GENERALITES RHUMATOLOGIQUE
La Rhumatologie étudie les maladies de l’appareil locomoteur : articulations, rachis,
formations juxta articulaires, os et muscles.
RAPPEL ANATOMIQUE D’UNE ARTICUL ATION NORMALE
Une articulation est une formation anatomique qui unit deux segments de membre et
permet
leur mobilisation. La connaissance des structures articulaires et de leur rôle dans la
mobilité
est nécessaire à une compréhension de la pathologie rhumatologique.
Les constituants de l’articulation sont :
- le cartilage articulaire : la seule structure fonctionnelle de l’articulation. C’est un
tissu très différencié, avasculaire, pauvre en cellules. il est constitué par les fibres
collagènes (collagène type II), le chondrocyte et la substance fondamentale. Il se
compose en trois couches :
o la couche superficielle
o la couche moyenne la plus épaisse
o la couche profonde calcifiée qui fait la transition avec la plaque sous
chondrale.
- La membrane synoviale
o Elle recouvre toutes les structures intra-articulair es sauf le cartilage et les
ménisques
o Elle a un rôle de macrophage, capable de débarrasser la cavité articulaire
des débris anormaux. Elle opère également la filtration du sérum pour
constituer le liquide synovial.
o Elle sécrète des substances diverses parmi lesquelles l’acide h yaluronique,
des protéoglycanes et des enzymes protéolytiques.
- Les bourses séreuses
o Cavités closes qui facilitent le glissement de structures anatomique l’une
sur l’autre.
- Le liquide synovial
o Présent en très faible quantité dans une articulation. Il contient environ 200
cellules mononuclées de type macrophagique par millilitre.
- Les muscles, les tendons, la capsule et les ligaments
EXAMEN CLINIQUE D’UN MALADE ATTEINT D’UNE AFFECTION
ARTICULAIRE
Les maladies ostéo-articulaires mettent rarement en jeu le pronostic vital. En revanche,
elles
compromettent rapidement le pronostic fonctionnel et retentissent sur l’activité
professionnelle, puis sur l’activité quotidienne des malades. La notion de pronostic
fonctionnel doit donc occuper une place importante dans l’examen de ces patients
car elle
guide les indications thérapeutiques.
Interrogatoire
Il faut fair e préciser initialement au malade :
- La profession exercée, en détaillant l’activité physique qu’elle nécessite ;
- Les sports pratiqués ;
- Les traumatismes subis ;
- Les antécédents rhumatologiques et médicaux personnels et familiaux ;
- Les traitements suivis et les médicaments utilisés (pathologie iatrogène interactions
médicamenteuses) ;
- Les antécédents digestifs personnels à type d’ulcère gastro-duodén al, car les
traitements utilisés en rhumatologie comportent très souvent le risque d’accidents
digestifs, ou de trouble de transit en particulier une diarrhée chronique dont il
faudra préciser l’existence ou non de sang ou de glaires
3 Signes fonctionnels
Ce sont la douleur et l’impotence :
* les caractères de la douleur :
Il faut connaître :
- le mode de début : progressif, rapide ou brutal
- le siège et les irradiations notamment pour les douleurs radiculaires ;
- l’intensité, en général difficile à faire p réciser : échelle visuelle analogique,
éventuellement se fonder sur la quantité d’antalgiques nécessaires pour la calmer ;
- les circonstances déclenchantes ;
- l’horaire dans la journée : c’est un point très important car il permet d’opposer les
douleurs mécaniques et inflammatoires
o une douleur mécanique : Elle est maximale en fin de journée et totalement
calmée par le repos : le sujet ne souffre pas la nuit. Elle peut apparaître le
matin lorsque le sujet se lève, s’atténuer en quelques minutes de
mobilisation : dérouillage matinal rapide, reste sourde dans la journée.
o Une douleur inflammatoire : le patient souffre la nuit, surtout au cours de la
deux ième moitié. La douleur persiste le matin au réveil avec une raideu r
matinale et un temps de dérouillage prolongé (supérieure à 30 minutes)
parfois plusieurs heures. Elle n’est pas calmée p ar le repos et cède mal à la
mobilisation. Elle ne disparaît pas totalement dans la journée.
- Le rythme de la douleur : permanente ou évoluant par poussée
* La gêne fonctionnelle
Elle est fonction de deux facteurs : la douleur et la limitation de la mobilité. Il importe
d’apprécier la gravité de cette gêne fonctionnelle et son retentissement sur les activités
professionnelles. Il existe différents indices algofon ctionnels pour évaluer la gêne
fonctionnelle (indice d e Lequ esne pour la coxarth rose et la gonarthrose par exemple).
EXAMEN PHYSIQUE :
Il porte sur un malade déshabillé. Dans un premier temps, il faut apprécier la stature génér ale
du sujet, son poids, sa taille. L’examen rhumatologique doit toujours être méthodique avec
l’examen d’abord de la marche, du squelette axial, des articulations périphériques et des
enthèses. Il doit toujours être terminé par un examen somatique complet.
L’examen de l’articulation pathologique doit être comparatif avec l’articulation
symétrique
présumée saine. Il comprend plusieurs temps :
• L’inspection
Elle apprécie
- la coloration des téguments, normale, rosée ou franchement rouge
- la morphologie globale de la jointure : normale, déformée par des reliefs
anormaux, siège de subluxation, de luxation, trouble de l’axe du membre, attitude
vicieuse (flessum). L’articulation peut être noyée dans un œdème qui fait
disparaître les reliefs anatomiques.
• La palpation
Elle recherch e :
- une modification de la chaleur locale
- la distension de l’articulation par un épanchement intra-articulaire (hydarthrose)
- des points douloureux en regard des repères anatomiques
- préciser l’origine de la douleur : articulaire, péri articulaire ou osseuse
• La mobilisation
Il s’agit d’un temps capital de l’examen. Elle doit se faire avec dou ceur, car elle est
souvent douloureuse. Dans la mesure du possible, elle doit comporter des
mensurations :
angle de mobilité, apprécié avec un goniomètre. Elle est réalisée en mobilisant les
deux
segments de membre, l’un par rapport à l’autre, dans toutes les directions
physiologiques.
On note :
- l’existence de douleurs à la mobilisation,
- la limitation par la douleur ou par l’ankylose invincible
La mobilité passive (l’examinateur qui exerce le mouvement) peut être complétée par
la
mobilisation active (le malade effectue le mouvement) et par celle de la mobilité
contrariée,
c’est-à-dire contre résistance.
• Le reste de l’exa men
- l’examen local établit l’état des muscles, des artères et des veines
- l’examen régional, concerne les articulations sus et sous jacentes, les ganglions
drainant l’articulation
- l’examen des autres articulations et du rachis pour savoir si l’atteinte est mono-
articulaire (une seule articulation), oligo-articulaire (<4 articulations) ou
polyarticulaire (=4 articulations)
Signes fonctionnels
ARTICULATION DU GENOU
Le genou est une articulation superficielle est portante
Elle est constituee de deux articulatios femoro tibiale et femoro patellaire
- vrai : (en flexion) impossibilité d’étendre complètement le genou pendan t quelques minutes
(témoin d’une lésion méniscale).
-pseudo blocage : accrochage au cours des mouvements de flexion extension et qui bloque le
genou dans les deux sens, de durée brève (témoin d’une lésion cartilagineuse).
-Dérobement : genou q ui lâche en p articulier : en escaliers ou sur terrain accidenté.
A- interrogatoire :
- Antécédents : circonstances d’apparition (traumatisme….), pathologie médicale ou
chirurgicale, prise médicamenteuse, infiltration…. ;
- Douleur : maître symptôme, nécessite un e analyse fine :
- caractère mécanique ou inflammatoire ;
- mode d’apparition : aigue ou chronique.
- intensité : à évaluer par l’EVA (échelle visuelle analogique).
- siège : à f aire préciser par le doigt du patient ; (interne, externe, antérieur, postérieur,
diffus …).
- irradiation : rare au niveau du genou ; surtout se méfier d’une douleur projetée (cruralgie
ou origine coxo-fémor ale). D’où la règle d’examiner systématiquement la hanche
devant toute douleur du genou.
- effet d’éventuels traitements pris.
- distinguer entre la douleur d’origine fémoro-tibiale et fémoro-patellaire
Douleur fémoro-tibiale Douleur fémoro-patellaire
Siège :
face latérale du genou++
interne ++ou externe.
postérieure poplitée diffuse.
Facteurs aggravants :
marche en terrain plat
Siège : antérieure++
Facteurs aggravants :
marche en terrain accidenté
montée et descente +++des
escaliers.
position assise prolongée,
accroupissement
- Blocage :
Examen d’un genou
position debout : recherche de troubles statiques
plan frontal
Genu varum : genoux écartés, mesure de la distance inter condylienne interne.
Genu valgum : genoux qui se touchent, mesure de la distance inter malléolaire interne
des deux chevilles.
Malposition rotulienne : rotule haute, strabisme rotulien.
Plan sagittal
Genu flexum : impossibilité d’étendre complètement le genou.
Genu recurvatum : hyperextension du genou
Etude de la marche : normale, boiterie
2- position couchée
a- inspection comparative :
mise en évidence d’un gros genou : comblement des culs de sac quadricipitaux et disparition des
méplats latéraux et sus rotuliens.
b - palpation : recherche d’un épanchement intra articulaire.
Technique :
Patient en décubitus dorsal, genou en extension : avec les deux mains on exerce une pression
sur les culs de sac latéro-rotuliens et sous quadricipital de façon à concentrer la plus grande
quantité du liquide sous la rotule ; on exerce alors une pression sur la face antérieure de la
rotule qui vient buter sur la trochlée fémorale créant un choc comme un glaçon dans l’eau
c’est le choc rotulien.
La palpation du creux poplité (mieux en décubitus ventral genou fléchi à 90°) à la recherche
d’un kyste poplité.
c - recherche de points douloureux électifs :
_ Antérieur : ligament patellaire (tendon rotulien).
_ Interligne articulaire : dégagé en plaçant le genou en légère flexion.
_ Touchers rotuliens interne et externe.
_ Insertion des muscles de la patte d’oie (sartorius, semi-tendineux, gracile) : face
Antéro interne.
d- étude de la mobilité :
_ Passive et active: flexion et extension (140°-0°, distance talon-fesse).
_ Mobilité rotulienne, recherche du signe du rabot.
e- mesures :
_ Recherche d’une amyotrophie quadricipitale (chiffrer par rapport au coté sain).
_ Recherche d’une inégalité des deux membres inférieurs.
f- recherche de mouvements anormaux :
_ Tiroirs : antérieur et postérieur, test de Lachman ; si la manoeuvre est positive elle témoigne d’une
lésion du LCA ou LCP (ligament croisé antérieur ou postérieur).
_ Mouvements de latéralité : interne ou externe.
_ Lésions méniscales: Manœuvres méniscales (Grinding test d’Apley…)
C- Ponction Articulaire
- complément de l’examen clinique.
- systématique devant tout épanchement (sauf hémophilie et troubles de la coagulation).
-nécessité des mesures d’asepsie rigoureuse : se laver les mains, matériel stérile à usage
unique, badigeonnage par un produit iodé (bétadine)….
- technique (voir shéma)
- analyse du liquide articulaire :
_ Aspect macroscopique
_ Analyse cytologique (numération et typage des cellules)
_ Analyse bactériologique (examen direct et culture, parfois recherche orientée :
mycoses).
_ Recherche de microcristaux (urates de Na+, Pyrophosphate de Ca+, hydroxyapatite).
3 situations : liquide mécanique, liquide inflammatoire, liquide hémorragique.
Liquide mécanique Liquide Liquide mécanique Liquide
inflammatoire inflammatoire
-clair, jaune citrin -jaune foncé, trouble, parfois purulent
-visqueux : signe du fil. -fluide.
-pauvre en cellules <1000GB /par mm³ -riche en cellules >2000 GB/mm³ (> 50%
(<50% de PNN). de PNN).
Le liquide hémorragique (qui ne coagule pas) doit faire l’objet d’analyse cytologique et
bactériologique.
