignent d’un isolement affectif et gnon, qui a pu fréquemment être l’initiateur de la pre-
social plus important que les hommes, avec une stigma- mière injection 4 ; certains CAARUD distribuent donc
tisation —liée à la maternité, à la marginalité, à la honte, systématiquement les seringues par deux aux femmes.
La question du couple et de la sexualité est aussi à
1 OFDT, INPES, «Les niveaux d’usage des drogues illicites en France prendre en compte : les femmes rencontrées sont plus
en 2014», Note 2015-01, 3 avril 2015 souvent que les hommes sujettes aux mécanismes
2 BECK F., RICHARD J.-B., GUIGNARD R., LE NEZET O. et SPILKA S., d’emprise, victimes de violences conjugales et/ou
« Les niveaux d’usage des drogues en France en 2014 », exploitation
des données du Baromètre santé 2014, Tendances n°99, 2015.
3 La Fédération Addiction a mené un projet de deux ans sur Femmes 4 BECK F., RICHARD J.-B., GUIGNARD R., LE NEZET O. ET SPILKA S.,
et Addictions, au cours duquel un recueil de témoignages de femmes « Les niveaux d’usage des drogues en France en 2014, exploitation
usagères des services de soin a été organisé via les sites des données du Baromètre santé 2014 », Tendances n°99, 2015. &
psychoactif.org et asud.org. Cadet-Taïrou A. Résultats ENA-CAARUD 2010. Profils et pratiques
Pour en savoir plus : www.federationaddiction.fr des usagers. Saint-Denis, OFDT, 2012.

4. Réduction des risques spécifiques aux publics vulnérables

 L
46

❚ Réduire les risques pendant ✺ Réduire les risques ❚ Différence de langue –

la grossesse, un équilibre de la traduction à la médiation
à trouver avec les migrants –
La grossesse des femmes présentant des conduites ad-
l’exemple des L’une des premières spécificités des publics migrants
est la différence de langue. Au-delà des différences de
dictives peut faire peur, aux femmes et aux profession-
nels qui les rencontrent. Les risques encourus par l’en-
arrivants d’Europe culture de consommation, le principal risque semble
être que l’information de réduction des risques ne par-
fant sont souvent au cœur des préoccupations. Pourtant
pour une partie des femmes, cette période est propice à
de l’Est vienne pas à ces destinataires : ne pas garder seulement
la seringue dans un kit de RdR par exemple. La traduc-
tion des documents d’information papier est un premier
un possible accompagnement. Idéalement, pour ne pas Cette partie a fait l’objet d’un entretien spécifique avec levier, mais leur lecture paraît souvent moins efficace
stigmatiser et rester dans une approche non-jugeante, il un usager pair et trois salariés de structures de réduc- que la transmission orale, dans l’échange et la rencontre,
paraît opportun de proposer des réponses pragma- tion des risques : Ego, Charonne et la Salle de Consom- des messages de prévention des risques. Il est donc
tiques et équilibrées pour aider à gérer la consomma- mation à Moindre Risque portée par Gaïa Paris. Ces as- important de pouvoir offrir une traduction lors des ac-
tion, et accompagner la mère aussi dans son propre par- sociations sont membres d’un même dispositif destiné cueils et des actions d’aller-vers. Si les ressources lin-
cours de santé. Beaucoup de CAARUD ont développé à l’accueil et à l’accompagnement des personnes ori- guistiques n’existent pas dans l’équipe, il peut être inté-
un travail en réseau, avec des sages-femmes et gynéco- ginaires des pays de l’ex-union soviétique, baptisé ressant d’engager des stagiaires ou de faire appel à des
logues, des équipes de maternité, mais aussi la protec- Bociek. traducteurs, de préférence spécialisés 5 ou avec une
tion maternelle infantile et l’aide sociale à l’enfance.
possibilité de sensibiliser les traducteurs aux questions
Enfin, le soin et l’éducation de l’enfant restent encore d’addiction.
aujourd’hui assurés majoritairement par les femmes.
L’appui sur les pairs peut-être une aide cruciale :
Elles peuvent avoir des difficultés à venir dans le dispo-
sitif alors qu’elles ont les enfants à charge. L’accueil de t
pour approcher les personnes en Outreach
ces derniers questionne de nombreuses équipes et cer- t
pour dépasser les défiances vis-à-vis de l’institution,
tains CAARUD proposent des solutions : partenariat souvent, de prime abord, confondue avec les forces
avec un mode de garde à proximité, espace « enfants » de l’ordre ou une incarnation de l’État.
aménagé dans le centre… et certaines solutions de dé-
placement à domicile paraissent parfois efficaces.

5 Le dispositif Bociek est dédié notamment à l’appui linguistique pour

les professionnels et les structures qui rencontrent des personnes
russophones. Il peut venir en appui sur votre territoire. Pour plus
d’informations, contact : Association Charonne - Equipe mobile
Bociek : 06 71 55 20 95 - [email protected]

4. Réduction des risques spécifiques aux publics vulnérables

 L
47

❚ Statut administratif et risques ❚ Rapport aux traitements l’impression que la personne « vient faire ses courses » :

psychosociaux – accompagner et aux consommations – « Ils ont une attitude très pragmatique. « Je sais ce que je
veux, ce n’est pas le médecin qui va décider, c’est moi
dans la difficulté à se projeter la posture en question qui sais de quoi j’ai besoin », donc les patients arrivent
chez le médecin en disant : « là j’ai besoin de ça, de ça et
Les personnes en situation de migration sont souvent A l’image des personnes arrivant d’Europe de l’Est, un aussi de ça », ils arrivent avec déjà une ordonnance
dans une précarité très importante. Elles peuvent être certain nombre de personnes viennent de pays qui ne prête ! L’idée c’est que le patient soit plus détendu, qu’il
soumises à des mesures d’expulsion du territoire, parfois mettent pas ou très peu en place la réduction des puisse aussi nous laisser lui apporter quelque chose…
sans possibilité réelle de revenir dans leur pays d’origine. risques ; elles n’en n’ont pas toujours connaissance et mais ça, ça prend beaucoup de temps. »
Les personnes qui demandent l’asile ou qui engagent ont un point de vue sur le soin exclusivement limité au Ces demandes rapides, parfois même pressantes, ont
des demandes de visa, de titres de séjour ou de papiers sevrage. Certains publics vont avoir l’impression de ne été travaillée par les professionnels, à l’exemple de celle
français doivent se projeter dans des processus admi- pas « être soignés » lorsqu’ils reçoivent un traitement de de « Subutex® gratuit ». La pratique a montré l’intérêt de
nistratifs qui durent souvent plusieurs années. substitution, et vont exprimer l’impression d’être commencer par répondre simplement à la demande,
« contrôlés par le médicament », qu’ils auront finalement même si cela questionne le mandat et le rôle de l’inter-
Il est donc nécessaire de prendre en compte les
plus de mal à gérer en autonomie – sans le médecin – venant. L’implication dans une démarche de traitement
risques psychologiques particulièrement présents
que les produits pris par ailleurs. L’exemple même de ce se fera ensuite, dans un second temps, la personne ne
pour ces publics, et de les accompagner pour trouver
ressenti vient de la disponibilité du produit : « si je viens l’interprétant alors plus comme un refus.
un équilibre le plus satisfaisant possible pour elles,
au centre j’aurais toujours du Subutex®, donc si j’en ai
dans des conditions de vie très précaires et instables. Ainsi il peut être plus efficace pour nouer un premier
toujours j’en prendrai toujours. Et c’est gratuit. Alors que
Ce manque de perspectives à court et moyen terme dans la rue, si j’ai plus d’argent je suis obligé de faire lien de s’attarder sur ce que veut la personne, sur l’in-
favorise également un risque de dépression, de défiance sans le Subutex®, donc je peux gérer en fonction de térêt qu’elle a à venir au centre ou à rencontrer l’équipe
vis-à-vis de l’institution – assimilation avec les forces de mes moyens ». en outreach. Il est donc important de s’appuyer sur ces
l’ordre, crainte d’être repéré et expulsé du territoire… - et éléments comme autant de points d’accroche pour
Cette impression est aussi en lien avec le risque de ne améliorer les conditions de vie de la personne : « ai-
de consommations moins contrôlées, plus risquées. La
pas pouvoir rester sur le territoire français, et la néces- dez-moi à soigner mon hépatite C », « il paraît que
question de la confiance dans l’institution est un enjeu
sité ressentie ou réelle de ne pas être dépendant à la vous avez du Subutex® »…
clé de l’accompagnement psychosocial.
Méthadone ou à la substitution en cas de retour forcé
L’un des principaux leviers peut en être un suivi prag- dans un pays qui ne propose pas ou presque pas de La réponse dans ces situations est déterminée par une
matique et bienveillant, dans le respect de la tempora- TSO. posture inconditionnelle ; pour prendre le temps que la
lité de la personne et à partir de sa demande – traite- confiance s’installe, il paraît essentiel de se mettre à
Ces éléments combinés à l’existence d’un marché noir un niveau d’égalité et trouver l’intérêt de la personne,
ment hépatite C, accès au matériel, accès aux
parfois important, sont vecteurs de confusion entre le ce qu’elle veut et demande, comme point d’accroche
médicaments de substitution. Se tenir à ce que la per-
produit et le traitement. pour le lien.
sonne demande et y répondre sans, au moins dans un
premier temps, le conditionner à d’autres démarches, Par ailleurs, les personnes issues des pays de l’Est Ces situations révèlent le besoin plus large en réduction
structure son lien à l’institution et aide à faire évoluer viennent vers les centres interrogés avec une demande des risques, d’accompagner les équipes – supervision,
son point de vue sur le « soin ». très précise : « je veux ce matériel », ce médicament… analyse des pratiques, temps dédié en équipe – dans
Cela peut mener à des situations compliquées pour les une temporalité et un rapport aux soins qui diffèrent, et
intervenants, notamment pour les médecins qui ont peuvent les mettre en difficulté.

4. Réduction des risques spécifiques aux publics vulnérables

 L
48

✺ Problématiques orientent vers le secteur psychiatrique – CMP notam-

ment – lorsque les enjeux liés à la pathologie psychia-
❚ Aller vers le secteur
psychiatrique ?
psychiatriques trique prennent le pas sur l’accompagnement en réduc-
tion des risques.
Les risques pour les personnes présentant une comor- Pour améliorer la sensibilisation de leurs partenaires,
bidité sont souvent accrus : mauvaise connaissance des certains CAARUD ou CSAPA proposent des actions de
❚ Risques accrus : risques, difficulté à adhérer au traitement… La dyna- formations, auprès des équipes en CMP, ou via des
stages d’immersion proposés à l’occasion des internats
la nécessité d’évaluer mique inconditionnelle qui préside à l’accueil en RdR
suppose de proposer quelque chose à ces personnes. de médecine psychiatrique.
Ainsi les professionnels peuvent être confrontés à un D’autres proposent à l’inverse des permanences de mé-
Selon l’expertise collective de l’INSERM parue en 2010 6, manque de formation et avoir des difficultés, du fait de decin psychiatre à l’interne, voire des plages horaires
les doubles diagnostics addiction et comorbidités psy- cultures professionnelles et de niveaux de sensibilisation hebdomadaires durant lesquelles un psychiatre est pré-
chiatriques sont très fréquents ; ils concernaient cette différents, à trouver où orienter la personne, sans que sent à l’accueil de la structure.
année-là entre 40 et 60% des files actives des CAARUD. les problématiques addictives ne constituent un motif
d’exclusion ou de refus d’accès. Enfin, plusieurs structures ont monté des partenariats
Le premier enjeu pour les intervenants des CSAPA et
avec une ou plusieurs équipes mobiles en psychiatrie
des CAARUD est le repérage d’une pathologie psychia-
qui passent sur les temps d’accueil du CSAPA ou du
trique. Ce repérage est compliqué par une difficile éva-
CAARUD, afin d’offrir une ressource sur ce thème aux
luation 7 et différenciation entre comorbidités psychia-
personnes accueillies.
triques et troubles de l’humeur, ou anxiétés. En effet, ces
troubles sont plus fréquents chez les personnes
consommatrices qu’en population générale : toujours
selon l’INSERM ces publics présenteraient une préva-
lence à la dépression allant jusqu’à 90%.
Cette évaluation est pourtant nécessaire pour la pour-
suite de la prise en charge qui peut supposer une ré-
ponse intégrée, très peu de CSAPA et de CAARUD
ayant un temps de travail de psychiatre en interne 8. La
plupart des structures essaient de gérer à l’interne les
comorbidités psychiatriques de leurs usagers, puis

6 INSERM (dir.). Réduction des risques infectieux chez les usagers de

drogues. Rapport, Les éditions Inserm, 2010 (Expertise collective).
Chapitre 4, p.57.
7 JAUFFRET-ROUSTIDE M., « Usages de drogue et comorbidités
psychiatriques », in Swaps n°16, mars avril 2000.
8 Constat issu de l’enquête de la Fédération Addiction en 2013.
Agir en réduction des risques - rapport d’enquête paru en décembre
2015. Téléchargeable et consultable sur www.federationaddiction.fr

4. Réduction des risques spécifiques aux publics vulnérables

 L5. Réduction des risques sanitaires
49

La réduction des risques sanitaires est la première ac- comme des éléments de parcours, paraît aider forte- donne à voir ce qui caractérise cette posture de soin : le
tion mise en avant par les structures. Historique, elle per- ment à libérer la parole, à dépasser la culpabilisation, et non-jugement vis-à-vis de ces comportements d’usage.
met d’ancrer la démarche dans le pragmatisme et de à accéder à la situation réelle de la personne. Les pro-
Enfin, pour dépasser ces représentations, la formation
proposer un accueil qui n’est pas conditionné au soin. fessionnels qui accompagnent les personnes peuvent
des professionnels à la réduction des risques en tant
percevoir la mise à disposition de matériel comme en
que philosophie et sous son aspect technique, est un
contradiction avec l’objectif du soin. Dans les faits et
❚ Le matériel et sa mise à d’un point de vue pragmatique, les personnes, quelles
levier très efficace.

disposition – un enjeu que soient leur trajectoire de vie ou leur projet, sont, ont
été et peuvent potentiellement être de nouveau
particulier pour les CSAPA consommatrices, et donc sujettes aux risques liés à la
consommation. Ces consommations ou reconsomma-
Dans la mesure où les personnes sont accueillies dans tions sont d’autant plus risquées lorsqu’elles inter-
les structures du fait de consommations de produit psy- viennent dans un contexte de traitement de substitu-
choactifs, les mesures de réduction des risques doivent tion, ou à la suite d’un sevrage, d’une période d’arrêt ou
s’appliquer de manière inconditionnée à une demande / de l’arrêt d’un autre produit.
un projet d’arrêt ou même de réduction de leurs Dans cette perspective la délivrance de matériel de RdR
consommations. C’est sans doute là que la question de en CSAPA est indispensable.
l’accès se pose pour les CSAPA pour qui la demande de
soin fait partie du cadre d’accueil 1, et qui se différencient Elle ne limite pas pour autant l’action en réduction des
en cela des CAARUD. risques, car l’usager du dispositif ne parlera pas forcé-
ment de ces consommations (même ponctuelles), et
Si les pratiques de mise à disposition du matériel sont suivant les enjeux de l’accompagnement qu’on lui pro-
diverses 2, les professionnels s’accordent sur la néces- posera, il pourra se sentir plus ou moins mal à l’aise avec
sité d’avoir du matériel à délivrer aux personnes qui le fait de récupérer du matériel au CSAPA. Il paraît im-
poursuivent leur consommation. portant d’aider la personne à dépasser un clivage qui
En CAARUD comme en CSAPA, les kits doivent être semble installé dans les représentations des personnes
disponibles au-delà des seules nécessités de la démons- accueillies, qui veut séparer la réduction des risques du
tration qui consiste à détenir un seul kit sur le lieu pour « soin ». On entend ainsi souvent que les personnes ne
montrer comment consommer à moindre risque. souhaitent pas prendre de matériel « là où a lieu le soin »,
comme si celui-ci supposait qu’il n’y ait pas, ou plus de
Pour être efficaces, les outils de RdR doivent être re- consommations.
mis aux personnes qui consomment.
Dans les suivis, il est donc crucial de faciliter la parole
Parler des reconsommations, plus que de « rechutes », des usagers sur ces prises de produits, afin d’avoir un
message adapté à la situation réelle de chacun.
1 Voir chapitre 1 p. 6. La possibilité concrète et visible d’avoir accès à du ma-
2 Voir le rapport d’enquête Agir en réduction des risques - rapport tériel permet d’avoir un support pour que ces consom-
d’enquête paru en décembre 2015. Téléchargeable et consultable sur mations soient abordées dans une dynamique qui
www.federationaddiction.fr

5. Réduction des risques sanitaires

 L
50

❚ TSO et posture réduction Envisagé dans une posture de réduction des risques,
le traitement de substitution en est un outil. Pour les
Ces types d’accompagnements pourront favoriser des
ruptures dans le suivi : absence répétées lors des ren-
des risques personnes consommatrices d’opiacés qui gèrent leur dez-vous, nomadisme…
alternance entre traitement et produit, il permet de limi-
Cette question est avant tout un enjeu de posture, et ne
Les structures proposant du matériel à disposition dans ter les risques pris du fait de ces consommations.
veut pas dire que tous les traitements doivent être mis en
chacun des bureaux s’organisent ainsi pour que la per- Le traitement est donc l’un des outils de l’accompa-
place dans un objectif de gestion des consommations.
sonne choisisse l’environnement dans lequel elle sou- gnement de la personne vers un mieux-être, vers une
haite parler de ses consommations. Le lien avec le reste gestion de ces risques, vers une amélioration du La volonté de l’arrêt n’est pas contradictoire avec la
de l’équipe soignante n’est alors pas toujours évident, confort de vie. mise en place d’outils de réduction des risques, et
notamment lorsque cette consommation peut avoir des donc de TSO.
La problématique autour d’un TSO apparaît lorsque, le
conséquences en termes de traitement mais peut être traitement paraît « exclure » la possibilité d’une prise de C’est en revanche la place d’« outil » et non pas d’enjeu
confiée de manière confidentielle, à un intervenant qui produits, lorsqu’il est prescrit comme synonyme d’arrêt premier de l’accompagnement donné au traitement
n’a pas la responsabilité de ce traitement. de tout « mésusage »et dans une visée d’abstinence, qui peut faire une différence.
La délivrance s’accompagne dans ces cas-là d’une pro- objectif fixé lors de la venue des personnes.
« Pour pouvoir, dans la transdisciplinarité, définir la place
position de consultation avec un médecin de l’établisse- La délivrance de matériel et d’autres actions de RdR de la RdR et l’intégrer aux pratiques de soin, les équipes
ment. Cette consultation sera proposée si certains pré- peuvent alors venir « encombrer » la prescription et l’ac- ont eu à poser leurs questionnements, à les mettre en
alables sont travaillés en équipe pluridisciplinaire : non compagnement du traitement, car elles supposent qu’il débat et à les partager. La réduction des risques est en-
–jugement, maintien des traitements lors des reconsom- y ait, potentiellement ou réellement, des consomma- suite positionnée transversalement, évitant la dichoto-
mations, inscription des TSO comme outil de RdR… et tions. Pourtant, même mis en place dans un objectif mie RdR / soin, et le « tri » des usagers dits « usagers
donc que le fait d’une reconsommation ne remette pas d’aide au maintien de l’arrêt, la question de la recon- CSAPA » ou « usagers CAARUD ou bus ». Cette transver-
en cause le traitement, mais permette de l’adapter en sommation ne devrait pas complètement être exclue, salité de la RdR soutient les pratiques de seuil adapté à
fonction des consommations réelles de la personne, surtout pour des personnes « ambivalentes » qui chaque patient et s’inscrit ainsi dans les objectifs évolu-
dans une dynamique de réduction des risques. cherchent avant tout à « aller mieux ». tifs d’une mise sous substitution. Les professionnels
C’est là tout l’intérêt de la pluridisciplinarité, voire de la s’appuient sur l’écoute et le dialogue, une approche édu-
La plus-value du traitement dépend de la manière dont
transdisciplinarité des équipes des CSAPA et des CAA- cative et thérapeutique d’appropriation de la démarche
il est envisagé par les soignants et, en conséquence,
RUD. de soin et de gestion responsabilisée de leur TSO.
présenté aux personnes : s’il est prescrit comme syno-
En effet, le TSO a fait ses preuves en matière de réduc- nyme de l’arrêt de la prise de produit, alors la délivrance Réduire les risques en s’appuyant sur la substitution peut
tion du risque sanitaire, et son rôle d’outil de RdR ne de matériel viendra en contradiction avec l’objectif ainsi être un des premiers objectifs poursuivis par le pa-
semble plus faire débat au sein des professionnels : poursuivi, et les reconsommations seront plus risquées. tient. Le temps du patient dans ce premier stade de soin
D’autant qu’elles ne seront probablement pas est alors une donnée à respecter et à accompagner. » 3
98% des professionnels interrogés dans le cadre de la « avouées », et supposeront, au détriment d’un lien de
démarche participative considèrent les TSO comme un confiance, des contrôles réguliers – et contre-productifs
outil de réduction des risques. souvent, dans la mesure où ils peuvent être contestés
Le lien entre mise à disposition de matériel et délivrance pour valider la sécurité du traitement prescrit – analyse
de traitements de substitution fait encore l’objet de urinaires, rendez-vous très réguliers…
3 Extrait du guide Pratiques professionnelles autour des traitements
questionnements dans quelques structures. de substitution aux opiacés en CSAPA publié par la Fédération
Addiction en décembre 2010, pp.26-27.

5. Réduction des risques sanitaires

 L
51

Ainsi positionné, le traitement illustre la posture de ré-

duction des risques, en ce qu’il doit pouvoir s’accompa-
❚ Innovations et savoirs à idées, des consultations régulières des sites internet
et/ou des magazines d’auto-support pour se tenir infor-
gner, quel que soit l’objectif poursuivi, des messages et des usagers més des tendances de consommations et des innova-
des autres outils de réduction des risques : matériel, tions mises en œuvre par les usagers 5. Dans la même
consultation sur les mélanges, ajustement de la posolo- L’actualisation des connaissances sur le matériel de optique, des ateliers participatifs de démonstration du
gie en fonction des produits pris, démonstration pra- consommation à moindre risque, notamment autour de matériel peuvent également être proposés.
tique du matériel si besoin… pratiques de consommation particulières – NPS,
Les intervenants souhaitent également expérimenter
contextes festifs, contextes sexuels… - est un enjeu ma-
Les premiers outils du soin étant avant tout l’écoute, d’autres propositions d’accompagnement, via les for-
jeur du développement de la posture et du corpus de
l’adaptation et l’approche éducative, avant d’être le mations et/ou l’inscription dans des programmes visant
savoirs en addictologie. Ainsi les professionnels se
traitement en tant que tel. la réduction des risques via l’insertion professionnelle
tiennent régulièrement informés des différents maté-
— tel que le programme Travail Alternatif Payé A la
riels disponibles, et mènent, lorsqu’ils le peuvent, des
Journée (TAPAJ) — ou de développement des mé-
diagnostics – formels ou informels – auprès de leurs
thodes d’alternatives à l’injection 6.
usagers ou des personnes rencontrées sur les diffé-
rentes manières de consommer. L’échange de pratiques entre intervenants est un levier
favorisé par les professionnels ; ils sont nombreux à or-
L’un des exemples souvent repris est celui du matériel
ganiser des formations inter-structures, entre CSAPA et
d’inhalation de la cocaïne basée. De plus en plus sou-
CAARUD ou depuis les CSAPA vers les partenaires
vent mise en place par les CAARUD et les CSAPA, la
(secteur social, secteur judiciaire…). Ces temps de for-
« pipe à crack » permet de révéler des consommations
mation sont spécifiquement dédiés à la réduction des
de crack existantes, y compris hors des contextes ur-
risques, soit en tant que posture globale, soit sur des
bains. Selon la dernière enquête coquelicot, le « Crack »
points précis tels que les matériels, la réduction des
ou « cocaïne basée » figure parmi les premiers produits
risques pour l’alcool, les représentations autour des pro-
consommés par les usagers des CAARUD et des CSA-
duits, etc.
PA – 33% des consommations de produits illicites. Ces
personnes trouvent de plus en plus souvent, en CAA-
RUD du moins, outils et conseils adaptés pour consom-
mer de manière plus sécurisée ce produit, et aborder les
meilleures pratiques de consommation en groupe ou 5 Le site internet www.psychoactif.org propose ainsi un « psycho-wiki
individuellement, lors de la délivrance de matériel par » permettant de capitaliser et de créer un corpus de connaissances
exemple ou en entretien... innovantes et évolutives, construites directement par les usagers,
accessibles en ligne. Le magazine Asud journal propose également les
Un autre exemple de la réactivité des structures est la dernières nouveautés en matière de réduction des risques ainsi que
dynamique de formation des intervenants aux produits certaines innovations en matière de consommations et de produits.
Pour plus d’informations : www.asud.org
et techniques de réduction des risques innovantes. Ain-
6 Le projet « Change le programme » est développé par le RESPADD
si, de plus en plus de professionnels proposent, notam-
actuellement dans plusieurs structures en France. Il vise à proposer
ment dans le cadre de la Loi dite « 2002-2 » 4, des boîtes des outils et des messages aux personnes consommant des produits
par injection, pour les aider à gérer les demandes d’initiation à
4 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et l’injection qui pourraient leur être formulées. Pour plus d’informations :
médico-sociale www.respadd.org

5. Réduction des risques sanitaires

 L
52

❚ Hépatite & Sida une ressource pour connaître leur sérologie.

Ces mesures d’aller-vers peuvent donc être très perti-
Si la réduction des risques a fait ses preuves en termes nentes à mettre en place depuis le centre de soin direc-
de diminution des contaminations par le VIH/Sida, les tement, ou à l’occasion d’un partenariat avec le CAA-
prises de risque de contaminations par ce virus et par RUD ou la maraude d’un autre dispositif.
celui de l’Hépatite C demeurent une préoccupation ma- Ainsi, l’accès aux outils de dépistage doit être facilité
jeure des structures. Le CAARUD paraît plus identifié partout où les usagers peuvent en avoir besoin. Les ou-
sur ces prises de risque. Pourtant la mise en place des tils de dépistage rapide, potentiellement mis en œuvre
traitements de substitution aux opiacés a été un enjeu par tout type de professionnel formé, constituent un
décisif dans la réduction des contaminations au VIH/ levier crucial d’accès aux soins. C’est le cas si le résultat
Sida ; et ce sont aux CSAPA notamment, non aux CAA- est positif, mais aussi plus globalement pour les per-
RUD, que la prescription et la délivrance de ces traite- sonnes qui pourront bénéficier de messages de RdR
ments ont été confiées. quelque soit le résultat du test.
Il paraît particulièrement opportun, dans une visée de Ils permettent avant tout à la personne d’accéder à sa
réduction des risques, de lier les offres d’accompagne- sérologie. Comme pour le fibroscan, avoir une connais-
ment pour proposer une palette globale, en CAARUD et sance réelle des risques pris et/ou du stade du dom-
en CSAPA. Cette palette intégrera les outils d’aller-vers mage généré par la consommation de produits psy-
– équipe/unité mobile, usagers-relais formés – mais aus- choactifs permet de réduire les prises de risque, et
si les nouveaux traitements, les partenariats permettant d’objectiver ses pratiques de consommation.
une orientation et/ou des permanences d’hépatologue
sur place, la réduction des risques de réinfection ou de L’accès à la sérologie permet aussi de réduire les
contamination… risques de transmission du virus, et permet donc de
« prendre soin de soi » mais également de « prendre
La possibilité d’offrir un accompagnement complet, du soin des autres ».
dépistage à la prévention de la recontamination en pas-
sant par l’accès aux traitements VIH et VHC, paraît très
centrale, mais doit s’accompagner d’un important
maillage territorial afin de proposer le suivi le plus adap-
té et individualisé aux personnes qui ne souhaiteront
pas toujours prendre leur traitement au CSAPA, ou qui
doivent pouvoir trouver du matériel en proximité géo-
graphique, ou encore qui auront besoin d’une confirma-
tion d’un résultat de TROD dans un laboratoire, etc.
La combinaison des outils centrés sur le risque épidé-
mique et des actions d’outreach peut être l’occasion de
proposer à des personnes qui accèdent moins naturel-
lement au soin, un premier lien autour du dépistage, et

5. Réduction des risques sanitaires

L
53

En pratique :
➜ mettre en place une délivrance de matériel diversifiée, après un diagnostic des besoins réalisé
avec les usagers du dispositif
➜ inscrire cette délivrance dans l’ensemble de l’offre au même titre que les autres outils
disponibles y compris les TSO
➜ favoriser par le non-jugement et une posture bienveillante la parole autour des consommations
réelles de la personne
➜ se former à l’utilisation du matériel et aux risques associés
➜ organiser concrètement les conditions – habilitation, protocole DASRI – pour récupérer le
matériel usagé
➜ proposer ou prescrire un traitement de substitution sans le conditionner à un arrêt des
consommations
➜ s’appuyer sur un maillage partenarial pour étendre l’accès à la réduction des risques sanitaires
➜ organiser les conditions permettant un dépistage rapide sur place et en aller-vers
➜ permettre l’accès au traitement du VIH et du VHC au sein de la structure – permanence
d’hépatologue, formation, circuit du médicament
➜ accompagner la réduction des risques de recontamination chez les personnes guéries du VHC
➜ permettre, et accompagner les consommations de produits licites en ayant formé l’équipe et les
usagers, au travers d’un projet construit collectivement, incarné par la direction et validé par le
conseil d’administration.

5. Réduction des risques sanitaires

 6.
L Réduire les risques sociaux
54

La structure du Cèdre bleu est un CAARUD un peu par-

ticulier puisqu’il propose, comme un certain nombre
vie diffèrents, et la personne ne se sent pas forcément
légitime à accéder à ses droits.
❚ L’objectif et la temporalité
d’autres structures sur le territoire français 1, un accueil
Les personnes en situation de grande précarité ont mis
sont individuels
nocturne avec hébergement d’urgence et un accès au
en place des stratégies et des normes qui leur sont
dispositif et à ses prestations toute la nuit. Ces modali- L’accompagnement social engagé dans une posture is-
propres et qui peuvent servir de point d’appui, ou de
tés d’accueil amènent la structure à rencontrer des per- sue de la réduction des risques suppose avant tout une
point de départ pour un accompagnement. Pour
sonnes souvent en situation de très grande précarité et évaluation par la personne de ce qu’elle veut et de ce
exemple, l’automédication est une pratique constatée
d’exclusion. qu’elle peut tenter de faire. Dans cette dynamique, l’ob-
par la plupart des intervenants, et plus particulièrement
Guillaume Rasquin, chef de service de cette structure, a chez les personnes vivant à la rue ou en squatt. jectif du soignant ne peut être que celui de la personne.
accepté de décrire leur manière de répondre à ces pro- Pour certains intervenants, il peut être compliqué de
La notion de travail, par exemple, renvoie plus à la quête, dégager d’un entretien une capacité à agir à minima.
blématiques sociales en réduction des risques. Cette
à la manche pour pouvoir subsister et, pour les publics
partie est tirée de ses propos combinés aux apports de L’accompagnement social suppose d’individualiser sans
concernés, pouvoir consommer. Ces publics répondent à
la démarche participative menée par la Fédération Ad- cesse la réponse en fonction de ce que la personne
des normes construites, souvent très ritualisées – horaires
diction. veut, en reconnaissant chez cette personne une compé-
et lieux de manche, costume parfois – qu’il faut prendre
en compte pour réduire les prises de risques notamment tence à agir sur elle-même.
❚ Qu’entend-on par Risques liées à la consommation de produits psychoactifs mais
également dans une approche globale, de désaffiliation,
Parce qu’il incarne un comportement social normé, l’in-
tervenant rencontré peut générer malgré lui des repré-
sociaux ? de décompensation psychique, de mal-être. sentations fortes chez les personnes en situation de
précarité. Elle peuvent imaginer une attente de sa part,
Les personnes en situation de très grande précarité voire un jugement. La première étape d’un accompa-
sont souvent en situation de dés-adhésion partielle ou gnement à la réduction des risques sociaux doit donc
complète à un fonctionnement social. Les personnes permettre de clarifier les attentes et les rôles de chacun,
accueillies par les dispositifs d’urgence notamment ont afin de remettre les personnes en situation d’expertise
des rituels de vie éloignés de la norme sociale. Pour des et de compétence sur leur trajectoire individuelle.
publics qui sont mis en situation de rejet, le rapport à
leur identité est souvent lié au statut ressenti vis-à-vis « Le plus compliqué dans l’accompagnement social en
de la situation sociale et du statut légal de leur pratique. RdR, c’est sans doute d’arriver à mettre l’usager dans
Pour certains, le fait de consommer un produit illégal et des conditions psychiques qui lui permettent d’agir sur
de vivre dans une situation d’exclusion ont créé un sen- lui-même ; à nous, intervenants d’être en capacité de
timent d’illégitimité, d’illégalité de leur existence même. respecter les possibilités d’action et se limiter à ce que
Ainsi, avoir accès à un autre statut, à une carte d’iden- peut et ce que veut la personne : c’est lui qui a les clés,
tité, à une CMU, voire remplir des documents, accéder nous sommes juste là pour l’aider à trouver les clés les
au revenu de Solidarité Active ou à une démarche à plus appropriées à sa réponse. »
Pôle Emploi ne fait pas facilement sens, car les rituels de Cela passe par une écoute particulièrement attentive et
un discours clair de la part de l’institution, qui adapte au
1 Certaines associations locales ou nationales proposent ce type maximum sa réponse aux objectifs et besoins partagés
d’accueil, comme par exemple le groupe SOS, l’association Aurore, par la personne. Cette démarche, au long cours, sup-
ou le CAARUD Sida Paroles, etc.

6. Réduire les risques sociaux

 L
55

pose une temporalité et des outils adaptés dans une

approche transversale, transdisciplinaire, où par
❚ L’approche expérientielle Il peut être pertinent, toujours dans l’objectif d’aider les
personnes à aller mieux, d’imaginer de nouveaux outils,
exemple l’entretien avec l’assistante sociale peut avoir prend tout son sens de nouvelles manières d’accompagner, y compris dans
une tendance à accompagner psychologiquement la un lien de confiance, en révisant parfois le règlement de
personne, ou encore un accompagnement au CHRS Dans une dynamique de réduction des risques, le travail fonctionnement pour imaginer pouvoir laisser son trai-
pourra être l’occasion d’inviter un intervenant du CSAPA social semble questionner les intervenants sur les objec- tement de substitution à l’accueil d’une structure rési-
pour adapter l’accueil de cette personne à ses consom- tifs donnés à l’accompagnement. La régularisation dentielle, proposer des modalités de consommation à
mations d’alcool, etc. d’une situation administrative par exemple n’est pas moindre risque dans le lieu...
Poser les choses ainsi a pour objectif de créer un lien toujours une priorité ou un objectif atteignable pour les
entre la personne et la structure, pour favoriser un ac- personnes accueillies, même si pour les intervenants
cueil et un accompagnement adaptés aux capacités de qu’elles rencontrent cet objectif paraît premier. Pour
la personne. Cette démarche peut s’avérer difficile pour exemple, l’hébergement en structure peut être pour cer-
les professionnels notamment parce qu’elle peut tains un outil thérapeutique très pertinent – c’est no-
prendre du temps. tamment ce qui ressort du programme Housing First en
santé mentale – mais peut être pour d’autres une ré-
Certaines personnes vont être en mesure d’accéder ponse peu adaptée – pour les personnes sans abri qui
rapidement à leurs droits, d’autres vont avoir besoin vivent dans l’espace public depuis des années, ou celles
d’un accompagnement plus long, avec des objectifs qui vivent en « squatt » depuis longtemps — l’expérience
gradués, et ponctué d’essais, d’expériences et d’entre- d’avoir un lieu de résidence clos individuel peut être
tiens de bilan. vécu comme violent.
« Chez nous, s’il faut cinq ans pour refaire une carte L’appui sur une dynamique expérientielle semble bien
d’identité, et bien nous prendrons cinq ans. Parce qu’il fonctionner. Le parcours peut ainsi se fonder sur un
se passe beaucoup de choses durant cette période, et équilibre entre la priorité de la personne et sa capacité
on les note pour les rendre visibles au fur et mesure que à mobiliser les moyens mis à sa disposition. Les accom-
les rituels de vie évoluent, que la personne va mieux. » pagnements au long cours ont avant tout comme ob-
L’enjeu de valorisation de soi, de sa compétence et des jectif que la personne aille mieux, les outils vers ce
possibilités d’agir mises en œuvre par la personne, peut mieux-être pouvant être de différente nature et/ou avoir
également se retrouver dans la traçabilité, via une ins- des places différentes suivant les personnes : offrir un
cription concrète du parcours – via un DIPC parfois, ou espace refuge, accompagner physiquement du lieu de
au moyen d’un carnet rempli au long cours par l’usager, vie à la rue, ou encore proposer un coiffeur pour les
ou un entretien formel de bilan régulier. personnes qui demandent à prendre soin d’elle avant
d’aller faire la manche, …

6. Réduire les risques sociaux

 L
56

❚ Reparler des pratiques usager du dispositif, et de revenir sur ce qu’il se passe et

ce qui a pu être vécu dans l’équipe. Car il y a aussi des
professionnelles et des vécus limites à avoir.
est crucial « Rendre le pouvoir à l’usager, ce n’est plus le voir comme
un usager de drogue mais le considérer comme une
Cette approche semble interroger les pratiques profes- personne. C’est le remettre en capacité de se position-
sionnelles sous un angle double : ner en face du comportement « attendu », « normal »
qu’incarne l’intervenant. Et une fois qu’il a fait cela, que
t
Accepter de ne pas avoir l’objectif ou les clés du
la relation de confiance est là, on peut cadrer le hors-
changement
cadre pour répondre, inventer, renouveler notre vision.
t
Réinventer à chaque nouvelle rencontre avec une
Pour les personnes qui ne respectent pas le cadre, il faut
personne, un nouvel accompagnement individualisé
aussi oser entrer en conflit, c’est à dire non pas via la
Cette posture qui se décline autant sur l’accueil que sur sanction, mais comme un appui pour accompagner. Et
l’outreach, élément indispensable (à priori) du dévelop- si on ne peut pas accompagner, alors il faut l’expliquer à
pement d’actions de réduction des risques sociaux, la personne, et lui proposer d’autres options, quitte à y
peut être très sollicitante voire « déboussolante » pour revenir plus tard ».
certains intervenants. La temporalité longue et le carac-
La supervision, ou l’analyse des pratiques par un tiers
tère contre-intuitif de certains accompagnements so-
est un outil qui paraît très bien fonctionner pour les en-
ciaux – voir un psychologue avant de voir un assistant
jeux d’un accompagnement en réduction des risques ;
social par exemple, ou encore ne pas prioriser sur un
la réduction des risques sociaux mise en place ainsi pa-
hébergement, ou sur le changement d’un traitement
raît bien illustrer ce point.
pris sur le marché noir vers un traitement prescrit… —
peuvent faire douter les intervenants sur leur rôle et le Les réunions d’équipe, surtout lorsqu’elles se caracté-
cadre de l’intervention. risent par une possibilité d’un franc-parler et qu’elles ne
sont pas trop l’enjeu de rapport de place ou de niveau
« En RdR, on travaille à partir de ce que donne la personne.
hiérarchique entre professionnels, peuvent aussi être un
Cela suppose d’être obligé de faire confiance à l’usager
excellent levier pour partager les difficultés, les ques-
dans sa capacité à nous expliquer ce qu’il peut, et cela
tionnements et revisiter le sens des pratiques. La RdR
peut être contre-intuitif. Au niveau du contenu de l’ac-
n’est pas une discipline mais une manière d’intervenir,
compagnement, c’est l’usager. La posture de respecter ce
de conjuguer les disciplines pour nourrir une posture
qu’il dit, en lui disant clairement notre point de vue et que
claire qui permet d’individualiser les outils existants.
sa parole est notre point de départ et que l’on va avancer
sur sa réalité, son besoin, non sur quelque chose de pré- Ainsi l’ensemble des formations mono-disciplinaires et
établi, c’est le rôle de l’intervenant. Puis on se met d’ac- sur les approches précises peuvent être une aide pour les
cord sur l’élaboration d’une stratégie entre savoir-faire, accompagnants dans la réduction des risques sociaux :
capacités et la palette de soins la plus large possible. » entretien motivationnel, approche expérientielle, gestion
des psycho-traumatismes, AERLI… Une actualisation ré-
L’un des outils pour sortir de cet inconfort est de se
gulière des formations des intervenants est opportune.
donner des objectifs d’une manière claire avec chaque

6. Réduire les risques sociaux

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57

❚ Un travail en réseau qui semble permettre d’éviter le sentiment d’échec ou la

dévalorisation, en faisant de ce passage une expérimen-
vues comme les dispositifs de dernier recours, pour les
publics particulièrement complexes dont les consom-
dépasse le partenariat tation qu’il n’est pas forcément obligatoire de maintenir. mations peuvent engendrer des craintes ou aller à l’en-
contre des règlements de fonctionnement. Certains in-
Dans le cadre de la mission ressources ou médiation des
Autour des questions sociales, les maillages et partena- tervenants ressentent aussi une crainte vis-à-vis des
dispositifs, certaines équipes choisissent de former leur
riats entre acteurs sont souvent incontournables. La personnes orientées par le CSAPA ou le CAARUD, pou-
partenaires de la lutte contre l’exclusion afin de :
connaissance précise des acteurs présents sur un terri- vant aller, dans de rares cas, jusqu’à un refus d’accueillir.
toire, et l’interconnaissance entre les équipes qui t
leur transmettre un certain nombre de savoirs et de
Il paraît pertinent que la structure aille vers les parte-
peuvent être amenées à rencontrer les mêmes publics compétences sur les questions d’addictions, pour
naires pour expliquer son action, proposer des forma-
sont souhaitables. faciliter les accompagnements
tions. Lors d’une action commune, il peut être très im-
t
leur permettre d’identifier les structures ressources
Les accueils et accompagnements en réduction des portant de formaliser, via une convention, un objectif
t
leur montrer la plus-value pour des personnes
risques ne peuvent pas, et pour certains intervenants ne clair, commun, et précisément les attendus et limites de
consommatrices de bénéficier d’une adaptation du
doivent pas non plus, solutionner toutes les probléma- chacun.
cadre d’accueil.
tiques des personnes consommatrices. Ainsi, les orien-
tations et les partenariats (maraudes communes, per- L’accompagnement global que suppose une pratique
manences régulières et mutuelles…) permettent d’élargir de réduction des risques sociaux entraîne naturellement
la palette d’offres proposées dans le cadre d’un accom- une articulation entre la structure et un certain nombre
pagnement global pluridisciplinaire. d’autres dispositifs, pour trouver des réponses là où est
la personne. On peut notamment relever certaines ex-
Dans une approche individualisée des accompagne- périences particulièrement utiles, bien que parfois diffi-
ments, il est possible d’imaginer un travail en réseau qui ciles à mettre en place :
dépasse la question du partenariat, pour créer un
maillage adaptable d’acteurs qui se permettent, lorsque ➜ participation aux commissions SIAO
cela s’avère opportun, d’intervenir à plusieurs dans un ➜ accord avec le CMP
accompagnement. Ainsi, pour une orientation vers un ➜ se rendre disponible pour certaines réunions
CHRS ou vers un CMP, il est parfois possible et intéres- d’équipe en CHRS
sant de proposer un premier contact via le CSAPA ou le
➜ intervention ponctuelle ou régulière auprès des
CAARUD, soit lors d’un premier entretien, soit en appe-
équipes des cellules de crises en psychiatrie
lant les partenaires avec l’accord et, dans l’idéal, en pré-
sence de la personne. ➜ maraude commune avec l’équipe du Samu social
L’un des freins à ces partenariats est de devoir recom-
L’offre d’accueil et d’orientation fait l’objet des missions
mencer très régulièrement le travail d’information, à
des structures médico-sociales spécialisées. Elle est
chaque renouvellement de poste ou de direction chez
proposée à la personne qui choisit ou non d’essayer.
un partenaire ou à l’interne.
Dans certaines structures, ces orientations peuvent
constituer une tentative, une expérience pour l’usager Cet enjeu paraît d’autant plus important que les dispo-
et pour l’équipe qui le reçoit. Le CAARUD ou le CSAPA sitifs de type CAARUD ou CSAPA peuvent être un sup-
devient alors un filet de sécurité, qui protège la per- port à des représentations différentes ; parfois elles sont
sonne et vers lequel elle peut toujours (re)venir. Cela

6. Réduire les risques sociaux

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58

L’exemple du programme TAPAJ en région Aqui- devant les nécessités économiques, avec moins de rogent sur la meilleure manière d’ouvrir un dialogue
taine offre un premier regard sur la réduction des prise de risque de la part des entreprises et plus avec les entreprises, en lien avec leurs partenaires de
risques en milieu professionnel. d’exigences dans le recrutement et la production. l’insertion.
Dans ce contexte, les CSAPA ou les CAARUD s’inter-
Ce programme est l’occasion d’offrir un emploi aux
usagers actifs, emploi adapté à leur situation et à
leur démarche. Plusieurs propositions de réponse
Plusieurs points font débat
émergent
Il est également l’occasion de travailler avec des en-
treprises de droit commun sur les représentations
➜❚Profiter des demandes ponctuelles
liées à l’usage de drogues. Ces entreprises paraissent
pour faire germer des idées sur le long
en général satisfaites à très satisfaites du travail four- terme
ni dans le cadre du programme, ce qui permet un ➜❚Comment entrer en lien avec les
travail de déconstruction des représentations réci- entreprises de droit commun ? ➜❚S’appuyer sur les partenaires – comme
proques autant au niveau des entreprises que des c’est le cas pour les entreprises
d’Insertion par l’Activité Economique
usagers eux mêmes...
(IAE)
-> Dans le travail avec le droit commun comme avec
les chantiers d’insertion, la responsabilité de l’em- ➜❚Faire le parallèle entre RdR et gestion
ployeur en cas de consommation ou de consé- des risques psychosociaux en
quences indésirables de celle-ci, est l’un des motifs ➜❚Comment présenter l’action de entreprise
les plus fréquents de hausse des seuils d’accès à manière cohérente avec les ➜❚Faire rentrer les addictions dans le
l’insertion ; il faudrait donc la prendre en compte préoccupations de l’entreprise ? panel des risques psychosociaux pour
dans le travail commun (expliquer à quel moment les « dédiaboliser » tout en y étant
l’employeur est responsable, reprendre le cadre, tis- vigilants.
ser un lien partenarial repositionnant les concepts de
« seuil d’exigence », et de accompagnement com- ➜❚Choisir une porte d’entrée, de
mun, incarner cet accompagnement au quotidien ➜❚Comment travailler les représentations préférence pragmatique – demande
sans laisser, dans le passage de relais, l’usager seul en autour de la consommation et de la suite à un évènement indésirable, une
immersion en entreprise…) précarité ? nuisance, une problématique repérée
– pour aborder la question de manière
Là, comme à d’autres endroits, le contexte écono- ➜❚Comment montrer sous un jour non
ponctuelle, puis engager une discus-
mique et social influence beaucoup le travail parte- inquiétant – non stigmatisant – qu’il
sion transversale
existe de la consommation plus ou
narial ; lorsque la conjoncture est moins favorable au
moins gérée dans toutes les entre- ➜❚Profiter des formations profession-
secteur de l’emploi, les engagements de valeurs – y
prises ? nelles pour mener des ateliers de
compris sur les dispositifs de l’Insertion par l’Activité sensibilisation.
Economique – semblent avoir tendance à s’effacer

6. Réduire les risques sociaux

L
59

En pratique :
➜ mettre au cœur de l’intervention la notion d’accueil inconditionnel
➜ travailler à partir de ce que la personne se sent en mesure de faire, dans l’objectif et selon les
priorités qu’elle met en avant
➜ individualiser la réponse dès la rencontre, à partir des usages, des pratiques et des attentes de la
personne
➜ prendre en compte la temporalité de la personne en s’attachant à la mettre dans les meilleures
conditions psychiques pour qu’elle puisse agir sur elle-même
➜ se former aux approches expérientielles
➜ être en réflexion avec un réseau et accompagner physiquement la personne si besoin en se
positionnant comme médiateur (si elle le demande) – participer au SIAO, tisser des liens avec le
CMP, assurer des maraudes communes avec le secteur social…
➜ organiser des temps d’analyse de la pratique pour les intervenants
➜ être clairement identifié dans nos postures par tous les partenaires

6. Réduire les risques sociaux

 7. La réduction des risques et son environnement
60

La médiation sociale est la sixième mission des

CAARUD. Pour les CSAPA résidentiels ou ambulatoires,
Pour remplir la mission d’inscription de leur activité
dans le paysage local, les dispositifs adoptent diffé-
❚ Pistes quant au rôle du secteur
la pédagogie, voire de véritables actions de médiation rentes stratégies. Celles-ci dépendent surtout d’une spécialisé dans la médiation
sociale, peuvent s’inscrire dans le cadre de la mission
« ressources » qui leur est dédiée.
prise de position institutionnelle.
sociale
L’enjeu de l’inscription de la RdR dans la cité tient au-
tant à sa communication et à la sensibilisation des par- Le choix du lieu d’implantation se fait en fonction du
❚ La réduction des risques tenaires, qu’à la manière dont elle s’affiche, dont elle se
présente aux autres.
besoin sur le territoire. Certaines structures souhaitent
bénéficier d’un certain anonymat - garder l’ancienne
et son image De l’avis des acteurs interrogés, le dispositif est sans enseigne, se présenter comme une « association » - pour
doute le mieux placé et dispose d’une expertise pour éviter la stigmatisation ; d’autres - plus nombreuses -
Du fait de la consommation active des usagers des dis- travailler sur les représentations sociales en popula- cherchent plutôt à se faire connaître des riverains et des
positifs de RdR, l’implantation de ces derniers sur un tion générale. Mais les intervenants s’interrogent : partenaires de manière pédagogique - portes ouvertes,
territoire peut entraîner des représentations négatives flyers de présentation, invitation voire partenariat avec
dans l’opinion publique, notamment chez les riverains et « Est-ce mon rôle ? La mission du dispositif de soin et les commerçants...
les commerçants. Les dispositifs peuvent être vus de réduction des risques doit-elle être de faire chan-
comme des centres « de drogués », et être soupçonnés ger le regard social sur les consommateurs ? » Certaines structures vont aller vers les commerçants en
d’attirer des populations qu’ils jugent indésirables sur se présentant comme accueillant des personnes « qui
Les réponses à ces questions sont multiples. Il y a donc n’ont nulle part où aller », et comme vecteurs donc de
leur territoire d’implantation. Les riverains vont repro- un enjeu dans la manière dont les acteurs perçoivent
cher aux dispositifs les nuisances qui peuvent survenir réduction des nuisances, puisque les publics sortent de
eux-mêmes leur travail, leurs missions, leur rôle. la rue pour entrer dans la structure. Expliquer cela per-
– chiens sur le trottoir, regroupement dans la rue – et
craignent de voir le quartier ou la zone concernée stig- met aussi de faire connaître la pertinence et l’efficacité
matisé par une arrivée massive de populations consom- de la réduction des risques. La RdR en tant que mission
matrices, et précarisées. de santé publique ne semble que peu connue, et ne fait
pas consensus au sein de la population générale, no-
Des phénomènes de rejet des structures implantées en tamment sur ses missions - usagers actifs, délivrance du
proximité malgré une reconnaissance de la pertinence matériel... elle paraît tenue dans une discrétion plus ou
de la mission de santé des structures - phénomène dé- moins relative, parfois nécessaire pour éviter de stigma-
crit sous le terme de « NIMBY » (« Not In My Back Yard », tiser les personnes, parois voulue par les structures qui
traduisible par « Pas dans mon jardin») – sont souvent souhaitent rester discrètes.
relevés par les intervenants de terrain. Ainsi, les argu-
ments sur la pertinence et la légitimité de ces actions, Pour remplir son rôle de médiateur, l’intervenant doit
présentées comme des actions de santé publique, fi- rendre l’approche en RdR visible, dans sa validité
nancées et légitimées par l’état, ne suffisent pas tou- scientifique et dans le caractère citoyen de sa philoso-
jours à faire accepter l’installation d’un centre ou d’une phie qui va au-delà de la question des consommations
antenne. de produits. Il devient le porte-parole de la régulation
et d’une clinique des modes de vie 1.
C’est notamment le cas de manière aigüe pour les struc-
tures implantées en centre-ville, sur des quartiers par-
fois touristiques, parfois très commerçants. 1 Voir chapitre 1 p. 6.

7. La réduction des risques et son environnement

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61

Le dispositif médico-social spécialisé, qui a pour mission

obligatoire de mettre en œuvre la réduction des risques
tions festives lors de la fête des voisins par exemple, ou
lors d’un événement spécifique – kermesse, portes ou-
❚ Conflit et médiation – prévenir
liés aux conduites addictives, paraît le mieux placé pour vertes, expositions... et/ou résoudre
faire œuvre de cette pédagogie ; certains allant même
Durant la démarche participative menée par la Fédéra-
jusqu’à voir dans la mission de médiation une opportu- Pour les intervenants, la mission de médiation peut-être
tion Addiction, certains intervenants ont partagé leur
nité de faire évoluer le point de vue sociétal sur les dro- difficile à investir car la place et la légitimé des disposi-
stratégie pour normaliser sans banaliser leur public, et
gues. Ils militent pour plus de régulation et de normali- tifs à la mettre en œuvre sont parfois complexes. L’enjeu
faire accepter l’action de la structure.
sation des consommations, et moins de répression et du regard porté par la société sur les personnes
de stigmatisation. C’est régulièrement le cas des équipes De la résolution de conflits à la formation d’acteurs de consommatrices de produits psychoactifs est sociétal,
qui interviennent en milieu festif, et voient dans ce droit commun en réduction des risques, la médiation politique et social ; il n’engage pas seulement les inter-
contexte une opportunité de bâtir des partenariats avec sociale est définie et se déploie de manière très diffé- venants, mais bien la société dans son ensemble. Ainsi,
les acteurs de la régulation des consommations – bars rente selon les structures et les contextes. certains ont des difficultés à placer leur expertise et à
de nuits, discothèques… - pour aider à changer les définir précisément leur rôle en termes de médiation,
points de vue sur l’ivresse ou la consommation de can- dans un contexte légal peu favorable à l’insertion des
nabis par exemple. consommateurs de produits psychoactifs stupéfiants.
Ainsi, certains ont choisi de s’articuler avec les élus et les La plupart des intervenants font œuvre de médiation en
riverains – dont les commerçants – pour mettre en avant prévention d’éventuels conflits, ou au moment où ils ont
la légitimité de la structure à agir et montrer la personne lieu – conflits de voisinage, le plus souvent.
consommatrice active comme un(e) citoyen(ne). Cela
va de pair avec un certain nombre de droits – à occuper La structure peut aussi être repérée par les acteurs pu-
l’espace public, à ne pas être victime de discrimination, blics ou privés d’un territoire comme une ressource en
à bénéficier d’actions de santé publique par exemple – cas de conflits ou de nuisances liés, dans la réalité ou
et de devoirs – ramassage du matériel de consomma- dans l’interprétation qu’en ont les acteurs, à la présence
tion, de canettes vides, travail de dressage des chiens de consommations sur un territoire – squatt, présence
pour éviter les nuisances… dans un hall d’immeuble, dans l’espace public.

La médiation peut donc également être vectrice d’un Répondre à ces sollicitations peut permettre de parler
accompagnement spécifique des personnes accueillies de la problématique des drogues et échanger, sur un
ou rencontrées, en réduisant les risques d’exclusion et sujet souvent perçu comme tabou ou complexe, avec
de stigmatisation liés à leur comportement, en les des acteurs non spécialisés.
aidant à sortir d’une forme de marginalisation pour
dialoguer avec les riverains grâce à la médiation du
CAARUD ou du CSAPA, et en les outillant pour investir
leur citoyenneté.
Ces structures peuvent également organiser des évène-
ments visibles avec leurs publics pour changer le regard
que les riverains peuvent parfois porter sur les usagers
du dispositif ; ainsi certains mettent en place des ac-

7. La réduction des risques et son environnement

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Médiation sociale : L’expérience de buprénorphine haut dosage, plus rarement

d’opiacés et de cannabis. Tous viennent pour « tra-
nyme à remettre dans une boîte aux lettres en bas
de l’immeuble. Les 20% de réponses permettent
de Ramonville en Occitanie vailler », c’est-à-dire faire la manche dans un climat d’établir que le problème vient plutôt des actes de
qu’ils jugent plus agréable dans cette ville qu’à Tou- délinquance de certaines personnes isolées que de la
Entretien avec David Mourgues, anthropologue louse. Il y a un vrai besoin d’action de santé et d’édu- présence de personnes sans-abri aux pourtours de la
à l’association régionale Clémence Isaure. cation notamment du fait d’une grande quantité de zone commerciale.
En 2009, la mairie de Ramonville, ville de taille matériel usagé laissé dans l’espace public.
En 2010, à l’issue de la consultation, les trois groupes
moyenne en périphérie de Toulouse, reçoit un grand 2_ L’anthropologue de l’association Clémence Isaure consultés ont une recommandation commune : avoir
nombre de plaintes de nombreux commerçants et rencontre les commerçants mécontents lors d’entre- un lieu pour accueillir et aider ces populations. La
de quelques habitants suite à des nuisances qui se- tiens individuels, pour éviter les effets de groupe et synthèse de l’ensemble des propos est présentée par
raient liées à la présence de 7 à 8 personnes dans d’entraînement, selon une méthode inspirée de celle les professionnels de Clémence Isaure à tous les par-
l’espace public, qui font la manche devant une zone de la résolution de conflit. L’entretien vise à objecti- ticipants, lors d’une réunion invitant le public, le
commerciale. Ne souhaitant pas faire appel à la po- ver les troubles et leur cause, afin de défaire les ef- Maire, les commerçants, les riverains et les personnes
lice, le Maire se tourne vers l’association régionale fets de « bouc émissaire » et de rumeurs souvent vivant à la rue.
Clémence Isaure qui s’était fait connaître des munici- générés par les représentations sur les personnes
palités au moment de l’ouverture de son centre tou- Ces dernières viennent de manière organisée, et se
vivant à la rue et consommant des produits illicites.
lousain. présentent au Maire en tant que citoyennes, venues
En posant des questions souvent simples - par nombreuses « pour être entendues ». Elles lui de-
✺ Objectiver les troubles et investir exemple : « Si ces personnes qui créent un « climat mandent un lieu pour elles.
la citoyenneté des personnes d’insécurité » s’en allaient, votre chiffre d’affaires aug-
Après avoir échangé autour de ses craintes avec les
menterait-il, ou n’y a-t-il pas aussi, surtout peut-être,
intervenants, le Maire décide d’ouvrir une extension
La mairie et l’association partagent la nécessité d’autres raisons qui nuisent au commerce ? » -
du CAARUD sur sa commune, sur une demi-journée
d’établir un diagnostic des troubles réels, et se l’échange révèle des problématiques finalement peu
par semaine.
mettent d’accord sur une méthodologie en trois liées à la présence de ces personnes, mais qui
temps : la vérification empirique, une consultation de concernent plus les questions de propriété, de res-
l’ensemble des acteurs, et un temps de restitution et ponsabilités quant au nettoyage, de sécurité et d’en- ✺ Travail de rue et formation des acteurs
de partage avec toutes les personnes concernées de tretien d’une zone commerciale vieillissante.
En parallèle, l’association Clémence Isaure met en
l’ensemble des propos tenus. Au fil de ces échanges – qui ont pu durer jusqu’à 2h – place un travail de rue sur Ramonville, travail qui ré-
La consultation se passe en trois temps : et grâce à l’objectivation du diagnostic, les commer- vèle un public consommateur beaucoup plus impor-
çants acceptent l’idée que c’est finalement en aidant tant mais beaucoup moins visible car ne résidant pas
1_ Un éducateur et un anthropologue travaillant pour les personnes qu’on solutionnera le problème, et sont dans la rue. A partir de rencontres avec les 7 à 8
l’association Clémence Isaure vont à la rencontre des finalement d’accord pour se mobiliser en ce sens. usagers connus, les travailleurs sociaux font finale-
publics incriminés par les commerçants. Certains ment la connaissance de 40, puis 70 personnes. Ra-
sont usagers de drogues, principalement d’alcool et 3_ Enfin, l’association Clémence Isaure lance une pidement, la distribution de matériel devient assez
consultation des habitants via un questionnaire ano-

7. La réduction des risques et son environnement

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63

élevée, et la question se pose de travailler avec les vestis d’un rôle de citoyens durant et depuis la dé-
agents des espaces verts, confrontés au ramassage marche de médiation. Ainsi, au lieu fixe, le taux de En pratique :
des seringues sans être ni formés, ni équipés pour retour du matériel usagé dépasse les 98%, et cer-
l’assurer. Par ailleurs, la ville ne fait partie d’aucun taines personnes souhaitent développer, en lien ➜ se faire connaître des acteurs
circuit de récupération des déchets d’activités de avec l’association, la Mairie et les partenaires, des concernés par les actions et/ou
santé à risques infectieux (DASRI). Un travail avec perspectives d’insertion professionnelle. La Mairie l’implantation de la structure =
la ville est donc organisé. s’engage, jusqu’à proposer des emplois, des parte- municipalité, riverains, commerçants,
nariats avec le CCAS, avec la maison de la solidari- partenaires professionnels…
✺ L’extension du CAARUD té, avec des pharmaciens, des médecins, rencon- ➜ organiser des évènements visant à
trés, informés, inscrits dans un réseau. inscrire la structure et ses usagers
En 2011, l’extension du CAARUD ouvre dans le
La formation des personnels est évaluée, et conclut dans la vie locale
centre-ville. Tous les lundis après-midi, un éduca-
teur employé par la ville et deux éducateurs spé- à une amélioration du sentiment de sécurité dans le ➜ argumenter sur le caractère de santé
cialisés accueillent les publics, proposent des pres- travail et la présence sur place, aussi bien par les publique et la légitimité de la RdR
tations d’hygiène, des collations, un espace commerçants que par les agents de la ville, en
charge des espaces verts. ➜ envisager la mission de médiation
bibliothèque et du matériel de réduction des sociale comme une mission
risques. Ils sont rejoints une semaine sur deux par En 2014, une évaluation est menée par l’association d’accompagnement et d’insertion à
une infirmière et une assistante sociale. Clémence Isaure et la Mairie auprès des commer- part entière
- La première année, 45 personnes différentes sont çants qui disent se sentir beaucoup mieux depuis
➜ tenter au maximum de répondre aux
accueillies sur place l’ouverture du lieu et la mise en place du travail de
sollicitations lors des nuisances –
rue. Ils attendent à présent la rénovation de la zone
- En 2012, ce chiffre passe à 58 personnes. riverains, municipalités – en amenant
commerciale.
une vision objectivée des troubles
En 2015, 62 personnes fréquentent le lieu, soit une Les partenaires sur le territoire, informés au long réels, pour défaire les représentations
moyenne de 8,5 personnes par plage d’accueil, cours de l’ensemble de la démarche – pharmaciens, sur l’usage de produits psychoactifs
pour une commune de 11 000 habitants. La même médecins, CCAS… - se disent également satisfaits ➜ nouer des partenariats et passer par la
année, 10 627 seringues sont délivrées sur place, ce de ce travail. pratique pour tisser un lien de
qui laisse supposer qu’un réseau informel d’usa-
Aujourd’hui, l’association Clémence Isaure envisage confiance dans la collaboration avec
gers-relais se serait mis en place
des partenariats avec les associations de quartiers, les acteurs de la vie locale – formations
les associations sportives pour organiser des activi- de gardiens d’immeubles par exemple,
✺ Evaluation et perspectives tés, ainsi qu’avec des entreprises pour expérimen- ou encore partenariat avec une
Les usagers de l’extension du CAARUD et les per- ter l’insertion par l’emploi. épicerie solidaire, avec la boulangerie
sonnes présentes sur l’espace public disent avoir voisine sur les collations…
changé de point de vue sur le soin, et se disent in-

7. La réduction des risques et son environnement

 8.
L Réduction des risques et contexte légal
64

La réduction des risques s’adresse à toute personne protection légale des intervenants contre d’éventuelles t
de former les intervenants à l’accompagnement des
consommatrice de produit psychoactif ou ayant un poursuites liées à la pénalisation de l’usage, sa promo- consommations et à un approfondissement de la
comportement potentiellement addictif. tion ou sa facilitation, lorsqu’ils agissent dans le cadre posture de réduction des risques – rapport à l’usage,
de leurs missions 3. relation symétrique et valorisation des savoirs
D’un point de vue historique, la RdR s’adresse d’abord,
expérientiels… 5 6
dans les faits, aux personnes ayant des consommations Ces avancées, issues du travail des pouvoirs publics et
de produits illicites, classés comme stupéfiants et/ou des acteurs associatifs dans le cadre de la stratégie na- t
d’informer et d’investir l’ensemble des acteurs de
acquis de manière illégale (médicaments détournés, tionale de santé, permettent donc de mieux baliser un l’institution sur ces nouvelles avancées en réduction
opiacés, cocaïne basée). Cette dynamique se retrouve champ incertain : celui de l’accompagnement des des risques – Conseils d’administration, équipe,
d’ailleurs dans les priorités législatives définissant la mis- consommations. usagers, Agence Régionale de Santé…
sion des CAARUD 1 ou listant par exemple les différents
Il paraît donc aujourd’hui utile de permettre un pas de
matériels de consommation. En cela et parce qu’elle
plus en réduction des risques, dans le cadre des dé-
s’est construite sans, voire contre la Loi, la réduction des
crets à paraître, en autorisant et en encadrant les
risques se confronte régulièrement à un contexte légal
consommations de produits à l’intérieur des murs de la
complexe. Les acteurs s’interrogent donc souvent sur
structure ou en Outreach.
les limites légales de leurs actions.
Cela va supposer en conséquence :

❚ Analyse de produits t
une modification des règlements intérieurs et/ou de

fonctionnement pour ne plus faire de la
et accompagnement des consommation intra-muros un motif d’exclusion
consommations t
de revoir les projets d’établissement et/ou les
modalités d’intervention pour encadrer de manière
souple mais sécurisée ces nouvelles pratiques
Le cadre légal permet désormais l’analyse de produits
professionnelles 4
et la « supervision des comportements » de consomma-
tions, dans la limite où cette supervision ne s’accom-
pagne pas d’une participation active aux gestes de conseils relatifs aux modalités de consommation de drogue. Mais elle 5 La Fédération Addiction, propose différentes formations sur et
consommation 2. Ce cadre comprend également une ne peut, en aucun cas, comporter une participation active aux gestes complémentaires à l’accompagnement des consommations :
de consommation qui restent, en tout état de cause, interdits en formation AERLI et formation au dépistage par TROD en partenariat
dehors des salles de consommation. » JORF n°0022 du 27 janvier avec Aides, formation à la RdR Alcool en partenariat avec Santé !,
1 Article L.3121-5 du Code de la santé publique, et articles R.3121-33-1 à 2016- texte n° 5, Observations du Gouvernement sur la loi de formation à la réduction des risques, posture et éthique, formation à
R.3121-33-4 du Code de la santé publique issus du décret n°2005- modernisation de notre système de santé. la réduction des risques (posture et éthique, produits et outils)… pour
1606 du 19 décembre 2005. 3 « L’intervenant agissant conformément à sa mission de réduction tout savoir sur le catalogue, rendez-vous sur www.federationaddiction.
2 « Le législateur a précisément énuméré les actions qui peuvent être des risques et des dommages bénéficie, à ce titre, de la protection fr/les-formations-nationales
mises en œuvre dans le cadre de la politique de réduction des risques mentionnée à l’article 122-4 du code pénal » Article L3411-8, LOI 6 Les questions cliniques, nombreuses et parfois complexes, autour
et des dommages en direction des usagers de drogue.{…} Ces actions n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 41. de l’accompagnement des consommations sont résumées dans les
comprennent {…} la promotion et la supervision des comportements 4 La Fédération Addiction vient de faire paraître un « 8 pages » Actes du cycle de séminaires 2013, paru en 2015, et dans le 8 pages
et des procédures de prévention des risques. A cet égard, il convient permettant de faire le point sur les différentes priorités et éléments à publié par la Fédération Addiction sur l’accompagnement des
de relever que la notion de supervision ne souffre d’aucune ambiguïté. réfléchir collectivement pour mettre en œuvre ces nouvelles pratiques consommations à moindre risque. Pour télécharger ou commander
Cette supervision consiste à mettre en garde les usagers contre les de réduction des risques. Ce document est téléchargeable sur ces ouvrages : www.federationaddiction.fr/productions/guides-
pratiques à risques, à les accompagner et à leur prodiguer des www.federationaddiction.fr referentiels-autres

8. Réduction des risques et contexte légal

 L
65

❚ Démonstration, produits Ainsi, l’analyse de produits, les outils de dépistage ra-

pide des hépatites et du VIH, et l’utilisation de produits
❚ Anonymat en réduction
et nouveaux outils de santé tels que la Naloxone pour prévenir les over- des risques – permettre et
doses mortelles, rejoignent également l’offre en réduc-
tion des risques.
soutenir la parole
L’enjeu de l’accompagnement des consommations
prend également place dans la suite d’expériences de t
L’analyse de produits permet d’avoir une action plus Parce que le dispositif spécialisé s’adresse souvent à des
démonstration de l’utilisation du matériel de réduction proche des réalités de l’usage, et doit être bien personnes stigmatisées du fait de leur consommation,
des risques, sur bras d’entrainement à l’injection par encadrée pour ne pas jouer le rôle de « validation », l’un des principes fondamentaux de l’accueil en réduc-
exemple. Ainsi, les temps de démonstration de l’utilisa- de promotion d’un vendeur sur l’autre ou encore de tion des risques est l’anonymat.
tion du matériel – durant les formations mais aussi « bon à consommer ». A ce sujet, les expériences de
lorsqu’elles font l’objet d’ateliers collectifs ou de ses- TREND SINTES de l’OFDT, ou encore des analyses via Les textes législatifs permettent, depuis 2004, de ga-
sions individuelles de délivrance de matériel, de suivi la chromatographie sur couche mince (CCM) rantir ce principe : l’article L3121-5 du Code de Santé
infirmier… - ont pu interroger les intervenants. C’est no- proposées par Médecins du Monde et le réseau des Publique 9 précise que « les personnes accueillies dans
tamment autour des produits que les questions se sont acteurs formés peuvent être enrichissantes. les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduc-
posées : bien que l’utilisation des « vrais » produits licites Une collaboration avec le centre d’addictovigilance tion des risques pour usagers de drogue bénéficient
consommés soit un atout pour l’adhésion des per- ou le CEIP local, ainsi qu’une mise en réseau des d’une prise en charge anonyme et gratuite. ». Il vient
sonnes et l’appropriation des gestes de consommations acteurs pour mutualiser les outils, paraissent très appuyer l’article 3 du chapitre VIII du même code - inti-
à moindre risque, ces pratiques peuvent avoir des li- appropriées à ce type de pratique. tulé « confidentialité » - en précisant : « les consomma-
mites, autant au plan légal que sur celui du vécu des teurs sont accueillis de façon à permettre leur anony-
usagers (notamment lorsque le produit utilisé est un t
L’utilisation de Naloxone en CAARUD, en CSAPA et mat. Les échanges avec les intervenants sont donc
médicament de substitution (Buprénorphine) périmé, et en unité mobile paraît opportune. Cependant, dans la confidentiels. Toute information individuelle écrite ou
qu’il est jeté à l’issue de la démonstration). mesure où les personnes les plus à même d’avoir support informatique recueillie dans ce cadre doit être
besoin d’utiliser ce médicament de prévention des conservée dans les conditions matérielles qui garan-
L’utilisation des ersatz de produits est aussi jugée utile overdoses mortelles sont d’abord les consommateurs tissent la confidentialité des informations, en conformité
par certains intervenants, par exemple : de produits eux-mêmes, il paraît important de leur avec la loi ».
t
Pour l’héroïne, les médicaments détournées ou la permettre d’en bénéficier. Cet accès des personnes à
la naloxone se justifie d’autant plus que l’utilisation de L’anonymat concerne donc en priorité l’accès et l’ac-
cocaïne, on peut utiliser l’aspirine du Rhône 500 mg à
ce médicament est relativement simple lorsqu’elle est cueil des usagers au sein du CAARUD.
avaler (1/4 comprimé par cup)
accompagnée d’une formation aux premiers secours Pour le mettre en place, chaque structure propose son
t
Pour l’ecstasy ou les amphétamines, un comprimé de
spécifique, et que la valorisation des savoirs et la propre «protocole » - pseudo, initiales, chiffres, codes,
Célestamine® ou Célestène® peut faire office
responsabilisation des personnes via ses formations etc. En revanche, ce principe interroge les intervenants
d’ersatz. 7
ont une plus-value thérapeutique démontrée à dès lors qu’il y a accompagnement social et/ou médical,
Ce nouveau pas va s’accompagner d’outils supplémen- l’étranger 8.
taires, pour lesquels le cadre légal n’était jusque là pas
la Fédération Addiction, le RESPADD, l’APSEP, Elsa France,
facilitant – à l’instar du testing. Psychoactif et Asud sur www.federationaddiction.fr ou 01 42 28 83 21.
8 Les acteurs associatifs danois et écossais ont notamment
mis en place ce type de formation, avec un maillage important 9 Modifié par Ordonnance n°2010-462 du 6/05/10, cet article vise à
d’usagers et de médecins formés en capacité de relayer l’outil affiner la compréhension du décret n°2005-347 du 14/04/05
7 Comparaison obtenue après discussion avec Nicolas Bonnet, et la formation localement. Pour en savoir plus, rendez-vous sur les approuvant le référentiel national des actions de RdR à destination
directeur du RESPADD et un groupe d’usagers-experts. conclusions du séminaire et les travaux de formation portés par des usagers de drogues.

8. Réduction des risques et contexte légal

 L
66

ou en tout cas dès que la démarche ne se limite plus à Là encore, le contexte légal de pénalisation de la
l’accueil mais qu’il y a un accès aux soins, surtout vers consommation de certains produits vient complexifier
les dispositifs de droit commun. Les orientations néces- l’intervention en santé publique.
sitent souvent de recueillir des informations person-
Au vu de ces différents éléments, les questions priori-
En pratique
nelles sur l’usager.
taires à travailler en équipe portent souvent plus sur ➜ mettre en place des protocoles
Cela n’est pourtant pas contradictoire avec la question l’évaluation de la pertinence du recueil des informations intégrant les projets d’établissements
de la confidentialité. personnelles, sur les types d’informations et surtout sur pour y inclure des pratiques
les moyens de garantir leur confidentialité si elles sont innovantes : analyse de produits,
Chaque équipe a la possibilité d’accompagner en soin
utiles à l’accompagnement de la personne. accompagnements des
la personne en respectant le caractère personnel et
confidentiel de ses informations. « Au sein de notre CAARUD, l’accueil et la prise en consommations…
charge sont anonymes, les entretiens, échanges et ➜ se documenter et mettre à disposition
Elle peut ainsi mettre en place un « protocole » garan-
accompagnements entre les professionnels et les usa- de ses collègues les ressources traitant
tissant le contrôle de l’accès à ces données par cer-
gers sont régis par les règles de la confidentialité. Le des questions légales liées à
tains professionnels ainsi que la consultation par l’usa-
recueil, la conservation si nécessaire d’informations l’accompagnement des conduites
ger lui-même.
ainsi que leurs accès sont « protocolisés ». Aucune in- addictives
Par exemple, un travailleur social qui accompagne une formation d’ordre médical, éducative ou administra-
➜ proposer des projets innovants et oser
personne pour rouvrir ses droits aura besoin, potentiel- tive n’est partagée sans le consentement de l’usager,
inventer, à partir de ces connaissances,
lement, de connaitre son identité voire son numéro de et ce, même auprès de sa famille proche et/ou de son
de nouvelles manières d’accompagner
Sécurité Sociale. Cela est souvent incontournable. Dans médecin traitant ou médecin CSAPA. » 10
et de nouvelles actions imaginées en
ces cas, il revient à la personne et à l’intervenant concer-
équipe, portées par la direction et
nés, en accord avec les règles posées en équipe, d’éva-
validées par le Conseil d’Administration
luer la pertinence de garder ou non ces infos au sein du
CAARUD ; et si oui de décider du support de ces ar- ➜ garantir les droits des personnes à ne
chives dans le dossier de la personne – classeur sous pas être exclues des dispositifs de soin,
pseudonyme, dossier informatisé... y compris en sensibilisant les
partenaires
L’ensemble des informations recueillies au sein des CAA-
RUD et des CSAPA « relèvent » du secret professionnel ➜ construire des protocoles ou des
et sont donc soumise à la confidentialité. Cela est égale- modalités cohérentes pour garantir
ment vrai pour la consommation de drogue. Toutefois, aux personnes le respect de leur droit
ce secret peut être levé dans le cadre d’enquêtes sur le à l’anonymat et à la confidentialité des
trafic de stupéfiants, ce qui interroge dans la mesure où données
il en est de même pour les CAARUD qui peuvent être
« obligés » de donner accès à certaines de leurs infos
dans le cadre d’une procédure judiciaire bien encadrée
– commission rogatoire, ordonnance judiciaire, etc.
10 Propos tenus par Guillaume Rasquin, chef de service au CAARUD
Sleep In du Cèdre Bleu, à Lille.

8. Réduction des risques et contexte légal

 L Réduire les risques en milieu rural
9.
67

❚ Aller-vers – un enjeu particulier, L’appui sur les pairs paraît également très opportun
dans ces contextes. En effet, à l’occasion d’une interven-
Appuyés sur les CAARUD mais déployés au delà du ter-
ritoire d’action de cette structure de rattachement, les
des pratiques innovantes tion ponctuelle – chez un partenaire, en milieu scolaire, programmes d’échanges de seringues permettent un
ou à domicile – certains intervenants rencontrent des accès facilité au matériel de consommation à moindre
Des rassemblements festifs organisés par la Mairie (bals, usagers devenus « relais » en réduction des risques. Le risque, et de sensibiliser – voire de former – des acteurs
fêtes de village) aux professionnels de l’agriculture, des transfert de connaissances peut se faire de manière for- locaux au risques, à l’accueil et à l’accompagnement des
publics en errance aux migrants, les publics des terri- melle (formation) ou informelle (information et outils de personnes consommatrices. Ces acteurs peuvent donc
toires ruraux sont souvent spécifiques. Les risques pris communication à transmettre), et suppose parfois de devenir des ressources aussi pour les publics géogra-
et les produits ne semblent que peu différer d’ailleurs, maintenir un lien avec l’intervenant – via des appels ré- phiquement éloignés des dispositifs spécialisés, facili-
mais les différences viennent surtout, de l’avis des ac- guliers par exemple. Ces usagers relais permettent de tant ainsi l’accès aux soins.
teurs, des modes de prise, des références sociales et de disséminer les messages de prévention des risques, et
Un autre type d’actions permettant l’accès au matériel
l’isolement géographique vis-à-vis des acteurs. Par ail- de transmettre l’offre de réduction des risques de ma-
est celui de l’envoi par voie postale, anonyme et gratuit
leurs, les territoires ruraux supposent une pérennisation nière transversale, dans des lieux et auprès de publics
de l’ensemble des outils nécessaires à la consommation,
de l’offre, car les interventions spécialisées sont ponc- plus largement que ceux directement investis par les
sur simple commande. Initié par l’association Safe, cette
tuelles. intervenants spécialisés.
modalité de « réduction des risques à distance » peut
L’enjeu d’aller-vers, pour les intervenants, va donc au- Là encore, la posture de réduction des risques rejoint aujourd’hui être mise en place par l’ensemble des CAA-
delà du déplacement physique, il s’agit également celle de l’intervention précoce. RUD volontaires, à l’échelle de leur territoire. Ce type de
d’adapter son discours et sa proposition : programme est d’autant plus intéressant qu’il permet de
37% des CAARUD et 45% des CSAPA participants à
rendre ces outils accessibles aux personnes qui ne
t
quels sont les risques pris par les publics ? l’enquête de 2013 sont situés en milieu rural ou semi-
peuvent pas venir le chercher, mais aussi à celles qui ne
t
quel est le contexte d’intervention ? rural. La plupart d’entre eux ont des antennes et des
veulent, par crainte d’être stigmatisées notamment, ve-
t
quel partenariat peut-on penser avec les acteurs de actions délocalisées, qu’ils portent en partenariat pour
nir chercher ce matériel dans une structure de RdR ou
droit commun pour que l’information et les outils de 82% d’entre eux. La question des partenariats paraît
dans une pharmacie. C’est ainsi le cas des publics insé-
réduction des risques soient disponibles de manière donc centrale. Elle l’est d’autant plus que ces territoires,
rés socialement ou encore des femmes, souvent en
pérenne ? parfois très vastes, peuvent être peu denses en disposi-
crainte vis-à-vis des représentations sur leur comporte-
t
comment penser la formation des acteurs tifs de santé ou d’aide sociale, et que les recours aux
ment de consommation, pour qui l’envoi de matériel par
non-spécialisés ? dispositifs spécialisés sont limités du fait de l’éloigne-
la poste paraît très pertinent.
t
quel appui peut-on trouver pour se faire connaître ment géographique.
et transmettre les messages de RdR ? Les médecins généralistes exerçant en ville, ainsi que les
L’intégration des lieux de consommations peut se faire pharmaciens d’officines sont des acteurs de santé lo-
en choisissant des contextes d’intervention fortement caux, qui couvrent des territoires importants. L’appui
inscrits dans la vie locale. Ainsi l’un des premiers moyens sur ces partenaires est donc fondamental. C’est d’ail-
va consister à se faire connaître des mairies, des élus leurs ce qui est mis en place dans de nombreuses ré-
locaux, mais aussi des acteurs tels que les bistrotiers, les gions, comme par exemple en Occitanie 1.
pompiers, les Centres communaux d’action sociale
d’échanges de seringues en pharmacies qui reposent en grande partie
(CCAS) ou encore les associations locales – clubs, asso- 1 L’Union régionale Midi-Pyrénées (devenue Occitanie) porte depuis sur l’implication de ses adhérents à l’échelle locale. Pour plus
ciations sportives… plusieurs années un projet favorisant l’accès à la réduction des risques d’informations : www.federationaddiction.fr/la-federation/les-unions-
sur les territoires ruraux, notamment via un réseau de programmes regionales/midi-pyrenees/

9. Réduire les risques en milieu rural

 L
68

❚ Des prises de risques D’après les intervenants, en milieu rural, « tout se sait
très vite ». Les publics se connaissent et se voient sou-
nombreuses mais invisibles – vent sur leur territoire de résidence, de travail, d’études
interconnaissance et stigmate ou de loisirs. Les représentations sont donc souvent En pratique
plus prégnantes et peuvent mettre en difficulté les per-
sonnes consommatrices. Cette dimension d’intercon- ➜ construire un diagnostic fin et précis
L’appui sur les partenaires est crucial aussi parce que les naissance forte met en avant la question de l’image et des besoins et des pratiques de
publics, en milieu rural, n’ont pas la même information sur exacerbe la dimension morale des jugements apposés consommation
les risques pris lors de consommations de produits psy- socialement sur la consommation de produits stupé- ➜ se donner les moyens techniques et
choactifs. Dans une dynamique de recherche de plaisir, fiants, et ce qui se lit comme une incapacité à gérer des financiers permettant de se déplacer
qui peut être fortement teintée de recherche de statut consommations excessives (d’alcool notamment). vers les zones faiblement dotées en
social – appartenance à un groupe, interconnaissance,
Ainsi, ce facteur joue fortement, aux dires des interve- dispositifs
fêtes traditionnelles… - les prises de risque peuvent être
plus fortes, car l’étendue des territoires et le poids des nants, sur le non recours aux structures de soin ; les ➜ se faire connaître et s’articuler sur
représentations liés à ces comportements rendent sou- publics craignant peut-être plus que dans d’autres place avec les acteurs professionnels
vent complexe la transmission des messages. D’autant contextes, d’être stigmatisés et de perdre leur statut de santé – pharmaciens, médecins
que lorsque ces derniers sont problématiques ou gé- social. généralistes, centres de soins – mais
nèrent des dommages, la personne peut avoir tendance également de droit commun, pour
Il y a donc un avantage à adopter une posture de réduc-
à les dissimuler. Les pratiques de consommation en mi- pérenniser l’offre en réduction des
tion des risques, non-jugeante et caractérisée par une
lieu rural plus qu’ailleurs ne génèrent pas de demande risques sur un territoire – formation,
dynamique d’aller-vers, lors des interventions en milieu
d’aide, mais entraînent une honte et un déni marqués. Il transmission de matériel et mise en
rural. Adopter cette posture permet de tranquilliser les
est donc très important de s’appuyer sur les pairs, et de place de protocole DASRI, etc.
personnes et de leur présenter l’action comme rassu-
s’inscrire dans le tissu local pour faire partie des acteurs rante : par exemple, l’intervention précoce d’une CJC en ➜ s’appuyer sur les acteurs de la vie
qui structurent le lien social. milieu scolaire, ou d’un CSAPA lors d’un bal des pom- locale pour s’inscrire dans le tissu et le
« Passer par les pairs {est facilitateur} effectivement, piers peut pour la première, limiter le risque de stigma- lien social du territoire et contourner
ainsi que par les lieux qui ont du sens pour la commu- tisation liés à une surconsommation dans un lycée, et les stigmatisations/représentations
nauté. Le bal des pompiers en est la parfaite illustration, pour la seconde, permettre aux pompiers d’assurer un ➜ intervenir directement lors des
c’est le lieu pour se faire connaître car c’est un point de cadre sécurisant aux consommations festives sans que consommations
rassemblement. Il faut se focaliser sur des lieux straté- les personnes n’aient à faire la démarche, potentielle-
ment stigmatisante, de venir vers les acteurs du soin. ➜ adopter une approche graduée,
giques pour gagner en énergie mais aussi en diffusion.
prenant en compte les spécificités
Comme stratégie de contournement de l’isolement, cet
du tissu social local
« aller vers » est juste indispensable. » 2

2 Propos tenus par Stérenn Bohélay dans l’entretien donné à Swaps

sur l’action du CSAPA Rimbaud à Saint Etienne sur le territoire du
montbrisonnais (42) : consultation jeunes consommateurs,
intervention en milieu festif et intervention en milieu scolaire. « Sous le
calme apparent, des pratiques à risques », Swaps n°82, 1er trimestre
2016. p.19.

9. Réduire les risques en milieu rural

 L
Conclusion
69

Brigitte Reiller - Administratrice de la Fédération Addiction

La réduction des risques propose un renouvellement pratiques, et c’est lui qui, à son tour, nous accompagne cemment encore des exemples comme la cigarette
clinique. Elle se définit aussi bien comme une posture, dans notre parcours de soignant. La RdR nous fait po- électronique, les usagers ayant massivement adopté cet
une philosophie d’intervention et une éthique. L’histoire ser un nouveau regard sur cet « Autre » redéfinissant outil de réduction des risques sans attendre et peut-
l’a longtemps opposée à une certaine forme de « soin », ainsi dans l’altérité, notre point de vue sur nos pratiques être sans avoir besoin de la validation des profession-
les intervenants se revendiquant soit de « ce soin » soit professionnelles habituelles. Ce nouveau regard sur ce nels ou des autorités sanitaires.
de «cette Réduction Des Risques », chacun ayant sa que nous faisons nous place désormais aux côtés de la
Enfin, lorsqu’elle est mise en pratique dans toutes ces
définition des termes, et son champ d’intervention dans personne… et non plus seulement en face d’elle.
dimensions, par des structures qui l’intègrent sans l’op-
des structures différentes CCAA - CSST 1 d’un côté ou
Forts de ces constats, définir cette clinique en perpé- poser aux soins, la RdR dépasse logiquement le seul
boutiques-PES 2 de l’autre.
tuelle construction devient important, car elle nous champ spécialisé pour infuser dans les autres secteurs.
Cette approche a d’ailleurs contribué à compartimenter oblige à répondre aux besoins pragmatiques des usa- Elle devient une modalité de conjugaison des savoirs et
l’offre de soins, entre structures dédiées à l’accueil et à gers. Intervenant à tout moment du parcours, elle se des outils globalement, des partenaires aux usagers,
la réduction des risques et structures dédiées à une conceptualise dès l’accueil, dans la nécessité d’aller ren- dans une « clinique du mode de vie » commune, pour la
demande d’ « un soin ». Pourtant, les usagers nous contrer l’usager là où il en est. Elle amène là une se- personne accueillie.
montrent encore aujourd’hui, que leurs besoins vont ai- conde rupture définie par le concept d’« aller vers ». Cet
sément de l’une à l’autre de ces réponses. Leur parcours accompagnement entraine un changement du regard
de vie n’étant pas linéaire mais souvent en mosaïque, ils de l’intervenant qui va devoir répondre à des besoins
ont potentiellement autant besoin de soins médicaux, pratiques s’inscrivant dans le parcours de consomma-
psychologiques ou sociaux, que de matériels à usage tions, avec des changements dans les éléments de vie
unique et d’accompagnement inconditionnel. Or les de la personne – habitudes de consommations, trajec-
unes et les autres de ces actions ne sont pas l’apanage toires sociales…- incluant des arrêts possibles, et des
d’un seul dispositif: ce qui se fait en CAARUD ressort reprises possibles aussi. Ce regard sur les consomma-
d’une forme de soin, et l’offre en CSAPA peut se reven- tions et les consommateurs est en évolution constante,
diquer comme étant « aussi de la RdR » – incluant maté- et suppose une clinique du cas par cas, inscrite dans
riel, TSO, professionnels dédiés, salle d’accueil… Les tra- tous les contextes d’intervention, que ce soit en milieu
jectoires des personnes questionnent donc fortement la festif, dans le cadre du soin résidentiel, l’intervention de
répartition de l’offre, entre dispositif dédié, réponses rue, en milieu carcéral, etc.
multiples et posture commune de prendre soin.
La RdR a fait son chemin dans ces approximations et ces
Cette posture, telle que ce guide veut la décrire, fait incertitudes, sortant des seuls comportements d’injec-
aussi basculer la manière d’accompagner, telle qu’elle tion pour prendre en compte les autres modes de
était historiquement pensée. Née de la parole des usa- consommation, les autres substances et conduites ad-
gers et de leurs expertises, la réduction des risques dictives (y compris sans produit). Devenue posture plu-
amène les intervenants à redéfinir leur positionnement tôt qu’ « objet », elle est transversale, transdisciplinaire, et
vis à vis de cet usager, qui devient « sachant », de par sa va concerner toutes les addictions, produits illicites injec-
trajectoire de vie même lorsqu’elle est chaotique et ses tables mais aussi alcool, tabac, jeu pathologique, s’adap-
tant aux différents publics et aux différents milieux.
1 Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) et Centres
Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST) Elle aura en toile de fond le savoir des pairs et ne pourra
2 Programmes d’Echanges de Seringues (PES) pas exister sans cette expertise, ainsi que l’illustre ré-

Questionnements d’acteurs et complementarités des dispositifs

 B
L ibliographie
70

Articles et ouvrages JAUFFRET-ROUSTIDE M., « Usages de drogue et Études, expertises

comorbidités psychiatriques », in Swaps n°16, 2000.
BOHELAY S., « Sous le calme apparent, des pratiques INSERM (dir.) Chapitre 3, Dimensions historiques,
à risques », Swaps n°82, 1er trimestre 2016. p.19-23. JEANMART C. « Substitution sans frontière. culturelles et sociales du « boire »,
Prescription de méthadone et de Subutex® de part et in Alcool : Dommages sociaux, abus et dépendance.
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in SWAPS n°25, 2002. 2008/1 (Vol. 14), p. 21-40. collective), p.55- 85.
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COUTERON J-P., « La Réduction des risques. « Accompagnement des consommations à moindre INSERM (dir.). Réduction des risques infectieux chez
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de la personne », Multitudes, n°44, 2011, p.64-70. 2010 (Expertise collective).
« Intervenir en milieu festif », 8 pages,
DEHEE A-L., « Le bus méthadone de l’Association Gaia Fédération Addiction, 2013. Données épidémiologiques
de Paris » De la gare de l’Est à la porte de la Chapelle
et au Cours de Vincennes », Multitudes, n°44, 2011, Femmes et Addictions. Accompagnement en CSAPA LANGLOIS E. « Les traitements de substitution vus
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expérience ? » Focus, consommations et conséquences,
Dossier « Les chemins du communautaire : les usagers- Actes du cycle de séminaires L’accompagnement des OFDT, 2011.
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2015. Fédération Addiction, 2016. OPPIDUM - Observation des Produits Psychotropes
Illicites ou Détournées de leur Utilisation
FIEULAINE M., « Le choix de Mr L., repenser « Réduction des risques : le nouveau paradigme des Médicamenteuse, Résultats de l’enquête 24,
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in Swaps n° 73, 2013. Fédération Addiction, 2013.
CADET-TAIROU A., DAMBELE S., Les CAARUD en
FOUILLAND P., COUTERON J-P., « CSAPA : le choc Pratiques professionnelles autour des traitements de 2010, Analyse des rapports d’activité annuels
des cultures » in Swaps, n°62, 2011. substitution aux opiacés en CSAPA, Fédération standardises ASA-CAARUD, in OFDT-TREND, 2014.
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GUICHARD A., LERT F., BRODEUR J-M., RICHARD L., SAFE, Le dispositif national de réduction des risques
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sociales et santé. Volume 24, n°4, 2006. pp. 5-43. Fédération Addiction, 2014. OEDT (dir.) Rapport européen sur les drogues –
tendances et évolutions, OEDT, 2015.

Questionnements d’acteurs et complémentarités des dispositifs

 L
71

Agir en réduction des risques en CSAPA CIRCULAIRE N°DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C/2006/01

et en CAARUD : Rapport d’enquête, du 2 janvier 2006 relative à la structuration du
Fédération Addiction 2015. dispositif de réduction des risques, à la mise en place
des centres d’accueil et d’accompagnement à la
PALLE C., « Les personnes accueillies dans les CSAPA »
réduction des risques pour usagers de drogues et à
in Tendances, n°110, 2016.
leur financement par l’assurance maladie.
CADET-TAIROU A., Résultats ENa-CAARUD 2010 :
Profils et pratiques des usagers, OFDT 2012.
TOVAR M.L., BASTIANIC T., LE NEZET O.,
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Tendances n°88, 2013, 6 p.
BECK F., RICHARD J.-B., GUIGNARD R., LE NEZET O.
et SPILKA S., « Les niveaux d’usage des drogues en
France en 2014, exploitation des données du
Baromètre santé 2014 », Tendances n°99, 2015.
OFDT, INPES, «Les niveaux d’usage des drogues
illicites en France en 2014», note 2015-01, 3 avril 2015.

Textes législatifs
LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique
de santé publique
LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation
de notre système de santé.
LOI n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action
sociale et médico-sociale.
Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le
référentiel national des actions de réduction des
risques en direction des usagers de drogue.
CIRCULAIRE N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février
2008 relative à la mise en place des centres de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie
et à la mise en place des schémas régionaux médico-
sociaux d’addictologie.

Questionnements d’acteurs et complementarités des dispositifs

 A
L nnexes - Méthodologie de projet
72

✺ Une démarche Ce groupe est constitué de : ❚❚Étape 1

t
Lilian Babé, directeur adjoint du CSAPA Soléa
Recueil quantitatif –
participative au – Besançon
t
François Brossard, directeur adjoint du CSAPA Sato questionnaires – 2012 /2013
service de l’expertise Picardie – Creil
t
Didier-Philippe Delannoy, Animateur socio-éducatif L’enquête par questionnaire a eu pour objectif de faire
d’un réseau au CAARUD 16 Kay du SDIT – Chalon-Sur-Saône
t
Denis Fauvel, infirmier au CSAPA Douar Nevez
le point sur les pratiques générales en matière de réduc-
tion des risques, en fouillant de manière détaillée les
– Lorient (durant l’enquête) aspects les plus pragmatiques et techniques, et a com-
Ce projet sur les pratiques de réduction des risques a t
Pascal Fraichard, directeur des CSAPA PSA Marseille
été mené via une méthodologie participative fondée mencé à sonder les pratiques des acteurs. Cette étape
et Arles et du CAARUD Sleep’In et délégué régional a visé à connaître le paysage de la réduction des risques
sur la mobilisation des acteurs de terrain, permettant de PSA PACA – Marseille (en alternance avec Jean-
aux adhérents et aux partenaires de la Fédération d’un point de vue statistique ; 214 structures y ont par-
Christophe Catusse, chef de service au CAARUD ticipé.
Addiction d’être à la fois bénéficiaires et participants Sleep In de PSA – Marseille)
actifs du projet. t
Virginie Laporte, chargée de mission chez Aides Deux questionnaires – l’un pour les CAARUD, l’autre
Sur l’impulsion et en lien avec le conseil d’administra- - Paris pour les CSAPA – ont circulé parallèlement. Ils peuvent
tion, un groupe de pilotage du projet a été constitué t
Florent Martel, chef de service du CAARUD Ruptures être téléchargés sur le site de la Fédération Addiction
pour formuler les hypothèses de départ, les objectifs du – Lyon www.federationaddiction.fr
projet et construire les outils et la méthode pour aller les t
Alain Meunier, infirmier au CSAPA AVSEA – Saint Die
des Vosges
tester sur le terrain, de la fin de l’année 2012 au début de
l’année 2016. t
Nicolas Naveau, chef de service du CAARUD Oppélia ❚❚Étape 2
Freessonne – Juvisy Sur Orge Recueil qualitatif sur site –
t
Etienne Normand, chef de service du CAARUD et
PMSA «Intermède» de l’Association Régionale entretiens – 2014
Clémence Isaure – Toulouse
t
Denis Pedowska, directeur du CAARUD Aurore 93 Après l’analyse des résultats des questionnaires, le comi-
– Aulnay sous Bois té de pilotage a construit deux guides d’entretien, l’un
t
Catherine Pequart, directrice de l’association Cha- pour les CAARUD et l’autre pour les CSAPA, qui ont per-
ronne – Paris mis de recueillir l’avis et l’expertise des acteurs de ter-
t
Guillaume Rasquin, chef de service du Sleep In du rains lors d’entretiens individuels ou collectifs. Ces temps
Cèdre Bleu – Lille de rencontre ont eu lieu sur site, au sein de la structure
t
Thomas Rouault, directeur CSAPA/ CAARUD/CHRS répondante. Ces structures ont été sélectionnées sur la
Oppelia – Essonne base de critères de représentativité institutionnelle, géo-
t
Gilles Rozsypal, chef de service du CAARUD de graphique, et sur la base des premiers éclairages sur les
l’Apleat - Orléans (durant l’enquête) pratiques fournis dans le cadre des questionnaires. Les
t
Jonathan Wildenberg, éducateur au CAARUD Logos entretiens ont permis de décrire les enjeux de l’évolution
– Nîmes des pratiques professionnelles, et d’isoler des invariants
et des pistes de pratiques innovantes.

Questionnements d’acteurs et complémentarités des dispositifs

 L
73

❚❚Étape 3 ❚❚Étape 4 ❚❚Étape 5

Recueil qualitatif et Rédaction du rapport Rédaction du guide – 2016
problématisation – d’enquête et des pistes –
Ce guide a été rédigé durant l’année 2016, en parallèle
réunions régionales – 2015/2016 de temps de réunion des acteurs à l’échelle régionale
2014/2015 autour des constats présentés dans le rapport d’en-
quête. Il est directement issu de la participation des ac-
Au début de l’année 2015, l’ensemble de la matière
qualitative et quantitative a été rassemblé, et le groupe teurs de terrain durant la démarche, et des positionne-
En complément des entretiens sur site, le groupe de ments cliniques et politiques qu’ils ont portés et
de pilotage a décidé de faire paraître un rapport présen-
pilotage du projet a souhaité organiser des réunions formalisés durant ces 4 années.
tant l’ensemble des constats et des problématiques
rassemblant CSAPA et CAARUD autour de trois théma-
que la démarche a permis d’éclairer. Ce rapport, intitulé
tiques jugées particulièrement porteuses d’enjeux :
« Agir en réduction des risques en CSAPA et en
➜ 1. la collaboration entre CSAPA et CAARUD. CAARUD. Rapport d’enquête » est paru au début de
➜ 2. la réduction des risques liés aux produits licites. l’année 2016.
➜ 3. la réduction des risques et ses partenariats L’année 2015 a également été le temps, pour le groupe
– insertion et médiation sociale. de pilotage en lien avec le conseil d’administration de la
Fédération Addiction, du positionnement sur les pistes
Elles se sont déroulées dans cinq régions, choisies sur la
de réflexions à proposer dans le guide Pratique(s l’an-
base du volontariat et de critères de représentation
née suivante.
géographique :
t
Aquitaine
t
Bourgogne / Franche-Comté
t
Midi-Pyrénées
t
Nord-Pas de Calais
t
Rhône-Alpes
Sur l’année 2014, 15 groupes de 12 à 16 personnes se
sont réunis au total, à chaque fois sur une journée. Ces
groupes étaient constitués d’une base permanente
d’entre 6 et 10 professionnels, et de participants supplé-
mentaires invités suivant leur expertise et la thématique.

Questionnements d’acteurs et complementarités des dispositifs

 Réduction
L des risques - Pour aller plus loin…
74

Cette rubrique recense l’ensemble de nos travaux sur ce Du panorama des pratiques en CSAPA et en CAARUD au kit Addiction en 2012. Ce document
thème et met en exergue des éléments issus des ap- d’intervention en milieu festif, des grands lignes cliniques au est construit en deux parties, tout
ports scientifiques et pragmatiques de partenaires. plaidoyer politique et partenarial, retrouver tous les documents comme la méthodologie de l’en-
de la Fédération Addiction et ses partenaires relatifs à cette quête : une première partie qui
thématique sur le site :
✺ Le rapport de L’audition publique sur la réduction rend compte de l’activité des CAA-
www.federationaddiction.fr, rubrique Nos publications.
des risques et des dommages RUD, une seconde pour donner
REVUE INTERNATIONALE FRANCOPHONE des éclairages sur les pratiques et
Parution avril 2016 – disponible sur le site de la Fédéra- évolutions en CSAPA, tout particu-
tion Française d’Addictologie www.addictologie.org Addiction(s) : recherches et pratiques – lièrement ambulatoires. Inscrit dans
Une audition publique sur la RdRD a eu lieu en avril Réduire les risques un programme de travail plus large,
2016. Elle était organisée par la Fédération Française ce rapport rend compte d’une dynamique en mouve-
Parution : février 2017 - disponible sur www.federatio- ment, et poser les jalons et les premiers éclairages d’une
d’Addictologie, avec le soutien institutionnel de la Di- naddiction.fr
rection Générale de la Santé et de la MILDECA et avec réflexion collective.
l’accompagnement méthodologique de la Haute Auto- La Fédération Addiction porte une
revue internationale Addiction(s) : Vous souhaitez en commander plusieurs exemplaires papier ?
rité de Santé. Nous sommes en rupture de stock mais si vous êtes assez
Le rapport propose 15 recommandations concrètes recherches et pratiques, en parte-
nombreux à vous engager à en commander, un nouveau tirage
pour améliorer la diffusion, l’appropriation et la mise en nariat avec plusieurs partenaires sera possible. Faites-nous part de vos besoins sur le bon de
oeuvre de la RdRD liés aux consommations de subs- suisse, belge et québécois : l’AIDQ, commande en ligne !
tances psychoactives. la FEDITO, le GREA, et le RISQ. La
Réduction des risques est une BROCHURES ET SUPPLÉMENTS TECHNIQUES
✺❚Réduction des risques chez les usagers de drogues : approche promue par l’ensemble
synthèse et recommandations de l’INSERM de ces associations, et incarne Intervenir en milieu festif
cette nécessaire collaboration, par Parution : mai 2013 - en rupture de stock papier,
Parution juin 2010 – disponible sur le site de l’INSERM
l’effort de recherche qui l’entoure – par exemple sur les téléchargeable en ligne
www.inserm.fr
SCMR, le programme Aerli, les Trod… et prouve l’effica-
Ce document présente la synthèse et les recommanda- cité de ses outils, mais aussi par les difficultés d’accep- Le milieu festif, au-delà de ses di-
tions du groupe d’experts réunis par l’Inserm dans le tabilité politique qu’elle pose, comme le démontrent les mensions géographiques et tempo-
cadre de la procédure d’expertise collective en 2010 (voir longs combats pour la création de SCMR ou la diffusion relles, est avant tout une dyna-
bibliographie), pour répondre à la demande de la Direc- de la naloxone en Belgique, en France ou au Québec. mique qui vient remplir une
tion générale de la santé concernant la réduction des fonction sociale importante (mar-
risques chez les usagers de drogues. Ce travail s’appuie RAPPORT D’ENQUÊTE quage des saisons, des évènements
sur les données scientifiques disponibles en date du pre- de la vie, de la culture…) et au tra-
Agir en réduction des risques en CSAPA vers de laquelle s’expriment des
mier semestre 2010. Près de 1 000 articles ont constitué
et en CAARUD identités d’une manière toute parti-
la base documentaire de cette expertise, qui couvre donc
largement tous les champs de la RdR. Le Centre d’exper- Parution : décembre 2015 – en rupture de stock, culière. Inversion des normes,
tise collective de l’Inserm, attaché à l’Institut thématique téléchargeable en ligne rythme et repères transformés… La fête peut favoriser la
multi-organismes Santé publique, a assuré la coordina- prise de risques.
tion de cette expertise collective. Ce rapport d’enquête est issu de la démarche participa- La Fédération Addiction a publié un « 8 pages » pour
tive sur la réduction des risques initiée par la Fédération

Questionnements d’acteurs et complémentarités des dispositifs

 L
75

mieux dessiner les contours, et diffuser les pratiques de concept efficace en Santé Pu- Avec l’arrivée d’Internet, de nouvelles pratiques de mise
ces interventions. De l’établissement du diagnostic à blique face à l’urgence sanitaire sur le marché de substances psychoactives ont émergé,
l’évaluation, en passant par la formation, l’importance du Sida. Cette politique est fon- et de nouveaux produits ont fait leur apparition, les
des partenariats et les modalités d’intervention in situ, dée sur une approche pragma- Nouveaux Produits de Synthèse ou NPS, qui « imitent »
ce document se veut pédagogique et complet. Il aborde tique, dans un souci de respect les substances psychoactives plus classiques ou sont
aussi bien les fonctions sociales de la fête et la nécessité et de dignité des personnes. Les tout à fait nouveaux. Pour connaître ces nouveaux pro-
de les respecter, que l’éthique d’intervention, les outils et usagers sont considérés comme duits et s’y adapter, la Fédération Addiction, en partena-
le point de vue historique. experts de leur propre consom- riat avec l’association Psychoactif, vous propose un sup-
mation. La compétence des plément technique, ainsi qu’un Flyer à destination des
Actal n°13 - Réduction des risques : le nouveau groupes d’auto-support est sol- usagers de vos structures.
paradigme des addictions ? licitée dans les stratégies de dé-
Le Baclofène
Parution : décembre 2013 - disponible en version veloppement mises en œuvre.
papier et électronique L’illusion d’éradication des drogues et des addictions, Parution : octobre 2012 - disponible en version
quelles qu’elles soient, est abandonnée au profit des électronique
Née dans le contexte chaotique stratégies visant à responsabiliser les usagers, à réduire
de l’épidémie de Sida des an- Physiologiquement, comment le Baclofène agit-il sur le
les dommages et à promouvoir la santé.
nées 1980, la Réduction des cerveau, et sur l’alcoolo-dépendance ? Quel est ce mé-
Risques a bouleversé l’approche Les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) dicament, son statut et ses usages en France ? Quelles
des usagers de drogues et, plus des infections VIH-VHC-VHB sont les études et surtout leurs constats qui ont lancés
largement, ouvert à une nouvelle le débat ? Comment les points de vue des autorités sa-
Parution : avril 2014 - disponible en version nitaires ont-ils évolués, et que disent-elles aujourd’hui ?
compréhension des addictions
électronique Où en est-on des pratiques, réflexions et innovations
et de leur prise en charge. Dé-
passant largement la dimension Les TROD sont des tests de dépistage des VIH, VHC et professionnelles dans le réseau ? La Fédération Addic-
hygiéniste, la philosophie qui VHB, légers sur carte ou bandelette, et qui peuvent être tion a débattu de cette question et pris position lors
étaye la RdR continue de faire réalisés sur salive. Ils permettent d’aller au-devant de d’un conseil d’administration.
évoluer l’intervention des pro- l’usager et ne nécessitent pas de matériel technique
OUVRAGES RÉALISÉS EN PARTENARIAT
fessionnels et des politiques publiques au regard des complexe ; ils ne sont pas invasifs. Les résultats sont ob-
usages de substances psychoactives, mais elle soulève tenus en moins d’une demi-heure. Ce supplément tech- www.federationaddiction.fr La Fédération >
toujours de nombreux enjeux. nique présente ces techniques et détaille leurs avantages Productions > Guides et référentiels
et leurs inconvénients. Il propose une méthodologie pour
Réduire les risques : pour une politique intégrer les TROD dans les CSAPA et CAARUD. Cocaïne basée, crack, free-base : guide de prévention
de réduction des risques destiné aux professionnels
BROCHURES ET SUPPLÉMENTS TECHNIQUES (SUITE)
Parution : 2008 - en rupture de stock papier, Parution : décembre 2013 Disponible en version
téléchargeable sur le site Les Nouveaux Produits de Synthèse éléctronique
Ce « 4 pages » fait le point sur la vision de la réduction Parution : juin 2013 - disponible en version électronique L’Association d’Information et de Ressources sur les
des risques portée par l’Anitea en 2008. Ce document a également fait l’objet d’une traduction Drogues, les Dépendances et le Sida de Bretagne
La Réduction des Risques sanitaires et sociaux liés aux en anglais. (AIRDDS Bretagne) et le Groupe de Recherche sur la
usages de drogues s’est imposée comme philosophie et Vulnérabilité Sociale (GRVS) ont publié ce guide de pré-

Questionnements d’acteurs et complementarités des dispositifs

 L
76

vention sur la cocaïne basée en s’appuyant sur l’exper- place actuelle dans la législation et ses résultats Film – Réduction des risques alcool – l’impératif d’un
tise de nombreux contributeurs, dont des membres de concrets. changement de paradigme
la Fédération Addiction.
Vers la primo-prescription de Méthadone en ville Parution Juillet 2014 – visionnable en ligne
L’accompagnement des consommations : constats, Interviews croisés – intervenir en milieu festif :
Parution : octobre 2014 - disponible en version
enjeux, perspectives. Actes du cycle de séminaires. usagers experts et partenaires
électronique
Juillet 2016 - disponible en version papier et Parution décembre 2014 – visionnable en ligne
Cette note technique a pour but de synthétiser, sur la
électronique
question de la primo-prescription de méthadone en
En 2013, la Fédération Addiction et le Réseau français ville, une part des travaux issus de la démarche partici-
de réduction des risques ont mené un cycle de trois pative sur l’ « articulation des acteurs de soin », et les
séminaires pour faire le point sur ces enjeux, en partena- avis rendus à ce sujet par le Conseil d’Administration de
riat avec l’AFR (avant sa dissolution), Aides, Médecins la Fédération Addiction. La note est accompagnée d’un
du Monde, Sos Hépatites, Safe. Les actes reprennent les corpus de documents.
différents temps de plénières et d’ateliers.
RESSOURCES MULTIMÉDIA
CONTRIBUTIONS POLITIQUES
DVD L’errance des jeunes dans les villes européennes,
Contribution à l’audition publique sur la RdRD usagers de drogues, alcool et autres substances
psychoactives
Avril 2016 - disponible en version électronique
Parution : juin 2012
L’audition publique sur la réduction des risques et des
Réalisé dans le cadre du programme européen «
dommages, organisée par la Fédération Française d’Ad-
Democracy, Cities and Drugs II », piloté par le Forum
dictologie, avec le soutien institutionnel de la DGS et de
Européen pour la Sécurité Urbaine (FESU)
la MILDECA et avec l’accompagnement méthodolo-
gique de la HAS, a donné lieu à un rapport d’orientation Sept municipalités européennes (Bordeaux, Lille, La
et de recommandations. Rochelle, Toulouse, Bucarest, Düsseldorf et la Region
Emilia Romagna), ont mis en commun leurs expériences
Renforcer la réduction des risques liés à la consom- pour développer et conceptualiser une expertise opéra-
mation de substances psychoactives – Plaidoyers et tionnelle sur l’errance des jeunes. Elles ont élaboré une
amendements pour la loi de modernisation de notre charte commune du bon accueil des jeunes dans les
système de santé villes, colonne vertébrale de la démarche.
Mars 2015 - élaboré conjointement par Aides, la
Trois films sur les premières fêtes des adolescents
Fédération Addiction, Psychoactif, le Réseau français
de réduction des risques, le Respadd, SAFE et SOS Parution : mars 2013
hépatites
Réalisé en partenariat avec la Mairie de Paris et l’Ecole
Le plaidoyer reprend de manière pédagogique la défini- des parents et des éducateurs d’IDF
tion et la philosophie de la réduction des risques, sa

Questionnements d’acteurs et complémentarités des dispositifs

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