Organisme gestionnaire Centre de formation

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

DES COTISATIONS DE SÉCURITÉ SOCIALE
DES STAGIAIRES DE LA FORMATION
PROFESSIONNELLE NON RÉMUNÉRÉS
CACHET
(Sixième partie du Code du Travail) N°12576*02

À REMPLIR PAR LE STAGIAIRE ETAT CIVIL

M. Mme Mlle
Votre nom de naissance
Votre nom d’épouse ou d’époux (éventuellement)
Votre prénom
Votre date de naissance à
Votre nationalité Française Union européenne Autre (à préciser)

Votre numéro rue ou lieu dit

adresse
code postal commune
Votre adresse électronique _______________________________ @ __________________________________

RÉGIME DE PROTECTION SOCIALE

Votre numéro de sécurité sociale
Vous êtes affilié(e) :
au régime général à la caisse de : _________________________________________ département :
au régime d’assurance maladie des exploitants agricoles en tant que : exploitant conjoint
associé d’exploitation aide familial
au régime des salariés agricoles en tant que : salarié d’exploitation salarié d’organisme agricole
à un autre régime (précisez lequel) :
Vous n’êtes pas affilié(e) à titre personnel (par exemple : ayant-droit)

SITUATION À L’ENTRÉE EN STAGE

Dans le cas d’activité agricole chef d’exploitation aide familial conjoint salarié d’exploitation agricole
Dans le cas d’activité non agricole salarié non salarié demandeur d’emploi
Si vous êtes demandeur d’emploi • inscrit à Pôle emploi oui non
si oui, depuis combien de temps en continu :
moins de six mois 6 à 11 mois 12 à 23 mois 24 mois et plus

VOUS ÊTES BÉNÉFICIAIRE DU RSA oui non si oui, à quel titre : à titre d’allocataire à titre d’ayant droit

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE NIVEAU DE FORMATION (cochez les cases qui correspondent à votre situation) :
Votre dernière classe suivie : Votre diplôme le plus élevé obtenu :
Primaire, 6e, 5e, 4e, CPA, CPPN ou CLIPA Aucun diplôme
3e ou première année de CAP ou BEP Certificat d’étude primaire (CEP)
2de, 1ère de l’enseignement général ou 2e année de CAP ou BEP Brevet des collèges (BEPC)
Terminale CAP ou BEP
1ère ou 2e année de DEUG, DUT, BTS, école des formations Baccalauréat général, technologique ou professionnel
sanitaires et sociales.. DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau Bac+2
Classes de 2e ou 3e cycle de l’enseignement supérieur Diplôme de niveau Bac+3 ou plus
Je certifie que, ni mon employeur, ni l’État, ni Pôle emploi, ni aucun organisme ne me verse une rémunération ou indemnité au titre de ce stage.
J’ai été averti(e) que ma prise en charge sera conditionnée par ma présence au stage (art. R.6341-45 du Code du Travail).
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus sous peine des sanctions prévues par la loi 68-690 du 31/7/1968 (art. 22 11).
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à cette demande.
Elle vous donne droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

Fait à _____________________________________________ le __________________________

Signature du stagiaire

P2SXXX-0224 0224 06 09 P2S 1

 RÉSERVÉ AU CENTRE DE FORMATION

Agrément Etat Agrément Conseil Régional Autre

N° d’agrément ou de convention : _________________________________________

Intitulé du stage ou cycle ________________________________________________

(doit correspondre à celui qui a fait l’objet de l’agrément de rémunération)

Spécialité de la formation (NSF)

spécialité code fonction
Nomenclature consultable à l’adresse suivante : [Link]

Adresse électronique du centre _______________________________ @ _______________________________

Code postal et commune du lieu de formation ____________________________________________________________________

Durée totale du stage

Date d’ouverture Date de fin prévue pour le stagiaire (en heures)
Stagiaire entré le Date de sortie prévue dont en entreprise
Durée hebdomadaire
Objectif du stage : reportez-vous à la notice explicative (cochez la case concernée)
(en heures)
certification
professionnalisation
préparation à la qualification
remise à niveau, maîtrise des savoirs de base, initiation
(re) mobilisation, aide à l’élaboration de projet professionnel
perfectionnement / élargissement des compétences
création d’entreprise

Si le stage vise une certification ou une professionnalisation, niveau de la qualification préparée

niveau CAP - BEP (niveau V)
niveau Baccalauréat, Brevet technicien, Brevet professionnel (niveau IV)
niveau DEUG, DUT, BTS (niveau III)
niveau licence et supérieur (niveau I et II)

ÉTAT DE PRÉSENCE

h h h h h h h
janvier février mars avril mai juin total semestriel

h h h h h h h
juillet août septembre octobre novembre décembre total semestriel

h
remarques éventuelles __________________________________________________________________________________________ total général

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION

Accord de prise en charge Risques couverts __________________________________

VISA

Rejet _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

P2SXXX-0224 0224 06 09 P2S 2

 NOTICE EXPLICATIVE
12576#02
1. Le stagiaire complète la première page et coche les cases correspondant à sa situation. Il joint à sa demande :
- une photocopie de sa carte d’identité ou de son passeport en cours de validité ;
- une photocopie de sa carte d’assuré social s’il en possède une.

2. L’organisme de formation complète la seconde page.

SPÉCIALITÉ DE LA FORMATION : la nomenclature des spécialités de formation (NSF) est consultable sur internet :
[Link]

OBJECTIF GÉNÉRAL DE LA FORMATION :

Dans le cadre de cette nomenclature, la notion de formation qualifiante regroupe ces deux dernières notions : formation certifiante ou
professionnalisante.

1. Certification
Cette catégorie comprend l’ensemble des formations sanctionnées par le passage d’une certification (diplôme, titre, certificat de
qualification professionnelle). Les certifications regroupent l’ensemble des diplômes généraux de l’éducation nationale et de
l’enseignement supérieur (diplômes nationaux, diplômes des Universités) ainsi que l’ensemble des certifications professionnelles
inscrites au Répertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP).

2. Professionnalisation
Les objectifs des formations professionnalisantes sont très proches de ceux des formations certifiantes professionnelles, mais elles ne
donnent lieu à aucun diplôme, titre ou certificat inscrit au RNCP. Comme les formations certifiantes professionnelles, ces formations
visent à enseigner les techniques et connaissances propres à rendre un individu opérationnel dans un métier (ou plus généralement sur
un type de poste de travail).
Attention à ne pas confondre avec les formations de perfectionnement, qui visent à approfondir les compétences de publics déjà
opérationnels dans un métier ou un poste donné.

3. Préparation à la qualification
Cette catégorie comprend les formations qui préparent à l’entrée dans toute formation qualifiante (i.e. certifiante ou professionnalisante),
quel que soit son niveau. On y inclut bien sûr les formations de pré-qualification pour les jeunes (des Conseils Régionaux) par exemple.
Les formations de préparation aux concours sont donc incluses dans cette catégorie.

4. Remise à niveau, maîtrise des savoirs de base, initiation

Il s’agit là de stages de remise à niveau ou d’initiation à des compétences ou techniques transversales à une large gamme de métiers.
Il peut s’agir de remise à niveau dans les disciplines générales (français, lutte contre l’illettrisme, mathématiques de base), mais
également d’initiation aux langues, d’initiation aux logiciels courants de bureautique (EXCEL, WORD, POWERPOINT et équivalents) ou
d’initiation à Internet (messagerie et navigation).

5. (Re)mobilisation, aide à l’élaboration de projet professionnel

Cette catégorie rassemble l’ensemble des stages visant à analyser les perspectives d'orientation des stagiaires en tenant compte de
leurs motivations, de leurs capacités professionnelles, ainsi que des difficultés sociales qu’ils ont éventuellement rencontrées. Ils
peuvent intégrer un travail sur les savoirs de base ou des modules de familiarisation avec le milieu de l’entreprise.
Ces stages ne se confondent pas avec les stages de préparation à la qualification qui s’inscrivent quant à eux dans un métier défini et
constituent une étape avant d’entreprendre un stage certifiant ou professionnalisant.

6. Perfectionnement, élargissement des compétences

Les formations de cette catégorie s’adressent à un public de personnes déjà opérationnelles dans leur activité professionnelle occupée
ou recherchée, mais qui désirent approfondir leurs compétences ou acquérir des compétences supplémentaires. Ils favorisent
l’adaptation des salariés à leur poste de travail, l’évolution ou le maintien dans leur emploi. Dans le cas particulier du perfectionnement,
ces formations supposent explicitement des pré-requis (qualification ou expérience professionnelle).
Exemple : Cette catégorie comprend les stages de niveau avancé de langue, de bureautique et d’utilisation des outils Internet. Elle
comprend aussi les stages de développement personnel pour les salariés.

[Link]éation d’entreprise

RÈGLE IMPORTANTE DE CODAGE :

Certains stages peuvent cumuler plusieurs objectifs différents : les items 6 et 7 peuvent être compatibles avec les items 1, 2 ou 3. Un
stage certifiant peut par exemple relever aussi du perfectionnement. Lorsque ce sera possible, on admettra donc plusieurs codages.
Néanmoins, les applications informatiques ne sont pas toujours compatibles avec une double codification. Il est donc nécessaire
d’instaurer une priorité de codage.

A ce titre, si un stage répond à plusieurs objectifs, l’item 1, 2 ou 3 sera privilégié.

P2SNOT-0224 0224 06 09 P2S-NOT