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2 Allée de la maison de retraite 35240
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Idées délirantes
Le patient croit-il des choses dont vous savez qu'elles ne sont pas vraies ? Par exemple il insiste sur le fait que des gens
essaient de lui faire du mal ou de le voler. À t-il dit que des membres de sa famille ne sont pas les personnes qu'ils prétendent
être ou que leur époux/épouse le/la trompe ? Le patient a-t-il d'autres croyances inhabituelles ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient croit-il être en danger ou que les autres ont l'intention de lui faire du mal ?
 Non
 Oui

Le patient croit-il que les autres le volent ?

 Non
 Oui

Le patient croit-il que son conjoint a une liaison ?

 Non
 Oui

Le patient croit-il que des personnes de son entourage ou de l'équipe soignante ne sont pas ceux qu'ils prétendent être ?
 Non
 Oui

Le patient croit-il que des personnes de la télévision ou de magazines sont réellement présentes dans sa maison ?
(Communique-t-il avec elles ?)
 Non
 Oui

Croit-il en d'autres choses inhabituelles sur lesquelles je ne vous ai pas interrogé ?

 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : les idées délirantes sont présentes mais elles ne semblent inoffensives et sont peu éprouvantes pour le patient
 Moyen : les idées délirantes sont éprouvantes et perturbantes pour le patient
 Important : les idées délirantes sont très perturbantes et représentent une source majeure de trouble du comportement (l'utilisation
de médicaments "à la demande" indique que les idées délirantes ont un degré de gravité important)
DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 1/17
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Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous au plan émotionnel ? (pour vous, en tant que soignant,
entourage)
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Hallucinations
Le patient a-t-il des hallucinations ? A-t-il des visions ou entend-il des voix ? Semble-t-il voir, entendre ou percevoir des choses
qui n'existent pas ? (Si oui, demandez un exemple afin de déterminer s'il s'agit bien d'une hallucination). Le patient s'adresse-t-il
à des personnes qui ne sont pas là ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient dit-il entendre des voix ou se comporte-t-il comme s'il entendait des voix ?
 Non
 Oui

Le patient parle-t-il à des personnes qui ne sont pas là ?

 Non
 Oui

Le patient dit-il voir des choses que les autres ne voient pas ou se comporte-t-il comme s'il voyait des choses que les autres ne
voient pas (des personnes, des animaux, des lumières, etc.) ?
 Non
 Oui

Le patient dit-il sentir des odeurs que les autres ne sentent pas ?
 Non
 Oui

Le patient dit-il ressentir des choses sur sa peau ou semble-t-il ressentir des choses qui rampent sur lui ou qui le touchent ?
 Non
 Oui

Le patient dit-il avoir des goûts dans la bouche qui ne sont pas présents ?
 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 2/17

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Le patient décrit-il d'autres sensations inhabituelles ?

 Non
 Oui

Fréquence : Si le patient décrit d'autres sensations inhabituelles alors déterminez la fréquence de ces hallucinations
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité : Si le patient décrit d'autres sensations inhabituelles alors déterminez le degré de ces hallucinations
 Sans gravité
 Léger : les hallucinations sont présentes mais elles ne semblent inoffensives et sont peu éprouvantes pour le patient
 Moyen : les hallucinations sont éprouvantes et perturbantes pour le patient
 Important : les hallucinations sont très perturbantes et représentent une source majeure de trouble du comportement. Il peut se
révéler nécessaire d'administrer des médicaments "à la demande" pour les maîtriser

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous au plan émotionnel ? (pour vous, en tant que soignant,
entourage)
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Agitation / Agressivité
Le patient refuse-t-il de coopérer ou ne laisse pas les gens l'aider ? Est-il difficile de l'amener à faire ce qu'on lui demande ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de s'occuper de lui ou s'oppose à certaines activités comme prendre un
bain ou changer de vêtements ?
 Non
 Oui

Le patient est-il buté, exige-t-il que tout soit fait à sa manière ?

 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 3/17

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Le patient est-il peu coopératif et refuse-t-il l'aide qu'on lui apporte ?

 Non
 Oui

Le patient a-t-il d'autres comportements qui font qu'il n'est pas facile de l'amener à faire ce qu'on lui demande ?
 Non
 Oui

Le patient crie-t-il ou jure-t-il avec colère ?

 Non
 Oui

Le patient fait-il claquer les portes, donne-t-il des coups de pied dans les meubles ou lance-t-il des objets ?
 Non
 Oui

Le patient essaye-t-il de frapper les autres ou de leur faire du mal ?

 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'une autre façon son agressivité ou son agitation ?

 Non
 Oui

Fréquence : Si le patient montre d'une autre façon son agressivité ou son agitation alors déterminez-en la fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité : Si le patient montre d'une autre façon son agressivité ou son agitation alors déterminez-en la gravité
 Sans gravité
 Léger : ce comportement est perturbant pour le patient mais il est possible de le contrôler en attirant l'attention du patient vers autre
chose ou en le rassurant
 Moyen : ce comportement est perturbant pour le patient et il est difficile d'attirer l'attention du patient vers autre chose ou de le
contrôler
 Important : l'agitation est très perturbante pour le patient et représente une source majeure de difficultés ; il est possible que le
patient ait peur qu'on lui fasse du mal. L'administration de médicaments est souvent nécessaire.

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous au plan émotionnel ? (pour vous, en tant que soignant,
entourage)
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 4/17
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 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Dépression / Dysphorie
Le patient semble-t-il triste ou déprimé ? Dit-il qu'il se sent triste ou déprimé ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient pleure-t-il parfois ?

 Non
 Oui

Le patient dit-il ou fait-il des choses indiquant qu'il est déprimé ?

 Non
 Oui

Le patient se rabaisse-t-il ou dit-il qu'il a l'impression d'être un raté ?

 Non
 Oui

Le patient dit-il qu'il est quelqu'un de mauvais ou qu'il mérite d'être puni ?
 Non
 Oui

Le patient semble-t-il très découragé ou dit-il qu'il n'a pas d'avenir ?

 Non
 Oui

Le patient dit-il qu'il est un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait bien mieux sans lui ?
 Non
 Oui

Le patient exprime-t-il son désir de mourir ou parle-t-il de se suicider ?

 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes de dépression ou de tristesse ?

 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 5/17

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Fréquence : Si le patient montre d'autres signes de dépression ou de tristesse alors déterminez-en la fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité : Si le patient montre d'autres signes de dépression ou de tristesse alors déterminez-en la gravité
 Sans gravité
 Léger : l'état dépressif est éprouvant pour le patient mais il est généralement possible de l'atténuer en attirant l'attention du patient
vers autre chose ou en le rassurant
 Moyen : l'état dépressif est éprouvant pour le patient ; les symptômes dépressifs sont exprimés spontanément par le patient et sont
difficiles à soulager
 Important : l'état dépressif est très éprouvant et représente une source majeure de souffrance pour le patient

Retentissement : À quel point trouvez-vous ce comportement émotionnellement pénible ? (pour vous, en tant que soignant,
entourage)
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Anxiété
Le patient est très nerveux, inquiet ou effrayé sans raison apparente ? Semble-t-il très tendu ou a-t-il du mal à rester en place ?
Le patient a-t-il peur d'être séparé de vous ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient dit-il se faire du souci au sujet des événements qui sont prévus ?
 Non
 Oui

Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient se sent mal à l'aise, incapable de se relaxer ou excessivement tendu ?
 Non
 Oui

Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient a (ou se plaint d'avoir) le souffle coupé, il cherche son souffle ou soupire sans
autre raison apparente que sa nervosité ?
 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 6/17

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Le patient se plaint-il d'avoir l'estomac noué, des palpitations ou le cœur qui cogne du fait de sa nervosité ? (Symptômes non
expliqués par des problèmes de santé)
 Non
 Oui

Le patient évite-t-il certains endroits ou certaines situations qui le rendent plus nerveux, comme par exemple circuler en voiture,
rencontrer des amis ou se trouver au milieu de la foule ?
 Non
 Oui

Le patient est-il nerveux ou contrarié lorsqu'il est séparé de vous ou de ceux en qui il a confiance ? (S'agrippe-t-il à vous pour ne
pas être séparé ?)
 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes d'anxiété ?

 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : l'état d'anxiété est stressant pour le patient mais il est généralement possible de l'atténuer par l'intervention du soignant
 Moyen : l'état d'anxiété est stressant pour le patient et difficile à soulager
 Important : l'état d'anxiété est très perturbant et stressant et est difficile voire impossible à soulager

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Exaltation / Euphorie
Le patient semble-t-il trop joyeux ou heureux sans aucune raison ? Je ne parle pas d'une joie de vivre tout à fait normale mais,
par exemple, du fait qu'il trouve drôle ce qui ne fait pas rire les autres ?
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Exaltation / Euphorie
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient semble-t-il se sentir trop bien ou être trop heureux(se) ?

 Non
 Oui

Le patient trouve-t-il drôle ou rit-il pour des choses que les autres ne trouvent pas drôle ?
 Non
 Oui

Le patient semble-t-il avoir un sens de l'humour puéril et une tendance à rire sottement ou de façon déplacée (lorsqu'une
personne est victime d'un incident malheureux par exemple) ?
 Non
 Oui

Le patient raconte-t-il des blagues ou fait-il des réflexions qui ne font rire personne sauf lui ?
 Non
 Oui

Fait-il des farces puériles telles que pincer les gens ou prendre des objets et refuser de les rendre juste pour s'amuser ?
 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes révélant qu'il se sent trop bien ou est trop heureux ?
 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : Le patient semble parfois trop heureux
 Moyen : Le patient semble parfois trop heureux et cela provoque des comportements étranges quelquefois
 Important : Le patient semble presque toujours trop heureuse et pratiquement tout l'amuse

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 8/17
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 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Apathie / Indifférence
Le patient a-t-il perdu tout intérêt pour le monde qui l'entoure ? N'a-t-il plus envie de faire des choses ou manque-t-il de
motivation pour participer aux activités ? Est-il devenu plus difficile d'engager une conversation avec lui ou de le faire participer
aux activités de groupe ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient a-t-il perdu de l'intérêt pour le monde qui l'entoure ?

 Non
 Oui

Le patient est-il moins enclin(e) à engager une conversation ? (ne coter que si la conversation est possible)
 Non
 Oui

Le patient manque-t-il de réactions émotionnelles auxquelles on aurait pu s'attendre (joie lors de la visite d'un ami ou d'un
membre de la famille, intérêt pour l'actualité ou le sport, etc) ?
 Non
 Oui

Le patient a-t-il perdu tout intérêt pour ses amis et membres de sa famille ?
 Non
 Oui

Le patient est-il moins enthousiaste par rapport à ses centres d'intérêt habituels ?
 Non
 Oui

Le patient reste-t-il sagement assise sans se préoccuper de ce qui se passe autour de lui ?
 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes indiquant qu'aucune activité nouvelle ne l'intéresse ?

 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 9/17

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Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : Le patient manifeste parfois une perte d'intérêt pour les choses, mais cela affecte peu son comportement et sa participation
aux activités
 Moyen : Le patient manifeste une perte d'intérêt pour les choses qui ne s'atténue qu'à l'occasion d'événements importants tels que
la visite de parents proches ou de membres de la famille
 Important : Le patient manifeste une complète perte d'intérêt et de motivation

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Désinhibition
Le patient dit-il ou fait-il des choses qui, en général, ne se font pas ou ne se disent pas en public ? Semble-t-il agir de manière
impulsive, sans réfléchir ? Dit-il des choses déplacées ou blessantes pour les autres ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient agit-il de manière impulsive sans sembler se préoccuper des conséquences de ses actes ?
 Non
 Oui

Le patient parle-t-il à des personnes qui lui sont totalement étrangères comme s'il les connaissait ?
 Non
 Oui

Le patient dit-il aux gens des choses déplacées ou blessantes ?

 Non
 Oui

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 10/17

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Le patient dit-il des grossièretés ou fait-il des remarques d'ordre sexuel ?

 Non
 Oui

Le patient parle-t-il ouvertement de questions très personnelles ou privées dont on ne parle pas, en général en public ?
 Non
 Oui

Le patient caresse, touche ou étreint-il les gens d'une façon désadaptée ?

 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes indiquant une perte de contrôle de ses impulsions ?
 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : Le patient agit parfois de façon impulsive mais cela n'est pas difficile à modifier
 Moyen : Le patient est très impulsif et son comportement est difficile à modifier
 Important : Le patient est toujours impulsif et son comportement est à peu près impossible à modifier

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Irritabilité / Instabilité
Le patient est-il facilement irritable ou perturbé ? Est-il d'humeur très changeante ? Se montre-t-il extrêmement impatient ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 11/17

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Le patient a-t-il mauvais caractère ? Est-ce qu'il "sort de ses gonds" facilement pour des petits riens ?
 Non
 Oui

Le patient a-t-il des sautes d'humeur qui font qu'il peut être très bien l'espace d'un moment et en colère l'instant d'après ?
 Non
 Oui

Le patient a-t-il de brusques accès de colère ?

 Non
 Oui

Est-il impatient, supportant mal les retards ou le fait de devoir attendre les activités qui sont prévues ?
 Non
 Oui

Le patient est-il grincheux et irritable ?

 Non
 Oui

Le patient cherche-t-il les disputes et est-il difficile à vivre ?

 Non
 Oui

Le patient montre-t-il d'autres signes d'irritabilité ?

 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : Le patient est parfois irritable mais cela n'est pas difficile à modifier
 Moyen : Le patient est très irritable et son comportement est difficile à modifier
 Important : Le patient est presque toujours irritable et son comportement est quasi impossible à modifier

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 12/17
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 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Comportement moteur
Le patient fait-il des activités répétitives ou des rituels qu'il reproduit de façon incessante comme faire les cent pas, tourner sur
soi-même, tripoter des objets ou enrouler de la ficelle ? (ne pas inclure les tremblements simples ou les mouvements de la
langue)
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Le patient tourne-t-il en rond sans but apparent ?

 Non
 Oui

Le patient farfouille-t-il un peu partout, ouvrant et vidant les placards ou les tiroirs ?
 Non
 Oui

Le patient n'arrête-t-il pas de mettre et d'enlever ses vêtements ?

 Non
 Oui

Le patient a-t-il des activités répétitives comme boutonner et déboutonner, tripoter, envelopper, changer les draps, etc ?
 Non
 Oui

Y a-t-il d'autres activités que le patient ne cesse de répéter ?

 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : Le patient manifeste parfois des comportements répétitifs, mais cela n'entrave pas les activités quotidiennes

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 Moyen : Les comportements répétitifs sont flagrants mais peuvent être maîtrisés avec l'aide du soignant
 Important : Les comportements répétitifs sont flagrants et perturbants pour le patient et sont difficiles voire impossibles à contrôler
par le soignant

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Sommeil
Cette partie du questionnaire devrait s'adresser uniquement aux membres de l'équipe soignante qui travaillent la nuit et qui
observent le patient directement ou qui ont une connaissance suffisante des activités nocturnes du patient (assistent aux
transmissions de l'équipe de nuit à l'équipe du matin). Si le soignant interviewé ne connaît pas les activités nocturnes du patient,
notez "Non applicable".
Est-ce que le patient a des problèmes de sommeil (ne pas tenir compte du fait qu'il se lève uniquement une fois ou deux par nuit
seulement pour se rendre aux toilettes et se rendort ensuite immédiatement) ? Reste-t-il réveillé(e) la nuit ? Est-ce qu'il erre la
nuit, s'habille ou pénètre dans d'autres chambres ?
 Non applicable (passez à la section suivante)
 Non (passez à la section suivante)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Est-ce que le patient éprouve des difficultés à s'endormir ?

 Non
 Oui

Est-ce que le patient se lève durant la nuit (ne pas tenir compte du fait que le patient se lève uniquement une fois ou deux par
nuit seulement pour se rendre aux toilettes et se rendort ensuite immédiatement) ?
 Non
 Oui

Est-ce que le patient erre, fait les cent pas ou se met à avoir des activités inappropriées la nuit ?
 Non
 Oui

Est-ce que le patient se réveille la nuit, s'habille et fait le projet de sortir en pensant que c'est le matin et qu'il est temps de
démarrer la journée ?
 Non
 Oui

Est-ce que le patient se réveille trop tôt le matin (plus tôt que les autres patients) ?
 Non
 Oui
DECRE Morgane ; Imprimé le 29/03/2021 à 11h55 Page : 14/17
Version 16 ; [Link]
 NPI-ES du ___/___/___ à __:__
Résidence de l'Etang Nom : ______________________
2 Allée de la maison de retraite 35240
Prénom : ______________________
MARCILLE ROBERT - Tél. : [Link].21 -
Fax : [Link].12 - Chambre : ______________________
[Link]@[Link]

Est-ce que le patient a durant la nuit d'autres troubles dont nous n'avons pas parlé ?
 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : les troubles ne sont pas particulièrement perturbateurs pour le patient
 Moyen : les troubles perturbent les autres patients. Plusieurs types de troubles peuvent être présents
 Important : les troubles perturbent vraiment beaucoup le patient durant la nuit

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément
 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

Appétit & Troubles

Le patient a-t-il un appétit démesuré ou très peu d'appétit, y a-t-il eu des changements dans son poids ou ses habitudes
alimentaires (coter NA si le patient est incapable d'avoir un comportement alimentaire autonome et doit se faire nourrir) ? Est-ce
qu'il y a eu des changements dans le type de nourriture qu'il préfère ?
 Non applicable (fin de l'évaluation)
 Non (fin de l'évaluation)
 Oui (posez les questions ci-dessous)

Est-ce que le patient a perdu l'appétit ?

 Non
 Oui

Est-ce que le patient a plus d'appétit qu'avant ?

 Non
 Oui

Est-ce que le patient a maigri ?

 Non
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 Oui

Est-ce que le patient a grossi ?

 Non
 Oui

Est-ce que le patient a eu un changement dans son comportement alimentaire comme par exemple de mettre trop de nourriture
dans sa bouche en une seule fois ?
 Non
 Oui

Est-ce que le patient a eu un changement dans le type de nourriture qu'il aime comme de manger par exemple trop de sucreries
ou d'autres sortes de nourritures particulières ?
 Non
 Oui

Est-ce que le patient a développé des comportements alimentaires comme par exemple manger exactement le même type de
nourriture chaque jour ou manger les aliments exactement dans le même ordre ?
 Non
 Oui

Est-ce qu'il y a eu d'autres changements de son appétit ou de sa façon de manger sur lesquels je ne vous ai pas posé de
questions ?
 Non
 Oui

Fréquence
 Jamais
 Quelquefois : moins d'une fois par semaine
 Assez souvent : environ une fois par semaine
 Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
 Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

Gravité
 Sans gravité
 Léger : des changements dans l'appétit ou les aliments sont présents mais n'ont pas entraîné de changement de poids et ne sont
pas perturbants
 Moyen : des changements dans l'appétit ou les aliments sont présents et entraînent des fluctuations mineures de poids
 Important : des changements évidents dans l'appétit et les aliments sont présents, entraînent des fluctuations de poids, sont
anormaux et d'une manière générale perturbent le patient

Retentissement : À quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Minimum
 Légèrement
 Modérément

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 Sévèrement
 Très sévèrement, extrêmement

Commentaire :

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