Coronectomie vs extraction conventionnelle des dents de

sagesse mandibulaires : analyse de la littérature

Antoine Crueghe

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Antoine Crueghe. Coronectomie vs extraction conventionnelle des dents de sagesse mandibulaires :
analyse de la littérature. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-03618662�

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 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Année 2018 Thèse n°

THESE
Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le lundi 24 septembre 2018

par

CRUEGHE Antoine

__________________________

CORONECTOMIE VS EXTRACTION CONVENTIONNELLE DES

DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES : ANALYSE DE LA
LITTERATURE
__________________________

JURY:

Président : Pr. Thierry ORLIAGUET, Professeur des Universités

Assesseurs : Pr. Laurent DEVOIZE, Professeur des Universités

Dr Pierre Yves COUSSON, Maître de conférences des Universités
Dr. Mehdi OUADGHIRI-BERTHIER, Assistant Hospitalo-Universitaire
 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Année 2018 Thèse n°

THESE
Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le lundi 24 septembre 2018

par

CRUEGHE Antoine

__________________________

CORONECTOMIE VS EXTRACTION CONVENTIONNELLE DES

DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES : ANALYSE DE LA
LITTERATURE
__________________________

JURY:

Président : Pr. Thierry ORLIAGUET, Professeur des Universités

Assesseurs : Pr. Laurent DEVOIZE, Professeur des Universités

Dr Pierre Yves COUSSON, Maître de conférences des Universités
Dr. Mehdi OUADGHIRI-BERTHIER, Assistant Hospitalo-Universitaire
 REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur ORLIAGUET

Docteur en chirurgie dentaire
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Vous me faites un très grand honneur d’avoir accepté la présidence de ce jury. Je vous remercie pour la
grande qualité de vos enseignements et de votre implication au sein de ce service, par ce travail, veuillez
recevoir, Monsieur, mes respectueux remerciements.

A Monsieur le Professeur COUSSON

Docteur en chirurgie dentaire
Maitre de conférence - Praticien Hospitalier

Pour m’avoir fait l’honneur de votre présence dans mon jury de thèse, pour vos grandes qualités
pédagogiques aussi bien théoriques que pratiques. Je vous adresse mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur OUDGHIRI-BERTHIER

Docteur en chirurgie dentaire
Assistant Hospitalier

Je vous remercie d’avoir accepté d’examiner ce travail et de siéger dans mon jury. Merci pour votre
bienveillance, votre humour et de m’avoir épaulé pendant toutes ces années de cliniques.
Voyez ici l’expression de mon amitié et de ma profonde affection.

A Monsieur le Professeur DEVOIZE

Docteur en chirurgie dentaire
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Pour l’honneur que vous m’avez fait de bien vouloir diriger ce travail, pour votre enseignement pendant
toutes ces années d’étude, votre patience, pour votre disponibilité, vos précieux conseils, votre rigueur
sans laquelle ce travail ne serait pas ce qu’il est. Sachez que je suis particulièrement touché par la
sympathie que vous m’avez témoigné. Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde
reconnaissance et de ma gratitude.
A ma mère, mon père et ma sœur sans lesquels je n’aurais pu réaliser, m’épanouir et réussir ces longues
années d’études, je ne vous remercierais jamais assez. Cette réussite est aussi la vôtre. Merci pour
l’éducation que vous m’avez offerte et d’avoir toujours été présent en cas de besoin, veuillez trouver ici
l’expression de mon profond amour.

Au reste de ma famille, mes grands-parents, Cécile et Patrice, Christine et Marion, Roland, Laurent,
Jean-Pierre, Annick, mes cousins et à la dernière arrivée la petite Jeanne qui avaient également participer
à ma réussite et ce que je suis aujourd’hui, veuillez trouver ici l’expression de ma profonde affection.

A Anita, il n’y pas de mot assez fort pour te dire à qu’elle point tu es importante pour moi et mon équilibre,
je m’épanouis à tes cotés. Une page se tourne et un nouvelle commence en pays cathares toujours à mes
côtés et pour le plus longtemps possible. Je t’aime.
Et un grand merci à ta famille pour leur accueil et les moments passés en leur compagnie pendant toutes
ces années.

A ma bandes de poulets sans qui ces années d’études aurait été beaucoup trop ennuyeuses et de m’avoir
supporter aussi :

A mon Pilou, pour tous ces de bons moments passé avec toi, ces soirée un peu trop alcoolisées avec les
afters croustipain, ces fous rires, ces vacances à Anglet où tu étais présent à chaque saison et à tous ceux
qui nous reste encore. Je sais que la distance ne changera rien entre nous.

Au kéké, mon fidèle acolyte dentaire en toutes circonstances, merci pour tous ces bons moments passés
en ta compagnie. (les soirée fifa, berthom…) (ps : tu me dois en cadeau un bout de toi pour mon
anniversaire…)

A ma Bouque, meilleur sparring (même si tu as trop de réussite avec le filet), copain de chi-fu-tennis,
d’imitation de bof, pour ta bonne humeur et surtout ta connerie légendaire et tous les bons moments passés
avec toi #RG

A mes poulet toulousains Toto, Momo, Tété et Quentin déjà 10 ans depuis la 2nd7 à EDR et rien n’a
changé et c’est que le début !!!

Aux grands, pour votre bienveillance, Antoine qui a été mon coloc (ou meilleur voisin) pendant 5 ans
sans vivre chez moi, à Jerem le coloc le plus discret du circuit, Vid mon binôme, Voute le meilleur
adversaire de squash et Edouard.

A la Cluze (son jus de pruneau et ses longs retours à pied de féria)et sa bande de toubib merci pour tous
ces bons moments.
A Boutot le meilleur sparring pour de vrai, pour ces années de coloc et ses soirées dames de piques et
canard à la bière, et ton grand talent d’imitation du shambhala (Ps : tu m’as toujours pas dit où se trouve
la boite à clous !!)

A Pollina mon compagnon de révision et de pronostiques de sujet d’exam, on aura quand même été de
grand stratège pendant ces 6 ans.

A Geoffrey (l’homme qui aime trop les études pour vouloir les quitter) et Thibault (pleins de réussite
pour ta vie Ecossaise) pour m’avoir accompagnés dans ces folles années.

A Alex pour ces belles années de coloc passées en ta compagnie (RIP Josette) sans rancunes pour la soirée
beaujolais !

Aux groupe RAC a Marbella pour les bons moments passée avec vous toutes + Raph durant toutes ces
années. (Message perso pour Cha, encore une coloc, car elle m’a mis la pression !!)

Et tous les autres que j’oublie et avec qui j’ai passé mes études et qui ont participé à l’accomplissement
de ces six années d’études.

Pour tous ces moments inoubliables passés en votre compagnie a jamais gravé en mémoire.
MERCI !!!
 TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION........................................................................................................................................................... 1

1.1. L’EXTRATION CONVENTIONNELLE DES TROISIEMES MOLAIRES .................................................... 1

1.2. LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES .............................................................................................. 2

1.3. LA CORONECTOMIE ....................................................................................................................................... 3

2. OBJECTIFS DE L’ETUDE ............................................................................................................................................ 7

3. MATERIELS ET METHODES ...................................................................................................................................... 7

3.1. STRATEGIE DE RECHERCHES DES ETUDES.............................................................................................. 7

3.2. LES CRITERES DE SELECTION DES ETUDES............................................................................................. 8

3.2.1. Les critères d’inclusion ................................................................................................................................... 8

3.2.2. Les critères de non sélection ........................................................................................................................... 9

3.3. COLLECTION DES DONNEES ........................................................................................................................ 9

3.4. EXTRACTION ET GESTION DES DONNEES : ............................................................................................ 10

3.5. EVALUATION DE LA QUALITE DES ETUDES SELECTIONNEES : CRITERE DE

JADAD. 10

3.6. METHODE D’ANALYSE QUANTITATIVES ............................................................................................... 12

4. RESULTATS ................................................................................................................................................................ 15

4.1. METHODE D’ANALYSE QUANTITATIVES ............................................................................................... 15

4.2. DESCRIPTION DES ETUDES SELECTIONNEES ........................................................................................ 17

4.3. ANALYSE DU RISQUE DE BIAIS DANS LES ETUDES............................................................................. 18

4.4. EFFETS DE L’INTERVENTION : ANALYSE QUANTITATIVE ................................................................ 18

5. DISCUSSION ............................................................................................................................................................... 24

6. CONCLUSION ............................................................................................................................................................. 27

7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................................................... 28

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1: Les racines de 38 en désinclusion sont en contact intime avec le NAI et paraissent
ankylosées. Le risque de LNAI est inévitable. Une coronectomie a été proposée ............................. 6
Figure 2: Contrôle radiologique (OPT) post-opératoire à 6 mois sans signe de complication osseuse
ou infectieuse (Cas clinique Pr DEVOIZE) ........................................................................................ 6
Figure 3: Échelle d’analyse de la littérature scientifique et de gradation des recommandations .... 12
Figure 4: Processus de sélection des études ...................................................................................... 15
Figure 5 : OR LNAI-t........................................................................................................................ 19
Figure 6: OR LNAI-p....................................................................................................................... 20
Figure 7: OR Douleur post-opératoire .............................................................................................. 21
Figure 8: OR Alvéolite sèche ............................................................................................................ 22
Figure 9: OR Infection ...................................................................................................................... 23

Tableau 1 : Score de JADAD ............................................................................................................ 11

Tableau 2: Scores appliqués à nos études ......................................................................................... 12
Tableau 3: Tableau récapitulatif des études sélectionnées (ci-dessous) ........................................... 15
Tableau 4 : Tableau analyse LNAI-t ................................................................................................. 19
Tableau 5: Tableau analyse LNAI-p ................................................................................................ 20
Tableau 6: Tableau analyse Douleur post-opératoire ....................................................................... 21
Tableau 7: Tableau analyse Alvéolite sèche ..................................................................................... 22
Tableau 8: Tableau analyse Infection post-opératoire ...................................................................... 23
ABREVIATIONS

3MM : Troisième molaire mandibulaires

OPT : Examen panoramique

NAI : Nerf alvéolaire inferieur

LNAI : Lésion du nerf alvéolaire inférieur

LNAI-t : Lésion du nerf alvéolaire inférieur transitoire

LNAI-p : Lésion du nerf alvéolaire inférieur permanente

P : Douleur post-opératoire

OA : Alvéolite sèche

I : Infection

RR : Risque relatif

OR : Odd ratio

DR : Différence de risque

NST : Nombre de sujet à traiter

ECnR : Étude contrôlée non randomisée

ECR : Étude contrôlée randomisée

1. INTRODUCTION

1.1. L’EXTRATION CONVENTIONNELLE DES TROISIEMES MOLAIRES

L’extraction des troisièmes molaires également appelées dents de sagesse est l’intervention chirurgicale
la plus fréquemment réalisée au sein d’un cabinet dentaire ou en service de chirurgie orale et maxillo-
faciale.
Selon les recommandations de l’HAS, une avulsion des troisièmes molaires mandibulaires (3MM) est
recommandée, lorsque les 3MM sont cariées et non restaurables de manière durable, atteintes d’une
pulpopathie ou l’une de ses complications, sans antagoniste, atteintes d’une parodontopathie à un stade
avancé ou lorsque la troisième molaire mandibulaire est en rapport avec un kyste ou une tumeur bénigne.
L’indication principale reste néanmoins infectieuse suite à une péricoronarite récidivante réfractaire aux
traitements médicamenteux ou d’une péricoronarite compliquée d’un accident cellulaire, souvent en
rapport avec un défaut d’éruption de la troisième molaire mandibulaire (inclusion ou enclavement).

Les anthropologues ont émis l’hypothèse, qu’une réduction évolutive de la taille des mâchoires
concomitante à l’augmentation de celle du cerveau, serait l’une des causes probables de complications
fréquentes des dents de sagesse chez les humains modernes (1). Ces dernières n’ont pas toujours la
possibilité d’évoluer dans une position harmonieuse par rapport à l’ensemble de l’arcade, en respectant
alignement et engrènement satisfaisants. Selon Long H et al (2012) la fréquence d’impaction des dents
de sagesse au quotidien se situe entre 35,9% et 58,7% (2).

Avant l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires, un examen radiologique préopératoire est
indispensable. L’examen panoramique (OPT), qui constitue l’examen de référence en première
intention, est un outil diagnostique permettant, entre autre, d’évaluer la proximité du nerf alvéolaire
inférieur (NAI) avec la troisième molaire mandibulaire.

Lorsque l’OPT met en évidence une relation anatomique très étroite entre les racines de la troisième
molaire mandibulaire et le nerf alvéolaire inferieur, il y a une augmentation de l’incidence de lésions
neurologiques lors de l’extraction.

Selon les études de Rood et al. (1990) et de Hatano et al. (2009), sept signes radiologiques sont identifiés
sur une radiographie panoramique comme pouvant être prédictifs d’une proximité entre le canal

1
alvéolaire inférieur et les racines des 3MM : une déviation du canal mandibulaire, un rétrécissement de
ce canal, une radioclarté de la racine, une radioclarté autour de la racine, une interruption de la lamina
dura du canal mandibulaire et une courbure ou un rétrécissement des racines (3,4).

Lorsque un ou plusieurs des signes précédents sont mis en évidence sur l’OPT, il est recommandé de
réaliser un examen tridimensionnel par CBCT ou Tomodensitométrie qui permet par l’intermédiaire de
coupes et de reconstitutions 3D d’évaluer avec précision le degré de proximité entre le NAI et les racines
d’une troisième molaire mandibulaire et donc le risque de lésion de ce nerf.

L’extraction complète conventionnelle est le traitement le plus approprié dans la majorité des cas. Elle
peut être source de litige notamment dans les cas de lésion du nerf alvéolaire inférieur (LNAI).

1.2. LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

Tout acte médical, comme l’extraction conventionnelle des troisièmes molaires, même bien conduit,
peut engendrer un certain nombre de complications.
Il peut s’agir de suites opératoires habituelles comme l’œdème, un saignement, une limitation
d’ouverture buccale (trismus) et des douleurs (P).

Il peut également s’agir de complications moins fréquentes et temporaires comme une alvéolite sèche
(OA). Son incidence après une avulsion d’une 3MM est de 0,3% à 26% (5). Il peut aussi survenir une
infection post-opératoire (I) des tissus mous (cellulite) avec une incidence allant de 0,8% à 7,9% (5).

On peut également retrouver une hémorragie, une fracture dento-alvéolaire, des troubles de l’articulation
temporo-mandibulaire et comme dit précédemment des troubles neurologiques avec LNAI (ou
exceptionnellement lésion du nerf lingual) de façon transitoire et réversible ou permanente.

Le nerf alvéolaire inférieur est la plus volumineuse branche du nerf mandibulaire (V3) lui-même issu
d’une des trois branches de nerfs trijumeaux, 5ème paire des nerfs crâniens, qui est un nerf sensitivo-
moteur.

Le NAI est issu du tronc postérieur du nerf mandibulaire, il est uniquement sensitif (6). Il chemine du
foramen mandibulaire jusqu’au foramen mentonnier, dans le canal mandibulaire, puis dans le canal
incisif, au-delà du foramen mentonnier. Il innerve toutes les dents mandibulaires jusqu'à la symphyse

2
mentonnière (soit les molaires et la deuxième prémolaire), et l’ensemble des tissus de la lèvre inférieur
et du menton (7).

Au cours de l’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire, il peut y avoir une compression, un
étirement ou une section du NAI, entrainant des troubles sensitifs. L'incidence des lésions du nerf
alvéolaire inférieur (LNAI) varie de 1,3 % à 5,3 % (5,8). Le risque de cette complication dépend
principalement de la position de la dent incluse par rapport au canal alvéolaire inférieur avant
l'intervention (9). Si cette proximité est très étroite entre le NAI et les racines de la 3MM, l'incidence
peut atteindre 19 % (10).
Ces lésions nerveuses et/ou ces troubles sensoriels associés, sont dans la plupart du temps transitoires et
réversibles avec le temps (de 0,41% à 8,1%), mais dans certains cas, rares, ils peuvent être permanents
(de 0,0145 à 3,6%) (11,12).

Ces lésions peuvent avoir un impact sur la qualité de vie des patients et ne doivent pas être négligées
(troubles de l’élocution, psychologiques, fonctionnels, et surtout des troubles sensitifs avec anesthésie,
hypoesthésie, dysesthésie).(13).

1.3. LA CORONECTOMIE

La stratégie thérapeutique tend à s’orienter en faveur de techniques pouvant être une alternative à
l’avulsion conventionnelle et éviter une lésion nerveuse. Plusieurs approches ont été proposées à cet
égard. Checchi et al (14) et Bonetti et al (15) ont introduit l'extraction assistée par orthodontie des 3MM
touchées, technique qui s’avère être longue et coûteuse.

La littérature a également présenté la coronectomie dont l’indication principale est de prévenir les
séquelles iatrogènes du NAI lors de l’avulsion d’une 3MM (16). Cette technique chirurgicale a été
proposée pour la première fois en 1984 par Ecuyer et Debien ; néanmoins cette technique n’est que très
peu pratiquée en France contrairement à nos voisins anglo-saxons (17).

La coronectomie, ou odontectomie partielle, se définit comme une technique chirurgicale qui consiste
en l’ablation de la couronne de la 3MM, en laissant délibérément le complexe radiculo-pulpaire in situ
et comme mentionné par Sencimen M et al. sans traitement de la pulpe (18).

3
Il s’agit d’une technique chirurgicale permettant de minimiser les risques de lésions nerveuses lorsqu’a
été établie, selon les estimations radiographiques, une relation de proximité étroite entre les racines de
la 3MM (ou d’autres molaires) et le NAI. Mais également l’absence de pathologie carieuse ou
endodontique sur la dent concernée ; tandis que l’extraction complète de la dent entrainerait
vraisemblablement un lésion nerveuse (19,20).

Certains facteurs généraux peuvent compromettre la réussite de cette technique, telles que les
pathologies systémiques ou thérapies responsables d’une immunosuppression et retardant le processus
de cicatrisation (notamment les traitements au long court avec des cortico-stéroïdes, les patients atteints
du VIH etc..). Les patient ayant un risque de nécrose osseuse comme les patients sous chimiothérapie,
sous anti-résorbeurs (amino-bisphosphonates, anti-RANK-L, anti-angiogéniques), ou ayant bénéficié
d’une radiothérapie de la sphère oro-faciale.
Cependant il est à noter qu’aucune étude n’a étudié spécifiquement la faisabilité de la coronectomie chez
ces patients (1), il s’agit plus d’un avis professionnel.
La coronectomie est également contre-indiquée pour les dents ayant une pulpite irréversible ou une
nécrose pulpaire et les dents ayant une position horizontale avec une relation de proximité étroite entre
le canal mandibulaire et la jonction émail-cément.(11,19).

En France, pour la réalisation d’une coronectomie ou d’une extraction conventionnelle d’une 3MM, il
est recommandé par l’AFSSAPS de réaliser une antibioprophylaxie monodose pour l’avulsion des dents
de sagesse mandibulaires incluses en prescrivant 2g d’amoxicilline ou 1200 mg de clindamycine chez
l’adulte, 1h avant l’intervention (21).

Une ordonnance post-opératoire sera fournie au patient avec la prescription d’un bain de bouche
antiseptique local (Chlorhexidine) à commencer 48h après l’intervention, un antalgique de palier I ou II
en fonction de l’intervention et du seuil de douleur.
Certains auteurs préconisent d’avoir recours à une antibiothérapie (22), alors que d’autres au contraire
pensent que cela ne diminue pas le risque d’infection post-opératoire (1,10).

4
Protocole opératoire de la coronectomie de la dent de sagesse mandibulaire:

- Consentement libre et éclairé du patient après exposition de la technique, des risques de cette
intervention et des suites post-opératoires.
- Anamnèse médicale
- Examen clinique Exo et Endo-buccal
- Examen complémentaire radiologique (OPT/CBCT) (Figure1)
- Désinfection exo et endo-buccal avec de la povidone iodée 10% ou à la chlorhexidine 0,2% par
tamponnement d’une compresse en commençant en péri-buccal en allant du centre vers la périphérie.
- Anesthésie locale para-apicale avec un rappel lingual en première intention. Si l’anesthésie est
insuffisante on s’orientera en seconde intention vers une anesthésie locorégionale.
- Incision intrasulculaire au bistouri lame 15 en mésiale de la première molaire mandibulaire et en
remontant le long jusqu’à la branche montante de la mandibule.
- Décollement en pleine épaisseur au décolleur maintenu par un écarteur pour permettre un bon accès
visuel et instrumental à l’opérateur tout en protégeant les tissus mous.
- Ostéotomie grâce à une fraise boule montée sur une pièce à main sous irrigation de sérum
physiologique jusqu'à la jonction amélo-cémentaire de la 3MM.
- Séparation corono-radiculaire à la fraise fissure montée sur contre-angle ou pièce à main sous
irrigation de manière perpendiculaire à l’axe principale de la dent.
- Décoronation à l’aide d’un syndesmotome droit de Chompret ou d’un élévateur.
- Finition de la surface radiculaire : élimination de l’émail résiduel et régularisation osseuse à la
fraise boule.
- Irrigation du site au sérum physiologique.
- Sutures étanches et sans tension.
- Contrôle radiologique post-opératoire afin de s’assurer de la bonne réalisation de la coronectomie
et qui servira de référentiel pour l’évolution des racines qui ont été laissées in situ (Figure 2).
- Conseils post-opératoires.

5
Elle impose également un suivi clinique et radiologique régulier pour s’assurer de l’absence de
pathologie péri-apicale et ce suivi va permettre de suivre l’évolution de la migration du complexe
radiculaire dans le temps ce qui va permettre de prévoir et d’anticiper son avulsion si nécessaire.

Figure 1: Les racines de 38 en désinclusion sont en contact intime avec le NAI et paraissent ankylosées. Le risque de LNAI est
inévitable. Une coronectomie a été proposée

Figure 2: Contrôle radiologique (OPT) post-opératoire à 6 mois sans signe de complication osseuse ou infectieuse (Cas
clinique Pr DEVOIZE)

Ainsi il nous a semblé judicieux d’entreprendre ce travail pour réactualiser la synthèse des
données disponibles concernant les complications post-opératoires engendrées par la
coronectomie vs l’extraction conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires. Nous avons
donc réalisé une revue de la littérature sur ce sujet.

6
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE

L’objectif de notre étude est de réaliser une synthèse rigoureuse qualitative et quantitative de la
littérature en comparant 2 techniques, la coronectomie et l’extraction conventionnelle, aux
complications post-opératoires (LNAI-t, LNAI-p, I, AO et P) dont elles peuvent être à l’origine.

L'objectif de cette revue systématique est d'étudier les résultats de la coronectomie lorsqu'il y a un risque
élevé de dommages neurologiques du NAI et en colligeant les résultats sur d’autres complications post-
opératoires (OA, I, P). Seules les études comparant la coronectomie avec l'extraction conventionnelle
des 3MM impactées ont été sélectionnées.

Une analyse statistique a été réalisée pour évaluer l'effet de la technique (coronectomie ou extraction
conventionnelle) sur la probabilité de survenue de toutes ces complications.

3. MATERIELS ET METHODES

3.1. STRATEGIE DE RECHERCHES DES ETUDES

La recherche des études a été conduite à partir des bases de données bibliographiques PubMed et de la
Cochrane Library. Cette revue systématique suit les énoncés de PRISMA.
Deux requêtes informatiques ont été formulées successivement en utilisant les termes suivants :

• Première requête : Coronectomy AND crown tooth AND third molar AND nerve injury.
• Deuxième requête : Coronectomy OR partial odontectomy AND third molar.

Cette stratégie de spécificité décroissante garantit une recherche exhaustive mais impose l’élimination
manuelle de nombreuses publications.

Nous avons ensuite révisé manuellement toutes les listes de références bibliographiques des études
précédemment sélectionnées pour identifier les essais cliniques comparant les complications post-
opératoires entre la coronectomie et l’extraction conventionnelle de troisièmes molaires mandibulaires.

7
La recherche a été effectuée en langue anglaise et concernait la littérature publiée avant juin 2018. Et
nous n’avons inclus que des articles publiés au cours des 15 dernières années.

3.2. LES CRITERES DE SELECTION DES ETUDES

3.2.1. Les critères d’inclusion

• Types d’études
Ont été inclus les méta-analyses, les essais contrôlés randomisés ou non, publiés en langue anglaise ou
française avant juin 2018. Un essai clinique a été considéré comme randomisé si l’auteur le déclare
comme tel ou que dans le texte apparaît le mot random ou randomly ou randomised ou randomzation
(23).

• Types d’intervention
Seules les études qui ont adopté la coronectomie comme traitement chirurgical et seules les études
comparant la coronectomie à l’extraction conventionnelle de 3MM ont été incluses.

• Comparaison
C’est la comparaison des groupes coronectomie et extraction conventionnelle qui sera cliniquement
pertinente.

• But
Essais ayant pour but de prévenir les lésions du nerf alvéolaire inférieur mais également d’autres
complications chirurgicales (Douleurs post-opératoires, infection et alvéolite sèche).

• Population
Cette revue de la littérature s’est appuyée uniquement sur des essais cliniques réalisés sur l’être humain
sans aucune restriction géographique et une homogénéisation des groupes témoins suivant l’âge et sexe
au minimum. Seuls les patients qui présentaient un risque élevé de lésions nerveuses ont été inclus

• Langue
Études publiées en langue anglaise ou française.

8
3.2.2. Les critères de non sélection

• Intervention
Les études traitant des complications post-opératoires uniquement de la coronectomie ou uniquement
de l’extraction conventionnelle ont été éliminées.
Nous nous sommes concentré sur les études traitant simultanément des complications post-opératoires
retrouvées à la fois après une coronectomie et une extraction conventionnelle, en comparant les deux
techniques entre elles. Autrement dit l’absence de groupe témoin.

• Les rapports de cas

• Les études in vitro
• Les articles d’opinion, de revue
• Les études descriptives

Ont été supprimés.

3.3. COLLECTION DES DONNEES

Les essais cliniques identifiés au cours des étapes de recherche électronique, ont été recensés par ordre
chronologique de publication, dans un tableau synthétique précisant : le nom de l’auteur principal, la
revue et l’année de publication, le type de l’étude, la nature de l’intervention et les critère d’exclusion.
Ce document de travail ne sera pas présenté dans le corps du texte mais sera utilisé pour rédiger les
tableaux décrivant les études sélectionnées.

Au décours de cette phase de recensement, le processus de sélection des études est représenté
graphiquement par un diagramme de flux précisant :

• Identification : Le nombre de références identifiées au cours des requêtes informatiques dans les
bases de donnée PubMed et The Cochrane library.
• Sélection : Le nombre de publications révisées manuellement après suppression des doublons et
application des critères d’inclusions et d’exclusions.
• Éligibilité : Article évalué en texte intégral pour éligibilité.
• Inclusion : Études incluses dans la synthèse qualitative et quantitative (méta-analyse).

9
3.4. EXTRACTION ET GESTION DES DONNEES :

Les études éligibles pour analyse sont présentées dans un tableau synthétique précisant :
• l’auteur principal et l’année de publication
• Le design de l’étude
• La taille de l’échantillon ici en nombre de troisièmes molaires mandibulaires.
• Les différents groupes qui composent l’étude (Coronectomie/ Extraction)
• Les complications post-opératoires (LNAI-t/LNAI-p/OA/P/I) retrouvées après une coronectomie
ou une extraction conventionnelle.

3.5. EVALUATION DE LA QUALITE DES ETUDES SELECTIONNEES : CRITERE

DE JADAD.

Nous avons évalué la qualité méthodologique des études collectées à l’aide du score de JADAD
analysant trois aspects méthodologiques essentiels : la randomisation, la procédure de double aveugle
et la qualité de suivi et de l’analyse de tous les patients. Les 7 items analysés sont exposés dans le tableau
1. Un point est attribué à une réponse affirmative à chacun des 5 premiers items et un point est retiré
pour une réponse affirmative au deux derniers items. Le score global varie entre 0 et 5. Mais également
le niveau de preuve scientifique et le grade de recommandations exposé dans la Figure 3.

10
Tableau 1 : Score de JADAD

Item Score
A L’étude est-elle décrite comme randomisée ? 0/1
B La méthode utilisée pour générer la séquence de randomisation est-elle décrite 0/1
et appropriée ?
C L’étude est-elle décrite comme double aveugle 0/1
D La procédure d’aveugle est-elle décrite et appropriée ? 0/1
E Une description des exclus et des perdus de vue est-elle disponible ? 0/1
F Soustraire un point si la méthode utilisée pour générer la séquence de 0/-1
randomisation est décrite mais inappropriée.
G Soustraire un point si l’étude est décrite comme double aveugle mais la 0/-1
procédure d’aveugle n’est pas appropriée
Guide d’évaluation
Randomisation
La méthode utilisée pour générer la séquence de randomisation est considérée comme appropriée si elle
permet à chaque sujet inclus d’avoir la même probabilité de recevoir une des interventions et que
l’investigateur ne peut prévoir quel sera le prochain traitement. Les méthodes d’allocation utilisant la
date de naissance, le numéros d’admission ou l’alternance ne sont pas appropriées.
Double aveugle
Une étude est considérée comme double aveugle si le terme double aveugle est utilisé dans le texte.
La méthode est considérée comme appropriée s’il est précisé que ni la personne assurant l’évaluation ni
les sujets ne peuvent identifier la nature de l’intervention ou, en l’absence de telles précisons si
l’utilisation de placebo est précisée.
Perdus de vue et exclus
Les participants qui ont été inclus dans l’études mais qui n’ont pas été suivis jusqu'à la fin de la période
d’observation ou les patients qui n’ont pas été inclus dans l’analyse doivent être décrits. Le nombre
d’exclus et les motifs d’exclusions doivent être décrits dans l’article. L’absence d’exclusion doit être
précisée. EN l’absence de commentaire concernant l’attrition aucun point n’est accordé.

11
 Figure 3: Échelle d’analyse de la littérature scientifique et de gradation des recommandations

Voici-ci dessous, dans un tableau (Tableau 2)les résultats que nos études retenues ont obtenues aux
scores précédents :

Auteurs Types d’étude Niveau de qualité (score Niveau de preuve

JADAD)

Cilasun et al (2011) ECnR 1 IIA

Leung et al (2009) ECR 2 IB
Hatano et al (2009) ECR 1 IIA
Renton et al (2005) ECnR 2 IB

Tableau 2: Scores appliqués à nos études

ECnR : Étude contrôlée non randomisée

ECR : Étude contrôlée randomisée

3.6. METHODE D’ANALYSE QUANTITATIVES

Les données quantitatives concernant le nombre de 3MM ayant entrainé des complications post-
opératoires (LNAI, OA, I et P) à la suite d’une coronectomie ou de l’extraction complète
conventionnelle de celle-ci seront extraites dans les tables de contingence afin de calculer, pour chaque
étude, le risque relatif (RR), l’odds ratio (OR), la différence de risque (DR), le nombre de sujets à traiter
et leurs intervalles de confiance à 95% (IC95 OR). Les données de toutes les études seront présentées
dans un tableau de synthèse de données (Tableau 3). Ces calculs seront effectués à l’aide du logiciel
Review Manager 5.3 (Cochrane Community Software, 2014).

Un Odds Ratio (OR) est une mesure de l'association entre une exposition et un résultat. OR représente
les probabilités qu'un résultat se produise compte tenu d'une exposition particulière, comparativement
aux probabilités que le résultat se produise en l'absence de cette exposition.

Dans notre étude le Risque Relatif (RR) correspond au rapport du risque de survenue de nos différentes
complications post-opératoire dans le groupe coronectomie ou extraction conventionnelle.

Comme habituellement recommandé, en l’absence d’événement observé dans un des groupes (case vide)
un facteur correctif de 0,5 a été appliqué à toute cellules pour permettre le calcul.

12
La différence de risque (DR) est une réévaluation de l’effet absolu d’une intervention. La DR décrit la
différence du risque observé dans chaque groupe soit la différence entre la survenue de complications
dans le groupe coronectomie et la survenue de complications dans le groupe extraction conventionnelle.
Bien qu’il s’agisse d’un indicateur plus directement pertinent pour la pratique clinique, il doit aussi être
interprété en considérant l’incidence de base l’événement observé, dans la population.

Le Nombre de Sujet à traiter (NST) est une estimation de l’ampleur de l’effet d’une intervention
thérapeutique qui peut être calculé à partir de la DR. Le NST représente le nombre de patients qu’il
faudrait traiter par coronectomie plutôt que l’extraction conventionnelle pour prévenir la survenue de
1
complications post-opératoire. NST=
𝐷𝑅

Meta-analyse des études : nous avons choisi un modèle à effet basé sur le postulat que toutes les études
proviennent d’une même population et produisent des estimations d’une même et unique grandeur
d’effet. On considère que la variation inter-échantillon (entre les études) est due aux fluctuations
d’échantillonnages uniquement. La pondération des études est basée alors uniquement sue la variance
intra-échantillon. Nous avons appliqué la méthode de calcul de Mantel-Haenzel (MH), recommandé en
première intention dans ce type de modèle par la Cochrane Collaboration (24).

Le RR cumulé selon la méthode de Mantel-Haenzel est :

Les calculs ont été effectués à l’aide du logiciel Review Manager 5.3 (Cochrane Community Software,
2014)
Évaluation de l’hétérogénéité : Inévitablement, les études sélectionnées pour une revue systématique ne
seront pas parfaitement identique et toutes les formes de variabilité au sein de ces études seront
considérées sous le terme générique d’hétérogénéité. Les différences observées dans les études
concernant la population de base étudiée, la nature précise que l’intervention thérapeutique ou des
critères de jugement constituent la variabilité clinique. La variabilité clinique méthodologique concerne
le design et le risque de biais de chaque étude. La variabilité concernant la mesure de l’effet dans les
différentes études résulte de ces variabilités clinique et méthodologique et peut être quantifiée par la
mesure de l’hétérogénéité statistique ou hétérogénéité (25).

Le test du Chi2 proposé par Review Manager évalue si la différence observée entre les études est
attribuable à la chance uniquement. L’hypothèse nulle postule que les études ne pas hétérogènes. Une
valeur de P faible ou de Chi2 élevé témoigne de l’existence d’une hétérogénéité dans l’estimation de
l’effet d’une intervention. L’interprétation de ces chiffres doit être prudente car très dépendante du
nombre d’études sélectionnées et de la taille de l’échantillonnage de chacune. Les petites études ou peu

13
nombreuses exposent à un sous dépistage de l’hétérogénéité. A l’inverse les grandes synthèses dépistent
toujours une hétérogénéité dont la signification clinique n’est pas évidente.

Ainsi une autre méthode, la mesure de l’incohérence a été développée pour mesurer, non pas
l’existence d’un hétérogénéité, mais son retentissement sur le résultat de la méta-analyse.

Le Cochrane Handbook for Systematic Review propose d’interpréter la valeur de I2 de la façon suivante :
• 0% to 40% : hétérogénéité probablement peu importante
• 30% to 60% : hétérogénéité modérément importante
• 50% to 90% : hétérogénéité devant être considéré
• 75% to 100% : hétérogénéité très important

14
4. RESULTATS

4.1. METHODE D’ANALYSE QUANTITATIVES

La figure 4 décrit le nombre de publications identifiées au cours de la stratégie de recherche et détaille

le processus de sélection des essais cliniques. Les données de toutes les études retenues sont présentées
dans un tableau de synthèse (Tableau 3).

PubMed (Coronectomy
OR partial odontectomy Cochrane Library
AND third molar) N=3
N=87

Après élimination des

doublons
N=87
Exclus après lecture du titre et
application des critères
d’inclusions/exclusions
Études sélectionnées N=63
N=24
20 essais cliniques exclus après
lecture de l’intégralité du texte

1. Critère de comparaison non

Études éligibles pour conforme n=14
analyse
N= 4 2. Case report n=3

3. Revue de la littérature n=2

4. Série de cas n=2
5. Avis d’expert n=1
6. Publication ne comportant pas
l’article en intégrale n=1
7. Langue autre que anglais et
français n=1
Figure 4: Processus de sélection des études

Tableau 3: Tableau récapitulatif des études sélectionnées (ci-dessous)

15
16
4.2. DESCRIPTION DES ETUDES SELECTIONNEES

Les articles retenus pour notre revue de la littérature et notre analyse statistique sont au nombre de 4 :

- 2 essais contrôle randomisés (1,10)

- 2 essais contrôle non randomisés (3,22)

Les quatre études sélectionnées étudient 703 patients pour un total de 940 avulsions de 3MM
mandibulaires. On y retrouve 455 coronectomies qui sont comparées à 485 extractions conventionnelles.
Dans toutes les études, les sujets étaient en bonne santé générale.
Du point de vue de l’ethnie, seule une étude en réfère, celle de Renton et al (2005) où on y identifie
81,4% d’individus blancs, environ 11% d’individus noirs et 7% appartenant à l’ethnie indienne (10).
Seulement deux études ont suivi les deux sexes (1,3), tandis que les deux autres études n'ont pas rapporté
cette information (10,22). L’âge moyen des patients inclus varie entre 23 et 41 ans avec une moyenne
autour de 27 ans. Il n'y avait pas de différences statistiques entre les deux groupes en termes d'âge et de
sexe.
La plupart des caractéristiques radiographiques étaient semblables dans les quatre études (OPT et
CBCT).

Les méthodes statistiques ont été jugées appropriées dans trois études qui présentaient des statistiques
différentielles (1,3,10) en revanche, l’étude de Cilasun et al (2011) n'a rapporté que des données
descriptives.

Dans une étude, celle de Leung et al (2009), les auteurs ont divisé le groupe coronectomie en deux
groupes : coronectomie échec comme étant la procédure qui conduit à l'extraction des racines restantes
en raison d’une cause infectieuse et coronectomie succès. Dans notre étude nous les avons regroupé en
un seul groupe coronectomie qu’elles ont abouti à un succès ou à un échec.

Le suivi a été correctement décrit et réalisé. La durée de suivi moyen varie entre les études, 13 mois
pour Hatano et al (2009), 17,29 mois (6 à 30 mois) pour Cilasun et al (2011), 25 mois (6 à 29 mois) pour
Renton et al (2005) et 11 mois pour le groupe coronectomie et 7,7 mois pour le groupe témoin chez
Leung et al (2009).

17
4.3. ANALYSE DU RISQUE DE BIAIS DANS LES ETUDES

Biais de puissance : Il faut noter un biais commun à ces études. En effet, hormis les études de Leung et
al (2009) et de Renton et al (2005), les résultats ne sont pas statistiquement significatifs. La faible
puissance des études est à mettre en cause. Une étude de forte puissance nécessiterait des cohortes de
patients bénéficiant d’une coronectomie bien plus fournies, ce qui paraît difficilement réalisable compte
tenu du peu d’indication et de réalisation de cette technique.

Biais d’échantillonnage : Toutes les études décrivaient la taille de l'échantillon, mais seulement trois
études très détaillées sur l'âge, le sexe et la santé systémique des sujets inclus (1,3,10).
La description de l'échantillon a été classée comme adéquate dans trois études (1,3,10) et comme étant
inadéquate dans l’étude de Cilasun et al (2011) (22).
Seules trois études ont précisé les indications et les traitements médicaux postopératoires fournis aux
patients : Hatano et al (2009) n’ont fournis aucunes indications (3). Cilasun et al (2011) ont prescrit une
antibiothérapie ainsi que des bains de bouche à la chlorhexidine (22). Renton et al (2005) ont prescrit
des bains de bouche avant l’opération (10) et Leung et al (2009) ont prescrit un traitement anti-
inflammatoire post-opératoire (1).

Biais d’hétérogénéité : on note une hétérogénéité trop importante causée par une taille d’échantillons
trop différentes entre les quatre études.

4.4. EFFETS DE L’INTERVENTION : ANALYSE QUANTITATIVE

Nous avons réalisé cinq séries d’analyse comparant les complications post-opératoires entre la
coronectomie et l’extraction conventionnelle :
Analyse 1 : Lésion nerf alvéolaire inférieur transitoire (LNAI-t)
Analyse 2 : Lésion nerf alvéolaire inférieur permanente (LNAI-p)
Analyse 3 : Douleur post-opératoire au cours de la première semaine post-intervention (P)
Analyse 4 : Alvéolite sèche (OA)
Analyse 5 : Infection (I)

Les sets de données et les résultats de chaque analyse (OR, DR et NST), sont représentés à travers de
tableaux. Les OR, IC95% de chaque étude et le ORtotal sont représentés à l’aide de Forest plot.

18
1. Lésions nerf alvéolaire inférieur transitoire (LNAI-t)

Concernant les LNAI-t, et en regroupant les 4 études retenues, nous obtenons le résultat suivant : sur
455 coronectomies seulement six ont entrainé une LNAI-t, alors que sur 485 extractions
conventionnelles de troisièmes molaires mandibulaires, 30 ont entrainé cette même complication.
Après analyse statistique, nous mesurons un ORtotal de 0,21, IC95% (0,09, 0,5) témoignant de l’intérêt de
la coronectomie dans la prévention et la diminution du risque de LNAI-t. Nous avons obtenu un résultat
hautement significatif avec un P=0,0004 (Tableau 4).
L’hétérogénéité dépistée est très faible (I2=0,0% et P=0,81) sans retentissement sur l’interprétation de
l’analyse.

On a retrouvé une DR=-0,05, IC95% (-0,07-0,02) (Figure 5), il y a ainsi 5% de chance de survenue d’une
LNAI-t après une coronectomie qu’après une extraction conventionnelle. La DR nous permet de calculer
un NST=20 c’est à dire que pour l’apparition d’une LNAI-t des suites d’une extraction conventionnelle,
il faudrait 20 coronectomies.

Tableau 4 : Tableau analyse LNAI-t

Figure 5 : OR LNAI-t

19
2. Lésions nerf alvéolaire inférieur permanentes (LNAI-p)

Les résultats concernant les LNAI-p présenté dans le tableau 5 vont dans le même sens que ceux
retrouvés précédemment c’est à dire dans le sens d’une diminution du risque de LNAI-p grâce à la
technique de la coronectomie. Nous mesurons un OR de -0,01, IC95% (-0,02-0,00).
Cependant le résultat n’est pas significatif avec un P=0,06, on ne peut donc pas conclure en faveur
d’une intervention par rapport à une autre, même si aucune LNAI-p n’a été retrouvée dans le groupe
coronectomie. Alors que six ont été diagnostiquées dans le groupe extraction conventionnelle, 3/118
pour Hatano et al (2009) et 3/178 chez Leung et al (2009).
L’hétérogénéité dépistée est peu importante I2=12%.
La DR présentée à travers la figure 6 va également dans le sens de la coronectomie par l’intermédiaire
des études de Leung et al (2009) et Hatano et al (2009), seules études où ont été retrouvé des LNAI-p
dans le groupe témoin.
On a retrouvé une DR=-0,01 soit -1%, IC95% (-0,02-0,02) et un NST égal à 100.
Les 3 sujets de l’étude de Leung et al (2009) avaient une hypoesthésie persistante de la lèvre inférieure
et n'ont montré aucune amélioration après la révision du 12e mois.

Tableau 5: Tableau analyse LNAI-p

Figure 6: OR LNAI-p

20
3. Douleur post-opératoire au cours de la première semaine après l’intervention (P)

Notre méta-analyse regroupant les 4 études incluses (Tableau 6), a obtenu un OR=0,71 ; IC95% (0,51-
0,99) avec un P=0,04. Le résultat est donc statistiquement significatif et va dans le sens des études de
Leung et al et Renton et al (2005) c’est à dire dans le sens que la coronectomie est protectrice vis à vis
de la douleur post-opératoire sur la première semaine. Contrairement aux auteurs ci-dessus, Hatano et
al (2005) et Cilasun et al (2011) ont rapporté une augmentation de la douleur chez les patients soumis à
une coronectomie par rapport à une extraction complète de troisièmes molaires mandibulaires.
Cependant, on note une hétérogénéité très défavorable (I2=80%) du fait de la taille d’échantillons trop
différente.

On a retrouvé une DR=-0,05, IC95% (-0,10--0,00) (Figure 7), et nous avons obtenu un NST égal à 20.

Tableau 6: Tableau analyse Douleur post-opératoire

Figure 7: OR Douleur post-opératoire

21
4. Alvéolite sèche (OA)

Les résultats concernant l’alvéolite sèche ont mis en avant une fréquence plus importante chez les
patients ayant subi une extraction chirurgicale conventionnelle de troisièmes molaires mandibulaires
que chez ceux ayant subi une coronectomie.

En sélectionnant pour la méta-analyse les quatre articles qui comparaient la coronectomie par rapport à
l'extraction conventionnelle, on a obtenu un OR=0,54 ; IC95% (0,28-1,06) avec un P=0,07 (>0,05) et par
conséquent statistiquement non significatif. Une hétérogénéité importante est dépistée dans cette
analyse (I2=50%) n’incluant que des essais dont la taille d’échantillon est très différente (Tableau 7).
Nous avons constaté qu’il semblerait que la technique de coronectomie réduisait le risque d'alvéolite
sèche par rapport à l’extraction conventionnelle d’une troisième molaire mandibulaire.
L'analyse des données (figure 8) a montré qu'il n'y a pas suffisamment de preuves statistiques d'un effet
significatif d’une technique par rapport à l’autre sur la probabilité d'une alvéolite sèche bien que la
coronectomie semble montrer une diminution d’apparition de ces dernières.
Une hétérogénéité significative est dépistée dans cette analyse avec un I2=50%.

On a retrouvé une DR=-0,02, IC95% (-0,05-0,00) (Figure 8), et un NST qui est égal à 50.

Tableau 7: Tableau analyse Alvéolite sèche

Figure 8: OR Alvéolite sèche

22
5. Infection (I)

Après analyse statistique, nous mesurons un ORtotal de 0,94, IC95% (0,46-1,89) et un P=0,85 témoignant
que le résultat n’est pas significatif et que nous ne pouvons conclure en faveur d’une technique. 15
infections ont été retrouvées dans le groupe coronectomie (15/455) contre 17 dans le groupe témoin
(17/485) (Tableau 8).
Nous dépistons une hétérogénéité peu importante dans ce set de données (I2=0% et P=0,41).

On a retrouvé une DR=-0,00, IC95% (-0,03-0,02), et nous avons obtenu un NST égal à 0. Il y a donc
autant de chance de développer une infection post-opératoire dans un groupe que dans l’autre (Figure
9).

Tableau 8: Tableau analyse Infection post-opératoire

Figure 9: OR Infection

23
5. DISCUSSION

La coronectomie a été proposée comme procédure clinique il y a plus de 20 ans, mais elle n'est pas
couramment pratiquée, en grande partie en raison de l'absence d'essais fondés sur des données probantes
bien conçues pour appuyer son utilisation (26) et de la méconnaissance de cette technique par les
praticiens d’aujourd’hui.

Cette revue de la littérature a été effectuée afin d’opposer deux techniques entres elles : la coronectomie
et l’extraction conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires. Notre travail est actuellement la
synthèse la plus récente, la plus complète, proposant une analyse globale et comparative au sujet des
complications post-opératoires après une coronectomie et après une extraction conventionnelle de
troisièmes molaires mandibulaires.

Nous avons procédé à une révision extensive électronique et manuelle de la littérature garantissant ainsi
un caractère exhaustif de notre sélection. Nos critères de sélection ont été plus rigoureux que ceux de
Moreno-Vicente et al (2015) (27) et Martin et al (2015) (28) puisque nous avons inclus que les études
comparant les deux groupes : coronectomie et extraction conventionnelle de 3MM; tout comme Long
et al et Cerveza-Espert et al l’ont fait en 2012 (2) et 2015 (29). Pour limiter le biais de publication nous
avons préféré conserver pour l’analyse des études que l’on pourrait qualifier comme
méthodologiquement correctes puisque 50% des études que nous avons conservées présente une score
de JADAD > 2 en assumant que la qualité de la rédaction de l’article était inférieure à la qualité
méthodologique de l’étude (30,31) et sous réserve que la variabilité clinique de ces études soit
acceptable. Nos critères de sélection des études ont garanti une certaine homogénéité. Par conséquent,
en général, les résultats regroupés dans la méta-analyse étaient robustes.

L’OR mesuré pour les LNAI-t était de 0,21 (IC à 95 % = 0,09-0,5), ce qui indique que les patients du
groupe témoin seraient près de 20 fois plus susceptibles que celles du groupe coronectomie de souffrir
de LNAI-t (NST=20). Cela concorde avec les résultats trouvés dans les deux études de niveau de preuve
B (Leung et al. (2009) et Renton et al.(2005)) (selon la classification de la HAS), les résultats sont
concordants avec les nôtres, dans le sens d’une diminution significative du risque de LNAI-t. Avec
respectivement un OR=0,34, IC95% (0,07-1,70) et OR=0,14 ; , IC95% (0,04, 0,5). Cependant, la fréquence
de LNAI-t dans le groupe d’extraction totale était beaucoup plus élevée dans l'étude de Renton et al
(2005) (18,63%) que dans d'autres études (2 à 5%), ce qui confirme une hétérogénéité possible entre les
études. A cet égard, la technique de la coronectomie a réduit le risque de perte de sensibilité de près de
89% par rapport aux extractions conventionnelles de troisièmes molaires mandibulaires et peut donc
être caractérisée d’intervention protectrice vis à vis des LNAI-t. Ces troubles sensitifs transitoires

24
réversibles se sont rétablis de façon spontanée pour la majorité d’entre eux au cours du premier mois
suivant l’intervention et pour les autres se fut entre 6 mois et 1 an.
Concernant LNAI-p, les résultats vont dans le même sens que ceux retrouvés pour la LNAI-t c’est à
dire dans le sens d’une diminution du risque de LNAI-p grâce à la technique de la coronectomie car les
6 cas de LNAI-p ont été retrouvés dans le groupe témoin. Cependant nous ne pouvons conclure car le
résultat obtenu n’est pas significatif.
Les méta-analyses de Long et al. (2012) et de J. Cervera-Espert et al. (2015) portant sur 4 études
contrôlées (celles de Leung et al (2009), Renton et al (2005), Cilasun et al (2011) et Hatano et al (2009)),
sont cohérentes et trouvent un résultat statistiquement significatif en faveur d’une diminution nette du
risque de LNAI pour le groupe des coronectomies, avec un risque relatif de 0,11 (95% IC = 0.03-0.36),
soit une diminution du risques de lésion nerveuse de 89% (2,29).
Par conséquent, quel que soit le sous-type de lésion nerveuse (transitoire ou permanent) dans son
ensemble, nous suggérons que la coronectomie est supérieure à l’extraction conventionnelle en
protection nerveuse pour les extractions des troisièmes molaires mandibulaires avec un risque élevé de
lésion nerveuse.

L’OR mesuré pour la douleur à 1 semaine après la chirurgie était de 0,71 (IC à 95 % = 0,51-0,99), ce
qui indique que les rapports de risque de douleur à 1 semaine après la chirurgie étaient en faveur de la
coronectomie. Résultat qui est significatif puisque nous avons obtenu un P=0,04. Renton et al (2005)(10)
et Leung et al (2009) (1) ont mis en avant plus de patients souffrant d'une extraction conventionnelle de
troisièmes molaires mandibulaires qu'après une coronectomie, bien que leur différence ne soit pas
statistiquement significative. Contrairement aux auteurs ci-dessus, Hatano et al (2009) (3) et Cilasum et
al (2011) (22) ont rapporté une augmentation de la douleur chez les patients soumis à une coronectomie
par rapport à une extraction complète. D'autres auteurs n'ont enregistré que des douleurs en relation avec
la coronectomie (1,12,32), avec des incidences de douleur de 48% (12), 42,9% (33), 7% (32) et 9,2%
(34) au cours du premier mois suivant l'intervention chirurgicale. Enfin, Monaco et al (2012) (32), dans
un groupe de 37 patients, ont rapporté des douleurs dans trois cas au cours de la première semaine. Par
conséquent, nous suggérons que la coronectomie, telle qu'elle est associée à l’extraction
conventionnelle, peut réduire la douleur à une semaine après l'intervention chirurgicale.

L’OR retrouvé pour l’alvéolite sèche suggère que les incidences de cette dernière étaient similaires entre
la coronectomie et l’extraction conventionnelle (OR = 0,54, IC à 95 % = 0,28-1,06). Par conséquent,
nous ne pouvons pas conclure si la coronectomie avait un rapport de risque plus faible ou similaire
d’alvéolite sèche par rapport à l'ablation totale. Monaco et al (2012) (35) ont documenté une cavité sèche
dans une série de 43 interventions de coronectomie (2,43 %), tandis que Kohara et al (2015) (36) n'ont
rapporté qu'une seule cavité sèche dans 116 interventions (0,86 %), et Frenkel et al (2015) (34) ont
documenté trois cas de cicatrisation incomplète dans 185 interventions.

25
L’OR retrouvé pour l'infection postopératoire n'a également pas révélé de différence significative entre
les groupes coronectomie et groupe témoin (OR= 0,94, IC à 95 % = 0,46-1,89). Cependant, les OR
individuels variaient beaucoup d'une étude à l'autre, de 0,28 (Hatano et al (2009)) à 3,33 (Renton et al
(2005)). Cela indique une hétérogénéité entre ces étalons, ce qui nous empêche de tirer une conclusion.
Il a été rapporté précédemment par Lopez-Cedrun et al (2011) que les antibiotiques postopératoires
peuvent réduire significativement l'incidence des infections et de la douleur postopératoires (37). Nous
attribuons cette hétérogénéité en partie à l'utilisation d'antibiotiques, puisque Hatano et al (2009) n'a pas
précisé si des antibiotiques avaient été utilisés, et Cilasun et al (2011) a rapporté la prescription
d'antibiotiques, alors qu'aucun antibiotique n'a été prescrit dans les deux autres études. O'Riordan (2004)
(12) et Leung et al (2009) (33) ont enregistré des cas d’infections après une coronectomie, avec des
incidences de 5,7 % et 4,4 %, respectivement. Monaco et al (2012) (32) n'ont rapporté aucune infection
associée à la coronectomie dans leur étude. Kohara et al (2015) (36) ont décrit 7 infections (6,3%) et
deux expositions de racines avec infection (1,8%) qui ont dû être retirées secondairement. Enfin, Frenkel
et al (2015) (34) ont enregistré deux infections (1,1%) dans le premier mois après 185 coronectomies.
Par conséquent, nous suggérons que la coronectomie présente un rapport de risque d'infection
postopératoire similaire à celui de l’extraction conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires.

Un autre étude prospective de l’équipe de Leung et al réalisé en 2012 confirme leur étude précédente de
2009 (33). Dans leur dernière étude de 2016, Leung et al. retrouvent un taux de 2,9% d’infection post-
opératoire à court terme (65). Après un suivi de 60 mois, seul 2 infections sont à noter, une à 12 mois,
et une à 24 mois, sur une cohorte de 612 coronectomies initiales. On y retrouve également dans cette
étude 0,16% de LNAI-t, 0% LNAI-p, 0,16% OA et 31% de P. Cependant, nous croyons que la plus
grande limitation de Leung et al (2009) dans leur travail de recherche est que la sélection de l'échantillon
est basée uniquement sur la radiographie panoramique, ce qui peut altérer de manière significative les
résultats obtenus, puisque dans certains cas, ils ne sont pas en contact direct avec le canal dentaire
inférieur, ce qui est repris dans l'étude de Matzen et al (2013), où il a été conclu que si un CBCT est
effectué sur l'échantillon, dans 12% des cas, le plan de traitement est modifié (d'une coronectomie à une
extraction conventionnelle complète) (38).

Les limites de cette revue systématique étaient les suivantes : il y a peu d'études incluses, peu d'études
de haute qualité au nombre de deux (Renton et al (2005) et Leung et al (2009)) sont des ECR, et une
grande hétérogénéité entre les études.

26
6. CONCLUSION

En conclusion, à partir de l’ensemble des données que nous avons recueilli suite à l’analyse statistique
des articles sélectionnés, nous exposons de manière significative que la coronectomie peut protéger et
prévenir nettement le risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur par rapport à l'extraction
conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires en cas de risque élevé de lésion nerveuse, c’est
à dire une grande proximité entre les racines de ces molaires et le nerf alvéolaire inférieur.
Cependant le risque d'infection postopératoire, d‘alvéolite sèche sont similaires entre les deux
techniques chirurgicales. De plus, nous suggérons que la coronectomie, par rapport à l'ablation totale,
peut réduire la douleur à une semaine après l'intervention.
De plus, cette technique est simple de mise en œuvre, et ne nécessite aucun traitement particulier du
complexe radiculo-pulpaire laissé en place (18). Elle entraine peu de suites opératoires et est même
protectrice et préventive dans certains cas (LNAI et P) vis à vis de l’extraction conventionnelle. Le
complexe radiculaire laissé en place va progressivement migrer en direction coronaire et s’éloigner du
nerf alvéolaire inférieur dans la grande majorité des cas. Une stabilisation s’effectue entre 24 et 36
mois, après une migration moyenne d’environ 3 à 4 mm (36). Une ré-éruption pourra éventuellement
avoir lieu. L’extraction des racines sera alors guidée par les signes cliniques (gène, douleur, infection),
et une deuxième intervention sera alors réalisée sans risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur grâce
à leur migration à distance de ce dernier (2).

Par conséquent, nos résultats montrent que la coronectomie peut être considérée comme une
alternative fiable à l'extraction conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires dans les
cas où il y aurait un risque de complications neurosensorielles non négligeable.

Il est donc nécessaire que les praticiens en charge d’avulsion de troisièmes molaires mandibulaires,
présentent la coronectomie comme un outil faisant partie intégrante de leur arsenal thérapeutique.

Une limite toujours présente à l’heure actuelle et qu’il faudrait souligner, c’est son absence dans la
cotation au sein de la Classification Communes des Actes Médicaux (CCAM).

27
7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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30
 N°

CRUEGHE (Antoine) - LA CORONECTOMIE VS L’EXTRACTION CONVENTIONNELLE

DES DENT DE SAGESSE MANDIBULAIRE : ANALYSE DE LA LITTERATURE
1ill., 0ann., 30 cm. - (Thèse: Chir. Dent. ; Université Clermont Auvergne ; 2018) - N°
_______________________________________________
Résumé : L’avulsion conventionnelle des troisièmes molaires mandibulaires peut être un acte chirurgical
pourvoyeur de complications neuro-sensorielles. La coronectomie est considérée comme une alternative
pour prévenir une lésion du nerf alvéolaire inférieur.

OBJECTIF : L’objectif de ce travail est d’élaborer une revue actualisée de la littérature et une méta-
analyse en comparant deux techniques : la coronectomie et l’extraction conventionnelle des 3èmes
molaires mandibulaires (3MM), vis à vis des lésions transitoires ou permanentes du nerf alvéolaire
inférieur, mais aussi de l’infection post-opératoire, de l’alvéolite sèche et des douleurs.

METHODE : PubMed, Cochrane Library ont été utilisés pour identifier les articles répondant à nos
critères d’inclusion. La méta-analyse des complications post-opératoires sus- mentionnées durant la
première semaine après une coronectomie ou une extraction conventionnelle de 3MM.

RESULTATS : Après l'application des critères d'inclusion et d'exclusion, un total de 4 articles ont été
inclus dans l'étude. Le score de JADAD médian des essais inclus est de 2. Comparée au groupe témoin,
la coronectomie s’est montrée protectrice vis à vis des lésions transitoires du nerf alvéolaire inférieur et
des douleurs post-opératoires. Cependant le risque de lésion permanente du nerf alvéolaire inférieur,
d'infection postopératoire, d‘alvéolite sèche sont similaires entre les deux modalités chirurgicales

CONCLUSION : Cette méta-analyse confirme l’intérêt de la coronectomie comme technique adéquate

dans la prévention des lésions nerveuses transitoires en cas de grande proximité entre les racines de la
3MM et le NAI, mais nous avons également mis en avant son rôle dans la prévention de la douleur post-
opératoire au cours de la première semaine après l’intervention.

RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Etude dentaire

MOTS CLES : Coronectomie, odontectomie partielle, troisième molaire

MOTS CLES ANGLAIS: Coronectomy, partial odontectomy, third molar
JURY : Président : Pr. Thierry ORLIAGUET, Professeur des Universités
Assesseurs : Pr. Laurent DEVOIZE, Professeur des Universités
Dr. Pierre-Yves COUSSON, Maitre de Conférence des Universités
Dr. Mehdi OUADGHIRI-BERTHIER, Assistant Hospitalo-Universitaire

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