Demande d'Allocations Familiales
Bensaifi Kamel
IDENTIFICATION DU SALARIE
NOM et Prénom Kamel Bensaifi Matricule : 805754000000-54
Né le: 11/18/1980 à CONSTANTINE Pays : ALGERIE
Nationalité : ALGERIEN
Situation de Famille : Célibataire Marié Divorcé Séparé Veuf
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
enfants pour lequels les A.F. sont demandés
NOUHA
HIBA
LINA
KHALED
SADDEL EL-AMIN
Adresse des enfants s'ils n'abitent pas avec le salarié : NT
A
NE
Le conjoint travaille-il (elle) OUI NON
Si oui NOM et Adresse de l'eployeur :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR
NOM et Prénom ou Raison Sociale :FORUM DES COMPTABLES ALGERIENS
Adresse : Cité Adminitrative 1013 Logts El-Khroub
N° d'adhésion à la SECURITE SOCIALE : 25010000-56
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
le salarié a-t-il travaillé chez un précédent employeur ? OUI NON
Si oui, indiquez le NOM et adresse de cet employeur : SOCIETE ANONYME
Percevait-il des A.F. d'un autre organisme ? OUI NON
Si oui, indiquez le NOM l'Organisme : néant
N° du dossier : ( Joindre si possible attestation de radiation )
Je certifie sincère et véritables les renseignements donnés ci-dessus et ci-contre.
Je m'engage fortement à prévenir la CAIISE de toute circonstantce susceptible de modifier la
présente déclaration <<Signature du Salarié>>
A.F 1
A: El-Khroub le : Tuesday, May 8, 2018
VISA DE L'EMPLOYEUR, CACHET DE L'EMPLOYEUR,
(Voir au Verso Pièces à Fournir)
<< I m p o r t a nt >>
PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A LA DECLARATION
ｪ - DANS TOUS LES CAS : La déclaration doit être accompagnée de la flèche d'Etat Civil, complètement
remplie par l'A.P.C. et signée du demandeur.
Si les Allocations sont demandée pour les enfants issus de lits différents, faire établir une fiche fami-
liale pour chaque groupe d'enfants.
ｪｪ - SELON l'AGE ET L'ACTIVITE DES ENFANTS : Il y a lieu de joindre également :
a) enfants infirmes ou atteints de maladie chronique ( quel que soit l'âge avant 21 ans )-certifiant
du médecin traitant ou de l'établissement dans lequel l'enfants est en traitement.
b) enfants scolaires ( au cours de la 17ème année et jusqu'à 21 ans ). Certificats de scolarité.
c) jeune fille ( de 17 à 21 ans ) remplaçant la mère de famille dècèdée, auprès d'un frère ou d'une
sœur, acte de dècès de la mère et attestation indiquant que la jeune fille n'occupe aucun emploi salarié
et qu'elle vit au foyer familial.
d) apprentis ( de 17 à 18 ans ) - exemplaire du contrat d'apprentissage portant mention de dépôt en
mairie ou auprès du conseil des prud'homme.
ｪｪｪ- SELON L'ETAT CIVIL DES ENFANTS, Si les mentions voulues ne sont pas portées la fiche familiale
Joindre :
a) enfants naturels : acte de Naissance
b) enfants adoptés : extrait de Naissance portant mention du jugement d'homologation de
l'adoption par le tribunal.
ｪV - SI LES PARENTS SONT DIVORCES, SEPARES OU S'IL Y A DECHEANCE DE PUISSANCE PATERNELLE, joindr
a) Divorce - séparation lgale - déchéance paternelle : extrait du jugement ou ordonnance indi-
quant à quelle personne ont été confiés les enfants.
V - DOSSIERS OUVERST EN FAVEUR D'ENFANTS RECUEILLIS
a) Orphelins - Si le père et la mère sont dècedès : actes de décès de l'un et de l'autre, attestation
précisant que les enfants sont effectivement à la charge du salarié.
Si le père est décedé laissant une veuve et moins de trois jeunes enfants : acte de décès du père,attesta-
tion précisant que la mère n'est pas remariée et ne perçoit pas d'Allocation Familiale à titre de veuve
Eventuellement, certificat médicale, précisant que la mère ne peut travailler par suite d'infirmité ou de
maladie chronique entrainant une incapacité d'au moins 66%, bulletin de Naissance ,
.- Si le père est décedé laissant une veuve et trois jeunes enfants ou lus, acte de décès du pére,attes-
