DÉCLARATION DE PRISE EN CHARGE
ET ENGAGEMENT DE RETOUR
( P.J PHOTOCOPIE DU PASSEPORT /C.I.N )
Je soussigné (e) : Mme/Mr
Nom : ………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………..
la carte d’identité (CIN) N° : ………………………………………………………………………
Passport N°: ………………………………………………………………………………………..
Adresse : ....................................................................…………………………………………
Certifie par la présente de prendre en charge les frais de séjour et de voyage aller-
retour du l’Algérie en France ainsi que les frais entrainés par un éventuel rapatriement
de :
□Mon Épouse □Mon Époux □Ma Mère □Mon Père □Mon Frère
□ Ma Sœur □Ma Belle-mère □Mon Beau-père □Autre : ………………………………….
Mr /Mme/Mlle :..................................................………………………………………………..
Née le :.......................................………………………………………………………………..
Titulaire de la C.I.N.N°: .............................................………………………………………..
Passport N°: ……………………………………………………………………………………..
Profession : .........................................………………………………………………………..
Lien de parenté :.......................................…………………………………………………….
Et mes Enfants :
1- ...........................… Titulaire du passeport N°:.............................………………
2- ...............................Titulaire du passeport N° :.............................……………..
3- ……………………. Titulaire du passeport N° : ...........................………………
4- .............................Titulaire du passeport N° :..........................………………..
5- ..........................…Titulaire du passeport N° : ..........................……………….
M’engage personnellement à son retour en Algérie lors de l’échéance de son visa
Touristique en France.
Pour servir et valoir ce que de droit .
Fait à Tiaret Le : ...............................
Signature :......................………….
