REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON
Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
****** ******
PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRESIDENCY OF THE REPUBLIC
****** ******
DELEGATION DE LA SURETE GENERAL DELEGATION FOR NATIONAL SPECIAL
NATIONALE SECURITY
****** ******
DELEGATION REGIONALE DE LA SURETE WEST REGIONAL DELEGATION FOR NATIONAL
NATIONAL DE L’OUEST SECURITY
****** ******
COMMISSARIAT DE LA MENOUA SPECIAL BRANCH OF MENOUA
****** ******
COMMISSARIAT SPECIAL DE SANTCHOU SPECIAL BRANCH OF SANTCHOU
******
No__________/P59/S
ATTESTATION DE DECLARATION DE PERTE
OU VOL
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Nous _________________________________________ COMMISSAIRE SPECIAL,
Officier de Police judiciaire, auxiliaire de Monsieur le Procureur de la République
Attestons avoir reçu ce jour________________________________________________________
M /Mme________________________________________________________________________
Né (e) le _______________________à _______________________________________________
Région : ________________Département : _________________Arrondissement :_____________
Fils de : _________________________________________________________________________
Et de ___________________________________________________________________________
Nationalité : ____________________________Domicile : ________________________________
Quartier : _______________________________________________________________________
Profession : ________________________________ Adresse : Tel : ________________________
Qui nous déclare la perte des pièces suivantes :
1) _________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________
Le (la) déclarant (e) a été informé (e) des dispositions de l’article 162 du code pénal camerounais
puissant les déclarations mensongères.
En foi de quoi nous lui délivrons la présente attestation pour servir et valoir ce que de droit.
VALIDITE _________________ FAIT A SANTCHOU LE ________________
LE COMMISSAIRE SPECIAL
REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON
Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
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PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRESIDENCY OF THE REPUBLIC
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DELEGATION DE LA SURETE GENERAL DELEGATION FOR NATIONAL SPECIAL
NATIONALE SECURITY
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DELEGATION REGIONALE DE LA SURETE WEST REGIONAL DELEGATION FOR NATIONAL
NATIONAL DE L’OUEST SECURITY
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COMMISSARIAT DE LA MENOUA SECURITY BRANCH OF MENOUA
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COMMISSARIAT SECURITE DE SANTCHOU SPECIAL BRANCH OF SANTCHOU
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No__________/P59/S
ATTESTATION DE DECLARATION DE PERTE
**************
Nous _________________________________________ COMMISSAIRE SECURITE,
Officier de Police judiciaire, auxiliaire de Monsieur le Procureur de la République
Attestons avoir reçu ce jour________________________________________________________
M /Mme________________________________________________________________________
Né (e) le _______________________à _______________________________________________
Région : ________________Département : _________________Arrondissement :_____________
Fils de : _________________________________________________________________________
Et de ___________________________________________________________________________
Nationalité : ____________________________Domicile : ________________________________
Quartier : _______________________________________________________________________
Profession : ________________________________ Adresse : Tel : ________________________
Qui nous déclare la perte des pièces suivantes :
4) _________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________
Le (la) déclarant (e) a été informé (e) des dispositions de l’article 162 du code pénal camerounais
puissant les déclarations mensongères.
En foi de quoi nous lui délivrons la présente attestation pour servir et valoir ce que de droit.
VALIDITE _________________ FAIT A SANTCHOU LE ________________
LE COMMISSAIRE SECURITE
