Région : ............................................................ ...........................................................

: ‫الجهة‬
Province/Préfecture : ...................................... ................................................: ‫العمالـة‬/‫اإلقليـم‬

ETABLISSEMENT DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES

RAPPORT MENSUEL DES ACTIVITES

SREC

Année : /______________/ Mois : /_____/

Circonscription sanitaire : ………………………………………………

Etablissement sanitaire : ……………………………………………… Type : ……………

Rempli par

Nom et prénom :………………………………………………

Qualité : ………………………………………….…

Date de remplissage : /______/_______/_________________/

Signature et cachet
 PLANIFICATION FAMILIALE – CONTRACEPTION-
Provenance Dont
1. Performances Ensemble rural
Urbaine Rurale mobile
Nombre total de nouvelles clientes du PNPF
COC
Pilules
PMP
Nombre total de nouvelles clientes
Insertion du DIU
en méthodes contraceptives
Condoms (PF)
Progestatifs Injectables
COC
Pilules
PMP
Réinsertions
Nombre total de clientes de retour en
DIU Retraits
méthodes contraceptives
Visites de contrôle
Condoms (PF)
Progestatifs Injectables
Nombre total de clientes ayant Cas de viol
bénéficié de la PCU Autres
Nombre total de personnes ayant bénéficié de condoms (IST)
Problème de seins
Nombre total de femmes Problème du col de l'utérus
diagnostiquées pour un problème de
santé de la reproduction IST
Autres
DIU
Implant contraceptif
Nombre total de femmes référées
LT
Autres
Nombre de personnes migrantes Femmes
ayant bénéficié d’une prestation de
PF Hommes

Quantité distribuée au cours du

Quantité
mois Perdue Stock
Stock reçue au Quantité
2. Produits distribués Dont ou fin du
initial cours du expédiée Provenance Provenance
rural périmée mois
mois urbaine rurale
mobile
COC
Pilule
PMP
PF
Condoms
IST
DIU
Progestatifs Injectables
Cas de viol
PCU
Autres
COC : Contraceptifs Oraux Combinés ; DIU : Dispositif Intra-Utérin ; IST : Infections Sexuellement Transmissibles ; LT : Ligature
des Trompes ; PCU : Pilule pour la contraception d’urgence ; PMP : Pilules Micro-Progestatives ; PF : Planification Familiale.
 DETECTION PRECOCE DES CANCERS DU SEIN ET DU COL DE L'UTERUS
-DEPISTAGE-
Provenance
Dont rural
Performances Ensemble
mobile
Urbaine Rurale

Nombre total de femmes examinées pour la 1ère

fois
Cancer du sein

Nombre total de femmes de retour

Nombre de femmes migrantes ayant bénéficié

du dépistage précoce du cancer du sein

Nombre total de femmes référées au CRSR

Nombre total de femmes ayant bénéficié d'une

IVA pour la 1ère fois
Cancer du col utérin

Nombre total de femmes de retour

Nombre de femmes migrantes ayant bénéficié

du dépistage précoce du cancer du col utérin

Nombre total de femmes référées au CRSR

CRSR : Centre de Référence de la Santé de la Reproduction

 CONSULTATION PRENATALE
Provenance Dont
Performances Ensemble rural
Urbaine Rurale mobile

Nombre de CPN du 1er trimestre (≤15SA) NI

NI
Nombre de CPN du 2eme trimestre (24 à 28 SA)
AI

NI
8eme mois
(32 à 34 SA)
AI
Nombre de CPN
du 3eme trimestre
NI
9eme mois
(> 36 SA)
AI

NI
Nombre d'autres consultations prénatales
AI

Nombre de CPN médicalisées

Nombre de femmes migrantes ayant bénéficié d’au moins une consultation
prénatale
Métrorragie

HTA

Anémie
Diabète
préexistant
Nombre de risques dépistés
Diabète
Grossesses à gestationnel
risque
Cardiopathie

Infection

Autres

Nombre GAR prises en charge

Nombre GAR référées

Nombre total de femmes supplémentées en fer

Supplémentation
Nombre total de femmes ayant reçu la vitamine D

NI : Nouvelles inscrites AI: Anciennes Inscrites

 ACCOUCHEMENT ET SUITES DE COUCHES
Fonctions F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7
Disponibles □ □ □ □ □ □ □
Réalisées □ □ □ □ □ □ □
Provenance
1. Performances Ensemble
Urbaine Rurale
Nombre total Non Instrumentale
Par voie basse
d'accouchements Instrumentale
Nombre de femmes enceintes migrantes ayant accouché dans
l’établissement
PEC
Hémorragie Référées
Décédées
PEC
Travail
prolongé / Référées
bloqué
Décédées
PEC
Pré-éclampsie /
Référées
Eclampsie
Décédées
PEC
Infection
Référées
puerpérale
Décédées
PEC
Nombre de
Mères

complications Rupture utérine Référées

obstétricales
Décédées
PEC
Avortement
Référées
compliqué
Décédées
PEC
Grossesse
Référées
Extra utérine
Décédées
PEC
Autres
complications Référées
directes
Décédées
PEC
Complications
Référées
indirectes
Décédées
Nombre total de femmes examinées en consultation du PP
immédiat
Nombre total de femmes ayant effectué un séjour d'au moins
48 heures
Nombre total de femmes ayant pratiqué la mise au sein précoce
dans la 1ère heure qui suit la naissance
 ACCOUCHEMENT ET SUITES DE COUCHES (SUITE)
Provenance
1. Performances Ensemble
Urbaine Rurale
Macéré
Nombre de morts nés
Frais
Nombre de naissances vivantes
Nombre de nouveau-nés avec poids < 2500 g
Nombre de morts nés frais avec poids ≥ 2500 g
Nombre de nouveau-nés décédés < 24 h
Nombre de nouveau-nés décédés < 24 h avec poids ≥ 2500 g
Nombre de nouveau-nés vaccinés : Hep.B1n (24h)
Nombre de nouveau-nés prématurés
Souffrance fœtale
Infection materno-
fœtale
Nouveaux nés

Complications Traumatisme
Nombre de cas
compliqués Ictère
Autres
Pris en charge
Référés
Spina bifida
Anencéphalie
Nombre de nouveau- Fentes palatines
nés présentant des
malformations Fentes labiales
Fentes labio-palatisées
Autres
Nombre de nouveau-nés nés vivants ayant bénéficié du
dépistage néonatal de l’hypothyroïdie congénitale
Nombre de nouveau-nés examinés en consultation du PP
immédiat

Quantité utilisée pendant

le mois Quantité
2. Produits Stock Quantité reçue au Quantité Stock fin
Perdue ou
Utilisés initial cours du mois expédiée du mois
périmée
Urbain Rural

Hep.B

PEC : Pris En Charge ; PP : Post Partum

 CONSULTATION POSTNATALE
Provenance Dont rural
Performances Ensemble
Urbaine Rurale mobile
Mères
Précoce NI
NI
Nombre total de femmes Tardif
AI
examinées en post partum
NI
Autres
AI
Nombre de femmes migrantes ayant bénéficié d’au moins une prestation en
post partum
Hémorragie
Infection puerpérale
Eclampsie
Phlébite
Complications Complications
mammaires
Nombre total de cas compliqués
Anémie
Dépression du post
partum
Autres
Pris en charge
Référés
Nombre total de femmes supplémentées en fer
Nouveau-nés
Précoce NI
NI
Nombre total de nouveau-nés Tardif
AI
examinés en post partum
NI
Autres
AI
Nombre total de nouveau-nés prématurés
Nombre total de nouveau-nés hypotrophes
Malformation
Ictère néonatal
Infection néonatale
Complications
Conjonctivite néonatale
Nombre total de cas compliqués
Traumatisme
Autres
Pris en charge
Référés
Couple mère-nouveau-né
Nombre total de consultation Mère
postnatale mère-nouveau-né
médicalisée Nouveau-Né
 VACCINATION
Sexe/ Tranche Provenance Dont rural
1. Performances Ensemble
d’âge en mois Urbaine Rurale mobile
Garçon
Nombre d'enfants nés protégés
Fille
Fait dans les 24 heures
Hep.B
Fait avec le BCG
0 - 11 mois
BCG
12 - 59 mois
VPO.0 0 - 11 mois
0 - 11 mois
Nombre total d’ enfants ayant bénéficié de vaccination par antigène

1ère prise
12 - 59 mois
0 - 11 mois
VPO 2ème prise
12 - 59 mois
0 - 11 mois
3ème prise
12 - 59 mois
0 - 11 mois
VPI
12 - 59 mois
0 - 11 mois
1ère prise
12 - 59 mois
0 - 11 mois
DTC-Hib-Hep.B (Penta) 2ème prise
12 - 59 mois
0 - 11 mois
3ème prise
12 - 59 mois
ère
1 prise 0 - 11 mois
Rotavirus ( 2 doses) ème
2 prise 0 - 11 mois
1ère prise 0 - 11 mois
ème
Rotavirus (3 doses) 2 prise 0 - 11 mois
ème
3 prise 0 - 11 mois
0 - 11 mois
1ère prise
12 - 59 mois
Pneumocoque 0 - 11 mois
2ème prise
12 - 59 mois
3ème prise 12 - 59 mois
0 - 11 mois
1ère dose
RR 12 - 59 mois
éme
2 dose 18 mois
1er rappel 18 mois
VPO
Rappel

ème
2 rappel 59 mois
er
1 rappel 18 mois
DTC ème
2 rappel 59 mois
Nombre d’enfants migrants ayant bénéficié d’au moins une
prestation de vaccination
N.B: Les tranches d'âges mentionnées ne couvrent pas toujours les âges d'administration des vaccins tels que préconisés par le
calendrier national de vaccination
 VACCINATION (SUITE)
Provenance Dont rural
1. Performances Ensemble
Urbaine Rurale mobile

Enceintes
Nombre total de femmes ayant bénéficié du

Td1
Non Enceintes

Enceintes
Td2
Non Enceintes
vaccin anti Td

Enceintes
Td3
Non Enceintes

Enceintes
Td4
Non Enceintes

Enceintes
Td5
Non Enceintes
Nombre de femmes migrantes ayant reçu au moins une
dose du vaccin anti Td
Nombre de filles ayant 1ère dose
bénéficié du vaccin
HPV 2ième dose
Td : vaccin antitétanique - antidiphtérique

Quantité Quantité utilisée pendant le mois Quantité

Stock reçue au Quantité Stock fin
2. Produits utilisés Perdue ou
initial cours du expédiée Provenance Provenance Dont rural du mois
périmée
mois urbaine rurale mobile
BCG

DTC (rappels)

VPO

VPI

Hep B
DTC-Hib-Hep.B
(Penta)
Rotavirus (2 doses)

Rotavirus (3 doses)

Pneumocoque

RR

Td

HPV

.
 NUTRITION
Prise / Provenance Dont rural
1. Performances Tranche Ensemble
d’âge Urbaine Rurale mobile
Nombre total d'enfants avec Insuffisance 0 - 23 mois
pondérale (P/A < -2DS) 24 - 59 mois
Poids / Age
0 - 23 mois
Nombre total d'enfants avec P/A ≥ -2DS
24 - 59 mois
Nombre total d'enfants avec Retard de 0 - 23 mois
croissance (T/A < -2DS) 24 - 59 mois
Taille / Age
0 - 23 mois
Nombre total d'enfants avec (T/A≥ -2DS)
24 - 59 mois
Nombre total d'enfants avec malnutrition 0 - 23 mois
(IMC/A < -2DS) 24 - 59 mois
Nombre total d'enfants avec IMC/A 0 - 23 mois
normal (-2DS ≤ IMC/A ≤ +2DS) 24 - 59 mois
IMC / Age
Nombre total d'enfants avec surpoids 0 - 23 mois
(+2DS < IMC/A ≤ +3DS) 24 - 59 mois
Nombre total d'enfants avec obésité 0 - 23 mois
(IMC/A > + 3DS) 24 - 59 mois
ère
Supplémentation Nombre total d'enfants ayant reçu la 1 prise
en vitamine D Nombre total d'enfants ayant reçu la 2ème prise
Nombre total d'enfants allaités exclusivement au sein durant Garçon
les 6 premiers mois de leur vie* Fille
1ère prise
Nombre total d'enfants ayant reçu la
2ème prise
vitamine A en préventif
3ème prise
1ère prise
Supplémentation Nombre total d'enfants ayant reçu la
2ème prise
en vitamine A vitamine A en curatif 100.000 UI
3ème prise
1ère prise
Nombre total d'enfants ayant reçu la
2ème prise
vitamine A en curatif 200.000 UI
3ème prise
Nombre total d'enfants ayant reçu le Zinc
Nombre total d'enfants ayant reçu le SRO
Nombre total d’enfants migrants supplémentés en vitamines (A et/ou D)

Quantité Quantité utilisée pendant le mois Quantité

Stock reçue au Quantité Dont Perdue Stock fin
2. Produits utilisés
initial cours du expédiée Provenance Provenance rural ou du mois
mois urbaine rurale périmée
mobile
Vitamine D ( Ampoule)
Vitamine A (100000
UI) (Capsule)
Vitamine A (200000
UI) (Capsule)
Fer (Comprimés)
Zinc (Comprimés)

SRO (Sachets)
*Parmi les enfants supplémentés par la 2ème dose de vitamine D et la 1ère dose de vitamine A
 CONSULTATION MEDICALE DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS
Tranche Provenance Dont rural
1.Performances Ensemble
d'âge Urbaine Rurale mobile
0-2 mois
Masculin
2- 59 mois
Nombre total de 0-2 mois
Féminin
visites des 2- 59 mois
enfants vus pour Premier contact avec la 0-2 mois
consultation structure de santé pour le
médicale Type de 2- 59 mois
problème de santé actuel
visite
0-2 mois
Visite de suivi
2- 59 mois
Nombre de consultations médicales pour les nourrissons/enfants migrants
Nombre total de nourrissons Infection bactérienne grave 0-2 mois
diagnostiqués pour infection Infection locale 0-2 mois
Ictère pathologique grave 0-2 mois
Nombre total de nourrissons
Ictère pathologique 0-2 mois
diagnostiqués pour ictère
Ictère bénin probable 0-2 mois
0-2 mois
DHA sévère
2 - 59 mois
0-2 mois
DHA modérée
2- 59 mois
0-2 mois
Diarrhée aigue sans DHA
Nombre total d'enfants 2- 59 mois
diagnostiqués pour Diarrhée 0-2 mois
Diarrhée persistante sévère
2- 59 mois
0-2 mois
Diarrhée persistante
2- 59 mois
0-2 mois
Dysenterie
2- 59 mois
Nombre total des nourrissons avec problèmes de stimulation
0-2 mois
du développement psychoaffectif
Nombre total d'enfants souffrant de problème grave (Maladie
2-59 mois
très grave)
Pneumopathie grave avec sifflement
Pneumopathie grave sans sifflement
Pneumopathie avec sifflement
Nombre total Pneumopathie sans sifflement
d'enfants Bronchiolite aigue virale 1er épisode (2-23 mois)
souffrant de Bronchiolite aigue virale 2ème épisode (2-23 mois)
Sifflement 1er et 2ème épisode (24-59 mois)
Asthme probable Sifflement "3ème épisode"
Toux ou rhume (Pas de pneumopathie ni de sifflement)
Nombre total d'enfants souffrant d'angine 2-59 mois
Nombre total d'enfants avec Mastoïdite 2-59 mois
problème d’oreille Infection aiguë de l'oreille 2-59 mois
Nombre total d'enfants avec méningite diagnostiqué
2-59 mois
cliniquement
Nombre total d'enfants avec rougeole probable cliniquement 2-59 mois
Nombre total d'enfants souffrant d'anémie 2-59 mois
Nombre d'enfants ayant des troubles du comportement, du développement et
émotionnels
Pris en charge
Nombre
Référés d'urgence à l'hôpital
d'enfants
Référés à froid (avis spécialisé ou bilan complémentaire)
Nombre d'enfants avec troubles ophtalmologiques
Examens
probable
Systématiques
Nombre d'enfants avec déficits auditifs probable
 IST / SIDA
Provenance
Tranche Dont rural
Performances Sexe Ensemble
d’âge mobile
Urbaine Rurale

Déclaration syndromique des cas d'IST

<15 ans
Ecoulement Urétral Masculin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
<15 ans
Ecoulement Urétral récurrent Masculin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
<15 ans
Vaginite isolée Féminin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
<15 ans
Nombre de personnes diagnostiquées pour :

Cervicite Féminin 15 - 24 ans

≥ 25 ans
<15 ans
Maladie Inflammatoire
Féminin 15 - 24 ans
Pelvienne
≥ 25 ans
<15 ans
Masculin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
Ulcération Génitale
<15 ans
Féminin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
<15 ans
Masculin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
Condylomes
<15 ans
Féminin 15 - 24 ans
≥ 25 ans
Masculin
Conjonctivites néonatales
Féminin
Surveillance de la syphilis chez la femme enceinte et nouveau-né
Testées pour la syphilis
Positive au test Rapide de la syphilis
Nombre de femmes
Positives au VDRL (si test sérologique)
enceintes
Positives au TPHA (si test sérologique)
Traitées pour la syphilis
Nombre de nouveau-né avec syphilis congénitale
 IST / SIDA (Suite)
Tranche Provenance Dont rural
Performances Ensemble
d’âge Urbaine Rurale mobile
Dépistage du VIH
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes enceintes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
IST
< 25 ans
Testés
≥25 ans
Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
TB
< 25 ans
Nombre de personnes dépistées par catégorie de population

Testés
≥25 ans
Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
TS Femmes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
< 25 ans
Testés
≥25 ans
HSH Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
PID
< 25 ans
Testés
≥25 ans
Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes
< 25 ans
Positives
≥25 ans
Migrants
< 25 ans
Testés
≥25 ans
Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
< 25 ans
Testées
≥25 ans
Femmes
< 25 ans
Positives
Autres ≥25 ans
populations < 25 ans
Testés
≥25 ans
Hommes
< 25 ans
Positifs
≥25 ans
 SOINS CURATIFS
Provenance Dont
Performances Ensemble rural
Urbaine Rurale mobile
Nombre de personnes ayant Masculin
bénéficié de soins infirmiers Féminin
Masculin
Prestations infirmières et médicales

Féminin
< 5 ans
5 - 9 ans
Nombre de personnes ayant 10-17 ans
bénéficié de la consultation
médicale Nouveaux cas 18 - 24 ans
25 - 39 ans
40-59 ans
60 ans et plus
Anciens cas
Nombre de personnes migrantes ayant bénéficié de la consultation médicale
Nombre de personnes migrantes ayant bénéficié d’une prestation de soins
infirmiers
Infertilité du

Nombre de nouveaux couples ayant une Primaire

couple

infertilité Secondaire
Primaire
Nombre d'anciens couples ayant une infertilité
Secondaire
Nombre de personnes diagnostiquées pour une dépression
Nombre de personnes diagnostiquées pour un Trouble anxieux
Santé mentale

Nombre de personnes diagnostiquées pour une Psychose

Nombre d’enfants (≥ 5ans) et d’adolescents diagnostiqués pour des troubles du
comportement, du développement et émotionnels
Nombres de personnes diagnostiquées pour d’autres troubles mentaux
Nombre de migrants ayant bénéficié d’une consultation de santé mentale
Nombre de nouveaux cas de RAA 4-14 ans
diagnostiqués ≥15 ans
4-14 ans
RAA

Nombre de nouveaux cas de CR primitive

diagnostiqués ≥15 ans
4-14 ans
Nombre de cas de CR Secondaire diagnostiqués
≥15 ans
Physique
Enfants
Sexuelle
(<18ans)
Violence

Nombre de cas de violence Certificat médicale établi

détectés Physique
Femmes
Sexuelle
(≥18 ans)
Certificat médicale établi
Urgente
Références médicales Consultations spécialisées
Bilan complémentaire
Référence

Nombre de couples référés pour une infertilité du couple

Nombre de personnes référées pour un trouble mental
Nombre de personnes référées pour RAA
Enfant (<18ans)
Nombre de cas de violence référés
Femmes (≥18 ans)
CR : Cardiopathie Rhumatismale ; RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu ; SPA : Substance PsychoActive
 SUIVI DES MALADIES CHRONIQUES - DIABETE ET HTA -
Provenance Dont rural
Performances Ensemble
Urbaine Rurale mobile
Par 0-17 ans
tranche 18 - 39 ans
Nouveaux d’âge en 40 - 59 ans
cas année 60 ans et plus
Nombre de personnes diagnostiquées/ prises en charge

Masculin
Par sexe
Féminin
Diabète Par 0-17 ans
tranche 18 - 39 ans
Anciens d’âge en 40 - 59 ans
cas année 60 ans et plus
Masculin
Par sexe
Féminin
Nombre de migrants
Par 0-17 ans
tranche 18 - 39 ans
Nouveaux d’âge en 40 - 59 ans
cas année 60 ans et plus
Masculin
Par sexe
Féminin
HTA Par 0-17 ans
tranche 18 - 39 ans
Anciens d’âge en 40 - 59 ans
cas année 60 ans et plus
Masculin
Par sexe
Féminin
Nombre de migrants
Masculin
Association Diabète + HTA Par sexe
Féminin
Nombre de consultations Nouveaux cas
Diabète
médicales pour les personnes Anciens cas
diagnostiquées/ prises en Nouveaux cas
HTA
charge Anciens cas
Nombre de personnes ayant Diabétiques compliqués
développé au moins une Hypertendus compliqués
complication Association diabète/HTA compliqués
Coma hypoglycémique
Complications aigues
Acidocétose diabétique
complications
Nombre de

Coronaropathie
AVC
Complications Néphropathie
chroniques Neuropathie
Rétinopathie
Pied diabétique
MHD seules
Nombre de diabétiques Insulinothérapie seule
ayant reçu ADO seule
Insuline + ADO
Traitement

MHD seules
Nombre de hypertendus Monothérapie
ayant reçu Bithérapie
Trithérapie
Nombre de Statines
diabétiques/hypertendus
ayant reçu Aspirine à faible dose
ADO : AntiDiabétiques Oraux ; AVC : Accident Vasculaire Cérébral ; F : Féminin ; M : Masculin ; HTA : Hypertension Artérielle ; RCV : Risque
CardioVasculaire ; MHD : Mesures Hygiéno-Diététiques .