Les communications
interventriculaires
CEC échographie cardiaque
Dr GARGOURI Rania
Service de Cardiologie CHU Hedi CHAKER
Mariem, 3 mois , 4kg 300, PN 3kg 800
stagnation pondérale
Examen :
Tirage intercostal
HMG 2 TD
Ac :pas de souffle
SaO2 : 95%
Radiothorax :
Cardiomégalie
Surcharge pulmonaire bilatérale
introduction
CC la plus fréquente
20 à 30% des CC
souvent associés à d’autres malformations
80% se ferment spontanément
Risque HTAp
ETT: Analyse anatomique et hémodynamique +++
CIV= Shunt GD à l’étage ventriculaire post
tricupidien
OD OG
VD VG
Conséquences du shunt
-surcharge volumétrique des cavités gauches: dilatation AP OG
VG
-Surcharge de la circulation pulmonaire= hyperdébit
pulmonaire
QP/QS = 1 : normal
QP/QS = 1 à 2 : shunt modéré
QP/QS > 2 : shunt significatif
-altération progressive du lit vasculaire pulmonaire avec risque
d’HTAP
Facteurs influençant le shunt
La Taille du défect
Le rapport RVP/ RVS
Les lésions associées
Obstacle sur la voie pulmonaire
Obstacle sur la voie aortique….
augmente le shunt de la CIV
Diminue le shunt de la CIV
L’amont : l’inflation hydro sodée
• L’amont : la restriction hydro sodée
L’aval : PAP basse (O2)
• L’aval :
- Pressions pulmonaires élevées en
période néonatale/ sténose
pulmonaire /cerclage
- HTAP
- Hyperviscosité
Evaluation échographique: anatomique
et hémodynamique
Diagnostic : taille , localisation , anatomie de la CIV
Retentissement hémodynamique
Surcharge volumétrique des cavités gauches
Pressions pulmonaires
Lésions associées
Complications
Guider la prise en charge
Anatomie du septum
interventriculaire
Septum conal (O)
= infundibulaire
= outlet septum
Septum d ’admission (I)
= inlet septum
Septum trabéculé (T)
Septum membraneux
4 types anatomiques de CIV :
CIV MUSCULAIRE
= CIV trabéculées
sont les plus fréquentes (60%)
Bords exclusivement MUSCULAIRES
Midseptale, apicale, postéro inférieure
Unique/ multiples Swiss Cheese
Potentiel de fermeture spontaneity ++
ETT : incidences PSLA , PSPA , apicale,
sous costale
doppler couleur pour les petites CIV
musculaires +++
CIVs multiples
CIV PERIMEMBRANEUSE
sont fréquentes (30% des CIV)
Au niveau du septum membraneux sous
la branche postérieure du Y de la
bande septale
Rapport avec les feuillets valvulaires
aortique et tricuspide
Derrière le feuillet septal de la
tricuspide
Commissure cusp Ao antéro-droite /
cusp Ao non coronaire
Echocardiographie :
coupe grand axe
Apicale 5 cavités
petit axe : defect regardant la tricuspide
10h
PSLA apicale
5cavités
PSPA
Possibilité de fermeture spontanée par tissu
tricuspide ( anévrysme du septum membraneux )
la fuite valvulaire aortique par prolapsus de la
cusp NC ou la cusp CD: syndrome de pezzy
laubry
l’hypertrophie infundibulaire basse
la membrane sous-aortique
CIV D’ADMISSION
= CIV de l’inlet = CIV tupe CAV
En relation avec les deux VAV
Rentre en général dans le cadre
d’un canal atrioventriculaire
Echocardiographie : coupe 4
cavités
Canal atrio ventriculaire CAV: shunt GD
CIV de la voie d’éjection
= CIV de l’outlet = CIV de la voie
d’éjection
2 types :
-par malalignement du septum conal
-CIV juxta-artérielle
= infundibulaire = doubly committed = supra-cristale
Continuité fibreuse entre valve Ao et valve pulmonaire
CIV conotroncale: malalignement du
septum conal
T4F APSO
IAA VDDI
TAC
CIV par malaginement postérieur : IAA CIV par mal alignement antérieur : TOF
CIV juxta artérielle
=doubly committed=infundibulaire =spuracristalis
C ’est la CIV la moins fréquente chez les caucasiens .
fréquemment rencontrée chez les patients d ’origine
asiatique
Comme la CIV péri-membraneuse, elle peut être associée à
un prolapsus du sinus de Valsalva et à une insuffisance
aortique
La CIV sous-artérielle est habituellement significative et n
’a pas tendance à se refermer spontanément.
Retentissement sur les cavités gauches
Surcharge volumétrique des cavités gauches
DTD VG >= + 2 Zscore shunt important CIV hyper
débitante
http://parameterz.blogspot.com/2008/09/z-scores-of-
cardiac-structures.html
Gradient interventriculaire est inversement proportionnel au pressions
pulmonaires
PVDs basse PVDs
PAPS basse élevée
Si … HTAP …
Estimation des pressions pulmonaires
Vélocité Doppler du shunt (Bernouilli) +++
Loi de Bernouilli = ΔP = 4V²
PVG s – PVDs = 4 V civ²
PAOs – PAPS= 4 V civ ²
PAPS= PAOs – 4 V civ²
IT: Bernouilli : doppler IT
PVDs - PODs = 4 V2
PAPs = PVDs = 4V2 + 5
IP: PAPS = 3PAPM-2PAPD.
Courbure septale type I Courbure septale type III
PVD normale infrasystémique PVD suprasystémique
Courbure septale type II PVD
isosytémique
Classification hémodynamique
On revient à Mariem…
Vmax sur la CIV = 2,5m/s
PAS= 85 mmhg
Estimez sa PAPS
PAOs-PAPS= 4V²
PAPS=PAOs-4V²= 85- 4(2,5²)=60
DTD VG = 24mm soit + 3 Zscore
Comment classez vous cette CIV
Shunt non restrictif avec HTTP ( PAPS/PAS= 0,7)
CIV Iib : dilatation des cavités gauches + HTP
complications
Lié à la CIV large / HTP
HTAP / syndrome d'Eisenmenger
Lié au shunt GD/ surcharge du VG
- défaillance respiratoire
- insuffisance cardiaque
- Arythmie supra-ventriculaire
Liée au développement de complications " mécaniques
sténose sous Aortique
Obstacle medioVD
- Prolapsus de la valve aortique / régurgitation aortique
- Endocarde infectieuse
OBSTACLE INFUNDIBULAIRE
Syndrome d’ Eisenmenger
Definition: CIV non restrictive avec HTAP majeure
de type obstructive, Rce pulm ↑
Shunt interventriculaire minime ou nul voire D-G
Clinique: amelioration clinique d’une CIV à gros
débit, cyanose
Examen: disparition du souffle, EB2
Radio thorax: pas de CMG, hypo-vasc periph, AMG
convexe
ETT: Élévation des pressions droites
Gradient VG – VD faible
IP et IT à haute vitesse
Indications thérapeutiques
Prise en charge
TTT médical :
Objectifs: stabiliser le shunt GD / préparation pré-opératoire
Cibles:
Diminuer la surcharge volumétrique :diurétiques (lasilix 1 à 3mg/kg/j PO en 2 à 3
prises, aldactone 2 à 5 mg/kg/jour en 1 à 2 fois , fractionnement des biberons, limiter
les apports si décompensation à 100-120ml/kg/j)
Diminuer la quantité du shunt en baissant les RVS : vasodilatateurs artériels (IEC 0.5
à 3mg/kg/j en 3 prises) , augmenter la viscosité sanguine (taux d’hémoglobine 15g/l par
transfusion sanguine ou traitement ferrique )
PAS d’O2+++ (vasodilatateur pulmonaire, diminue RVP favorise le shunt GD : on
noie les poumons!!).
Diététique : fractionnement des têtées, régime hypercalorique et au
besoin gavage gastrique
•Kinésithérapie respiratoire en cas de surinfection et prévention des bronchiolites par injection d’anticorps
Ttt chirurgical
TTT curatif : fermeture chirurgicale du défect
Indications
CIV de type II B
CIV de type II A : selon la courbe pondérale, la
symptomatologie fonctionnelle (bronchites, dyspnée), la
surcharge volumétrique VG
CIV et complications ( IA, EI …)
CIV type IV : sans urgence
CIV type III ( HTAP fixée ) : CONTRE INDICATION
TTT palliatif : cercalage de l’AP
Indications
CIV multiples apicales non accessibles
Petit poids avec risque d’HTAP ou IC sévère
Age : entre 1 et 2 mois
Chirurgie
À cœur fermé
Par sternotomie médiane
Cerclage AP tronc entre valve et bifurcation
Obtenir une PAP de 30% la PA systémique
Toronto:Périmètre:20mm+1mm/kg
La place du cathétérisme
Quelle type de CIV?
CIV trabéculée
CIV périmembraneuse
Contre indication
CIV d admission
CIV avec mal alignement du septum
conal
(A) Amplatzer membranous VSD device, (B and C) Amplatzer Duct Occluder and Amplatzer Duct
Occluder II devices. (D and G) Amplatzer and Occlutech muscular VSD device. (F) Nit-Occlud
(Nickel-Titanium Spiral Coil) and (E) asymmetric membranous VSD device were used for
transcatheter occlusion of VSDs.
conclusion
Cardiopathie fréquente +++
Analyse anatomique et hémodynamique
Rechercher les lésions associées et les complications
Ne pas perdre de vue !! Risque d HTAP
