ITEM 181 : REACTION INFLAMMATOIRE

Réaction inflammatoire = réponse immunitaire innée : mécanisme de défense de l’organisme mis en place en cas d’agression
- Action cérébrale : hyperthermie, anorexie, asthénie, somnolence
- Action endothéliale : modification du tonus, de la perméabilité et de l’adhésivité vasculaire permettant la migration des
leucocytes circulants dans les tissus ’ signes inflammatoires locaux (rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)
- Action hépatique : production de protéines de la phase aiguë (syndrome inflammatoire biologique)
= Libérées par les tissus endommagés/stressés et par les cellules (mastocytes, macrophages, phagocytes…)
- Amines vasoactives : histamine, sérotonine, kinine (bradykinine ++)
- Radicaux libres, NO
- Protéines du complément : - Anaphylatoxine = induisent l’inflammation : C4a, C5a, C3a
Médiateurs

- Opsonisation : C3b
- Protéines du complexe d’attaque membranaire : C5b, C6 à C9
- Lipidiques : phospholipase A2 (acide arachidonique), Cox-2 (prostaglandine pro-inflammatoire), lipo-oxygénase
- Protéines inflammatoires hépatiques : CRP, SAA, α1-antitrypsine, haptoglobine, fibrinogène, céruléoplasmine
- Cytokines pro-inflammatoires (macrophages ++) : TNFα, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18
- Cytokines anti-inflammatoires (lymphocytes T, surtout Th2 ++) : IL4, IL10, IL11, IL13, TGF-β
’ Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un état inflammatoire
- Fièvre : après un repos de 15-20 minutes, avant toute prise d’antipyrétique, avec mesure du pouls et de la PA
- Anorexie, amaigrissement : & consommation d’énergie (fièvre, & synthèse protéique, catabolisme musculaire)
C - Asthénie, somnolence
- Douleur : - Spécifique : localisation variable selon l’organe atteint
- Non spécifique : arthro-myalgies, céphalées
- Signes locaux en cas d’atteinte d’organe superficiel (peau, arthrite…) : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur
Syndrome inflammatoire biologique : non spécifique, marqueur évolutif de la pathologie sous-jacente
= 2 critères/3 : & CRP (cinétique rapide) et & VS et & haptoglobine et/ou fibrinogène (cinétique lente)
- Hyper-α-globulinémie : - Migration de l’orosomucoïde et de l’α1-anti-chymotrypsine en α1
Electrophorèse
- Migration de l’haptoglobine et de la céruléoplasmine en α2
des protéines
- Migration du fibrinogène en β et de la CRP en γ : sans influence sur le profil de l’EPP
sériques - En cas d’inflammation prolongée : hypo-albuminémie
= Distance parcourue en 1h par des GR sédimentant naturellement dans un tube ’
agrégation favorisée par les protéines de la phase aiguë de l’inflammation (principalement le
fibrinogène (50%)) : méthode simple, peu coûteuse, mais limitée (Se = 50%, Sp = 97%)
- Technique de Westergreen (la plus utilisée) : 1,6 mL de sang pour 0,4 mL de citrate, versé
dans un tube de 2,5 mm de diamètre et 300 mm de hauteur, sur un support vertical immobile
Manifestations

- Résultat = hauteur de plasma libéré après sédimentation des GR, en mm, à 1h, 2h et 24h
Variation = & chez les personnes âgées et les femmes : formule de Miller
physio- - N = âge/2 chez l’homme : moyenne = 15 mm < 50 ans, 20 mm > 50 ans
Vitesse de logique - N = (âge + 10)/2 chez la femme: moyenne = 20 mm < 50 ans, 30 mm > 50 ans
sédimentation
Bio Elévation Diminution
des GR - Syndrome inflammatoire - Polyglobulie
ème
- Grossesse (en dernière partie : du 4 mois - Microcytose, drépanocytose
à 4 semaine post-partum) - Hyperleucocytose > 50 G/L
- Anémie - Hyperviscosité
- Hémolyse auto-immune, macrocytose - Hypofibrinogémie congénitale
- Hypercholestérolémie, obésité - Cryoglobulinémie
- Insuffisance rénale, syndrome néphrotique - Corticothérapie à forte dose
- Hypergammaglobulinémie : cirrhose, pic - Insuffisance cardiaque
monoclonal… - Cachexie
- Anémie inflammatoire en cas de réaction inflammatoire prolongée (> 3 semaines) : par
non-transport du fer dans les GR et accumulation dans les réserves : normocytaire, voire
microcytaire, normochrome, non régénérative
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles par action de l’IL1 sur les précurseurs
NFS
granuleux médullaires : inconstante, généralement liée à une infection bactérienne, mais
peut être observée en dehors de toute infection bactérienne
- Hyperplaquettose par action de l’IL6 sur les précurseurs mégacaryocytaires médullaires :
jusqu’à 1000 G/L, proportionnelle à la durée de l’inflammation

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 ère
- Protéine de l’inflammation = dont la concentration augmente de > 25% au cours de la 1 semaine
suivant le début de la réaction inflammation (action hépatique de l’IL1, IL6 et du TNFα)
Protéine Mobilité PM (kDa) ½ vie Norme (g/L) Fonction
3
CRP γ 21,5 1 jour 6.10 Transport
3
Protéine amyloïde sérique A α1 12 1 jour 5.10 Transport
Haptoglobine α2 86 4 jours 0,8 à 2 Transport
Orosomucoïde α1 40 2 jours 0,5 à 1 Transport
Fibrinogène β, γ 340 4 à 6 jours 2à4 Coagulation
Céruléoplasmine α1 135 2 jours 0,2 à 0,6 Transport
α1-anti-trypsine α1 54 4 jours 2 à 3,5 Antiprotéase
α1-anti-chymotrypsine α1 68 ? 1 à 1,5 Antiprotéase
Concentration Concentration x 3 Concentration x 500 Concentration
x 1,5 - Orosomucoïde - Protéine C-réactive diminuée
Concen- - Céruléo- - α1-anti-trypsine (CRP) - Albumine
tration plasmine - Haptoglobine - Protéine amyloïde - Préalbumine
- C3, C4 - α1-anti-chymotrypsine sérique A (SAA) - Transferrine
Dosages spécifiques des protéines de l’inflammation

- Fibrinogène
Cinétique rapide Cinétique intermédiaire Cinétique lente
= & en 8h et demi-vie de 12-24h = Demi-vie de 1 à 5 jours = Demi-vie > 5 jours
Cinétique - CRP - Haptoglobine - Fibrinogène
- SAA - Orosomucoïde - Albumine
- α1-antichymotrypsine - C3 - Transferrine
Manifestations

Bio - Confirmer un syndrome inflammatoire à VS normale (polyglobulie, cryoglobulinémie…)

- Suivi rapide de l’efficacité thérapeutique (CRP surtout)
- Intérêt étiologique:- CRP > 150 et & PNN : infection bactérienne dans 60% des cas
- Ne suit pas l’inflammation au cours du lupus: oriente vers une poussée
lupique si CRP < 60, ou une surinfection bactérienne si CRP > 100 en
cas de fièvre et syndrome inflammatoire chez un patient lupique
Intérêt
clinique & - Prise d’oestrogènes
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Hémolyse intravasculaire (( haptoglobine)
( - Syndrome néphrotique (( orosomucoïde)
- Carence martiale (( ferritine)
- Déficit génétique (( α1-anti-chymotrypsine, céruléoplasmine, haptoglobine)
Profil ’ Le dosage d’une protéine isolée peut conduire à certaines erreurs d’interprétation :
protéique - Dosage simultané possible de plusieurs protéines : CRP, albumine, haptoglobine,
inflam- orosomucoïde, transferrine, C3, C4, immunoglobuline
matoire - Couplage de plusieurs techniques : EPS, fibrinogène, CRP, ferritine
= Protéine à cinétique rapide = & dès 3h
- Principalement augmentée en cas d’infection bactérienne, parasitaire ou fungique
- Peu modifiée au cours des infections virales ou des maladies inflammatoires
’ Utile en situation d’urgence, d’autant plus que son augmentation est corrélé à la
sévérité de l’infection bactérienne
Pro-
calcitonine - < 0,10 = absence d’infection bactérienne
- 0,10 à 0,25 = infection bactérienne peu probable
Orientation

- 0,25 à 0,50 = infection bactérienne possible

- > 0,50 = infection bactérienne probable
- > 2 (jusqu’à 100) : infection bactérienne sévère, sepsis, défaillance multiviscérale
’ Faux positif de 0,50 à 2 : SRIS, polytraumatisme, brûlures
- Amylose AA (infection torpide, MAI non contrôlée) : dépôts extracellulaires fibrillaires de produits de
A long
dégradation de la protéine SAA formant des feuillets β-plissés ’ atteinte rénale ++, cardiaque…
terme
- Risque cardiovasculaire : facteur de risque d’athérosclérose

9
 er
- Généralement : tableau clinique au 1 plan avec syndrome inflammatoire biologique confirmant l’organicité
- Parfois : syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite, sans signe clinique spécifique
Faux syndrome = Un seul test anormal, sans réel syndrome inflammatoire
Diagnostic inflammatoire - & VS isolée : anémie, dysglobulinémie, syndrome inflammatoire en voie de résolution
simple = Orientation clinique évidente, confirmé par des examens paracliniques dirigés
Etiologie simple
- Suivi du syndrome inflammatoire : efficacité thérapeutique, guérison, rechute
- Infection aiguë : septicémie, pneumopathie, pyélonéphrite, prostatite, méningite, encéphalite,
spondylodiscite, arthrite…
- Infection chronique : endocardite d’Osler, tuberculose, abcès froid, diverticulite intestinale, maladie de
Whipple, maladie de Castleman…
- Néoplasie : - Hémopathie : surtout lymphome, de haut grade
- Tumeur solide : cancer hépatique (primitif ou MT), cancer rénal, colorectal, prostatique…
- Maladie inflammatoire : PR, SPA, maladie de Still de l’adulte, myosite et dermatomyosite, lupus
érythémateux disséminé, vascularite (Horton, périartérite noueuse, micropolyangéite, Wegener, Churg-
Strauss, Behçet), polychondrite, maladie de Crohn, RCH, fibrose rétropéritonéale, dissection aortique
chronique, fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS…
’ 11 étiologies dans 2/3 des fièvres prolongées
- Tuberculose - Lupus - Maladie de Crohn
Causes
- Endocardite infectieuse - Maladie de Still - Lymphome
fréquentes
- Abcès profond (abdominal) - Maladie de Horton - Médicamenteuse
- CMV/EBV - Sarcoïdose
- Reprise de l’interrogatoire : atcds, mode de vie, loisir, animaux domestiques, notion de voyage…
C
- Examen clinique complet minutieux
Bilan étiologique

- Hémoculture systématique (même chez un patient apyrétique)

- NFS, bilan hépatique, bilan rénal, protéinurie/24h
- Quantiféron/IDR
- ECBU
- Sérologies orientées : Mycoplasme, Brucella, Legionella, Coxiella burnetii, VIH, CMV,
Diagnostic ère EBV (répétées à 15 jours d’intervalle)
1
difficile - Bilan immunologique : Ac anti-nucléaires, FR, CH50, fraction du complément
intention
- Dosage du PSA
- RP
- Echographie abdominale et pelvienne
- Rx des sinus, panoramique dentaire
- Rx sacro-iliaque
ère
- Parfois TDM thoraco-abdomino-pelvien en 1 intention
PC
- Renouveler le bilan initial : bilan biologique, hémocultures, Rx
- Ferritinémie
- TSHus
nd - Recherche de BK (crachat, selle, moelle osseuse, urines…)
2
- TDM thoraco-abdomino-pelvien
intention
- TEP-scan
- Echographie cardiaque transthoracique ± transoesophagienne
- Biopsie ostéomédullaire + myéloculture
- Biopsie d’artère temporale si patient > 55 ans (même en l’absence de symptômes)
ème - Endoscopie digestive
En 3
- Fibroscopie bronchique ± LBA
intention
- EMG des membres
- Etat général conservé : surveillance à 3 mois, 6 mois, 1 an, jusqu’à disparition du
syndrome inflammatoire (2/3 des cas) ou découverte d’une pathologie
Si bilan négatif
- Etat général altéré : traitement d’épreuve par antibiothérapie, antituberculeux ou
corticoïdes selon l’orientation

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